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DOI of or
Pr�esent�e aVasculaire de L
1Service deGabriel Montp
2service deNord, Saint-E
CorrespondHopital GabriFERRAND, Fr
Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
Chirurgie it�erative aortique sous-r�enale.Morbi-mortalit�e pr�ecoce et tardive �a proposde 61 observations.
Mathieu Poirier,1 Eugenio Rosset,1 Bruno Aublet cuvelier,1 Jean-Pierre Favre,2
Jean-Pierre Ribal,1 Xavier Barral,2 Clermont-Ferrand, et Saint-Etienne, France
Le but de cette �etude a �et�e d’analyser les r�esultats pr�ecoces et tardifs de la chirurgie aortiqueit�erative apr�es pontage proth�etique de l’aorte sous-r�enale. Les observations des CHU deClermont-Ferrand et Saint-Etienne ont �et�e regroup�ees. Entre Janvier 1993 et D�ecembre 2001,61 patients (59 hommes, 2 femmes, age moyen 65 ans) ont b�en�efici�e, par abord direct de l’aorte,du changement complet ou partiel d’une restauration aortique pr�ec�edemment r�ealis�ee. Troisindications imposant la r�eintervention ont �et�e distingu�ees : 23 patients pr�esentaient une infectionproth�etique (37%), 17 une pathologie occlusive (28%), 21 une pathologie an�evrysmale (34%).Les possibilit�es d’un traitement m�edical ou d’un traitement endoluminal avaient �et�e �epuis�ees. Led�elai moyen de r�eintervention a �et�e de 101 mois (1 �a 294 mois). Dix-huit interventions ont eu lieuen urgence. Une proth�ese en Dacron a �et�e utilis�ee 45 fois, une allogreffe art�erielle 15 fois et dumat�eriel veineux autog�ene une fois. Dans 22 cas (36%) une revascularisation visc�erale, r�enale,ou sous-crurale a �et�e associ�ee. Quatre d�ec�es (6,5%) post-op�eratoires sont survenus : trois chezdes patients pr�esentant une infection proth�etique et un une pathologie occlusive. Le taux globalde morbidit�e a �et�e de 64%. Douze complications chirurgicales vasculaires (19%) ont n�ecessit�eune r�eintervention : 7 isch�emies de membre, 3 h�emorragies, 2 isch�emies coliques. Les facteurspr�eop�eratoires favorisant la survenue d’une complication s�ev�ere ont �et�e : le contexte septique,l’insuffisance r�enale, les patients class�es ASA 3 ou 4. Le suivi a concern�e les 57 patients sur-vivants et a �et�e de 43 mois en moyenne (4 �a 105). La survie actuarielle a �et�e de 80,7% �a 3 ans et�etait comparable �a celle observ�ee apr�es chirurgie aortique sous-r�enale de premi�ere intention. Laperm�eabilit�e globale primaire et secondaire �a 3 ans a �et�e respectivement de 66,4% ± 6,7 et de94,6 ± 3. Aucune amputation majeure n’a �et�e observ�ee. Dans notre s�erie qui comporte 37% depatients septiques et pr�es de 30% de patients op�er�es en urgence, la chirurgie it�erative aortique aentrain�e respectivement une mortalit�e et une morbidit�e 2 et 4 fois plus importante que la chirurgieaortique sous-r�enale de premi�ere intention. A long terme la survie des patients et le taux deconservation de membre sont comparables �a ceux de la chirurgie de premi�ere intention.
iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.03.013.
u XIX�eme Congr�es Annuel de la Soci�et�e de Chirurgie
angue Francaise, Marseille, France, 26 - 29 Juin 2004.
chirurgie vasculaire, CHU de Clermont-Ferrand, Hopitalied, Clermont-Ferrand.
chirurgie vasculaire, CHU de Saint-Etienne, Hopitaltienne, France.
ance : Eugenio ROSSET, service de chirurgie vasculaire,el Montpied, Rue Montalembert, 63000 CLERMONT-ance, E-mail: [email protected]
2009; 23: 729e737j.acvfr.2010.03.010ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
INTRODUCTION
La restauration chirurgicale aortique suivie de la
mise en place d’une proth�ese pour mise �a plat-
greffe ou pontage est l’intervention consid�er�ee
comme le « gold standard » dans le traitement des
an�evrysmes aortiques sous-r�enaux 1 ou de la mala-
die occlusive aortoiliaque.2 Les r�esultats �a long
terme des restaurations proth�etiques sont tr�es satis-
faisants 1 mais n�eanmoins marqu�es par l’apparition
d’un certain nombre de complications pouvant
imposer la n�ecessit�e d’une nouvelle intervention,
afin d’en maintenir le b�en�efice. Ces complications
peuvent etre infectieuses, occlusives (st�enoses ou
791
792 Poirier et al. Annales de chirurgie vasculaire
thromboses) ou caract�eris�ees par l’apparition
d’an�evrysmes ou de faux an�evrysmes. Selon les cas
un traitement chirurgical limit�e �a un site anasto-
motique f�emoral ou �a un geste endoluminal peut
suffire �a traiter la complication. Dans de rares cas une
chirurgie it�erative aortique comportant un nouveau
clampage aortique et le changement total ou partiel
de la proth�ese, d�ej�a mise en place, peut etre rendu
n�ecessaire.
