Chirurgie fonctionnelle 1

7/24/2019 Chirurgie fonctionnelle 1

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Chirurgie fonctionnelle du membreuprieur chez le ttraplgique

AllieuCouletChammas Rsum. _ Les membres suprieurs du ttraplgique sont son unique capital moteur et sa seule source

d autonomie.La chirurgie fonctionnelle vise amliorer cette autonomie en redistribuant, pour l utiliser au mieux, le capitalmusculaire restant. Chirurgie rcente, elle obit des principes spcifiques dont les bases ont t jetes parMoberg. Elle ncessite une troite collaboration mdicochirurgicale spcialise.Le nombre de muscles utilisables pour tre transfrs est fonction du niveau de l atteinte mdullaire, quipermet de distinguer les ttraplgies en hautes, moyennes et basses. Le triceps brachial est paralys dans lesttraplgies hautes et certaines ttraplgies moyennes. La restauration d une extension active du coude estalors prioritaire et peut tre assure par le transfert du deltode postrieur ou du biceps brachial. Laconstruction d une pince pollicidigitale passive (keygrip) ou active, seule possible dans les ttraplgies hauteso le seul muscle utilisable restant est le brachioradialis), peut tre complte dans les ttraplgies moyenneso deux ou trois muscles sont utilisables) par la restauration d une prhension digitopalmaire. Dans les

ttraplgies basses, o de nombreux muscles non paralyss sont utilisables, la chirurgie fonctionnelle n estpas spcifique de la ttraplgie et s apparente celle des paralysies nerveuses priphriques.11 2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls: ttraplgie, transferts tendineux, main paralytique, paralysie du triceps brachial, chirurgiefonctionnelle.

roduct ion

traplgique,dont la paralysie des membres suprieurs est plusmoins tendue selon le niveaude la lsion mdullaire, prsentehandicap profond. La chirurgie fonctionnelle du membrer ieur (CFMS) chez le ttraplgique est basesur l'utilisationdescles sains, afin d'amliorer les fonctionsdu membre suprieurinsid'augmenter l'autonomiedu patient.dbut des annes 1970, Freehafer141 aux tats-Unis, Lamb[23] en

osse, Zancolli1361 en Argentine etsurtout Mberg(27) en Sudevonter les basesde la CFMS. Ils insistentsur la ncessitde ranimertensiondu coude, sur l'importance de l'extension active dugnet, etsurtout ils rejettent les pinces pollicidigitales tripodesaufitd'une prise plus simple pollicidigitale mais terminolatrale, lagrip de Mberg[27).proposent une classification chirurgicale des ttraplgiquesnons basesur le niveau lsionnel mtamrique mdullaire, maissurmuscles restants transfrables.in, ils organisent ds 1978 des runions internationales qui vontnner les avancesde cette spcialit(25, 31 1.

s AlIIeu : Professeur la Facult de mdecine de Montpellier.oulet: Praticien hospitalier.hel Chammas : Professeur la Facult de mdecine de Montpellier.

vice de chirurgie orthopdique et chirurgie de 1 main Centre hospitalier universitaire Lapeyronietre PROPARA, 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, 34295 Montpellier cedex S, France.

Indications gnrales de la chirurgiefonct ionnel le du membre supr ieur

Le chirurgien ne doit pas oublier qu'il n'est qu'un intervenantponctueldans l'histoiredu ttraplgique. Une collaboration troientre les quipes chirurgicales et de rducation est essentielle.permet la priode initialed'valuer la demande fonctionnelledupatient, puis secondairement d'optimiser la prise en chargepostopratoire. Ainsi, l 'indication chirurgicale n'est pas poseuniquement sur le niveau neurologique du pat ient , maisprincipalementsur sa demande fonctionnelleet sur l'investissementpersonnel qu'il estprt accorderau programme chirurgical.Toute la difficult de la CFMS est basesur le choixdes indicationsopratoires. Avantde dtailler les techniques chirurgicales,nousprcisonsdans ce chapitre quel moment l faut proposer cettechirurgie, quel patient et enfin quelles techniquesl faut raliser.

QU ND 7

La CFMS ne peut tre propose aux ttraplgiques que danscertaines conditionsunanimement admises lorsdes deux premiresrunions internationales25) :- un dlai aprs l'accident suffisant: l'tat neurologiquedu patientdoit tre stabi lis; c'est le casen gnral aprs la premireanne;- la station assise doit treacquise;- les complications gnralesou locales, notamment urinaires etcutanes, doivent tre traites;- des douleurs ou une spasticit importante sont des contre

indications formelles cette chirurgie;

rfrence cet article doit porter la mentio n: Allieu Y, Coufet Bet Chammas M Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chelle ttraplgique. Encycl Chir Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tausrservs , Techniques chirurgicales Orthopdie Traumatologie, 44-460, 2003, 16 p.


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Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique Techniques chirurgicales

Positionnement correct du pouce 2 Pouce dans le plan de la main dansdans une ttraplgie avec segment lsion- une ttraplgie avec segment lsionnelnel court. long.

posi t ionnement correct du pouce et de l ' index; leur

IU1ement spontan dpend du tonus des muscles thnariensinsques de la main, lui-mme directement li l'tendue du n t lsioIU1el mdullaire (12] ;

mplification et la stabilisation de la chame polyarticulaire duer rayon; en effet, pour que le FPL soi t efficace, l est ncessairebiliser certains segments articulaires du pouce, afin d'viterlement de ce dernier dans la paume lors de la fermeture de

ce.

ivation de la pince

nsion du poignet est le moteur de la pince, ventuellemento r par la ranimation du FPL.e groupe 1 o les deux radiaux sont paralyss, le BR doit trer sur les radiaux pour redoIU1er une extension active duet. Seule une pince passive peut tre construite par tnodseL et du LEP au radius.le groupe 2 seul l'extensor carpi radialis longus (ECRL) est

nt, l 'extension du poignet n'est pas normale, mais elle estnte ; le BR peut tre transfr sur le FPL pour construire uneactive. En cas d'extension insuffisante du poignet, il faut se la ralisation d'une pince passive.les deux groupes, l 'ouverture de la pince est passive par

se de l'EPL au radius.

tionnement du pouce et de l'index

itionnement du pouce dpend essentiellement du tonus deses thnariens.

de segmentlsioIU1el court, chez le ttraplgique haut, leses de la main sont en sous-lsionnel conservant un certain

Le pouce, grce au tonus des muscles thnariens, sort du planmain, ce qui lui confre un positionnement spontan correct;

geste additif n'est ncessaire fig V.de segment lsionnel tendu, les thnariens sont atrophis,

oniques , conduisant une main plate (fig 2). Il estensable de sortir le pouce du plan de la main par un geste

. Pour ce faire, deux techniques s'opposent, un geste osseuxthrodse de la TM en antpulsion, abduction et pronation, ouste sur les parties molles, en l'occurrence une plastie

osition. Le choix de l'une ou l 'autre des techniques dpend deilit et de la stabilit de la TM, ainsi que des dsirs du patientforte ou ouverture large).odse, la diffrence des gestes sur les parti es molles, confreince plus forte et plus stable, dont la mobilit rside dansphalangienne (IP), mais rduit la souplesse et l'ouverture den, sacrifiant son caractre relationnel et limitant la prise debjets.

