Anne Marie BODOPharmaceutical Specialist

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TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ET CONTEXTE

A. PNDS en cours pour la période de 2006-2015 B. Rapport : analyse survenant à mi-parcours du PNDSC. Le Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté (CSLP) D. Evaluation PNUD du Programme du Fonds Global E. La gestion générale du secteur pharmaceutique F. Les aspects de régulation et de législation G. La liste nationale des médicaments essentiels et la sélection de tous les

produits pharmaceutiques, médicaux et biomédicaux inclus dans cette liste

I. MEDICAMENTS ESSENTIELS

A. planification et quantification par niveau de la pyramide sanitaire B. système d’acquisition, budget et sources de financement C. méthodes de réception et de stockage D. gestion des stocks à tous les niveaux de la chaine de distribution E. méthodes de distribution, coûts et modes de financements F. assurance qualité et système de contrôle de qualité

II. PROGRAMMES VIH/SIDA, TUBERCULOSE ET PALUDISME

A. politique des programmesB. planification et quantification C. système d’acquisition, budget et sources de financement D. méthodes de réception et de stockage E. gestion des stocks F. système de distribution, coûts et budgets G. Intégration dans le système de santé

III. CONTRACEPTIFS ET PRODUITS DE LA SANTE DE LA REPRODUCTION

A. Plan nationalB. Liste actuelle C. Source d’approvisionnement D. Pérennisation de l’approvisionnement

IV. VACCINS

A. Circuit d’approvisionnement B. Stocks C. Gestion du PEV et des Urgences

V. PRODUITS SANGUINS

A. Organisation de la transfusion sanguine B. Activités principales C. Perspectives

VI. PRODUCTION LOCALE ET RECHERCHEVII. RESSOURCES HUMAINES DANS LE SECTEURVIII. SYSTEME D’INFORMATION DES PATIENTS, PRESCRIPTION ET

DISPENSATIONIX. POLITIQUE DES PRIX DANS LE PUBLIC ET LE PRIVEX. SYSTEME D’INFORMATIONXI. GOUVERNANCE, TRANSPARENCE ET REDUCTION DE LA CORRUPTIONXII. PARTENAIRES NATIONAUX ET INTERNATIONAUX

 CONCLUSIONS ET RECOMMENDATIONS

LISTE DES ACRONYMES

ARV : AntirétrovirauxANTC : Association Nationale des Tradipraticiens de CentrafriqueBCG : Bacille de Calmette et GuérinBK : Bacille de Koch CERPHAMETA: Centre de Recherche en Pharmacopée et en Médecine Traditionnelle CN : Centre National de Transfusion SanguineCOGE : Conseils ou Comités de gestion CPN : Consultation Prénatale CSLP : Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté DOT : Traitement Directement Observé (sigle anglais)DSPLMT: Direction des Services Pharmaceutique, Laboratoire et Médecine traditionnelleDTC : Diphtérie – Tétanos – Coqueluche EDS : Enquête Démographique et de Santé FOSA : Formation SanitaireGAVI : Alliance Mondiale pour les vaccins et la vaccinationIB : Initiative de Bamako IDA : Agence Internationale de Développement IEC : Information, Education et CommunicationIO : Infections opportunistesIST: Infections Sexuellement TransmissiblesLNBCSP: Laboratoire National de Biologie Clinique et de Santé Publique MEG : Médicaments Essentiels Génériques MICS: Enquête à Indicateurs Multiples MII : Moustiquaire Imprégnée d’InsecticideMNT: Maladies Non Transmissibles MSF: Médecins Sans FrontièreMSPP: Ministère de la Santé Publique et de la Population OEV: Orphelins et autres Enfants VulnérablesOMD : Objectifs du Millénaire pour le DéveloppementOMS: Organisation Mondiale de la Santé ONG: Organisation Non Gouvernementale ONUSIDA: Programme des Nations Unies sur le VIH/SIDAPAM: Programme Alimentaire MondialPNUD: Programme des Nations Unies pour le DéveloppementPVVIH: Personnes Vivant avec le VIHPCIME: Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant PEV: Programme Elargi de Vaccination PF: Planification Familiale PIB: Produit Intérieur Brut PMA: Paquet Minimum d’Activités PNDS: Plan National de Développement SanitairePNSR: Politique Nationale de la Santé de la ReproductionPTPE: Prévention de la Transmission du VIH des Parents à l’EnfantRCA: République Centrafricaine 

RHS: Ressources Humaines pour la SantéSIDA: Syndrome d’Immunodéficience Acquise SNIS: Système National d’Information Sanitaire SR: Santé de la ReproductionSSP: Soins de Santé PrimairesUCM: Unité de Cession du Médicament UNFPA: Fonds des Nations Unies pour la PopulationUNICEF: Fonds des Nations Unies Pour l’EnfanceVAA: Vaccin Anti AmarileVAR: Vaccin Anti RougeoleuxVAT: Vaccin Anti TétaniqueVPO: Vaccin Poliomyélitique OralVIH: Virus de l’Immunodéficience Humaine AFD: Agence Française de DéveloppementCEMAC : Communauté Economique de l’Afrique CentraleCENTRAPHARM : Centrafricaine des pharmaciesCICR: Comité International de la Croix RougeCN/CNLS : Coordination nationale du Conseil National de Lutte Contre le SidaCNHUB : Centre national hospitalier universitaire de BanguiCNTS : Centre national de transfusion sanguineCp : CompriméCSR: Centre de santé ruralCSU : Centre de santé urbainDCE : Délégation de la Commission de l’Union EuropéenneDND : Données non disponiblesDPCM : Dépôt provincial de cession des médicamentsH1: Hôpital centralH2: Hôpital régionalH3: Hôpital préfectoral ou de districtIDH: Indice de développement humainEDS : Enquête démographie et santéFOSA : Formation sanitaire publiqueFS: Formation sanitaireGAVI: Alliance mondiale pour les vaccins et l’immunisationInj: Solution injectableIO : Infection opportunisteLNME : Liste nationale des médicaments essentielsMICS : Enquête à indicateurs multiplesMSF : Médecins sans frontièreOMS : Organisation mondiale de la santéONG : Organisation non gouvernementalePEV : Programme élargi de vaccinationPIB : Produit intérieur brutPNDS : Plan national de développement sanitairePNUD : Programme des Nations Unies pour le développementPPN : Politique Pharmaceutique Nationale

PS : Poste de santéRCA : République CentrafricaineRGPH : Recensement général de la population et de l’habitatRS : Région sanitaireSIDA : Syndrome d’immunodéficience acquiseSMI : Programme de santé maternelle et infantileSNIS : Système national d’information sanitaireSp : SiropUCM : Unité de cession des médicamentsUE : Union EuropéenneUNFPA : Fonds des Nations Unies pour la populationUNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’enfanceUSAID : Agence des Etats Unies pour le développement internationalUVD : Unité de vente en détailVIH : Virus de l’immunodéficience humaine

INTRODUCTION ET CONTEXTE

La Constitution Centrafricaine garantie le droit à la santé pour tous. Cependant les faibles prédispositions des populations à s’impliquer dans la gestion de leur santé, la dégradation des structures sanitaires, la détérioration de l’offre et de la qualité des services de santé et surtout l’inaccessibilité de certaines zones, sont parmi les facteurs qui privent bon nombre de communautés de ce droit fondamental.