Compte tenu du peu de donn�ees rencontr�ees dans
la litt�erature,1e5 le but de notre �etude a �et�e d’�evaluer
les r�esultats pr�ecoces et �a long terme de la chirurgie
aortique it�erative en analysant r�etrospectivement
l’exp�erience de deux services de chirurgie vasculaire.
Fig. 1. Tomodensitom�etrie aortique pr�eop�eratoireaortiqued’un patient du groupe de pathologie infectieuse, montrant
une collection p�eri-proth�etique associ�ee �a des images
gazeuses signant l’origine infectieuse de l’�epanchement.
Fig. 2. Art�eriographie pr�eop�eratoire aortoiliaque d’un
patient du groupe de pathologie occlusive, montrant une
occlusion de branche gauche de proth�ese associ�ee �a une
st�enose post-anastomotique de branche droite et une
surcharge aortique en amont de l’anastomose termino-
lat�erale aorto-proth�etique.
MALADES ET METHODES
Entre Janvier 1993 et D�ecembre 2001, parmi 2110
patients ayant b�en�efici�e d’une restauration aortique
au CHU de Clermont-Ferrand et de Saint-Etienne,
61 patients ont b�en�efici�e, par abord direct de l’aorte,
du changement complet ou partiel d’une restauration
aortique proth�etique sous-r�enale pr�ec�edemment
r�ealis�ee. Il s’agissait de 59 hommes, 2 femmes, dont
la moyenne d’age �etait de 65 ans (extremes : 40 �a85 ans).
La pathologie trait�ee lors de l’implantation pro-
th�etique initiale sur l’aorte sous-r�enale avait �et�eune maladie an�evrysmale chez 16 patients (26%)
et occlusive chez 45 patients (74%). En premi�ere
intention, avaient �et�e implant�es 7 tubes proth�eti-
ques aorto-aortiques (12%), 5 proth�eses bifurqu�ees
aorto-bi-iliaques (8%) et 49 proth�eses bifurqu�ees
aorto-bi-f�emorales (80%).
Les patients ont �et�e r�epartis en trois groupes en
fonction de l’indication imposant la r�eintervention:
23 sepsis de proth�ese (38%), 17 pathologies occlusi-
ves (28%), 21 pathologies an�evrysmales (an�evrys-
mes de l’aorte native ou faux an�evrysmes) (Figs. 1,
2, 3) (34%).
Le tableau I montre les diff�erentes indications
des r�einterventions en fonction de la pathologie
aortique initialement trait�ee.
Les facteurs de risque et ant�ec�edents �etudi�es
sont r�esum�es dans le tableau II. Tabagisme et dysli-
pid�emie �etaient les plus fr�equemment retrouv�es.
Le score anesth�esique A.S.A. (American Society of
Anesthesiology), a �et�e cot�e dans plus de 80 % des cas
sup�erieur ou �egal �a 3, t�emoignant de la poly-
pathologie de la population �etudi�ee. Deux patients�etaient en dialyse chronique pr�eop�eratoire.
Le d�elai moyen de r�eintervention �etait de 101
mois (8,5 ans) avec des extremes de 1 et 294 mois.
La r�eintervention a �et�e pratiqu�ee en urgence, soit
dans les 24 heures ayant suivi l’admission, dans 18
cas (30%).
Parmi les 23 cas d’infection de proth�ese, onze ont�et�e op�er�es en urgence et douze ont b�en�efici�es d’une
chirurgie programm�ee. Dans la pathologie occlu-
sive, avec cinq cas op�er�es en urgence la distribution
est modale, respectant le taux moyen de 30%
d’urgence. Dans la pathologie an�evrysmale avec
seulement deux prises en charge en urgence sur
21 cas, le taux de chirurgie r�egl�ee d�epasse 90%.
Treize pontages aorto-aortiques (21%), 15
pontages aorto-bi-iliaque (25%), 33 pontages aorto-
bi-f�emoraux (54%) ont �et�e r�ealis�es. Dans la patho-
logie infectieuse, seulement trois pontages
Fig. 3. Art�eriographie pr�eop�eratoire aortoiliaque d’un
patient du groupe de pathologie an�evrysmale, montrant
un faux an�evrysme sur l’anastomose aortique d’un
pontage aorto-bi-f�emoral. Noter la proximit�e des art�eres
r�enales.
Tableau I. Indications des r�einterventions
Pathologie initiale N Sepsis Ectasie Occlusion
Occlusive 45 15 15 15
An�evrysmale 16 8 6 2
Total 61 23 21 17
Vol. 23, No. 6, 2009 Chirurgie aortique it�erative 793
aorto-aortiques ont �et�e utilis�es (13%) tandis que 13
des 23 malades ont n�ecessit�e un pontage aorto-
bi-f�emoral. Un mat�eriel non-proth�etique a �et�eimplant�e dans 16 cas (15 allogreffes et 1 veine
autologue). Dans la pathologie occlusive, seulement
deux pontages aorto-aortiques ont �et�e utilis�es
(12%) tandis que 12 des 17 malades ont n�ecessit�eun pontage aorto-bi-f�emoral. Dans la pathologie
an�evrysmale, les trois types de restauration aorto-
aortique, aorto-bi-iliaque et aorto-bi-f�emoral �etai-
ent �egalement r�epartis.