Pour ce qui est de l'index, un geste de positioIU1ement de la

mtacarpophalangieIU1e (MF) en lgre flexion n'est pas ncessaire.Si le tonus musculaire des flchisseurs et des muscles intrinsquesn'est pas suffisant, les patients, par une manuvre de rolling,mettent leur index en lgre flexion au contact du pouce. Cecipermet de conserver la souplesse de leur main.

Simplification et stabilisation de la chane polyarticulaire du poucePour rendre plus efficace l'action du FPL, il faut simplifier la chamearticulaire du premier rayon et viter l 'ernoulement du pouce dansla paume lors de la fermeture de la pince. En cas de conservation dela TM, la MP est stabilise si ncessaire par une tnodse del 'extensor pollicis brevis (EPB) la face dorsale du premiermtacarpien ou en cas de grande mobilit par une arthrodse. L'IFest stabilise par une tnodse croise [321 du FPL sur l'EPL selon laNew Zealand procedure.

En cas d'arthrodse de la TM, on se limite la stabilisation de la MPcar toute la mobilit de cette pince rside dans l'IF.

Ttraplgiques moy ns G3, G4 t GS)Correction des attitudes vicieuses

Les AS sont l'exclusivit du groupe 2 car la prsence mme faibledu pronator teres (PT) protge le ttraplgique moyen de cetteattitude vicieuse. Les principales raideurs sont retrouves la main,et touchent la mobilit du poignet et des chames digitales. Leur priseen charge par l 'quipe de rducation avant toute chirurgie estindispensable; des raideurs importantes des doigts longs contreindiquent la ranimation des flchisseurs.Ranimation de l'extension du coude

La restauration de l'extension du coude est parfois ncessaire avanttoute ranimat ion de la main. Une par t ie seulement desttraplgiques de ce groupe n'ont pas de triceps. Dans ce cas, grce un PM constamment prsent, l'extension du coude est restaurepar le transfert du DP.

Ranimation de la main

Plusieurs muscles transfrables permettent dans ce groupe lares taurat ion d 'une pince pollicidigitale active, mais aussipalmodigitale par activation des doigts longs.La reconstruction des deux types de prise est ralise dans lesmmes temps opratoires, mais, pour des raisons didactiques, noussparons dans notre expos la construction de la key grip de celle dugrasp.

Construction d'une key grip " activeChez le ttraplgique moyen, la construction de la pince suit lesmmes principes que dans les formes hautes. Seules quelquesvariantes sont possibles du fait d'un plus grand nombre de musclestransfrables.


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ctivation de la pincens le groupe 3, la constructiond'une key grip active est renduesiblepar le transfertdu BR sur le FPL, l'ouverture restant passivece une tnodse de l'EPL au radius.ns le groupe4, la pincepeut tre activepar le PT, l'ouverturent alors passivepar tnodse de l'EPLou activepar transfertdusur l'EPL.ositionnement et stabilisation du pouce

z le ttraplgique moyen, lesmmes gestes dcritsdans lesmes hautespeuvent tre utiliss.st par ailleurs possible,en cas de conservationde la TM, deiser des transfertsd'opposition actifs en utilisant leBR prolongune greffedu flexor digitorum superficialis(FDS) du IV 117, 201.

animation des doigts longsttraplgiques moyens se caractrisentpar la prsence desdeux

iaux et la possibilit de transfrer l'ECRLsur les flchisseurs,ctivation des doigts longsz les ttraplgiques moyens, le flexordigitorum profond usP) est activpar l'ECRLou le BR. En revanche, l'ouverture estise jusqu'au groupe 3 de faonpassive par tnodse des

enseursau dos du radius. partirdu groupe4, l est possible deposerune ouverture activepar transfertdu BR sur l'extensororum communis (EDe) et l'EPL quand la fermeture a tise grce l'ECRLgardant la possibilit de transfrer leBR. Il noter que l'ouverture est de meilleurequalit partir duupe 5 lorsque le patient aune flexion activedu poignet grceauor carpi radialis (FCR),

ositionnement des doigtsmuscles intrinsquesde la main sont, chez le ttraplgique

yen, le plus souvent inclus dans le segment lsionnel, cequiuit aprs ranimation du systme extrinsque une mainnsque moins, avec un dficit d'extension des IP et uneharmonie distoproximale de l'enroulement des chanes digitales,ralise systmatiquement des lassos de Zancolli avec deselettes de FDS 137 1. Ainsi, le maintien des MP en flexion

monise la flexion des doigts sous l'action des FDP etpermettion des extenseurssur les IP proximales (IPP) et distales (!PD).hronologie des diffrentes interventionsellesque soient les diffrentes techniques choisies,il n'est passible de raliser les gestesd'ouverture et de fermeture en mmeps. La ranimation de la main chez ces patients ncessite deuxps sparsd'au moins 2 mois, La chronologie des diffrentsps est variable selon les quipes chirurgicales etd'un patienttre, La pince pollicidigitale esten gnral construite en mmepsque le temps de fermeture.

Ttraplgies bassesttraplgies basses sont assimilables une paralysie

diocubitale haute. L'extension des doigts est conserve dans les

upes 6et 7. Le flexor digitorum profondus (FDP) est ranimparCRL et le FPL par le PT. Les gestesde positionnement sontmatiques.

le pouce, on peut utiliser les techniques activescf supra).sque le palmaris longus est prsent,l est possible de l'utiliser

raliserun transfert d 'opposition actif.r les doigts longs, deslassos de Zancolli avec leFDS sontmatiques.

prfrons dissocier les gestes de positionnement e t d'activationde limiter les adhrences.Nous ralisonsdans un premier

psune activation des FDP etdu FPL, puisdans un second tempsard'au moins 2 moissont raliss les gestes de positionnementpouce et des doigts longs.

