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Dr E. Eyssartier
Chirurgie et simulation
Dr E. Eyssartier
Pourquoi enseigner la chirurgie par
simulation ?
• Historiquement enseignement de la chirurgie :
– enseignement facultaire
– formation pratique hospitalière par compagnonnage (bloc opératoire, lit du patient)
• Actuellement diminution de la rentabilité de la formation pratique :
– Hétérogénéité des stages1
– Défaut d’encadrement 2, par augmentation du nombre d’internes
– Réduction du temps d’apprentissage :
• repos compensateur3
• Nombreux DU et DIU
1. Daelmans HE, Hoogenboom RJ, Donker AJ, et al. Effectiveness of clinical rotations as a learning environment for achieving competences. Med Teach
2004;26:305—12.
2. Remmen R, Denekens J, Scherpbier A, et al. An evaluation study of the didactic quality of clerkships. Med Educ 2000;34:460—4.
3. Kort KC, Pavone LA, Jensen E, et al. Resident perceptions of the impact of work-hour restrictions on health care delivery and surgical education: times for
transformational change. Surgery 2004;136:861—71.
Dr E. Eyssartier
Pourquoi enseigner la chirurgie par
simulation ?
• Modèle anglo saxon : American College of Surgery– Programme Fundamentals of Laparoscopic Surgery5 :
validation recommandée pour obtenir une certification en chirurgie digestive6
– Probable évolution identique en France dans quelques années
– Programme d’accréditation des centres de simulation
• Raisons économiques :– Bloc opératoire doit être rentable
– Diminution du temps des interventions incompatible avec formation des internes.
• Ethique : …« Jamais la première fois sur le patient »…
5. SAGES. Fundamental of Laparoscopic Surgery (FLS) program. Available from: http://www.flsprogram.org. Accessed 2008.
6. Okrainec A, Soper NJ, Swanstrom LL, et al. Trends and results of the first 5 years of Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) certification testing. Surg Endosc 2011;25:1192—8 [In press].
Dr E. Eyssartier
Pourquoi enseigner la chirurgie par
la simulation ?
• Particulièrement vrai :– Pour la laparoscopie, la vidéoscopie :
• 3D – 2D
• Axe des instruments
• Espace de travail (surtout en pédiatrie…)
• Ergonomie
gestuelle NON naturelle, nécessite des automatismes non physiologiques…
– Pour la chirurgie pédiatrique :• Chirurgie généraliste
• Pathologies rares (fréquences : 1/2000 à 1/5000).
Dr E. Eyssartier
Est-ce utilisé en France ?
• Cas de la chirurgie pédiatrique :
Enquête auprès des internes inscrits au DESC et post internat de chirurgie infantile :– Questionnaire simple envoyé par mail : 5 questions
– Mailing liste : Association des Chirurgiens Pédiatres en Formation
– Questionnaire envoyé 3 fois, à 15 jours d’intervalle.
Dr E. Eyssartier
Résultats de l’enquête
• En 2012 :– 69 internes inscrits au DESC (38 viscéraux)
– 59 post internat de chirurgie infantile (35 viscéraux)
• Seulement 48 réponses… (34%)– 25 post internat / 23 internes
– 40 viscéraux / 8 orthopédistes
Internes Vicéral
CCA Viscéral
Internes Othopédie
CCA Orthopédie
>128 destinataires}
Dr E. Eyssartier
Résultats
• 19 villes
• 22 personnes ont répondu qu’il y avait un centre de simulation dans leur ville… – 1 sur 6 à Lille
– 1 sur 4 à Besançon…
– 1 sur 2 à Lyon
Dr E. Eyssartier
Résultats
• Simulation obligatoire dans le cursus de 7 personnes
• 27 personnes (56%) avaient appris des gestes simples par
simulation
– 5 personnes y avaient consacré plus de 10 heures
– 4 plus de 20 heures
Temps consacré à l'apprentissage de
gestes simples par la simulation
0
0 à 10h
10 à 20h
> 20h
Dr E. Eyssartier
Résultats
• 21 personnes (43%) avaient eu accès à des simulateurs de réalité
virtuelle ou à des séances de dissection
– 5 personnes y avaient consacré plus de 10 heures
– 1 plus de 20 heures
• 7 internes avaient participé à une séance de simulation haute fidélité
0
0 à 10h
10 à 20h
> 20h
Temps consacré à la
simulation en réalité
virtuelle ou sur cadavre
Dr E. Eyssartier
Donc…
• Enseignement de la chirurgie infantile par la simulation peu développé
• Formation au laboratoire d’anatomie ou sur simulateurs recommandée
par Académie de Chirurgie depuis 20057
• Principaux intéressés… peu intéressés !!