Une restauration art�erielle associ�ee �a la reva-
scularisation aortoiliaque, a �et�e indiqu�ee chez 22
patients alors que seuls huit patients en avaient
b�en�efici�e lors de la premi�ere intervention. Sept
patients ont n�ecessit�e plusieurs revascularisations
incluant la r�ealisation de trois palettes visc�erales
(tableau III).
La voie d’abord a �et�e 55 fois transp�eriton�eale
comprenant 50 laparotomies m�edianes verticales et
cinq laparotomies transversales. Six abords r�etro-
p�eriton�eaux ont �et�e r�ealis�es par cinq thoraco-
phr�eno-lombotomies et une lombotomie simple.
Le clampage aortique a �et�e sous-r�enal 47 fois et
sus-r�enal 14 fois. Le temps de clampage aortique
moyen a �et�e de 57 minutes (extremes : 14 et 110
minutes). Le site d’implantation aortique a toujours�et�e sous-r�enal lors de la premi�ere intervention. Au
cours de la r�eintervention, la nouvelle implantation
a �et�e localis�ee sur l’aorte thoracique basse dans deux
cas, sur l’aorte cœliaque dans quatre cas, sur l’aorte
sus-r�enale dans deux cas, sur l’aorte sous-r�enale
dans les 53 cas restants. Une proth�ese en polyester
a �et�e utilis�ee dans 45 cas. Parmi les cas de sepsis,
15 ont b�en�efici�e d’une allogreffe art�erielle et 1
d’une reconstruction aorto-bi-f�emorale en veine
f�emorale superficielle autologue.
Le suivi des malades, apr�es leur sortie de l’hopital,
chez tous les patients a �et�e r�ealis�e �a un, trois puis
tous les six mois. La surveillance incluait l’examen
clinique g�en�eral et vasculaire et un examen �echo-
doppler. Une num�eration formule sanguine, un
ionogramme plasmatique, un examen tomodensi-
tom�etrique, une aorto-art�eriographie, n’�etaient
r�ealis�es que chez des patients s�electionn�es du fait
d’une anomalie des examens syst�ematiques. Une
actualisation �a la date de point du premier mai
2002 a �et�e r�ealis�ee par contact t�el�ephonique avec
le m�edecin g�en�eraliste, l’ang�eiologue ou le cardiolo-
gue, si leur derni�ere entrevue avec le malade datait
de moins de quatre mois. Le cas �ech�eant, un contact
direct t�el�ephonique avec le patient �etait pris.
La survie et la perm�eabilit�e ont �et�e calcul�ees selon
la m�ethode actuarielle et ont �et�e exprim�ees avec un
intervalle de confiance �a 95%. Les r�esultats ont �et�ecompar�es par le test du log rank. Le patient perdu
de vue a �et�e comptabilis�e comme « exclu vivant
ou perm�eable » �a la date de sa derni�ere consultation.
Les groupes de patients ont �et�e compar�es en utilisant
le test du « chi-2 ». Les associations ont �et�e con-
sid�er�ees comme statistiquement significatives pour
des valeurs de p < 0,05. Les analyses statistiques ont�et�e r�ealis�ees avec le logiciel SAS (Statistical Analysis
System) ; SAS System, Los Angeles, CA, USA. Les
variables qualitatives ont �et�e pr�esent�ees comme
moyenne ± 2 �ecart-types. Leur comparaison a fait
appel �a l’analyse de variance. Les d�efinitions uti-
lis�ees pour exprimer les r�esultats (survie, per-
m�eabilit�e) ont �et�e celles retenues par le Comit�e Ad
Hoc de la SVS/ISCVS.6
RESULTATS
R�esultats pr�ecoces
Les r�esultats pr�ecoces correspondent aux donn�ees
obtenues durant la p�eriode allant jusqu’au
Tableau II. Facteurs de risque op�eratoires
Infectionproth�etique N¼23
Pathologieocclusive N¼17
Pathologiean�evrysmale N¼21
Total de las�erie N¼61
N % N % N % N %
Tabagisme 19 82,6 17 100,0 20 95,2 56 91,8
HTA 13 56,5 12 70,6 12 57,1 37 60,6
BPCO 4 17,4 4 23,5 4 19,0 12 19,6
Surpoids / Ob�esit�e 7 30,4 5 29,4 6 28,6 18 29,5
Diab�ete 4 17,4 6 35,3 1 4,8 11 18,0
Dyslipid�emie 18 78,3 17 100,0 18 85,7 53 87,0
I. r�enale 4 17,4 4 23,5 5 23,8 13 21,0
Coronaropathie 9 39,1 7 41,2 9 42,8 25 41,0
I. cardiaque - - 3 17,6 3 14,3 6 10,0
I. c�er�ebro-vasculaire 4 17,4 7 41,2 7 33,3 18 30,0
Chirurgie abdominale
it�erative
11 47,8 6 35,3 2 9,5 19 31,1
Ant�ec�edent chir. vasc. 11 47,8 11 64,7 11 52,4 33 54,1
Ethylisme chronique 6 26,0 5 29,4 5 23,8 16 26,2
ASA 3 ou 4 20 86,9 15 88,2 15 71,4 50 82,0
HTA : Hypertension art�erielle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; I. : insuffisance .