PRINCIPES DE REGROUPEMENT

DES TEMPS OPRATOIRESz les ttraplgiqueshauts et moyens, plusieurs temps opratoiresncessaires cf supra), Nous avons pu observer dans notre

riencequ'un grand nombre de patients ne terminentpas leur

programme chirurgicaLC'est pour cette raisonque nous essayonsde regrouper les interventionssur le principe de la chirurgieen untemps initiepar Paul1331,Ainsi, plusieurs tempspeuvent tre regroups:- ranimationde l'extensiondu coude et constructiond'une key grippassive;

- ranimation de l'extensiondu coude et constructiond'une key gripactivepar transfertdu BR ou du PT sur le FPL ;- ranimation de l'extensiondu coude et correctiond'une AS parostotomiedu radius.Le regroupement des temps opratoirespermet ds la premireintervention d'obtenir l'objectifprincipal de ce programme, larestitutiond'une pince utilisabledans un champ tendu de l'espace.Mais associer ces gestesdemande une certaine exprience de cettechirurgie, car le rglagede la tension des transferts est plus dlicaet leurs immobilisations postopratoires parfois antagonistes. rducation est elle aussi plus dlicate,Certains gestes ne doivent pas tre associs:- ranimation de l'extensiondu coude et ranimation de l/extensiondu poignet;

- temps de fermeture et d'ouverture.

echniques opratoi resTTRAPLGIES HAUTES

orrection des attitudes vicieuses

Transfertpronateur du bicepsDcrite en 1958 par Schottsteadt1351 cette technique a t modifiepar Zancolli115, 381 en 1967,qui associeune libration systmatiquede la membrane interosseuse. Elle consiste convertir le bicepssupinateur en un musclepronateur et ainsi corriger le dsquilibremusculaire l'origine de cette attitude vicieuse,

Indications

- AS souples et rductibles,- Bonne stabilisation antrieure de l'paulepermettant l'utilisationdu DPpour ranimer l'extensiondu coude.

Technique opratoire fig 3)Le patient est install en dcubitus dorsal,un garrotpneumatique la racinedu membre, L'incisionen Z dbute en proximalsur laface internedu bras, sepoursuit horizontalementdans le pli ducoude,puis latralementsur l'avant-bras le longdu bord mdialducorps musculairedu BR.On repre la branche sensitive du nerf musculocutan qui estcarte, L'aponvrose antbrachiale superficielle est ouverte,Le BR est cart latralement en protgeant la branche sensitivedunerf radial qui chemine sa face profonde. Le lacertus fibrosusexpansion tendineuse du biceps, est sectionn, ce qui permetd'carter mdialement les pithrochlens et lePT. On dcouvrel'insertiondu biceps sur la tubrosit bicipitaledu radius, aprsligature de l'artre radiale rcurrente.On raliseune tnotomieen Z du tendon bicipital sur au moins 4 centimtres. Lapartiedistale estpasse autour du radius de dedans en dehors, puissuture la partie proximale, La suturedoit se faire en pronationmaximale, lecoude 1200 de flexion.En postopratoire, lemembre suprieur est immobilispar uneattelle postrieure en pronation compltede l'avant-bras et flexionde 110 0 du coude pendant 4 semaines.

RducationLa mobilisation passive est dbute 4 semaines, la mobilisationactive 6 semaines,aucun travail contre rsistanceavant 8 semaines.

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A B cTransfert pronateur du biceps Zancolli).A. ttitude en supination.B. Droutement du tendon du biceps.C. Action devenue pronatrice du biceps.1. Tendon distal du biceps brachial; 2. tubrosit bicipitale du radius.

otomie de drotation pronatrice du radius fig 4)

us avons tendu aux ttraplgiques cette technique initialementgement utilise en cas de lsion obsttricale du plexus brachial [11].e a l 'avantage de prserver le biceps pour ranimer l'extension

coude. Associe une libration de la membrane interosseuse,e permet de corriger des AS fixes tout en conservant un bonant de mobilit. Narnrnoins, cette inter vention ne rquilibre pasbalance musculaire et, si le biceps est laiss en place, le risque deidive de l'AS persiste.

ndications

AS avec dfaut de stabilisation antrieure de l 'paule ncessitantilisation du BB pour ranimer l'extension du coude.

AS fixe.

Technique chirurgicale

patient est install en dcubitus dorsal, un garrot pneumatiquec la racine du membre.

ralise une voie d'abord antrieure de l 'avant-bras par uneision dbutant au bord externe du FCR jusqu'au versant interneBR. La gaine du FCR est ouverte, permettant l'accs la diaphyseiale, entre le FPL et le pdicule radial. Le PT, qui chez ces patients

constamment atrophi, est dsinsr. La face antrieure de lambrane interosseuse est libre, en veillant tout particulirement'hmostase du pdicule interosseux antrieur. La membranerosseuse est fendue pas pas dans sa partie mdiane, sur toute

longueur. Lorsque ce geste est ralis compltement, les deux osl'avant-bras s'cartent, laissant apparatre entre les deux bergesla membrane un espace d'environ 5 mm.

trait d'ostotomie est repr sur la diaphyse radiale; il estdamental qu'il soit strictement parallle son axe. Le futurplacement de la plaque est dgag; la diaphyse radiale estrioste, a minima en proximal, plus largement en distal

ncipalement sur son versant latral afin de permettre la rotation.

ux broches paralllessont plantes aux

extrmitsde

laplaque,

rs qu'une troisime est positionne sur la face externe du radiuss le mme plan que la broche distale mais 80 fig 4A). Une foisdaviers mis en place, l'ostotomie est ralise la scie oscillante

vitant tout chauffement osseux. Le segment distal du radius

subit une rotation pronatrice de 80, de faon que la brocheproximale soit parallle la troisime fig 4B). Il faut alors vrifierque la pronation passive est complte, tout en respectant unesupination d'au moins 30. L'ostosynthse en compression doit trestable; nous utilisons en gnral une plaque rigide six trous.

Le drainage et la surveillance postopratoire vitent la survenued 'un syndrome de loge.

RducationEn prsence d 'un montage stable, l'immobilisation postopratoireest assure par une rsine brachio-antibrachio-palmaire pendant6 semaines. La mobilisation du coude et du poignet peut tredbute condition de protger la synthse en dehors des sancesde rducation par une gouttire postrieure pendant encore4 semaines.

Complications

Dans notre exprience, la consolidation a toujours t acquise 3 mois. Avec le temp s, on voit s'accrotre la supination sans perte depronation. Cette intervention transfre la position de repos del'avant-bras de la supination vers la pronation, mais le dsquilibremusculaire entre pronateur et supinateur persiste. Si le biceps n'estpas transfr sur le triceps, le risque de voir rapparatre ladformation persiste.

animation de l extension du coude

Deux muscles sont transfrables sur le triceps 'pour restaurerl'extension du coude, le faisceau postrieur du deltode ou le BB.

Les ttra plgiques hauts n'ont le plus souvent pas de PM. En cas detransfert du DP chez ces patients, lors de l'extension du coude, enl 'absence de stabilisation antrieure de l'paule, le deltode vainduire une rtropulsion de l 'paule prjudiciable la qualit del'extension du coude fig 5, 6 . Pour cette raison, la ranimation del'extension du coude est assure par le BB .