Les plus touchés sont les enfants, les adolescents, les orphelins, les femmes en âge de procréer et les parturientes, les populations vivant dans les zones rurales et périurbaines, les patients, les ménages vivant en dessous du seuil de pauvreté, les personnes déplacées, les communautés de base et les professionnels de la santé.

Le système de santé de la RCA est en mutation depuis ces dernières années qui ont suivi la période de turbulence sociopolitique.

Le système de santé en RCA est toujours dans un état préoccupant tel que le niveau des indicateurs de santé le montre. La RCA est classée parmi les pays au monde ayant une très faible couverture sanitaire. Le taux de mortalité générale est passé de 17 ‰ en 1988 à 20 ‰ en 20031. En quinze ans, l’espérance de vie à la naissance de la population a reculé de plus de 6 ans, chutant de 49 ans en 1988 à 43 ans en 2003. Cette chute de l’espérance de vie est principalement liée à la pauvreté, à l’épidémie du VIH/sida, au faible niveau d’éducation des populations, notamment des femmes. La faible accessibilité aux services de santé de qualité, en général, et de la santé de la reproduction, en particulier, est plus accentuée en milieu rural.

Les niveaux de mortalité maternelle et infantile suivent les mêmes tendances. Sur 100 000 naissances vivantes 1355 décès maternels sont enregistrés en 2003 (contre 683 en 1988). Ces niveaux élevés de mortalité résultent principalement des faibles taux de couverture prénatale (34 %) avec 4 CPN, des accouchements assistés par le personnel qualifié (44%) et de la

1 MICS 2006

prévalence contraceptive (6,9 %), des grossesses rapprochées, des avortements provoqués dus à l’ignorance et à la non-utilisation des méthodes contraceptive2. Cette situation des femmes centrafricaines est accentuée par le faible pouvoir économique, financier et décisionnel qui limite en partie ses possibilités d’accès aux services de santé lorsque ceux-ci existent et fonctionnent correctement3.

Le taux de mortalité infantile se situe à 132 ‰, avec 116 ‰ en milieu urbain, contre 141 ‰ en milieu rural. Le taux de mortalité infanto-juvénile se situe à 220 ‰ au niveau national (188 ‰ en milieu urbain et 238‰ en milieu rural.), selon le RGPH 2003. Cependant, selon le MICS 2006, ce taux est de 176‰4.

Les infections respiratoires aiguës, le paludisme, les maladies diarrhéiques, le VIH/sida, la malnutrition constituent les principales causes de décès des enfants de moins de cinq ans. En 2006, avec l’appui des partenaires, la couverture vaccinale des enfants de moins d’un an s’est améliorée et se situe à plus de 80 % pour l’ensemble des antigènes.

Les services de santé ont été renforcés par la décentralisation de la gestion, l’amélioration de la compétence des agents et la mise en place d’un système d’approvisionnement en médicaments génériques (MEG) avec une perspective de gratuité de soins aux enfants de moins de cinq ans.

Face aux problèmes de la santé de la reproduction des adolescents, caractérisés par des grossesses précoces, des avortements à risque et une prévalence élevée des IST/VIH/sida, leGouvernement déterminera des actions de sensibilisation en direction des adolescents et desJeunes.

A. PNDS EN COURS POUR LA PERIODE 2006-2015 

Le système de santé de la République Centrafricaine est basé sur les régions et districts sanitaires. Le pays compte 7 régions sanitaires avec 4 hôpitaux centraux, tous concentrées dans la 7e région sanitaire, 5 hôpitaux régionaux, 12 hôpitaux préfectoraux, 301 centres de santé et 262 postes de santé. Toutes ces structures sanitaires possèdent des unités de dispensation des médicaments génériques. Ces unités sont des structures décentralisées de la centrale d’achat des médicaments essentiels génériques.

Le PNDS actuel s’inscrit dans le prolongement du premier plan (PNDS I) et du Plan Intérimaire de Santé (PIS) 2000-2002. Il résume la description de l’analyse de la situation sanitaire du pays avec les principaux problèmes du secteur et les solutions proposées selon les axes stratégiques définis dans la politique nationale de santé qui sont : le renforcement du cadre institutionnel et du partenariat, la promotion de la santé de la reproduction, le renforcement de la lutte contre les principales maladies y compris le VIH/SIDA et le renforcement des systèmes de sante dans l’objectif de se rapprocher des OMG5.

2 MICS 2006,3 MICS 20064 MICS 20065 Rapport PNDS 2002

Le PNDS II est élaboré pour une durée de dix ans et couvre la période 2006 - 2015. Il sera mis en œuvre à travers des plans triennaux glissants dont la première phase correspondra à celle du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP).

Le VIH/SIDA était devenue la première cause de morbidité et de mortalité en RCA. En effet selon l’ONUSIDA/RCA 2003, le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA est estimé à plus de 300.000 dont 230.000 adultes âgés de 15 à 49 ans. L’évolution de cette maladie est marquée par un taux de prévalence croissant passant de 2% en 1984 à 15% 2004. Les femmes, les enfants et les jeunes sont les premières cibles de cette maladie. La transmission parents-enfant du VIH est de l’ordre de 35%. Si l’on sait que cette cible constitue plus de 80 % de la population centrafricaine. L’intervention des programmes financés par l’IDA, le Fonds Mondial et autres partenaires au développement et l’accès au traitement de plus de 3000 patients ont permis la stabilisation de la progression de la maladie 6.

Le paludisme touche 37,66% de la population dont 32% sont des enfants de moins de 5 ans. Il figure parmi les trois premières causes de morbidité et de mortalité chez les personnes de tous âges avec un taux de létalité hospitalière de 0,5%. La couverture de la population cible reste faible à cause des difficultés de mobilisation des ressources. Car, seulement 12,75% des enfants de moins de 5 ans bénéficient d’un traitement correct dans les formations sanitaires et 5% dorment sous moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII). Par ailleurs, 22,64% des femmes enceintes suivent une chimio prophylaxie et 1,11% dorment sous MII7.

En ce qui concerne la tuberculose, la situation devient plus préoccupante à cause de la forte prévalence du VIH/SIDA et du fort taux de résistance du Bacille de Koch (BK) aux antituberculeux (30% selon l’Institut Pasteur de Bangui). Le risque annuel d’infection est de 3% et on estime à 9016 le nombre de nouveaux cas en 20048.

L’autorité de réglementation pharmaceutique de RCA est la Direction des Services de Pharmacie, du Médicament, Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle (DSPLMT), créée en 1994.

Peu après, en 1995, la RCA a adopté une politique pharmaceutique nationale (PPN) qui guide la stratégie permettant la disponibilité et l’accessibilité des MEG efficaces et de qualité, mais la DSPLMT n’a toujours pas les capacités adéquates pour la mise en œuvre de la PPN, en ressources humaines et équipements.

Malgré l’existence d’une politique nationale pharmaceutique fondée sur la consommation des Médicaments Essentiels Génériques (MEG) et un premier plan directeur, les activités pouvant améliorer le secteur n’ont pas été mises en œuvre totalement.