Tableau III. Revascularisations associ�ees
Type N % Art�eres revascularis�ees N
Revascularisations
multiples
7 11,5 TC - AMS - r�enales 2
AMS - r�enales 1
R�enales - AMI 2
R�enale - sous-crurale 1
AII - Sous-crurale 1
Revascularisations
uniques
15 24,5 TC 1
AMS 0
R�enale 4
AMI 1
AII 1
Sous-crurale 8
Aucune
revascularisation
39 64,0
Total 61 100,0 22
TC : Tronc coeliaque ; AMS : Art�ere m�esent�erique sup�erieure ;
AMI : Art�ere m�esent�erique inf�erieure ; AII : Art�ere iliaque
interne.
794 Poirier et al. Annales de chirurgie vasculaire
trenti�eme jour post-op�eratoire et/ou la sortie du
patient de l’hopital.
Nous avons observ�e quatre d�ec�es post-op�eratoires
(6,5%) dont trois parmi les patients op�er�es pour
infection proth�etique ; deux d’entre eux s’�etaient
pr�esent�e avec une fistule aorto-digestive. Le qua-
tri�eme d�ec�es concernait un patient porteur de l�esions
occlusives. La diff�erence observ�ee dans les d�ec�es
en fonction de la pathologie ayant motiv�e la
r�eintervention n’�etait pas significative. Les causes de
d�ec�es dans les sepsis de proth�ese ont �et�e : un syn-
drome h�emorragique au douzi�eme jour post-
op�eratoire du �a des troubles de la coagulation chez
un patient cirrhotique ; un syndrome h�emorragique
au vingt-huiti�eme jour post-op�eratoire du �a la rup-
ture de branche d’homogreffe ; un infarctus du
myocarde survenu au trente-cinqui�eme jour post-
op�eratoire. Le d�ec�es du patient trait�e pour pathologie
occlusive �etait du �a un infarctus du myocarde sur-
venu au trenti�eme jour post-op�eratoire.
Le taux global de morbidit�e a �et�e de 64%. Trente-
neuf patients, incluant les quatre patients d�ec�ed�es
dans la p�eriode post-op�eratoire pr�ecoce, ont eu une
ou plusieurs complications post-op�eratoires. Seuls
22 patients �etaient indemnes de complications post-
op�eratoires. Le nombre et l’incidence, de toutes les
complications post-op�eratoires, fatales et non-
fatales, ont �et�e d�etaill�es dans le tableau IV.
L’analyse en nombre de complications corres-
pondait �a un total de 97 se r�epartissant chez 39
patients soit 2,5 complications par patient, chez les
patients non-indemnes de complications et 1,6
complication par patient, dans la population globale.
L’analyse unifactorielle des facteurs de risque et
tares associ�ees pr�eop�eratoires sur le nombre de
complication par patient (tableau V) montre que
seules l’insuffisance r�enale pr�eop�eratoire ( p¼ 0,023)
et un score ASA sup�erieur ou �egal �a 3 ( p ¼ 0,042)�etaient significativement associ�es �a une augmenta-
tion du nombre de complications post-op�eratoires.
Les variables dyslipid�emie et tabagisme n’ont pu etre�etudi�ees du fait d’un trop grand d�es�equilibre de
Tableau IV. Morbidit�e Post-Op�eratoire
Population GlobaleN¼ 61
Complications N %
Respiratoire 12 19,7
Pneumopathie 11 18,0
Embolie pulmonaire 1 1,6
Cardiaque 4 6,5
Infarctus 2 3,2
Œd�eme aigu du poumon 2 3,2
R�enale/Ur�et�erale 21 34,4
I. r�enale aigue 15 24,6
I. r�enale aigue dialyse requ�erante 3 4,9
Ur�et�erale 3 4,9
C�er�ebro-Vasculaire 2 3,2
Accident isch�emique transitoire 1 1,6
Accident vasculaire c�er�ebral 1 1,6
Digestive 11 18,0
Insuffisance h�epatique 1 1,6
Pancr�eatite 3 4,9
Chol�ecystite 2 3,2
Isch�emie colique 3 4,9
Occlusion 2 3,2
H�emorragique 15 24,6
Choc 2 3,2
CIVD/Coagulopathie 3 4,9
H�emorragie postop�eratoire 5 8,2
H�emorragie digestive 5 8,2
Infectieuse 19 31,1
Choc septique 2 3,2
Septic�emie 13 21,3
Abc�es profond 4 6,5
Vasculaire 13 21,3
Isch�emie de membre 10 16,4
Thrombose veineuse proximale 2 3,2
Thrombop�enie induite �al’h�eparine type II
1 1,6
TOTAL 97
I., insuffisance ; CIVD, coagulation intravasculaire diss�emin�ee.
Tableau V. Analyse unifactorielle des facteurs de
risque et tares associ�ees pr�e-op�eratoires sur le
nombre de complications par patient
Variables p
Insuffisance r�enale < 0,05
ASA 3 ou 4 < 0,05
Broncho-pneumopathie chronique obstructive NS
Hypertension art�erielle NS
Coronaropathie NS
Insuffisance cardiaque NS
Insuffisance c�er�ebro-vasculaire NS
Diab�ete NS
Ob�esit�e NS
Ethylisme chronique NS
Chirurgie abdominale it�erative NS
NS : Non significatif
Vol. 23, No. 6, 2009 Chirurgie aortique it�erative 795
groupe avec seulement cinq non-fumeurs et huit
patients indemnes de dyslipid�emie dans la cohorte.