Transfert du deltode postrieur sur le triceps

Plusieurs variantes de la technique dcrite par Moberg [28 DJ sontrapportes dans la littrature. Elles se distinguent par l 'lmentinterpos entre le deltode et le triceps, et le mode de fixationdistale [16, 26 1 Nous dcrivons la technique propose par Allieu et al [6.91. Elle se caractrise par l'interposition d 'un ligament synthtiqueentour de fascia lata.

Indications

- DP cot 4 MRC.

- Bonne stabilisation antrieure de l 'paule: PM +, bon deltode

antrieur.- Dficit d'extension passive du coude infrieur 10.

Technique opratoire fig 7)

Sous anesthsie gnrale, le patient est install en dcubitus latral.Il est trs important de vrifier l'absence de tout point d'appui. Lechamp opratoire comprend tout le membre suprieur et l'paule,ainsi que la cuisse homolatrale. Le membre suprieur est repos lelong du corps.

On doit reprer:

- le bord postrieur du deltode et son insertion sur l 'pine del'omoplate;

- le V deltodien;- l 'acromion.

On dfinit un axe entre le V deltodien et l 'acromion, quicorrespond la limite de relvement du deltode. Afin de ne pas


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Ostotomie du radius pronatrice.A Attitude en supination.B. Correction aprs ostotomie du radillS.1 Radius; 2 membrane interosseuse; 3 ostotomie.

l =- - -

3

2

En cas de non-stabilisation antrieure de l paule (grand pectoral paralys et de/-antrieur insuffisant), le transfert du deltode postrieur sur le triceps entrane

tropulsion de l paule paralysant son action recherche d extension du coude.ctoralis major; 2 del toide postrieur; 3. triceps brachii ranim.

r le nerf axillaire, la limite de libration du deltode est dfueun point sur cet axe, quatre travers de doigts sous l acromion.

cision est ralise parallle au bord postrieur du deltode,rieure de 2 cm; elle va du point de relvement maximal au Vodien.

s avoir d issqu la face externe et le bord postiieuidu deltode

u son insertion sur l humrus, on dgage la face profonde ducle de faon en prlever tout le tiers postrieur (fig 7A B .

expansions du triceps sur la terminaison du deltode doiventdgages; des hmostases soigneuses dans cette zone sont

7 1 - 7 - - - 2

6 Action d extension du coude du deltoide postrieur transfr sur le triceps ncessi-tant une stabilisation antrieure de l paule par le grand pectoral et le deltoide postrieur.1. Peetoralis major; 2 deltode postrieur; 3 triceps brachial ranim.

ncessaires. Le deltode est dsinsr avec son prioste pourfaciliter la fixation du ligament synthtique. Il est important de

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0 Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique Techniques chirurgicales

B

Transfert du deltode postrieur sur le triceps

1 Deltoide postrieur; 2 triceps brachii ; 3 humrus; 4 biceps brachii ; 5 ligament synthtique; 6 fascia lata ; 7 olcrne

D

erver la lame aponvrotique prsente la face profonde du On se porte ensuite sur la face postrieure du coude pour prparer

cle Le temps de libration du corps musculaire est essentiel; le triceps Par une incision longitudinale mdiane ou brise, leit tre pouss jusqu l apparition du pdicule vasculonerveux tendon tricipal est abord; il est dcoll sa face profonde sansface profonde du muscle. La libration est suffisante quand effraction articulaire. Le tendon est soigneusement l ibrtraction sur le muscle permet une course comprise entre 4 et latralement par section de ses expansions. La prparation est

suffisante quand l extension passive complte du coude est


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cilement obtenue par traction sur le tendon tricipital. Enfin, auseau dissquer et au doigt, on ralise un large tunnel sous-tan reliant les deux voies d abord.

n se porte ensuite sur la cuisse, afin de prlever un lambeau descia lata de 20 25 cm de long et de 3 cm de large, dont les deuxtrmits sont vases 5 6 cm).

ligament synthtique est pass en boucle travers la lamebreuse profonde du deltode. Le fascia lata fix sur le deltode

robe le ligament synthtique, la face profonde du fascia lataacre) tant tourne l extrieur fig 7C). L ensemble est ensuitess dans le tunnel sous-cutan.

s deux brins de la tresse sont passs dans le tendon tricipital leus prs possible de l olcrne, tout en restant extra-articulaireg 70 . La fixation se fait en tension maximale, le coude entension, l paule en lgre abduction. On considre que la tensiont suffisante si contre pesanteur la flexion passive du coudeexcde pas 90.

Rducation

n postopratoire, le patient est immobilis par une attelle pltrestrieure 0 d extension, alors que l paule est laisse libre.rs 4 semaines d immobilisation, la rducation est entreprise.ns un premier temps, la rcupration de la flexion se fait parliers de 20 par semaine, en veillant ce que, pour chaque palier,xtension complte active soit conserve. L athltisation du

ansfert n est dbute qu partir de la huitime semaine.

Complications

dtente du transfert est la principale complication, invitable lorsla rcupration des derniers degrs de flexion du coude.

orsqu elle est trop importante, une reprise chirurgicale prcocermet l obtention d un bon rsultat.

intolrance au ligament synthtique (Dacron), retrouve danstre srie dans moins de 10 des cas, se traduit cliniquement par

tableau i nflammatoire local, sans signes gnraux, plusieurs mois

rs l intervention. L ablation du ligament synthtique (Dacron)conservant son enveloppe fibreuse nous a permis d obtenir la

gression de la symptomatologie tout en conservant une bonnenction du transfert.

sepsis, prcoce ou tardif, ncessite une excision complte duatriel et bien souvent une reprise distance par un transfert duceps sur le triceps.

ansfert du biceps sur le triceps fig B

ans notre exprience, le transfert du biceps sur le triceps ne vite des contre-indications de la technique de Moberg. Initialementcrit par Friedenberg dans la poliomylite, cette technique a t

anspose au ttraplgique par Zancolli [361 et rcemment rapporter Kuz et al [221.

dications

Absen ce de stabilisation antrieure de l paule par le PM ou leltode antrieur.

Tendance l attitude en supination de l avant-bras.

DP infrieur 4.

Technique

patient est en dcubitus dorsal, le membre suprieur est pris enalit dans le champ opratoire. L intervention se droule sansrrot. On ralise une incision en Z au pli du coude similaire le dcrite pour le transfert pronateur du biceps, mais largie en

oximal fig BA).lacertus fibrosus est dissqu et relev avec le tendon bicipital.

rs ligature de l artre rcurrente de la radiale, le biceps estsinsr au ras de la tubrosit bicipitale fig BB).