La dernière analyse des procédures d’acquisition des médicaments, faite en 2008 a permis de mettre au clair plusieurs insuffisances qui ne permettent pas de garantir la disponibilité et l’accessibilité des médicaments de qualité pour l’ensemble de la population centrafricaine.

6 Rapport ONUSIDA 20087 Rapport/ Programme National de lutte contre le Paludisme8 Rapport/Programme Nationale de lutte contre la Tuberculose

L’acquisition des médicaments est assurée par l’Unité de Cession de médicaments (UCM) qui a la mission d’approvisionner les secteurs public et privé à but non lucratif. Cependant, les formations sanitaires n’ont pas l’obligation de s’approvisionner auprès de l’UCM, notamment en cas de rupture au niveau de l’UCM.

Le Gouvernement s’est engagé à  rendre opérationnel l’UCM pour l’approvisionnement efficace en médicaments essentiels. Cette UCM a été transformée en une structure décentralisée et autonome, capable d’assurer un fonctionnement permanent avec des antennes régionales et même au niveau des structures sanitaires. Le crédit alloué à l’achat des médicaments n’est pas suffisamment augmenté et malgré le recouvrement des coûts améliorés le budget reste insuffisant. Cependant, les budgets des médicaments financés par les partenaires pour la lutte contre les grandes endémies telles que le VIH/SIDA, le paludisme et la Tuberculose sont assez suffisants.

Telles sont les informations préliminaires sur le PNDS 2006-2015. L’évaluation à mi-parcours est discuté dans le paragraphe suivant qui en quelques point montre les limites et les quelques avancées de la mise en œuvre de PNDS après 5 ans.

B. RAPPORT: ANALYSE SURVENANT A MI-PARCOURS DU PNDS

Lors de l’évaluation du premier PNDS certaines insuffisances ont été partiellement corrigées par la mise en œuvre du plan intérimaire 2000-2002.

L’une des solutions majeures apportées a été l’élaboration d’une politique de santé clairement définie, incluant la PPN et prenant en compte les recommandations de l’évaluation. Cette politique a été adoptée au niveau technique et politique, mais aucun texte réglementaire n’a été mis en place pour l’entériner.

L’évaluation à mi-parcours du PNDSII a considéré l’évolution des mesures prises pour faciliter la mise en œuvre des PNDS I et II. Ce sont particulièrement de nombreux textes législatifs et réglementaires adoptés pour faciliter la mise en œuvre du PNDS avec la pleine participation des communautés bénéficiaires et en partenariat avec les ONG, la société civile, les associations professionnelles ainsi que le secteur privé. Cependant, la coordination de ces différents intervenants reste faible à tous les niveaux du système.

Le système de recouvrement de coût et de la cogestion des services de santé a été renforcé, l’autonomie partielle de gestion conférée aux formations sanitaires a été instaurée notamment en ce qui concerne les médicaments. Malgré tout, on note encore des limites liées à la mauvaise gestion des fonds générés par le recouvrement des coûts dans les formations sanitaires la non application des textes régissant le recouvrement des coûts.

Dans le domaine du développement et de l’application des politiques, le Ministère de la Santé avec l’appui de ses partenaires, a revu les politiques sous sectorielles, notamment la Politique pharmaceutique nationale et la Politique Nationale de Santé de la Reproduction, de même que la

Politique nationale pour l’utilisation des produits sanguins et les dérivés et la Politique nationale de la médecine traditionnelle, en vue de les améliorer.L’analyse à mi-parcours du PNDS et son application de la politique pharmaceutique a laissé entrevoir que la disponibilité et l’accessibilité des médicaments essentiels efficace, de qualité avec la participation des communautés reste encore faible.

Il est essentiel d’avoir un système pouvant définir clairement les attributions de l’inspection des services pharmaceutiques et de la DSPLMT. Malheureusement ces autorités réglementaires ne sont pas encore dotées de moyens techniques et logistiques adéquats pour leur fonctionnement.

Les textes législatifs et réglementaires inadaptés ont été révisés avec l’aide de plusieurs partenaires notamment l’OMS et les recommandations suivantes ont proposées et sont en cours de mise en œuvre :

La formation d’un nombre suffisant et selon leurs catégories respectives des personnels de santé capable de prescrire, de dispenser et de gérer de façon rationnelle les médicaments même au premier niveau de la pyramide sanitaire

L’organisation du circuit d’approvisionnement et de distribution des médicaments essentiels dans les formations sanitaires publiques et privées ;

Le développement au sein de la DPMLMT des activités de communication et d’information pharmaceutiques pour les utilisateurs, les prescripteurs, les dispensateurs et les Tradipraticiens de santé ;

L’élaboration et mise en œuvre d’une réelle politique des prix des médicaments et produits pharmaceutiques, et leur harmonisation dans les secteurs publics et privés;

L’assurance d’une coordination de tous les acteurs concernés par le sous secteur pharmaceutique ; L’intensification des activités de recherche en vue d’identifier les contraintes et stratégies de

développement du sous secteur pharmaceutique ; Le développement et la promotion de la médecine et la pharmacopée traditionnelles.

C. LE CADRE STRATEGIQUE DE LUTTE CONTRE LA PAUVRETE

Une stratégie de lutte contre la pauvreté doit veiller à ce que les politiques macroéconomiques, structurelles et sociales d'un pays cadrent avec les objectifs en matière de lutte contre la pauvreté et de développement social. En outre, elle doit être élaborée de manière transparente et avec une large participation de tous les intéressés au choix des objectifs, à la formulation des politiques et au suivi de la mise en œuvre.

Au niveau général, il convient de faire davantage d'efforts pour mieux comprendre la nature complexe et pluridimensionnelle de la pauvreté et ses facteurs déterminants, y compris par exemple, les liens entre l'accroissement des dépenses, les capacités des états a mobiliser les fonds intérieures comme extérieures et surtout les capacités financières de citoyens couplées à l’acces-sibilité des services sociaux particulièrement ceux de la santé.

La nature et le contenu des CSLP varient d'un pays à l'autre, de même que le processus participatif suivi pour leur élaboration. Le CSLP doit se fonder de préférence sur les stratégies de lutte contre la pauvreté déjà en place, le cas échéant, et refléter les caractéristiques spécifiques à chaque pays.

Cependant il y un lien dans tous les pays pauvres entre la lutte contre la pauvreté et la politique pharmaceutique car, le médicament, noyau et pilier de la prise en charge thérapeutique de la maladie est l’un des produits de consommation des plus précieux dont a besoin un pays pour le bien être de sa population et sa distribution est toujours influencée par le niveau économique et de développement du pays.

D. EVALUATION PNUD DU PROGRAMME DU FOND GLOBAL (VIH/SIDA)

Pour renforcer le programme national de lutte contre le Sida, la République Centrafricaine (RCA) a sollicité et a obtenu des ressources du Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme à travers la soumission au Round 2 dont le budget s’élève à 24.904.652 USD. Le Programme des Nations Unie pour le Développement (PNUD) a été désigné par le Comité de Coordination Multisectorielle (CCM) de la RCA comme Principal Récipiendaire de cette subvention.

