Plaies, peau, nerfs, tendons, amyotrophie

D. SAIVE Ergothe�rapeute D.EDIU Re�e�ducation et appareillage en chirurgie de la main

Centre de la main la Colline

Symposium Rééducation Membre Supérieur – 29.9.2018

Plaies cutane�es

Plaies cutane�es

• Diffe�rentes formes

• Ne�cessitent toujours un avis spe�cialise�

Plaies cutane�es

• Remarque : pansement 4P

Plaies cutane�es

• Evolution cicatricielle– 3 phases :• Pre�paratrice J0 a* J5

– Essentiellement vasculaire

• Productive J6 a* J12– Prolife�ration et activite� fibroblastique

• Finale J13 a* 1 an– E2 volution et maturation

Etat cicatriciel et traitement

• Adhe�rences

• Troubles trophiques

• Troubles sensitifs

• Massage• US• Pression• Silicone

• E2 valuation et re�e�ducation sensitive

Plaies tendineuses

Rappel anatomique

• Tendons de la main– Longs – Polyarticulaires

• Jonction musculo-tendineuse• Insertion périostée

Rappel anatomique fléchisseurs

• Entourés de gaines synoviales

Rappel anatomique fléchisseurs

• Entourés de gaines synoviales

• Maintenus par des poulies

Rappel anatomique fléchisseurs

• Différentes zones

Risque d’adhérences

Vascularisation tendineuse

• 3 entrées vasculaires– Les extrémités• La jonction musculo-tendineuse• L’insertion osseuse

– Vinculums

• Nutrition synoviale

Cicatrisation tendineuse

• 3 phases1. Phase inflammatoire de J0 à J5 « lag time »

2. Phase fibroblastique de J6 à J20

3. Phase de maturation J21

Cicatrisation tendineuse

• 2 modes de cicatrisation– Extrinsèque• Invasion fibroblastique par

les tissus environnants• Création de néovinculum• Porte-vaisseaux • Adhérences

– Intrinsèque

Cicatrisation tendineuse

• 2 modes de cicatrisation– Extrinsèque– Intrinsèque• Nutrition liquide synovial• Fibroblastes intratendineux

Pas d’adhérence

Rééducation tendineuse

Différentes techniques (Tubiana)• Passif : DURAN 1975

• Activo passive : KLEINERT 1973

• Active : MAP

Rééducation tendineuse

Différentes techniques (Tubiana)• Passif : DURAN 1974

COONEY (1989) • Activo passive : KLEINERT 1967

• Active : Belfast (1989)

DURAN

• Orthèse• Mobilisations passives en

flexion / extension et auto- mobilisations par le patient

• 4 semaines post-op• Plus préconisée• Pas de coulisse tendineuse

KLEINERT

• Orthèse• Mobilisation flexion passive /

extension active• 4 semaines post op• Plus préconisée• Peu de coulisse tendineuse

COONEY / Ténodèse

• Mobilisation passive du poignet

STRICKLAND : Placer tenu

• Après drainage et assouplissement• Positionnent passif par le thérapeute • Maintient actif

Mobilisation active Protégée

• Sous couvert d’une attelle type DURAN ou KLEINERT

• Mobilisation passive d’assouplissement• Travail actif doux et progressif• Global puis analytique• Sans résistance

Plaies tendineusesProtocole de rééducation

Protocole de rééducation

But : éviter les adhérences Par un glissement précoce des sutures

Indépendamment de la zone ou du nombre de tendons

Nécessite une suture tendineuse réalisée par un chirurgien spécialisé

Protocole de rééducation

Contre-indications : enfants trop jeunes patients opposants Lésions associées

Nerfs collatéraux Fractures instables Appareil extenseur Traumatismes complexes

Protocole de rééducation

1. J0 J4 « lag time »• « PRICE »• Orthèse de protection• Mobilisation passive ?– > Augmentation du WOF

Protocole de rééducation

2. J5 J30 période de fragilité• « PRICE »• Orthèse de protection

• Entretien articulaire Passif• Entretien du glissement tendineux Actif– Placer tenu, flexion globale par objectif

• Non agressif• Protocole d’auto-rééducation

Protocole de rééducation

Important de J5 à J 30Ce qu’il ne faut pas faire : • Immobiliser le doigt• Mobiliser au-delà des amplitudes de

protection• Résistance.

Protocole de rééducation

Important de J5 à J 30Ce qu’il ne faut pas faire : • Immobiliser le doigt• Mobiliser au-delà des amplitudes de protection• Résistance

Recommandations : • PRICE• Prévenir les raideurs• Travail cicatriciel• Glissement tendineux

Protocole de rééducation3. J30 à J45 Consolidation• « PRICE »

• Orthèse de protection redressée (J21/30)• Entretien articulaire Passif– Attention au flexum IPP

• Entretien du glissement tendineux– Activo-passif : effet thénodèse – Actif : Placer tenu, flexion globale par objectif

Protocole de rééducation4. Après J45 solidité relative• Suppression Orthèse • Entretien articulaire Passif – Si déficit

• Entretien du glissement tendineux Actif– Reprise de la fonction– Renforcement progressif

/!\ R max après 4 mois

Protocole de rééducation4. Après J45 solidité relative• Moyens :Travail actif contre résistance progressive Stimulation électrique Travail proprioceptifTravail spécifique lié à la professionAppareillage

Protocole de rééducation4. Après J45 solidité relative• Moyens :Appareillage :

EnroulementTube nocturneCapner

Protocole de rééducationRemarque : dissociation FDP et FDS

Inhibition du FDP par le quadrige de Verdan

• Bloc de bunnel

Course tendineuse

FDS tension max

FDP tension max

Complications

• Adhérences• Rétractions• Flexum IPP• Raideur poignet

Plaies Nerveuses et amyotrophie

Protocole

• Objectifs– Protéger la suture– Limiter l’œdème– Maintenir la mobilité– Compenser la fonction déficitaire– Limiter les déformations– Optimiser la récupération sensitivomotrice

Moyens

• Protection : appareillagePosition inverse de l’étirement nerveux

Radial20à 30°

Moyens

• Protection : appareillagePosition inverse de l’étirement nerveux

Ulnaire

Compenser la fonction déficitaireLimiter les déformations

• Appareillage fonctionnel• Radial : Chapel Hill

Compenser la fonction déficitaireLimiter les déformations

• Appareillage fonctionnel

• Ulnaire MP stop 4/5

Compenser la fonction déficitaireLimiter les déformations

• Appareillage fonctionnel

• Médian