Mis sur un fil tracteur, le biceps peut tre relev; il doit tre libr leplus haut possible, jusqu ce que son pdicule issu dumusculocutan soit apparent. Comme le proposent Revol et al 1 4 1 ilest intressant de diminuer l paisseur de la partie distale du BB enenlevant ses fibres les plus distales. Cela permet d obtenir un tendonplus facile passer dans la fentre ralise dans la cloisonintermusculaire mdiale et fixer sur le triceps. Le transfert du BBpar voie latrale doit tre proscrit, car il expose au risque deparalysie radiale, complication dramatique sur le plan fonctionnel [6,22 34J

De la mme faon que pour le transfert du Dp, le tendon du tricepsest prpar; Les deux voies d abord sont relies par un tunnel souscutan sur la face mdiale du bras passant au travers d une largefentre de la cloison intermusculaire mdiale fig BC). La fixationdistale et le rglage de la tension suivent les mmes principes que letransfert du DP fig BD, BE).

Rducation

Aprs une immobilisation de 4 semaines, la rducation est suivieselon un protocole assez voisin de celui du DP. On peut rencontrer,aprs transfert du BB, des problmes trs spcifiques, comme celui

de l intgration du transfert et de la dissociation des deuxflchisseurs du coude. Pour ce faire, les techniques de biofeedback etde stimulation percutane sont trs utiles. Enfin, il faut savoir que lersultat dfinitif n est obtenu dans certains cas qu aprs plusieursmois.

Complications

La dtente est la complication principale; la reprise chirurgicaleconduit le plus souvent un rsultat alatoire.

L affaiblissement des radiaux n tait pas rare lorsque le transfert taitralis par voie externe.

estauration de l extension du poignet

Les prcurseurs de cette chirurgie ont trs tt insist surl importance de l extension du poignet pour utiliser l effet tnodsedu poignet. Seul muscle transfrable chez ces patients, le BR alongtemps t considr comme un mauvais moteur; il n en est riensi l on respecte certains principes.

Transfert du brachioradialis sur les extensor carpi radialis

Le patient est install en dcubitus dorsal, un garrot pneumatique la racine du membre. L avant-bras en pronosupination neutre, onutilise une incision latrale dbutant en distal en regard de lastylode radiale et se prolongeant en proximal la face antrieurede l avant-bras en regard du corps musculaire du BR. Son tendon

terminal est dsinsr de la stylode radiale en protgeant la branchesensitive du nerf radial pralablement repre. Le corps musculaireest largement libr de son enveloppe aponvrotique. Le pdiculeprincipal est trs proximal et ne risque pas d tre ls. Un pdiculeaccessoire se situant la partie moyenne du corps musculaire estcoagul. Le geste de libration des cloisons intermusculaires estessentiel; on considre qu il est suffisant quand une traction sur letendon du BR permet une course d au moins 3 cm. Les tendonsdistaux de l ECRB et de l ECRL sont reprs en amont durtinaculum des extenseurs par la mme voie d abord. Le BR estfix l ECRB par des points transtendineux type Pulverstaff. Latension est telle que contre pesanteur le poignet doit rester en trslgre extension. Moberg propose d ouvrir le rtinaculum de laseconde coulisse afin d augmenter le moment d action de l ECRB.

En postopratoire, l immobilisation est assure par une orthsemaintenant le coude en flexion et le poignet 30 d extensio n. Lamobilisation est dbute 4 semaines, le travail actif partir de lasixime semaine.


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4 4 60 Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique Techniques chirurgicales

HIC D

8 Transfert du biceps sur le triceps par voie mdiale1 Biceps brachii 2 incision 3 lacertus fibrosus 4 triceps brachii 5 olcrne

E

onstruction d une pince pollicidigitale - positionnement du pouce.erminolatrale : key grip Pour chaque temps, les techniques utilisables sont diffrentes en

fonction du statut neurologique du patient. Il n'est donc pas possiblea construction d'une k y grip ncessite trois temps raliss de dcrire une technique standardise de ralisation d'une pince

multanment7J

pollicidigitaJe.Pour des

raisons didactiques,nous

dcrivonsdans

cechapitre tout d'abord la technique de la k y grip passive de basesimplification de la cha1e articulaire du pouce; sans geste associ de positionnement du pouce, dcrite Mbberg 127]

puis modifie Allieu 13 4, 7). Nous tudions ensuite les gestes associsact ivat ion de la pince; de positionnement du pouce lorsque celui-ci n'est pas spontanment


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4 4 4 6 0chniques chirurgicales Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

3 2

ey grip passive, technique de Moberg modifiepar Allieu.Extensor pol/icis fongus; 2. flexor pollicis fongus.

rrect. Enfin, nous dcrivons la pince pollicidigitale active paransfert du BR ou du PT sur le FPL.

chnique de key grip passive par tnodse du flexor pollicisngus et extensor pollicis longus sur le radius (selon Allieu) (GI2 fig 9)

intervention se droule sous garrot pneumatique, en dcubitusrsal.

Simplification de la chane articulaire: New Zealand Procedure etabilisation de la MP

ne incision sur le bord radial du pouce dbutant en regard de l IPse recourbant la face dorsale de la MP permet de reprer l EPLdorsal et le FPL en palmaire. Ce dernier est largement libr danspartie proximale grce l ouverture de la poulie annulaire en

gard de la MP. Le tendon du FPL prsente ce niveau un sillondian qui permet d en prlever aisment une bandelette radiale.elle-ci doit tre la plus longue possible, la tnotomie tant ralise

plus distalement possible. Cette bandelette est ensuite fixe surEPL avec une tension telle que, lors de l activation du FPL par une

tension du poignet, on note une flexion globale de la colonne du

uce fig 10), l IP restant en position neutre. Une tension excessivenduit lors de cette manuvre une extension de l IP et, nverse, un dfaut de tension donne une flexion de l IP. Cettechnique permet une stabilisation de l IP tout en lui conservant unertaine souplesse.

rpartition des mobilits aux diffrents segments articulaires decolonne du pouce est variable. Le fait de bloquer l IP va

gmenter la sollicitation des autres articulations. Afin d viter deon systmatique le flessum de la MF nous ralisons une tnodse

l EPB au dos de Ml grce une ancre type Mitek (mini).

ns les formes o la flexion de la MP est trs importante, on peutaliser d emble une arthrodse.

Activation de la pinceous utilisons une voie d abord unique latrale de l avant-bras.ncision dbute en distal la face dorsoradiale du poignet en

gard de la saillie sous-cutane de l EPL et se dirige la facetrieure du poignet pratiquement jusqu au FCR, puis se prolonger la face latrale de l avant-bras pour finir par des lignes brises

bord mdial du corps musculaire du BR.

ns un premier temps, les diffrents tendons sont prlevs. Le FPL retrouv entre le paquet radial et le FCR; tnotomis sa

nction tendinomusculaire, il est faufil afin d uniformiser sonamtre. L EPL est rcupr la face dorsale du poignet dans laoisime coulisse en regard du tubercule de Lister et doit tre libr

distal jusqu la base du pouce afin d en rduire l effet

ropulseur. La modification technique propose par Allieu [5] estpermettre une fixation transosseuse des tendons passs en sens

poss dans un tunnel for dans le radius fig la et de moduler lansion de l EPL et du FPL.