L’objectif de ce programme était de réduire de 20% les taux de morbidité et de mortalité liés au VIH dans le pays. Les résultats de l’évaluation finale se résument en :

Bien que la formulation de quelques objectifs et de quelques indicateurs de performance n’était très claire dans le document de soumission mais l’objectif général a été quasiment atteint et ;

1. 16 CDV ont été construits ont couvert 14 districts et la ville de Bangui, avec une bonne adhésion de la population au dépistage avec le dépassement de l’objectif de 106 000 personnes à dépister en cinq ans.

2. Le nombre de femmes enceintes séropositives à dépister a été atteint en valeur absolue mais la couverture par la prophylaxie ARV n’était que de 46% sur 75 % prévus.

3. Le traitement correct des infections opportunistes dans les Formations Sanitaires autour des centres de dépistage et de prise en charge est de 16 702 personnes qui ont reçu un traitement adéquat des IO pour 18 502 prévues. L’objectif a été atteint à 109,98% pour la prophylaxie au Cotrimoxazole soit: 20 350 contre 18 502 prévues.

4. Pendant cette période, 11864 PPVIH ont été pris en charge par les antirétroviraux (ARV), le programme en a prévu 7500. Ceci était dû a la baise du coût des ARV et leur gratuite pour les patients qui ont adhéré en nombre.

De façon générale, ce premier programme financé par le Fonds Mondial et géré par le PNUD, a été bien exécuté dans son ensemble et les différents résultats enregistrés ont permis à la RCA d’accéder à d’autres financements du Fonds Mondial et autre partenaires bilatéraux et multilatéraux pour avoir la possibilité d’acquérir les médicaments essentiels a la lutte contre ces maladies. Et surtout le pays a pris en compte les recommandations de cette évaluation afin d’améliorer les goulots d’étranglements observés. Aujourd’ hui le programme de lutte contre le VIH /SIDA est bien organise et malgré les fonds limités, les services essentiels sont apportés aux

personnes infectées et affectées, notamment l’accès aux CDV, aux médicaments anti IO et aux ARVs.

E. LA GESTION GENERALE DU SECTEUR PHARMACEUTIQUE

Tableau 1   : Généralités 9

INFORMATIONS GENERALES RCA AFROPopulation totale (,000) 4,132 - Espérance de vie à la naissance 40-41 47-49Dépenses de santé par habitants en US $ 12 -Dépenses publiques par habitants en US $ 5 -Dépenses individuelles par habitants en US $ 6.5 -Budget pharmaceutique public par habitants en US $ 0.6 -Nombre de pharmaciens enregistrés 30 -Pharmaciens pour 1,000 habitants 0.007 0.06Disponibilité des principaux médicaments essentiels dans le secteur public - -Politiques pharmaceutiques nationales (dernière mise à jour) 2010 -Liste des médicaments essentiels (dernière mise à jour) 2010 -

La Direction des Services Pharmaceutique, Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle (DSPLMT) joue le double rôle de l’administration centrale et de l’Autorité Nationale de Réglementation Pharmaceutique.

L’approvisionnement du secteur public en médicaments essentiels et produits pharmaceutiques est la responsabilité de l’Unité de Cession du Médicament, placée sous tutelle du Ministère de la Santé et de la Population et rattaché directement au Cabinet du Ministre de la Santé. Le chiffre d’affaire est de 1.5 Milliards de Francs CFA soit autour de 3 millions US $, mais ce budget est rarement consommé, car non disponible au moment des commandes. Compte tenu de sa réallocation en fonction du montant utilisé, il est en régression depuis quelques années et ne couvre donc pas tous les besoins du pays. Les médicaments ne sont pas exonérés de taxes douanières10.

Le prix du médicament est très variable dans le pays, aussi bien dans le secteur public que privé. Le coût des médicaments distribués par l’UCM est relativement plus cher que ceux distribués par certaines ONG et les textes actuels relatifs aux prix ne sont pas toujours réactualisés et mis en vigueur.

Plusieurs facteurs contribuent à l’utilisation irrationnelle : (i) absence d’outils pour l’utilisation rationnelle des médicaments ; (ii) absence d’informations sur l’utilisation rationnelle pour les agents de santé et le public ; (iii) vente des médicaments illicites ; (iv) dispensation irrationnelles des médicaments.

9 Rapport OMS, 2006 Profile Pharmaceutique du pays10 Plan Stratégique d’Approvisionnement 2010-2014

De plus, le secteur pharmaceutique manque de façon crucial, de pharmaciens et auxiliaires en pharmacie. Cette situation ne permet pas la DSPLMT de mettre en œuvre pleinement la politique du gouvernement en matière des médicaments et produits pharmaceutiques.Le système d’approvisionnement en médicaments essentiels en RCA inclus une multitude d’intervenants. Plusieurs partenaires apportent des médicaments, soit par l’intermédiaire de programmes spécifiques que sous forme de dons ou par achat selon leurs propres procédures et circuits. Malgré ce nombre important d’acteurs et surtout à cause de l’absence de coordination de toutes ces interventions ne permet pas, la disponibilité des médicaments essentiels malgré les quantités apportées dans l’ensemble du territoire.

Du côté du Gouvernement, l’importation des médicaments est assurée par l’Unité de Cession de médicaments (UCM) qui pour mission d’approvisionner les secteurs public et privé à but non lucratif. La distribution se fait dans tous les districts car les points de dispensation (UVD), de tous les hôpitaux et autres formations sanitaires sont des démembrements de l’UCM. Cependant en cas de ruptures de médicaments à l’UCM, les hôpitaux centraux ou préfectoraux peuvent acheter directement leurs médicaments auprès de fabricants et distributeurs nationaux.

Bien que, la politique pharmaceutique nationale ne limite pas l'approvisionnement du secteur public à la liste nationale des médicaments essentiels, tous les médicaments utilisés émanent de cette liste car le budget alloué à et la disponibilité chez les fournisseurs ne permettent par d’acheter aux delà de cette liste11.

De même que l’acquisition des médicaments et autres produits pharmaceutique se fait par un système centralisé, la distribution et la dispensation sont fortement décentralisées. Il y a donc au moins trois niveaux de gestion d’approvisionnement et de distribution et gestion des stocks et de l’information du système pharmaceutique en RCA.

Au niveau central est représenté par l’Unité de cession des médicaments, crée en 1994. C’est une structure d’Etat dotée d’une autonomie de gestion financière et administrative, mais qui reçoit son allocation budgétaire annuel de l’Etat.

L’UCM a pour mandat d’assurer l’acquisition des médicaments génériques de les distribuer à tous les niveaux intermédiaires qui dont les Dépôts préfectoraux de cession des médicaments (DPCM) et les unités de vente en détails (UVD) des hôpitaux et même à partir du niveau intermédiaire, à d’autres structures sanitaires publiques (FOSA), privées à but non lucratif, aux ONGs et même à certaine officines privées a but lucratif.