De meme, l’�etude de l’indication de la
r�eintervention sur la morbidit�e a �et�e r�ealis�ee. Il a�et�e retrouv�e, dans le groupe pathologie infectieuse
2,5 complications par patient, dans le groupe patho-
logie occlusive 1,2 complication par patient, dans le
groupe pathologie an�evrysmale 0,9 complication
par patient. Cette diff�erence, en nombre de compli-
cation par patient, en fonction de la pathologie
trait�ee �etait statistiquement significative ( p ¼0,013) pour chacun des trois groupes : il existait un
nombre de complications post-op�eratoires statisti-
quement plus important dans le groupe pathologie
infectieuse par rapport �a celui de pathologie
occlusive qui �etait lui-meme plus important que
celui de pathologie an�evrysmale.
L’�etude statistique univari�ee de la morbidit�e en
fonction du mode de prise en charge, en urgence
ou en chirurgie r�egl�ee, ne montrait pas de diff�erence
significative ( p ¼ 0,145).
L’�etude statistique univari�ee de la morbidit�e en
fonction du type de r�eintervention effectu�ee, geste
strictement intra-abdominal ou ayant n�ecessit�e un
abord f�emoral ne montrait pas de diff�erence signi-
ficative ( p ¼ 0,851).
Seize patients (26%) ont n�ecessit�e un total de
25 reprises chirurgicales pour complications post-
op�eratoires. Les complications vasculaires ont
int�eress�e 12 patients. L’isch�emie aigue, observ�ee
neuf fois chez sept patients constituait la plus
fr�equente des �etiologies de reprise dans la p�eriode
post-op�eratoire. Nous avons �egalement observ�e trois
h�emorragies ; une plaie de l’art�ere h�epatique par
l�esion intimale lors du clampage par sonde de
Fogarty et rupture �a 24 heures post-op�eratoire, un
h�ematome des grands droits n�ecessitant un drainage
chirurgical �a 48 heures post-op�eratoire, une rupture
de branche d’homogreffe au 21i�eme jour post-
op�eratoire. Deux isch�emies coliques n�ecessitant une
intervention de Hartmann ont �et�e observ�ees. Les
autres r�einterventions ont �et�e trois drainages d’abc�es
profond, impliquant dans deux cas un nouveau
changement du mat�eriel de reconstruction vascu-
laire, deux occlusions de l’intestin grele avec
r�ealisation d’une gastro-ent�ero-anastomose dans un
cas et ex�er�ese d’une masse il�eo-cæcale pseudo-
tumorale au contact d’une homogreffe dans l’autre
cas, deux chol�ecystites, deux fistules urinaires
pr�ecoces li�ees �a des plaies ur�et�erales trait�ees par
suture sur sonde ur�et�erale, une thrombose veineuse
Tableau VI. Causes des d�ec�es tardifs
N D�elai (mois)
Cause cardiaque 4 12 ; 34 ; 41 ; 50
796 Poirier et al. Annales de chirurgie vasculaire
proximale, une thoracotomie pour embolie pulmo-
naire massive.
Aucune amputation majeure n’a �et�e r�ealis�ee dans
la p�eriode post-op�eratoire.
Cancer 4 21 ; 26 ; 39 ; 51
Complication vasculaire tardive 2 4 ; 12
Accident vasculaire c�er�ebral 1 103
Embolie pulmonaire 1 90
R�esultats tardifsInsuffisance respiratoire 1 24
Alt�eration de l’�etat g�en�eral 2 12 ; 38
Fig. 4. Courbe de survie actuarielle des 61 patients.
Le suivi a concern�e les 57 patients survivants, et a�et�e, de 43 mois en moyenne (extremes : 4 et 105
mois). Un patient a �et�e perdu de vue, �a 60 mois de
suivi il �etait vivant et perm�eable.
Quinze d�ec�es tardifs ont �et�e observ�es. Deux
patients sont d�ec�ed�es cons�ecutivement �a des
complications vasculaires tardives : un patient est
d�ec�ed�e �a quatre mois, des cons�equences d’une
isch�emie de membre li�ee �a une thrombose de bran-
che de proth�ese non revascularis�ee. Ce patient
appartenait au groupe pathologie occlusive. Un
patient est d�ec�ed�e d’une rupture secondaire d’une
homogreffe douze mois apr�es sa mise en place. Ce
patient s’�etait initialement pr�esent�e avec une fistule
aorto-digestive. Les autres causes de d�ec�es observ�es
au cours du suivi �etaient sans relation directe avec le
geste chirurgical r�ealis�e (tableau VI).
La survie actuarielle �etait de 80,7% ± 5,9 �a 3 ans
(Fig. 4).
Les complications tardives �etaient repr�esent�ees
majoritairement par les complications occlusives.