1 New Zeafand procedure .1. FIexor pollicis fongus; 2. extensor pollicis fongus; 3. extensor carpi radiafis fongus;4. flexor pollicis fongus.

La direction du tunnel est trs importante, car elle va conditionnerl action des tnodses. Ce dernier va en palmaire de la partieulnaire du radius au bord dorsolatral du radius en regard de lapremire coulisse. Le tunnel est ralis avec des mchescroissantes jusqu un diamtre de 4,5 mm. Les deux tendons sontpasss contre-courant, le FPL de palmaire en dorsal et l EPL dedorsolatral en palmaire. Ainsi, l effet de rtropulsion del extenseur est limit et le flchisseur prsente une certaineopposition aidant l ouverture de la premire comm.issure lorsde la fermeture de la pince.

Les deux tendons sont fixs l un l autre de faon ce que le contactentre le pouce et l index ait lieu pour une extension du poignet de10 et que la pince soit ouverte en flexion du poignet.

Technique de key grip passive et gestes associsde positionnement du pouce

Dans la technique initiale propose par Moberg [13. 27], aucun gestede positionnement du pouce n est ralis. L exprience montre quele rsultat de ces pinces en termes de qualit du contact pouce

index est variable d un patient l autre, mme au sein d un mmegroupe neurologique. Nous avons pu montrer que le tonus desmuscles intrinsques de la main, variable selon l tendue dusegment lsionnel mdullaire, joue un grand rle dans lepositionnement spontan du pouce.

Ainsi, lorsque l on est en prsence d une main plate avec unehypotonie des muscles intrinsques, un geste de positionnement dupouce est ncessaire. Le geste de positionnement porte sur la TM,soit par action sur les par t ies molles, ce sont les plastiesd opposition, soit par arthrodse TM. Nous allons dcrire ces deuxtechniques qui sont associes la demande lors de la constructiond une key grip de base.

Positionnement du pouce par la technique de la double tnodse

Coulet et Allieu) fig VCe geste, propos chez le ttraplgique initialement par Zancolli 136 1repose sur une tnodse de l abductor pollicis longus (APL) ou del EPB pass autour du FCR, active lors de l extension du poignetpour lutter contre la fermeture de la premire commissure. Lesgestes sur les parties molles ont l avantage par rapport auxarthrodses de conserver une certaine souplesse la pince. La maingarde un aspect plus naturel, mais pose des problmes de rglage etsurtout de dtente de la pince avec le temps. Une seule tnodseactive par l extension du poignet a du mal assurer unpositionnement correct la fermeture mais aussi l ouverture de lapince. Pour cela, nous proposons 7 une variante technique reposantsur le principe de double tnodse de positionnement. Unepremire tnodse est active lors de la fermeture de la pince

l extension du poignet, la seconde lors de l ouverture la flexion dupoignet. Ceci rend le rglage du positionnement du pouce plusprcis et limite la dtente d une tnodse unique en tensionpermanente.

11


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A

a double tnodse est ralise dans le mme temps opratoire quea key grip, par la mme voie d abord. La premire commissure estuverte, permettant de dgager les tendons de l EPB, ceux de l APL,insi que l insertion distale du BR sur le radius. Les tendons doiventtre librs distalement jusqu la base du pouce pour accrotreaction de la tnodse sur le premier mtacarpien. Lors de laalisation de la key grip, la double tnodse de positionnement estalise aprs le temps d activation de la pince. L EPB est p assutour du FCR, puis fix lui-mme fig 11A, B, C . Pour W1e plusrande efficacit de l EPB, il est important de ne pas trop librer leCR, afin qu il ne soit pas trop translat lors de la mise en tension

e la tnodse fig 11D . Ainsi, lors de l extension du poignet, l EPBmis sous tension conduit l ouverture de la premire commissure

l opposition du pouce. L APL est lui fix au rtinaculaire dorsales extenseurs en regard du tubercule de Lister, afin d assurer leositionnement du premier rayon lors de l ouverture de la pince.

3 4

l Technique de positionnement du pouce par double tno-dse propose par Coulet et Allieu.

A Flexion du poignet. 1. Extensor pollicis longus ; 2. ex-tensor pollicis brevis dtendu); 3. abductor pollicis lon-gus tendu) ; 4. extensor carpi radialis longus.B Extension du poignet. 1 Abductor pollicis longus d-tendu) ; 2. tendon terminal du brachioradialis; 3. exten-sor pollicis longus ; 4. extensor pollicis brevis {tendu}.C. 1. Extensor pollicis brevis; 2. extensor pollicis lon-gus; 3. abductor pollicis longus.D. 1. Flexor carpi radia lis ; 2. extensor pollicis brevis.

D

Positionnement du pouce par arthrodse de la trapzomtacarpienne

Lorsque le positionnement spontan du pouce n est pas correct etqu il existe W1e raideur ou au contraire une instabilit de la TM, ilest prfrable d opter pour W1e arthrodse dont le rsultat est plussimple obtenir [18, 19, 20 1

La colonne du pouce est alors prpositionne et son unique degrde libert articulaire rside dans l IP et la MP laisses libres.

La TM est aborde par W1e voie antroextern e. L articulatio n estouverte et, W1e fois le positionnement idal de l articulation obtenu30 d abduction, 40 d ant puls ion), celle-ci est fixe par W1e broche

axiale. On place deux broches parallles entre Ml et M2, puis onretire la broche axiale afin de raliser des coupes parallles de labase de M l et du trapze. Une fois celles-ci faites, les brochesintermtacarpiennes sont retires afin de fixer l arthrodse encompression par des broches divergentes.


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44 460echniqeschirurgicales Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

3

1

Mc

2 Transfertdu pronatorteressur leflexorpol/icislongus pourconstruction d unekey gripactive.

A. 1. Brachioradialis;2. FDS: flexordigitorum superficialis; 3. extensorcarpiradialislongus.

TTRAPLGIES MOYENNES

Un programme de CFMS chez les ttraplgiques moyens se dfinitar la possibilit de construire une pince poHicidigitale active, mais

ussi de ranimer les doigts longs afin de redonner une prisealmodigitale. Dans ce groupe, l extension active du coude n est pasonstamment prsente, au moins jusqu au groupe 5. Les AS ne sontas rares jusqu au groupe 3 et leur prise en charge repose sur les

mmes indications que pour le ttraplgique haut. La ranimationu coude elle aussi suit les mmes indications que pour letraplgique haut, la stabilisation de l paule par le PM tant danse groupe de meilleure qualit; l extension du coude est ranimear le transfert du OP.