Le pays ne possédant pas de laboratoire de contrôle de qualité, l’UCM doit s’assurer que les produits acquis et distribués sont de bonne qualité et a des prix abordables. C’est pourquoi la Liste Nationale de Médicaments Essentiels (LNME) est régulièrement révisée, mais elle est incomplète et pas suffisamment diffusée et non appliquée par les grossistes répartiteurs.

11 Analyse du secteur Pharmaceutique en RCA

Tableau 2 : Clients de l’UCM 12

Clients de l’UCM NombreHôpitaux de niveau 1 3Hôpitaux de niveau 2 5Hôpitaux de niveau 3 13Centres de santé 14DPCM 16Grossistes privés 1Officines privées 13Formations sanitaires privées -Grossistes confessionnelles 2Formations sanitaires confessionnelles -

Clients de l'UCM

Hôpitaux de niveau 1 Hôpitaux de niveau 2Hôpitaux de niveau 3 Centres de santé DPCM Grossistes privés Officines privées Formations sanitaires privées Grossistes confessionnelles Formations sanitaires con-

fessionnelles

Bien que seuls les médicaments appartenant à la Liste Nationale de Médicaments Essentiels (LNME) peuvent être distribués par l’UCM, car la centrale n’a pas les moyens d’acheter en dehors de cette liste, il peut arriver qu’en cas de ruptures des stocks certains hôpitaux se fournissent directement chez les grossistes privés et certes plus chers, des médicaments apparentés qui ne figurent pas sur la LNME.

La Centrale gère aussi les antirétroviraux, les antipaludiques, les antituberculeux, les préservatifs, les médicaments essentiels pour le traitement des IO qui ne sont pas sur la LNME, les dispositifs médicaux et les réactifs pour la sécurité du sang, y compris les tests de VIH.

12 Rapport d’Analyse d’Approvisionnement en RCA, OMS, 2008

Par contre, les contraceptifs sont gérés par le programme de santé maternel et infantile (SMI) et les vaccins par le Programme élargi de vaccination (PEV).

Au niveau préfectoral, l’approvisionnement en médicaments est assuré par les dépôts préfectoraux de cession de médicament (DPCM). Chaque préfecture dispose d’un DPCM, qui ont chacune une autonomie de gestion et sont administrés par des comités de gestion. Ces dépôts possèdent un compte bancaire car ils vendent les produits pharmaceutiques qu’ils achètent eux même à l’UCM ; 60% d’entre elles sont également responsables de la sélection, de la quantification et de la dispensation des médicaments et 66% des médicaments essentiels qu’ils achètent, stockent, distribuent et parfois dispensent sont les antipaludiques. Ils ne gèrent pas les ARV, les antituberculeux et les médicaments contre les IO qui sont sous responsabilité de la Coordination Nationale du Conseil National de Lutte contre le Sida.

Au niveau préfectoral PSI est responsable du marketing social des préservatifs et quelques contraceptifs et le PEV de la gestion des stocks de tous les vaccinsD’autres structures interviennent dans l'approvisionnement des médicaments essentiels ; il s’agit du Ministère de la santé, de centrales confessionnelles et des partenaires (PNUD, USAID, MSF, Fonds Mondial, OMS, UNICEF, IDA/BM), qui utilisent pour certains, tel que le Fonds Global et l’IDA, les entrepôts et la logistique de l’UCM pour stocker et distribuer les produits acquis selon leurs propres procédures.

En parallèle, le secteur privé comprend trois grossistes répartiteurs, tous basés à Bangui. La Centrafricaine des pharmacies (CENTRAPHARM) créée en 1992 : c’est le seul

grossiste à assurer effectivement la majorité des approvisionnements en médicaments ; Le ROFFE PHARMA qui est un consignataire de médicaments de trois laboratoires

pharmaceutiques étrangers ; et SHALINA qui représente un laboratoire indien et ne commercialise que ses propres

produits.Ces grossistes privés ont aussi trois dépôts préfectoraux qui sont des succursales et assure la distribution.Au niveau périphérique, tous les hôpitaux et toutes les FOSA disposent d’une pharmacie de dispensation. A Bangui, ces pharmacies sont des succursales de la centrale d’achat public (UCM) qui en assure la gestion. En effet, c’est l’UCM, qui a créé toutes les Unités de vente en détail (UVD) dans les hôpitaux pour la dispensation des médicaments génériques et le recouvrement des couts selon l’Initiative de Bamako (IB).Les pharmacies des formations sanitaires ont pour missions de ;

dispenser les médicaments et autres produits de santé aux patients externes; dispenser les médicaments et autres produits de santé aux patients hospitalisés; approvisionner les services de soins en médicaments et autres produits de santé.

Mais en l’absence de gestion rigoureuse des recettes recouvertes dont l’utilisation a été établie selon des règles bien définies, la part destinée au renouvellement des stocks n’est pas souvent disponible et entraine des ruptures de stocks nationaux.

F. LES ASPECTS DE RÉGULATION ET DE LÉGISLATION

Comme mentionné dans les informations générales, la DSPLMT a le double rôle d’administration centrale et d’Autorité Nationale de Réglementation Pharmaceutique. Elle pour mandat de mettre en œuvre la PPN et tous les textes en vigueur permettant la législation et la régulation du secteur pharmaceutique en RCA.De règle générale les éléments régulation et de législation pharmaceutiques permettent de rendre disponible sur l’ensemble du territoire des médicaments de qualité, approvisionnés, distribuer et dispensés par un personnels qualifié a un cours raisonnable pour la population. Afin d’assurer que la PPN et les plans directeurs sont respectés, il nécessaire que le pays soit doté d’une forte équipé de pharmaciens inspecteurs qui assure leur rôle de contrôle avec bonne gouvernance.

Cependant l’analyse du secteur pharmaceutique montre que peu d’outils permettant la bonne application de la réglementation pharmaceutique sont disponibles. Car : (i) il n’existe pas de comité national de sélection des médicaments essentiels ; (ii) la liste nationale des médicaments essentiels a été révisée en octobre 2006 mais n’est pas vulgarisée ; (iii) le pays ne dispose pas de formulaire national ni de guide thérapeutique des médicamentsessentiels ; (iv) bien qu’il existe un ordre de pharmaciens, mais il n’existe pas de syndicat des pharmaciens ; (v) il n’y a pas de concertation avec la Société Civile ; (vi) il n’y a pas un laboratoire de contrôle de qualité ; (vii) il n’y a pas de certification des établissements pharmaceutiques ; (viii) la fonction d’inspection n’est pas effective dans le pays, ni le système de pharmacovigilance et (ix) il n’y a pas d’institution de formation des pharmaciens ni de techniciens en pharmacie dans le pays et parmi les rares formés a l’étranger très peu reviennent prendre fonction en RCA.

De plus, bien qu’il y ait une politique de prix dans le secteur public réglementée par l’arrêté n°278 du 18 septembre 1996, portant tarification des médicaments essentiels dans les formations sanitaires, elle n’est pas appliquée. Les couts de médicaments sont au dessus du pouvoir d’achat de la population pour certaine molécules. ;

En termes de production locale, il existe une petite industrie qui fabrique uniquement les solutés massifs dans le pays depuis 1999. Toute sa production est distribuée par l’UCM, son unique client.