– Orthopédistes se pensaient non concernés (biais induit par les questions ?)
– Peu de temps consacré à la simulation
7. Hollender L. Surgery in France. Recommendations of the National Academics of Medicine and Surgery. Bull Acad Natle Med Acad
Natl Med 2005;189:1289—303.
Dr E. Eyssartier
Et pourtant…
• Efficacité de l’apprentissage par simulation
démontrée :– Chipman J (J. Am. Coll. Surg. 2009)
• Geste technique simple :
• ...... Jeunes internes = internes confirmés
– Boehler ML (J. Am. Coll. Surg. 2007)
• Drainage thoracique, anastomose digestive, exerese cutanée, cholecystectomie
coelio.
• …… Etudiants entrainés = internes
Dr E. Eyssartier
Cursus idéal
• Cursus obligatoire > à la demande8
• Curriculum précis:– Séances régulières9, courtes (<2 h)
– Avec instructeur
– Curriculum normé
– Critères de validation / chaque exercice8
• 1ères années d’internat10 puis selon spécificité.
8. Van Dongen K Surg. Endosc. 2008
9. Stefanidis D J. Surg. Educ. 2010
10. Chipman J J. Am. Coll. Surg. 2009
Dr E. Eyssartier
L’exemple de Nice
• Centre de simulation ayant mis en place un
cursus obligatoire intégrant la simulation depuis
2009
• A obtenu l’agrément de l’ACS (American College
of Surgery)
Dr E. Eyssartier
Equipe chirugicale
• 2 directeurs pédagogiques (F.L.S certificated)
• 8 instructeurs (viscéral / urologie / gynécologie /
thoracique / pédiatrique) (PU/MCU/CCA)
• 1 technicien / 1 secrétaire
Dr E. Eyssartier
Plateau technique
• 1 salle 40 m2 1 espace dédié 60 m2
– 4 types de simulateurs : 6 postes de travail
• Manipulation simple (FLS® - PLS®)
• Réalité virtuelle sans retour de force (Simsurgery®)
• Réalité virtuelle avec retour de force (LapMentor®)
• Robotique (Simsurgery®)
– « supports » pour chirurgie ouverte (Bricorama®!)
– Mannequins SimMan® pour apprentissage au raisonnement
clinique
– Gestes techniques (bras, tronc, tête, périnée…)
Dr E. Eyssartier
Apprentissage au lit du
malade
Simulation médicale
(mannequin) :
scenarii – approche
multidisciplinaire
Séminaire annuel
« CLINIQUE » « HABILITE TECHNIQUE »
Bloc opératoire
Centre de simulation :
-Gestes techniques
-Simulateurs
laparoscopiques
12 h / an + examen
« QUALITE DE SOINS »
-Simulation médicale – travail
en équipe (check-list)
Intégration de la simulation dans le cursus
chirurgical
Bréaud J et coll. J. Visc Chir
2012
Dr E. Eyssartier
Formation des internes de chirurgie
• Séminaire d’accueil des nouveaux internes :
– 2 jours avant la rentrée universitaire
– chirurgiens – anesthésistes-réanimateurs – médecine
d’Urgence
– Apprentissage de gestes techniques :
IOT – VVC – suture – drain thoracique / urinaire – stomie
– 3 scenarii médico-chirurgicaux
Dr E. Eyssartier
Matériel :
Chirurgie ouverte
Coelioscopie :
3 F.L.S® - 1 P.L.S®
3 simulateurs virtuels
(LapMentor® - Simsurgery®)
Formation des internes de chirurgie
Bréaud J et coll. J. Visc Chir
2012
Dr E. Eyssartier
Formation des internes de chirurgie
• Déroulement d’une séance :
– 3 * 40 min
– FLS® / réalité virtuelle / chirurgie ouverte
– Chaque exercice validé : répétition > 3 fois
– Scores relevés systématiquement
– Progression individuelle / performances
Dr E. Eyssartier
Examen d’aptitude technique
• A partir de la 3eme année:
– Critères FLS®
– Manipulation caméra 30 °
– Préhension bi-manuelle
– Cholecystomie / GEU
– Ligature
– Anastomose digestive
– Anastomose vasculaire
Dr E. Eyssartier
Difficultés
• Formation initiale
– Présence des internes malgré sollicitations• courriers aux chefs de service
• validation finale obligatoire pour poste de CCA
• Secrétariat ++ :Mail 1 semaine avant, systématique, à tous les internes.