Construction d une k y grip ctive fig 12)

a pince pollicidigitale est construite suivant les mmes principesactivation et de positionnement de la colonne du pouce que chez

e ttraplgique haut, mis part que le moteur de la pince n est pasniquement l extension du poignet mais le transfert du BR sur lePL dans les groupes 2 et 3, ou du PT dans les groupe 4 et 5.

34

4

B. 1. Pronatorteres; 3. flexorpollicisLongus;4. brachioradialis.C. 1. Pronatorteres; 2. flexorpollicisIongus; 3. brachioradialis;4. extensor carpiradialis Iongus.

Technique de key grip active par transfert du brachioradialis (G2G3 ou du pronator teres (G4-G5) sur le flexor pollicis longus fig12

Indications

- G2, G3 et plus: extension forte du poignet.

- A bse nce de spasticit importante sur le FPL.

Technique

Nous utilisons la mme voie d abord externe que prcdemment,prolonge dans sa partie proximale. Le prlvement du BR sedroule selon la mme technique. En cas de transfert du PT, il estrepr entre le BR et les flchisseurs fig12A), puis dsinsr fig128)avec une languette de prioste prleve sur le radius afin de donnerau tendon un maximum de longueur. Le BR ou le PT sont fixs auFPL selon la technique de Pulverstaff fig12C, 13). La tension esttelle qu en position neutre du poignet un contact pouce-index aitlieu tout en conservant une ouverture de la pince en flexion du

poignet.L ouverture passive de la pince est assure par une tnodse dorsalede l EPL. Comme pour la construction d une key rip passive, l EPL

13


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4 6 0 Chintrgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique Techniques chirurgicales

3 Transfert du brachioradialis sur leflexor pollicis longus pour constructiond une key grip active.

oit tre libr leplus distalement possible jusqu la basedu pouce.EPL estdrout du 1er au 3e compartiment.La tnodse doit tre

xe dorsalement pour tre miseen tension lorsde la flexion duignet et le plus radialement possible pour limiter l effet deropulsion de l EPL. Lepoint de fixation idalcorrespond la

remire coulisse ostofibreusedu poignet; le tendon peut tre fixr une ancre type Mitek (taille normale)sur le radius,soit pass avers la cloisonentre la premire et seconde coulisse, soit enfinsurnsertion distaledu BR.

Rducation

postopratoire, la pince est immobilise par une orthseaintenant le poignet 20 de flexion, lepouce presque au contact

l index. partir de la quatrime semaine, lapince est miseenhargede faonpassive et le poignet immobilisen position neutre.e n est qu 6 semaines que le travail actif estdbut; les activitsontre rsistancesont proscritesjusqu la huitime semaine.

Ranimation des doigts longs grasp

mme pour la construction d une key grip, la ranimation desoigts ncessitedes gestes d activationdu systme extrinsque (des

xtenseurspour l ouverture et des flchisseurspour la fermeture) etstabilisation des MP pour pallier le dficit des musclesrinsques. la diffrencedu pouce, des courses tendineusesaucoup plus importantes imposent de dissocier les temps

ouverture et de fermeturedes doigts, le geste intrinsquetantalisau cours du temps d ouverture.

ctivationdes doigts

Indications

G3, G4et plus.Bonne mobilitdu poignet (FP 45 ; FD 45).Souplesse des chaines digitales.

Temps de fermeture

es FDPpeuvent tre ranimspar le transfertde J ECRL. En effet,s radiaux sont synergiques des flchisseurset ont une courseffisante.Nanmoins, certain prfrent utiliser leBR pour ne pasfaiblir J extensiondu poignet.

- Technique de transfert de l ECRL sur le FPLLa voied abord de J avant-bras est latralede faon accderauxflchisseurset permettre le prlvement et la librationde J ECRL.Ce mme abord peut tre utilispour le temps de fermetureet laralisationd une pince pollicidigitale. L incisiondbute la basedupouce et remonte de faon arciformejusqu la limite distaledu tiersproximal de J avant-bras. Elledoit tre suffisamment large pour

permettre un accs aussi bienpalmaire que dorsal. Dans la partiedistale de J incision, ilfaut veiller protger au maximum lesbranches sensitives terminalesdu nerf radial en les laissantdans letissu sous-cutan.Leur lsion est sourcede douleurs parfois rebellechez ces patients qui ont le plus souvent conserv une bonnesensibilitdans ce territoire. L ECRL est facilement retrouvdans laseconde coulisse ostofibreuse; aprs la section distale de sontendon, le muscle est libren amont du LAP qui le croise. L ECRLa une course physiologique dj importante et n a pas besoin, ladiffrencedu BR d une libration extensive. Celle-ci se limitetiersproximal de son corps musculairepour rendre son trajet leplusdirect possibleaprs transfert.Les FDPsont leur tour reprs; leur positionest trs ulnaireet leFDP du II est indpendant. La particularitde ce transfert estderanimer avecun seul musclequatre tendons. La difficult principde ce transfert est qu il s puise sur un seul rayon, n autorisantqu une flexion insuffisantedes voisins.Pour viter cetala, il estindispensable, avant de transfrer l ECRL, de synchroniser lesflchisseursentre eux par des points transversaux. Lesdoigts sontdans un premier temps positionnsles uns par rapport aux autres l aide d une compresse dplie en imposant une flexion croissandu II au V. Ensuite, les tendons sont unis entre eux par un pointt ransversal de fil non rsorbable. Ce n es t qu ap rs lasynchronisation que l ECRL est transfr circum radial sur lesflchisseurs. Le transfert est pass plusieurs fois travers lesflchisseurs. Le rglagede la tension estplus ais lorsquele tempsd ouverture a dj t ralis; dans ce cas, on rgle la tensionmaximaleautorisant J ouverture compltedes doigtspoignet flchi.Dansla situation contraire,la tensionsur les fldsseurs doit induirun enroulement complet des chaines digitalespoignet en extensiontout en permettant l extensiondes doigts poignet flchi. Commepour tout transfert, l vaut mieux pcherpar excsque par dfaut.En postopratoire, le patient est immobilis par une atteJJepostrieure relieau troisimejour par une orthse,prenant la mainet le coude. Lepoignet est en lgre flexion, chaines digitalesenenroulement complet,pronosupination neutre et coude 90.- Rducation 4 semaines postopratoires,la rducation est dbute,pendant2 semainesen passif et actif aids,les sutures tant protgesendehors des sances par une orthse ne prenant que la main. Letravail actif ainsi que le renforcement de J extension active dupoignet sont dbuts la sixime semaine. partir de la huitimesemaine, le travail contre-rsistance dbute, les orthsesnocturnesde protectionsont enleves.