Malgré l’intervention de plusieurs partenaires la RCA est loin d’un système efficace et efficient.

Le système pharmaceutique est l’ensemble des intrants nécessaires à la disponibilité permanente de tous les produits pharmaceutiques et médicaux pour la population.Ces intrants sont listés comme étant, les biens, les financements, les fonctions, les activités, les institutions et les professionnels et acteurs du secteur tout entier.La bonne fonctionnalité du système pourrait amener à des résultats dont les plus appréciables à long moyen et long termes, sont la bonne santé de la population et la satisfaction des patients a tous les niveaux.

Avec la dernière revue de la PPN, il est prévue de13 :

Définir clairement les attributions de l’inspection des services pharmaceutiques et de la Direction des pharmacies et du médicament ;

Doter l’autorité réglementaire de moyens techniques et logistiques adéquats pour son fonctionnement ;

Réviser tous les textes législatifs et/ou réglementaires inadaptés ; Elaborer un code national de santé publique ; Former en nombre suffisant et selon leurs catégories respectives les personnels de

santé pour une prescription, une dispensation et une gestion rationnelle du médicament dans une optique de soins de santé primaires ;

Organiser le circuit d’approvisionnement et de distribution des médicaments essentiels dans les formations sanitaires publiques et privées ;

Développer au sein de la Direction des pharmacies et du médicament des activités de communication et d’information pharmaceutiques pour les utilisateurs, les prescripteurs, les dispensateurs et les tradipraticiens de santé ;

Créer des petites unités de reconditionnement et de fabrication de médicaments génériques et des solutés massifs dans le secteur privé et dans les grands hôpitaux publics ;

Harmoniser les prix des médicaments et produits pharmaceutiques dans les secteurs public et privé ;

Développer la coordination pour l’accès aux médicaments essentiels de qualité au sein du Ministère en charge de la Santé ;

Développer la collaboration du Ministère de la Santé Publique avec les ministères concernés par le sous secteur pharmaceutique ainsi qu’avec les ONG et le secteur privé à but lucratif ;

Initier des activités de recherche en vue d’identifier les contraintes et stratégies de développement du sous secteur pharmaceutique ;

Développer et promouvoir la médecine et la pharmacopée traditionnelles ; Entretenir des relations de coopération technique avec les pays de la sous région dans

les domaines d’échange d’information médicale, d’harmonisation de la législation et de la réglementation et en matière d’achats groupés de médicaments.

Tout cela est prévu dans le plan stratégique d’approvisionnement en médicaments essentiels 2010-2014 élaboré en novembre 2009. Plusieurs partenaires ont déjà adhéré à ce plan stratégique et des projets sont mis en œuvre, mais les financements sont limités à quelques mois ou années. Il est important qu’en parallèle soit adoptée une bonne stratégie de financement du secteur.

13 Politique Pharmaceutique National RCA, révision 2009

G. LA LISTE NATIONALE DES MÉDICAMENTS ESSENTIELS ET LA SÉLECTION DE TOUS LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES, MÉDICAUX ET BIOMÉDICAUX INCLUS DANS CETTE LISTE

La République Centrafricaine, comme plusieurs autres pays dans le monde et surtout en Afrique, a adhéré à la stratégie de promotion du médicament essentiel recommandée par l’OMS, d’ou l’existence d’une Liste Nationale de Médicaments Essentiels (LNME). Par contre il n’y a pas de comité national de sélection des médicaments, donc une commission ad hoc composée de scientifiques et cliniciens propose une liste qui fera l’objet du consensus national.

La dernière révision de la LNME a été faite en octobre 2006 et contient 278 molécules destinées à la prise en charge des maladies prioritaires. Tous les médicaments des programmes spécifiques de lutte contre la maladie y ont été inclus à l’exception de ceux des programmes lèpre et onchocercose (qui sont des programmes spécifiques). Les molécules sont reparties dans cette liste, par niveau de soins selon les services et interventions médicales.

Par contre, pour une raison inconnue, la LNME n’a pas été suffisamment diffusée, En effet, elle n’est disponible que dans 48,27% des formations sanitaires publiques et dans aucune formation sanitaire privée ou confessionnelle. Bien qu’elle soit présente à l’UCM, aucune UVD ni de DPCM n’en possède une copie, alors qu’au moins 15 officines privés sur 30 et 2-3 des grossistes privés l’utilisent pour leurs achats de médicaments.

Tableau 4 : Disponibilité de la LNME

Structure Pourcentage de disponibilité

Hôpital de niveau 3 66,66%

Hôpital de niveau 2 20%

Centre de Santé Urbain (CSU) 100%

Centre de Santé Rural (CSR) 33,33%

Postes de santé 25%

Formations sanitaires privées 0%

Formations sanitaires communautaires 0%

UVD 0%

Officines 50%

Grossistes privés 80%

Hôpital d

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Pourcentage de disponibilité de la LNME

Pourcentage de disponibilité de la LNME

Au niveau des partenaires, seuls MSF Espagne/Belgique, l’UNFPA, le PNUD (à travers le fond mondial pour la lutte contre le paludisme, la tuberculose et le SIDA) et l’AFD et la Banque Mondiale ont affirmé tenir compte de cette liste de médicaments essentiels pour l’achat de médicaments. Les autres partenaires acquièrent les médicaments selon leurs domaines d’interventions.

Par ailleurs, les dons de médicaments sont réglementés par l’Arrêté N°048/MSP/AB/ICSSAS/ASPH du 19 mars 1993, fixant les conditions d’importation des dons de matériels médico-chirurgicaux et des produits pharmaceutiques. Cet arrêté ne prévoit pas la limitation des dons à la liste nationale des médicaments essentiels.

XIII. MEDICAMENTS ESSENTIELS

A. PLANIFICATION ET QUANTIFICATION PAR NIVEAU DE LA PYRAMIDE SANITAIRE

La quantification des besoins nationaux en médicaments est assurée par l’UCM pour les antirétroviraux, les médicaments contre les infections opportunistes, les autres médicaments essentiels et les dispositifs médicaux. Pour les autres médicaments, tels que Les antipaludiques, antituberculeux contraceptifs et préservatifs par leur programme respectifs et pour les réactifs relatifs à la sécurité sanguine y compris les tests VIH, par le CNTS.

L’UCM utilise les protocoles thérapeutiques, les données de consommations des FOSA et autres structures intermédiaires et centrales, les quantités des stocks, les délais de ruptures de stocks, les quantités distribuées et des stocks et les financements disponibles pour les achats.

Les programmes verticaux utilisent particulièrement les quantités en stock, les quantités consommées au niveau des structures sanitaires et consolidées au niveau des programmes, les quantités distribuées, mais aussi pour certains d’entre eux, les données de Prévalence/Morbidité, les besoins prévisionnels exprimés par les structures sanitaires et consolidés au niveau du programme et les donations des partenaires. Aucun programme ne prend en compte les financements disponibles car ils imprédictibles, les protocoles thérapeutiques ou les données sur la population parce que les cibles ne sont pas liées aux données démographiques14.

L’UCM et les programmes consolident les données venant des UVD, des DPCM et desFOSA qui aussi réalisent des quantifications sur la base des quantités en stock et des quantités distribuées. Cette quantification est généralement effectuée par le médecin chef ou le responsable de la formation sanitaire.