Quatre patients ont n�ecessit�e le traitement chirurgi-
cal ou endovasculaire de cinq st�enoses sous-
anastomotiques distales : un patient a �et�e trait�e par
profondoplastie bilat�erale �a huit mois, deux patients
ont �et�e trait�es par angioplastie chirurgicale de la
bifurcation f�emorale �a 13 et 22 mois, un patient a �et�etrait�e par dilatation endoluminale de l’art�ere iliaque
interne, revascularisant l’art�ere f�emorale commune
en aval d’une occlusion de l’axe iliaque externe �a 15
mois. Douze thromboses de branches ont �et�eobserv�ees chez sept patients. Ces thromboses sont
survenues, entre le 2i�eme et le 62i�eme mois de suivi
(moyenne: 18 mois). Elles ont �et�e trait�ees par
thrombectomie huit fois, associ�ee �a un geste de
reconstruction vasculaire dans six cas (quatre pro-
fondoplasties, un pontage f�emoro-poplit�e bas, une
nouvelle restauration proximale). Quatre patients
pr�esentant une oblit�eration de branche proth�etique
ont �et�e trait�es m�edicalement sans geste chirurgical
car ils �etaient pauci-symptomatiques.
La perm�eabilit�e primaire actuarielle a �et�e de
66,2% ± 6,7 �a 3 ans (Fig. 5). Nous n’avons pas
observ�e de diff�erence significative entre les trois
groupes de patients ( p ¼ 0,083) au test du log rank.
Il en a �et�e de meme pour la perm�eabilit�e globale
actuarielle qui a �et�e de 92,6% ± 3,5 �a 3 ans (Fig. 6).
Trois d�egradations art�erielles f�emoro-jambi�eres
ont �et�e observ�ees chez deux patients. Un patient,
qui pr�esentait une isch�emie subaigue de jambe 51
mois apr�es la r�eintervention, a �et�e trait�e par un pon-
tage f�emoro-p�eronier. Un patient a pr�esent�e une
isch�emie critique de jambe 25 mois apr�es la
r�eintervention. Le traitement a consist�e en un pon-
tage f�emoro-poplit�e bas en veine saph�ene invers�ee.
Ce meme patient a pr�esent�e une isch�emie critique
controlat�erale de jambe au 60i�eme mois post-
op�eratoire trait�ee par pontage f�emoro-poplit�e haut
en PTFE. Aucune amputation majeure n’a �et�en�ecessaire durant le suivi.
Trois faux an�evrysmes ont �et�e observ�es chez deux
patients. Un patient, a pr�esent�e un faux an�evrysme
anastomotique iliaque trait�e par stent couvert. Un
patient a pr�esent�e, apr�es le traitement d’une fistule
aorto-digestive par l’implantation d’une homo-
greffe aorto-bi-f�emorale, un faux an�evrysme anas-
tomotique f�emoral bilat�eral �a 53 et 65 mois. Le
traitement a consist�e en une exclusion-pontage
entre l’homogreffe et l’art�ere f�emorale profonde
des deux cot�es. Dans un des deux cas, le traitement
chirurgical a �et�e r�ealis�e en urgence et la veine
f�emorale superficielle a �et�e utilis�ee pour r�ealiser le
Fig. 5. Perm�eabilit�e primaire actuarielle.
Fig. 6. Perm�eabilit�e globale actuarielle.
Vol. 23, No. 6, 2009 Chirurgie aortique it�erative 797
pontage. Dans l’autre cas une homogreffe a pu etre
utilis�ee.
Deux complications urologiques ont �et�eobserv�ees. Un patient a pr�esent�e, au cinqui�eme
mois apr�es l’implantation d’une homogreffe aorto-
bi-f�emorale, un choc h�emorragique fatal du �a une
fistule entre l’homogreffe et l’uret�ere gauche. Un
patient a pr�esent�e, 48 mois apr�es le traitement
d’un faux an�evrysme aortique par un tube en poly-
ester, une ur�et�erohydron�ephrose par compression
ur�et�erale par un faux an�evrysme iliaque. Le traite-
ment a consist�e en la mise en place d’une sonde
ur�et�erale et l’exclusion du faux an�evrysme anasto-
motique iliaque par une endoproth�ese couverte.
Deux isch�emies visc�erales ont �et�e observ�ees. Un
patient a pr�esent�e, deux mois apr�es sa sortie, une
isch�emie colique. Il avait b�en�efici�e d’une restaura-
tion aorto-aortique pour traiter un faux an�e-
vrysme aortique. Une h�emicolectomie gauche avec
colostomie terminale iliaque a �et�e r�ealis�ee. Un
patient a pr�esent�e, une thrombose d’une revascu-
larisation r�enale qui avait �et�e associ�ee 59 mois apr�es
la restauration aortique. Le patient a pr�esent�e une
d�egradation de sa fonction r�enale associ�ee �a une
hypertension art�erielle s�ev�ere. Une thrombose
d’art�ere r�enale polaire inf�erieure a �et�e mise en�evidence avec infarcissement r�enal partiel droit.
Grace �a un traitement par inhibiteur de l’enzyme de
conversion l’hypertension art�erielle a �et�e control�ee.