Temps d ouverture

Jusqu au groupe 7 il est ncessairede restaurer J extensiondesdoigts longs. Letemps d ouverture est tout aussiimportant que celuide fermeture, carau cours de la prhension avant d tre saisi unobjet doit pouvoir tre attrap et enfin relch.Une ouvertureinsuffisanteconduit avec letemps une fermeture progressivede lamain limitant les prises,devenant parfois gnante et inesthtiqueLe temps d ouverture doit tre spar de la fermetured au moins2 mois. La squencede ralisationdes deux temps est variable selonles quipes.L ouverture est passivepar tnodsedes extenseurs au rtinaculaidorsal des extenseurs, J ouverturedes doigts tant assure par laflexiondu poignet. partir du groupe 4 J extensionpeut tre activepar transfertduBR sur les extensordigitorum communis (EDC).- Technique d ouverture passive (fig 14)La voie d abord reste externe; un dcollement sous-cutan dorsveillant ne pas lser lesbranches sensitivesdu nerf radial permet


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Techniques chirurgicales Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique 4 4 - 4

Mc

4 Temps d'ouverture passive lors de la ranimation des doigts longs par tnodsedes extenseurs.1. Extensor digitonlm communis; 2. rtinaculaire dorsal.

de reprer le rtinaculaire dorsal et les tendons de l EDC dans latroisime coulisse ostotendineuse. Selon le mode de fixation choisi,l ' abord des extenseurs est diffrent. En cas de fixation aurtinaculum dorsal comme le proposent Revol et Teyssier, les

tendons sont sectionns en amont du rtinaculaire dorsal et passsautour du rtinaculum puis nouveau dans la coulisse pour enfintre fixs eux-mmes fig 14). En cas de fixation au dos du radius,le rtinaculum est ouvert, la mtaphyse radiale est avive, lestendons sont fixs soit par des tunnels transosseux, soit sous uncapot cortical, soit sous une plaque d'ostosynthse typeminifragment. Dans ce dernier cas, il est essentiel de veiller ce quela plaque ne dborde pas dans la seconde coulisse et ne vienne pasavec le temps lser l'unique extenseur du poignet laiss en place.Corrune pour les flchisseurs, la synchronisation des extenseurs estncessaire; la tension de la tnodse doit tre telle qu'en lgreflexion du poignet l 'extension des MP soit complte, tout enautorisant lors de l extension du poignet un enroulement completdes chanes digitales.

- En cas de ranimation d'une extension active des doigts partir dugroupe 4, le transfert du BR sur les EDC est ralis plr la mme voied'abord grce des points transtendineux type Pulsverstaff; lerglage de la tension suit les mmes rgles qu'en cas de tnodse.En postopratoire, le patient est immobilis poignet en extensioncomplte; les MP peuvent tre laisses en lgre flexion, ce d'autantplus qu'un geste intrinsque a t ralis.

- RducationAprs une immobilisation de 4 semaines, la rcupration de laflexion du poignet peut tre entreprise.

Gestes de positionnement intrinsque

Le geste de positionnement intrinsque des MP a pour but de pallierla paralysie des muscles intrinsques constante chez ces patients 18.18. 20 1 l objectif tant de lutter contre le dsquilibre de la balanceintrinsque/extrinsque qui conduit, lors de l'ouverture des doigts, une hyperextension des MP et une extension incomplte des IP,alors qu' la fermeture une flexion pr coce des pp et une tendance

5 Intervention Ulss de Zancolli.

l 'extension des MP conduisent une flexion dysharmonieusdistoproximale des doigts rendant les prises difficiles.L objectif de ce temps est de stabiliser les MP en flexion corrunepeut le faire par la manuvre de Bouvier. Nous utilisonstechnique du lasso du FCS dcrite par Zancolli qui est ralise emme temps que le geste d'ouverture.

Technique de l'intervention lassos de Zancolli fig 15)

Nous utilisons des incisions longitudinales, axes sur chaque rayodu pli palmaire distal jusqu'au pli de flexion de l IPP. Ainsi, 1rtraction cutane aide la mise en flexion des MP. Les nercollatraux sont reprs, le canal digital dgag. Ce dernierouvert par un court volet base distale la jonction entre Al et Ail est souhaitable d'empiter lgrement sur A2 pour augmenter

moment flchissant du FDS). Les bandelettes du FCS sont r rsectionnes en distal et sorties du canal digital. Retourn au-dessude la poulie Al, le FDS est fix lui-mme de telle sorte que les Msoient 40 de flexion fig 15).En postopratoire, la mobilisation active des doigts est possibld'emble, sous couvert d'une attelle MP stoP}) protgeant lassos Cette attelle doit tre laisse plus de 3 mois aprl'intervention afin de lutter contre la dtente; dans le mme espril est essentiel d'apprendre au patient raliser ses transferts nplus la main plat mais poing ferm.

onc lus ion

La CFMS du ttraplgique est pratique depuis relativement plongtemps par un nombre limit d'quipes spcialises. Depuisnaissance, ses techniques ont rgulirement volu au vu de leursultats dans le temps et de la confrontation internationale, tous les3 ans, des diffrentes quipes.Cette chirurgie semble avoir acquis une certaine maturit mais resteest perfectible. Ses techniques actuelles ne peuvent tre considrcomme dfinitives.La CFMS est une chirurgie gagnante , mais ses rsultats dpendeessentiellement et avant tout de la motivation du patient et de sa pren charge globale par une quipe multidisciplinaire.Les principes de base tablis par Moberg s'affirment au fil du temps

s'loignent de ceux de la prise en charge des paralyss priphriques. Ine faut pas rechercher une restitution physiologique maximale de toles mouvements, mais viser une reconstruction fonctionnelle simplefiable. La CFMS ne doit pas enraidir la main, organe de relatio


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umaine qui doit rester souple. d une key grip ". Ainsi, aprs une seule intervention et son suivious insistons, la lumire de notre exprience, sur deux points: postopratoire, le ttraplgique peut, grce un membre suprieur

ranim, amliorer considrablement son indpendance et trece sont les dsirs d un malade bien inform qui rgissent les indications rintgr.t non les possibilits, qui ne peuvent tre codifies, des techniques Selon ses dsirs, le membre suprieur controlatral est opr selon leshirurgicales) ; mmes prinCipes ou fait l objet d indications et de techniques

la CFMS doit viser avant tout la rhabilitation et la rintgration permettant de btir une main controlatrale diffrente (constructionociale du ttraplgique. d un grasp ", pince pollicidigitale de force et d ouverture variables).es dures de sjours hospitaliers et en centre doivent tre rduites au Le rsultat de la CFM5 ne dpend pas des amliorations fonctionnelles

inimum en regroupant les temps opratoires. Nous privilgions donc analytiques, mais du rsultat fonctionnel global de cette rhabilitationctuellement la chirurgie en un temps runissant dans le mme temps chirurgicale dpendant d un environnement spcialis pr- etpratoire la ranimation de l extension du coude et la construction postopratoire.

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Chirurgie fonctionnelle 1