Au niveau périphérique, les données utilisées sont variables. Alors qu’au niveau des hôpitaux, il s’agit surtout des quantités en stock, des délais de péremption, des délais de rupture de stock et des financements disponibles, au niveau des centres de santé tant urbains que ruraux, l’attention est essentiellement portée sur les quantités en stock. Pour leur part, les postes de santé tiennent essentiellement compte des financements disponibles.

Pour cette quantification, la Centrale fait recours au logiciel Excel, à un logiciel de gestion et à de supports manuels. Au niveau des programmes les outils sont variables d’un programme à l’autre alors qu’ils sont strictement manuels tant au niveau des DPCM que des formations sanitaires.

Ces quantifications sont semestrielles au niveau de la Centrale, alors qu’elles sont trimestrielles au niveau des DPCM et mensuelles au niveau des formations sanitaires. Au niveau des programmes, la quantification est annuelle.

Par contre, les grossistes privés utilisent des programmes informatiques pour la quantification de leurs besoins. La quantification des besoins des grossistes privés est annuelle, celle des officines est fonction de la demande de la clientèle en petite quantité par molécule. Les formations sanitaires privées planifient et quantifient leurs besoins mensuellement ou trimestriellement pour les grosses commandes, tandis que les formations sanitaires confessionnelles le font par semestre.

B. SYSTÈME D’ACQUISITION, BUDGET ET SOURCES DE FINANCEMENT

L’Acquisition des médicaments est sous la responsabilité de l’UCM. Elle suit les procédures d’appel d’offre international et les recommandations de l’OMS selon les pré-qualifications des fournisseurs. Lorsque l’UCM fait des acquisitions des financements de certains partenaires tels que l’IDA ou le Fonds Global elle suit les procédures d’acquisition de ces partenaires.

14 Rapport d’analyse du système d’approvisionnement de la RCA, 2009

L’UCM se fourni aussi chez le seul producteur des solutés du pays, et est d’ailleurs son seul client.

En RCA, le financement des médicaments et autres produits de santé est assuré par l’Etat, lespartenaires et les populations à travers le recouvrement des coûts.L’Etat alloue chaque année un budget pour l’achat des médicaments. En 2008, ce budget s’est élevé à 300 millions de francs CFA (6000,000 USD), mais dès la deuxième année, le décaissement n’a pas été effectif et a même régressée chaque année qui suivait.

Pourtant lors de la création de l’UCM, le Gouvernement, par Loi n°99 du 13 janvier 1999,A mis en place un fond national du médicament qui avait pour objet de financer l’approvisionnement en médicaments, des formations sanitaires publiques et des structures privées à but non lucratif.

En 2007, l’UCM a bénéficié d’une subvention du fond mondial pour l’achat des antirétroviraux, des antipaludiques, des antituberculeux, des médicaments contre les infections opportunistes et des réactifs pour la sécurité du sang y compris les tests HIV. Pour les préservatifs, les dispositifs médicaux et les autres médicaments essentiels, l’approvisionnement a été assuré par le biais du recouvrement des coûts. Les montants dépensés dans ce cadre se sont élevés en 2007 à 2 millions USD, montants estimés en adéquation avec les quantités planifiées.

Le recouvrement des coûts est effectué dans les formations sanitaires pour les autres médicaments essentiels. Les marges appliquées sont définies dans le cadre de la politique nationale des prix. Ces marges sont de 12% à l’UCM et de 25% pour les UVD et DPCM.Au niveau des formations sanitaires, les marges appliquées varient d'une formation à l'autre et pour certaines, d'une catégorie de médicaments à l'autre. Ces marges vont, pour les médicaments essentiels, de 1,32% à 100%.

Les formations sanitaires confessionnelles n’appliquent le recouvrement des coûts que sur une certaine catégorie de médicaments avec une marge de 40%. Les autres catégories de produits de santé sont distribuées gratuitement (mais la liste n’a pas été communiquée).

Dans les formations sanitaires, les populations sont informées sur les prix des médicaments par n’affichage à la pharmacie. La Centrale d’achat exige que les patients payent au comptant ou d’avance. Il en est de même pour les DPCM qui n’accordent aucun paiement différé au FOSA qui s’y approvisionnent.

Les recettes issues du recouvrement des couts servent généralement à financer l’achat desmédicaments, les salaires du personnel et les dépenses courantes. Il faut noter que 40% de la marge bénéficiaire des UVD de Bangui sont rétrocédés aux formations sanitaires où elles sont implantées. Au niveau périphérique, les DPCM rétrocèdent les 40% à la région et la préfecture sanitaires.

Dans le secteur privé, les marges varient en fonction des formations sanitaires. Elles vont de 32 à 40%. Ce qui fait que les médicaments sont aussi cher dans les centres de santé que dans le secteur privé.

C. GESTION DES STOCKS À TOUS LES NIVEAUX DE LA CHAINE DE DISTRIBUTION

La priorité en bonne pratique de stockage et de gestion des stocks est la qualité des magasins, les conditions ambiantes et les outils de collectes des données nécessaires à la prise de décision, à la planification, à la quantification et aux commandes des produits pharmaceutiques.La proximité des dépôts, vis-à-vis des structures de santé est importante d’où la nécessité d’avoir des dépôts décentralisés. Au moins une chaine de froid est essentielle pour la conservation des médicaments à conserver dans de telles conditions.

La gestion idéale est très souvent informatisée mais une gestion manuelle par des fiches de stock peut être acceptable lorsque toutes les informations y figurent et que le personnel qualifié peut s’en servir aisément. En RCA, l’UCM possède un magasin assez spacieux et bien aéré et une chaine de froid.Pour la gestion des stocks, l’UCM, les programmes, les DPCM (organes décentralisés de l’UCM) et les formations sanitaires utilisent des fiches de stocks. Le stock minimum et le stock maximum ne sont pas toujours notés sur ces fiches, surtout dans les formations sanitaires.

La sortie des produits s’effectue selon la méthode "premier venue, premier sorti" à la centrale, dans les DPCM et les H3. Au niveau des autres structures, cette méthode n’est pas toujours respectée, d’où la péremption de plusieurs produits. Le renouvellement des stocks à l’UCM est effectué quand le stock minimum est atteint, ce qui n’est pas le cas dans les autres structures publiques. La traçabilité des lots n’est effectuée qu’au niveau de la Centrale. Les indicateurs suivant sont utilisé pour la qualité de la gestion des stocks : il existe des fiches de stocks au niveau central, dans tous les programmes, au niveau des DPCM et CSU. Plus de la moitie des hôpitaux en ont dans leur pharmacie de cession mais mois de la moitie des centre de santé ruraux. Ces statisques sont valables pour le suivi des stocks spécifiques financés par les partenaires, la traçabilité des lots, la définition des stocks minimums et maximums (rupture des stocks et péremptions des médicaments) et l’inventaire des stocks.