Organisation …..
– Achat du consommable (Association ?) car matériel
atypique
– Consommateur de « temps - enseignants »
(1 instructeur pour 3 internes)
Dr E. Eyssartier
Difficultés
• Formation continue– Emplois du temps souvent chargés
– Beaucoup de services fonctionnant avec des astreintes (pas de
repos compensateur)
– Motivation des chirurgiens
• Facile pour le procédural (nouvelles techniques, formation du
personnel…)
• Plus difficile pour le travail d’équipe…
– « C’est Mon bloc opératoire »
– Matériel dont disposent les centres souvent peu adapté (le
chirurgien simule plus que les autres)
Dr E. Eyssartier
… Et à Angers ?
• Prise de conscience en cours
• Chefs de services intéressés par le développement de la simulation :– 8 disciplines représentées lors des premières
réunions…
– Nécessité de validation des acquis pratiques
• Mise en place petit à petit– Initialement : ~30 invités, 10 présents
– Soutien de la faculté
– Soutien du bureau des internes
Dr E. Eyssartier
Moyens à disposition
• 6 FLS
• 2 PLS
• 21 kits de suture
• 7 mannequins de sondage urinaire
• 7 mannequins pour injection
• 9 bassins de gynécologie
• 6 mannequins de ponctions artérielles
• Mannequins haute fidélité
• 1 salle de bloc opératoire…/…
• …Lap Mentor…
Dr E. Eyssartier
Formations mises en place
• Séminaire de formation des internes de chirurgie (2 éditions)– Premier semestre
– Avant le début de leur 1er stage
– Procédural exclusivement
• Mise en place d’une formation de laparoscopie– A intégrer au DES de chirurgie générale
– Pour les internes angevins dans un premier temps
– 1 à 2 séances par semestre
– Curriculum à valider
• Formation des externes aux sutures et à l’habillage
Dr E. Eyssartier
En cours de réflexion
• Mise en place d’un modèle de plicature gastrique pour– Entraînement des jeunes
– utilisation de SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)
En cours d’évaluation
• Développement de modèles pédiatriques « low cost »:– Collaboration avec Nice, Brest, Strasbourg
– Atrésie de l’œsophage, Syndrome de jonction pyélo-urétérale
– Destiné aux internes de DESC de chirurgie infantile du grand ouest.
Dr E. Eyssartier
En cours de réflexion
• DPC :– Formation des IBODE et aides soignantes, avec
besoins spécifiques à chaque discipline (coelio, installations…)
– Scénari multidisciplinaires• Travail en équipe
• Destiné aux internes de chirurgie
• Destiné aux équipes de BO (Chirurgiens, IBODE, anesthésistes, IADE…)
• Check list, accidents (choc aux AL…)
Dr E. Eyssartier
Et le matériel ?
• Des dizaines de propositions :
Dr E. Eyssartier
Dr E. Eyssartier
Dr E. Eyssartier
Dr E. Eyssartier
Plateformes de simulation de
coeliochirurgie
• Simulateurs informatiques
– Exercices graduels de
• manipulation d’instruments, avec ou sans retour de force
• Réalisation de sutures
• Utilisation de caméra 0 ou 30°
Dr E. Eyssartier
Plateformes de simulation de
coeliochirurgie
– Logiciels d’exploitation des données pédagogiques :
• Courbes graphiques retraçant la répétition d’un exercice et les
résultats de l’exercice :
– Temps total
– Amplitude des gestes
• Possibilité de revisualiser l’exercice
• Possibilité d’exporter l’exercice en format vidéo
Dr E. Eyssartier
Plateformes de simulation de
coeliochirurgie
– Plateforme Web proposant
• La gestion en ligne des utilisateurs (assuidité ) et sessions de
formation
• Des proposition de curriculum types
• Intégration dans les curriculum de matériel didactique (pdf, vidéos)
• Accessibilité en ligne (e-learning).
Dr E. Eyssartier
Plateformes de simulation de
coeliochirurgie
• Interventions simulées :
– Cas cliniques avec modules pédagogiques intégrant des planches
d’anatomies consultables pendant la réalisation de l’intervention
– Chirurgie digestive, gynécologique, bariatrique, urologique, pédiatrique
…
– Chirurgie robotique
• Possibilité de contrôler à distance la survenue de complications
(hémorragie, réveil du patient…)
Dr E. Eyssartier
Dr E. Eyssartier
Dr E. Eyssartier
Dr E. Eyssartier
