Chirurgie des varices

Ambroise Paré 2003

I. Javerliat

Varices

Rappel anatomique

2 systèmes veineux MI :

• Réseau veineux profond (90%)

• Réseau veineux superficiel (10%)

v. grande saphène (VSI)

v. petite saphène (VSE)

- veines perforantes

Systèmes valvulaires

Varices

Etiologies

Varices essentielles

les + fréquentes

physiopathologie

Varices symptomatiques de malformations congénitales

rares

sd de Klippel Trenaunay

FAV

Varices

Physiopathologie (1)

Incontinence valvulaire

Continentes direction centripète du flux

Facteurs / circonstances prédisposants

* Hérédité : 90% IVS si 2 parents atteints

* Age et Sexe : prévalence avec âge

sex-ratio 1H/ 2 à 3 F

* Variations hormonales : physio syst veineux / nbre maternité

* Environnement : sédentarité / régime pauvre en fibres végétales (vitamine E) / chauffage sol / obésité

* Orthostatisme professionnel

Varices

Physiopathologie (2)

Incontinence valvulaire

Pression intravasculaire

Facteur pariétal

Varices

Varices

SI SE

Varices

Définition

veine superficielle dilatée et tortueuse dans laquelle circule le sang à contre-courant (déf hémodynamique)

Diagnostic

clinique +++

Varices

Saphène interne

Varices

Clinique : différentes classifications

classe 1 : ivs mineure

varicosités, télangiectsaies, œdème vespéral

classe 2 : ivs modérée

troubles trophiques sans ulcère / dermite ocre, atrophie blanche / eczéma

classe 3 : ivs majeure

ulcères veineux

Paraclinique

Echo-doppler veineux +/- marquage

Varices

Complications des varices

1. Rupture veineuse

+++ périmalléolaires, spectaculaire !!!

surélever MI et compression

2. Phlébite superficielle

placard inflammatoire rouge, chaud, dur, douloureux

AINS, contention, TAC

Varices

Complications des varices

3. Complications trophiques

ulcère variqueux : face interne 1/3 inf jambe +/- hypodermite

+/- propre, cyclique

peu douloureux

calmé par le décubitus

surinfection (tétanos), cancer

ankylose art ss jascentes

autres : eczéma, dermite ocre

Varices

Traitement (1)

Médical

* exercice physique

* surélévation pieds du lit

* pas d’orthostatisme prolongé

* contention élastique +++

* veinotoniques (hamamélis, marronnier d’Inde, fragon,

vigne rouge, vitamine P) cure de 3 mois

* cure thermale

* +/- sclérothérapie

Varices

Traitement (2)

Chirurgical

crossectomie – stripping saphène (long / court)

ligature de perforantes

phlébectomies

autres

Indications chirurgicales

varices associées à un reflux, à tout stade de maladie

Ne sont pas des indications:

varicosités, veines réticulaires

veines apparentes (pannicule adipeux 0, sportifs)

varices avec reflux transitoire de la grossesse

prévention risque TE

petite varice avec reflux modéré et tronc saphénien non dilaté

Varices

Traitement (3)

Varices

Traitement (4)

Incontinence veineuse et vol long courrier ( 8 h)

1. Lutte =/= hémoconcentrationhydratation ( 1l d’eau / 6 h)alcool modération +++

2. Lutte =/= stase veineusese déplacer / dorsiflexion cheville

3. Lutte =/= ralentissement circulatoire, pas de compressionvêtements amplesne pas croiser jambes+/- veinotoniques, contentionHBPM si atcd thromboembolique

Varices

Soins post-opératoires / traitement de sortie

J0 : douleur / pansements, bandes / chaleur, coloration pied

pouls, TA, température

J1 : + * réfection pansements + bandes de contention

* ttt : - marche +++

- bas de contention

- antalgiques

- anticoagulant : pas en systématique

HBPM VSE

atcd thromboembolique, état hypercoagulabilité

Varices

Complications

1962 : Mortalité 0,02% / Morbidité 3%

stripping artériel occlusion VF, EP, DCD

amputation phlébite, EP

Contusion, section lymphorrhée, abcès

Complications artérielles Complications veineuses

Complications nerveuses Complications lymphatiques

côté compresses

bandage serré…

Autres

Infections

Varices

Récidives

La récidive variqueuse après chirurgie 20 à 40 %

après un résultat chirurgical bon ou mauvais initialement, dont le

caractère évolutif et non contrôlable par les thérapeutiques

adjuvantes impose un acte chirurgical secondaire (+/- néocrosse)

Interventions pour récidive = 5 à 21 % de chirurgie veineuse superficielle

Récidive – Varices résiduelles

Ulcère de jambe

Ambroise Paré 2003

I. Javerliat

Ulcère

Perte de substance cutanée épidermique et dermique

Evolution chronique sans ttt

Prévalence 1 à 2%

Agés

70% veineuse

28% artérielle, mixte

2% non vasculaire

Physiopathologie

• Ulcère artériel micro-circulation

ischémie tissulaire défaut de perfusion art artériolaire

• Ulcère veineuxstase veineuse hyper-pression veineuse

altération de micro-circulation hypoxie tissulaire locale >>> perte de

substance cutanée• Angiodermite nécrotique

thrombose extensive de la microcirculation cutanée

Diagnostic

• Ulcères d’origine vasculaire

• Ulcères d’autre origine

- infectieux

- hémopathies

- cancers cutanés

- pyoderma gangrenosum

- vascularites cutanées

Intérêts de l ’échographie-doppler

• Evaluer la part veineuse - recherche des reflux veineux superficiels

- recherche des reflux veineux profonds• Evaluer la part artérielle

prise en charge thérapeutique

Prise en chargeMaladie vasculaire sous-jacente +++

Ttt stase veineuse : contention +/- chirurgie

Insuffisance artérielle?

Ulcère mixte?

Douleur

VAT

Kinésithérapie

Prise en chargeCauses générales

Hypodébit cardiaque

Insuffisance respiratoire chronique

Hyperviscosité sanguine

Etat nutritionnel

Soins locaux +++

• Détersion ulcère

mécanique / chimique

• Bourgeonnement

excessif : délétère

• Epidermisation

spontané / autogreffe

Ulcère Physiopathologie

Ulcère veineuxHyperpression veineuse distension veinulaire

perméabilité capillaire

MacromoléculesFibrine

Diffusion d’oxygène

Liquide interstitiel

UlcèrePhysiopathologie

Ulcère artériel

pression de perfusion tissulaire / occlusion artérielle

Angiodermite nécrotique

thrombose extensive de la microcirculation cutanée

Ulcère veineux Ulcère artériel

F > 50 ans H > 50 ansAtcd varices, tvp atcd poly vascFact favorisants (idem) fdr cardiovasc

Insidieux, trauma, récidivant spontané, trauma

Peu douloureux douleurs décubitusMalléole int suspendu

Unique, +/- étendu unique, x, petitRégulier, peu profond creusantFibrineux

Dermite ocre, atrophie blanche peau ischémique pâle

Angiodermite nécrotique

F âgéeHTA, diabétique

Plaque purpurique brutaleNécrose rapideHyperalgique

Bilatéral, face ant-ext de jambe

Petite taille puis rapide

Livedo périulcéreux