Figure 5   : Utilisation des outils de gestions des stocks par niveaux de la pyramide sanitaire

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L’UCM fait un inventaire tous les semestres de l’ensemble de tous les stocks et met a jour son plan d’acquisition. Les programmes le font un fois l’an, car ils passent leurs commandes selon la disponibilité des budgets alloués par l’Etat ou les partenaires. Le PEV fait un inventaire par trimestre compte tenu de la durée de vie limitée de certains vaccins, de l’utilisation régulière des vaccins de routines et des campagnes de vaccinations. Malgré tout, de ruptures de stocks sont observés au niveau national La situation est encore plus préoccupante au niveau des formations sanitaires où des produits présents à l’UCM et dans les DPCM manquent pendant de longues périodes, (exemple : Albendazole comprimés, Amoxicilline sirop 125 mg, Cotrimoxazole sirop 240 mg, Ibuprofène comprimé 400 mg, absents des formations sanitaires toute l’année 2007)15.Les principales causes sont le manque de fonds nécessaires pour la commande, le problème de transport et l’absence de personnel qualifié avec pour conséquence des erreurs de prévision et de quantification dû à la mauvaise tenue des fiches de stocks. Il arrive aussi que les DPCM livrent avec retards et même des quantités non conformes aux commandes faites par les FOSA.

On observe des péremptions de médicaments au niveau de l’UCM qui sont généralement liées au changement ou au non respect des schémas thérapeutiques standards. Dans les programmes, les péremptions sont également liées non seulement au non respect des schémas thérapeutiques mais aussi au non respect de la méthode de distribution et à des erreurs dans la planification et la quantification.

Figure 6   : Pourcentage de produits périmés en 2007

15 Rapport d’analyse du système d’approvisionnement de la RCA, 2009

UCMDPCM H3 H2

CSU CSR PS

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Officines

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FOSA

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15%

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Pourcentage des medicaments périmés

D. MÉTHODES DE DISTRIBUTION, COÛTS ET MODES DE FINANCEMENTS

Le système de distribution des médicaments se fait selon la pyramide sanitaire pour les médicaments des infections opportunistes, les vaccins, les contraceptifs et les préservatifs. Pour les autres catégories de médicaments, la distribution se fait directement au niveau des structures sanitaires.

L’UCM distribue les produits aux DPCM, aux H3, aux H2, aux H1, aux centres de santé, mais aussi à un grossiste privé, aux grossistes confessionnels, à des officines privées, des formations sanitaires privées, des formations sanitaires confessionnelles et à des ONG à but non lucratif. An tout a aux moins 90 structures sanitaires. La distribution se fait selon les commandes reçues.

L’UCM assure normalement la livraison à ses clients et possède un parc automobile constitué de 2 véhicules 4X4 tout terrain dont la capacité est de 12m3 chacun et de 2 fourgonnettes de 16m3 chacun. En général, les commandes sont livrées aux clients dans des délais raisonnables.

A l’exception des programmes paludisme et tuberculose dont la distribution est assurée par l’UCM, Les programmes rendent disponibles leurs médicaments et autres produits de santé qui leur sont spécifiques, directement aux formations sanitaires en fonction des commandes reçues et ce sont les structures elles mêmes qui viennent chercher leurs produits par leurs propres moyens.

Les DPCM assurent l’approvisionnement des hôpitaux de niveau 2 et 3, des centres de santé, des

formations sanitaires privées, des structures confessionnelles et des ONG à but non lucratif en fonction des commandes et les clients viennent eux même chercher leurs produits.

Les grossistes privés approvisionnent les officines privées, les formations sanitaires privées etconfessionnelles ainsi que les ONG. Seul un grossiste approvisionne également les hôpitaux de niveau 1 et 2, les centres de santé et les DPCM. Ils distribuent également en fonction des commandes reçues et assurent la livraison des produits aux clients.

Les grossistes confessionnels quant à eux approvisionnent les hôpitaux de niveau 3, les centres de santé, les formations sanitaires privées et confessionnelles ainsi que les ONG. Ils distribuent en fonction des commandes reçues et ce sont les clients qui viennent eux même chercher leurs produits.

L’évaluation du cout de la distribution n’a encore été clairement établie en RCA. Il rentre dans les couts de fonctionnements de chacune des structures qui assurent la distribution ou l’enlèvement des médicaments. Il n’y a donc pas un mode de financement établie. Il serait intéressant de faire une évaluation de ces couts et de déterminer sa part dans le prix des médicaments

E. ASSURANCE QUALITÉ ET SYSTÈME DE CONTRÔLE DE QUALITÉ

La RCA ne possède pas de laboratoire de contrôle et qualité, encore moins de pharmaciens inspecteurs. De plus le système de pharmacovigilance est inexistant.

Afin de garantir la qualité des médicaments achetés au niveau national, le système suit les recommandations standards de l’OMS dont les plus importantes sont :

1. Produits enregistrés dans le pays (AMM) ;2. Produits pré-qualifiés par l'OMS ;3. Produits enregistrés dans un pays disposant d'une réglementation pharmaceutique

rigoureuse.

Cette disposition est respectée par l’UCM qui en plus, ne retient que les produits présélectionnés lors de la présélection des fournisseurs. Des contrôles de qualité systématiques sur un échantillon de chaque lot de produits achetés est obligatoire pour l’UCM. Ils sont réalisés par un laboratoire extérieur, pré qualifié par l’OMS et accrédité conformément à la norme ISO17025 ou EN45002.

En termes d’assurance qualité des prestations dans le secteur, l’élaboration, la disponibilité et le respect des procédures écrites sont des critères importants de garantie de la qualité des services. Ces procédures sont retrouvées à l’UCM et presque pas dans les autres structures publiques,

privées et confessionnelles. Les hôpitaux de niveau 2 et les postes de santé ne disposent d’aucune procédure écrite, encore moins les structures du niveau périphérique telles que les DPCM, CSU, CSU, et autres FOSA.

XIV. PROGRAMMES VIH/SIDA, TUBERCULOSE ET PALUDISME

A. politique des programmesB. planification et quantification C. système d’acquisition, budget et sources de financement D. méthodes de réception et de stockage E. gestion des stocks F. système de distribution, coûts et budgets G. Intégration dans le système de santé

XV. CONTRACEPTIFS ET PRODUITS DE LA SANTE DE LA REPRODUCTION

A. Plan nationalB. Liste actuelle C. Source d’approvisionnement D. Pérennisation de l’approvisionnement

XVI. VACCINS

A. Circuit d’approvisionnement B. Stocks C. Gestion du PEV et des Urgences

XVII. PRODUITS SANGUINS

A. Organisation de la transfusion sanguine B. Activités principales C. Perspectives

XVIII. PRODUCTION LOCALE ET RECHERCHEXIX. RESSOURCES HUMAINES DANS LE SECTEURXX. SYSTEME D’INFORMATION DES PATIENTS, PRESCRIPTION ET

DISPENSATIONXXI. POLITIQUE DES PRIX DANS LE PUBLIC ET LE PRIVEXXII. SYSTEME D’INFORMATIONXXIII. GOUVERNANCE, TRANSPARENCE ET REDUCTION DE LA CORRUPTIONXXIV. PARTENAIRES NATIONAUX ET INTERNATIONAUX

 CONCLUSIONS ET RECOMMENDATIONS