Deux complications infectieuses ont �et�eobserv�ees. Un patient a pr�esent�e, deux mois apr�es
le traitement d’une fistule aorto-digestive par un
tube aorto-aortique en polyester, une reprise de
l’�evolution septique avec constitution d’un abc�es
p�eri-proth�etique. Il a �et�e r�ealis�e une fermeture
it�erative de la fistule aorto-digestive avec implan-
tation d’une homogreffe aorto-aortique. Un patient
a pr�esent�e, deux mois apr�es le traitement d’une
fistule aorto-digestive par implantation d’une
homogreffe aorto-bi-iliaque, une reprise de
l’�evolution septique avec r�ecidive de la fistule aorto-
digestive et choc h�emorragique. Une ligature de
l’aorte sous-r�enale associ�ee �a un pontage axillo-
bi-f�emoral a �et�e r�ealis�ee avec gastro-ent�ero-anas-
tomose d’exclusion duod�enale.
DISCUSSION
Dans notre s�erie, qui comporte 37% de patients
septiques et 30% de patients op�er�es en urgence, la
chirurgie aortique it�erative est grev�ee d’une
morbi-mortalit�e importante.
La mortalit�e que nous observons est de 6,5% ; elle
est deux fois sup�erieure �a celle qui est observ�ee au
d�ecours de la chirurgie aortique sous-r�enale de pre-
mi�ere intention.
Anidjar et coll7. rapportent une mortalit�einf�erieure �a 3% apr�es 385 restaurations aortiques
r�ealis�ees pour l�esions occlusives ; dans le traitement
des an�evrysmes il est de 2,6% dans l’�etude du
groupe ARCHIV portant sur 383 patients et de 3,9%
dans l’�etude multicentrique de l’AURC portant sur
780 cas.8,9 Aux Etats-Unis, le taux r�ecemment
rapport�e au cours d’une �etude multicentrique est de
3,3%.10
Les r�esultats que nous avons observ�es au d�ecours
de la chirurgie it�erative aortique sont comparables �aceux de la litt�erature. Kraus et coll.3 rapportent en
1994 une mortalit�e de 8% dans une s�erie de 36
patients ayant subi une chirurgie avec r�efection du
site anastomotique aortique proximal. La s�erie de
Fulenwider et coll.4 qui porte sur 76 patients dont 11
n’�etaient pas porteurs d’une proth�ese aortique rap-
porte une mortalit�e comparable de 7,9%. De meme
Haiart et coll.,5 dans leur �etude datant de 1991 por-
tant sur 50 patients incluaient 6 patients trait�es lors
798 Poirier et al. Annales de chirurgie vasculaire
de la chirurgie premi�ere par endart�eriectomie ; ils ont
observ�e un taux de mortalit�e pr�ecoce de 8%.
N�eanmoins ces chiffres doivent etre nuanc�es car
dans notre s�erie, 18 patients ont �et�e op�er�es en
urgence. Dans la s�erie d’Anidjar et coll.7 les revas-
cularisations effectu�ees en urgence ont �et�e exclues. Il
en a �et�e de meme dans les �etudes de l’AURC et du
groupe ARCHIV.8,9 Les cas d’infections proth�etiques
n’�etaient pas int�eress�es par ces �etudes qui portaient
sur la chirurgie aortique �elective. Dans notre �etude
23 patients se sont pr�esent�es avec une pathologie
infectieuse et 3 d�ec�es sur 4 sont survenus dans ce
groupe (13%). L’exp�erience de Kieffer et coll.11
rapporte un taux de mortalit�e de 20,1% dans une
s�erie de 179 sepsis de proth�ese int�eressant un site
anastomotique aortique et trait�es par implantation
d’une allogreffe in situ. La mortalit�e importante
observ�ee dans le groupe de patients pr�esentant une
pathologie infectieuse est li�ee �a la fr�equence des
interventions en urgence, �a la gravit�e des tableaux
h�emorragiques induits par les fistules aorto-
digestives, �a l’alt�eration de l’�etat g�en�eral induit par
le contexte septique, �a la survenue fr�equente de
complications post-op�eratoires s�ev�eres m�edicales ou
chirurgicales.11 Si l’on avait exclu les patients du
groupe septique, nous aurions observ�e une mortalit�ede 2,6% ce qui correspond aux chiffres relativement
bas, habituellement observ�es apr�es chirurgie aor-
tique �elective.
La morbidit�e observ�ee dans notre �etude est particu-
li�erement �elev�ee, globalement quatre fois plus impor-
tante que celle observ�ee apr�es chirurgie aortique�elective.7e9 N�eanmoins les taux de complications
respiratoires (19,7%) et cardiaques (6,5%) ont �et�ecomparables aux taux habituellement observ�es en
chirurgie �elective.7,9 Les complications r�enales ont �et�efr�equentes, ce qui est �a rattacher au nombre impor-
tant de restaurations r�enales r�ealis�ees dans notre
population (15 art�eres r�enales restaur�ees chez 61
patients). Pr�es de la moiti�e de ces restaurations ont �et�er�ealis�ees en meme temps que des restaurations
d’art�eres visc�erales qui n’auraient de toute facon pas
pu b�en�eficier d’un traitement endoluminal malgr�e les
progr�es effectu�es par ces techniques au cours des
derni�eres ann�ees. Un clampage aortique sus-r�enal a�egalement �et�e n�ecessaire chez 14 patients.
Les complications ur�et�erales que nous avons ren-
contr�ees �etaient li�ees �a l’existence d’une fibrose cica-
tricielle t�emoignant de la premi�ere restauration
aortique qui avait �et�e r�ealis�ee. L’identification des
uret�eres au cours de la chirurgie aortique it�erative
reste un �ecueil technique majeur de la tunnelisation
it�erative des branches proth�etiques. Dans notre
exp�erience r�ecente, la mise en place provisoire
de sondes ur�et�erales « JJ » facilite le rep�erage
per-op�eratoire des uret�eres. Pos�ees la veille de
l’intervention, ces sondes sont retir�ees d�es que pos-
sible dans la p�eriode post-op�eratoire en pratique le
plus souvent �a la 72�eme heure. Une autre technique
consiste en la dissection au plus pr�es des branches
proth�etiques de la premi�ere proth�ese. Puis la bran-
che proth�etique est retir�ee du haut vers le bas en
ayant pris la pr�ecaution de la solidariser avec la
nouvelle branche de proth�ese �a implanter.
L’inconv�enient de cette technique est de ne pas
permettre �a coup sur l’identification des uret�eres et
expose au risque de plaie lat�erale ur�et�erale comme
nous en avons observ�e deux cas dans notre s�erie.
Les complications isch�emiques ont �egalement �et�efr�equemment rencontr�ees, n�ecessitant presque tou-
jours une reprise chirurgicale : elles ont �et�e dans la
plupart des cas le t�emoin de la s�ev�erit�e et de la diffu-
sion de la maladie ath�eromateuse dans notre popu-
lation. Elles traduisaient �egalement l’importance
des difficult�es techniques inh�erentes aux abords
vasculaires it�eratifs, �a l’origine d’un nombre non
n�egligeable de complications locor�egionales.
La morbi-mortalit�e observ�ee au d�ecours de la chi-
rurgie aortique it�erative doit etre mise en balance
avec les b�en�efices attendus de ce type de revascula-
risation. Les arguments sont diff�erents en fonction
de l’indication.
En cas d’infection proth�etique, il existe peu d’alter-
natives th�erapeutiques : la ligature aortique associ�ee �aune revascularisation axillo-f�emorale est grev�ee d’un
taux important de r�einfection et de thromboses pro-
th�etiques.12e15 Les restaurations in situ peuvent
faire appel aux reconstructions par mat�eriel veineux
autologue.16,17 mais leur r�ealisation est longue
et difficile. Les proth�eses impr�egn�ees d’antibiotiques
ou d’antiseptiques comportent un risque non
n�egligeable de r�einfection. Les allogreffes art�erielles
cryopr�eserv�ees dont les r�esultats �a long terme se sont
montr�es satisfaisants repr�esentent le mat�eriel de
choix pour les restaurations in situ en cas d’infection
proth�etique.11,18,19
L’�evolution an�evrysmale d’une aorte sur laquelle
une proth�ese a �et�e mise en place est possible.20 De
meme la survenue d’un faux an�evrysme anasto-
motique proximal est estim�e �a 7,7% par Van den
Akker et coll.21 Le traitement de ces l�esions par mise
en place d’une endoproth�ese a �et�e propos�e par de
multiples auteurs. Les r�esultats imm�ediats de ce type
de traitement sont satisfaisants.22,23 Les r�esultats �along terme sont en �evaluation.24,25 La mise en place
d’une endoproth�ese n’est cependant pas possible si
les crit�eres morphologiques ne sont pas pr�esents ou
s’il existe une suspicion d’atteinte infectieuse.
Les restaurations aorto-bi-iliaques ou bi-
f�emorales ont un excellent taux de perm�eabilit�e �a
Vol. 23, No. 6, 2009 Chirurgie aortique it�erative 799
long terme, mais des complications occlusives peu-
vent survenir. En cas d’atteinte des deux branches
proth�etiques et / ou de l�esion st�enosante aortique
sus-anastomotique ou intra-proth�etique, l’indica-
tion �a une restauration proximale it�erative peut etre
envisag�ee, d’autant que la perm�eabilit�e �a long terme
des restaurations directes est meilleure que celle des
restaurations extra-anatomiques.26
Le taux de survie actuarielle �a trois ans a �et�e de
80,7%. Il est comparable �a celui observ�e apr�es chi-
rurgie aortique sous-r�enale �elective de premi�ere
intention.1,27 Les causes de d�ec�es tardif ont �et�edans notre �etude les memes que celles g�en�eralement
observ�ees apr�es chirurgie proth�etique aortique : la
pathologie cardio-vasculaire et les cancers sont les
deux principales causes de d�ec�es dans le suivi.1
Les perm�eabilit�es primaire et globales actuarielles�a trois ans ont �et�e de 66,4% ± 7 et de 94,3 ± 3 soit
tout �a fait comparables �a celles observ�ees apr�es chi-
rurgie aortique de premi�ere intention.28 Aucune
amputation majeure n’a �et�e observ�ee au cours du
suivi.
Ces bons r�esultats �a long terme doivent autoriser�a consid�erer la chirurgie aortique it�erative comme
une possibilit�e th�erapeutique �a part enti�ere dans le
traitement des complications qui peuvent survenir
chez les patients d�ej�a porteurs d’une proth�ese
aortique.
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