Chirurgie réparatrice en cancérologie ORL - principales méthodes et indications

8/18/2019 Chirurgie réparatrice en cancérologie ORL - principales méthodes et indications

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Mise au point

Chirurgie réparatrice en cancérologie ORL :principales méthodes et indications

Reconstructive surgery in head and neck oncology: indication and technic

F. Kolb *, M. Julieron

Département de cancérologie cervicofaciale, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94895 Villejuif, France

Accepté le 6 janvier 2005

Résumé

La chirurgie oncologique cervicofaciale et la chirurgie réparatrice ont évolué simultanément et ont chacune bénéficié l’une de l’autre aucours de ces 50 dernières années. Les problèmes posés par la chirurgie oncologique ont poussé la chirurgie réparatrice à trouver de nouvellessolutions, les avancées de la chirurgie réparatrice ont ouvert de nouvelles options thérapeutiques en oncologie cervicofaciale. Nous revoyonsles étapes essentielles de cette évolution conjointe et présentons l’état actuel des possibilités offertes par la chirurgie réparatrice à l’oncologiecervicofaciale.© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

Oncologic cervicofacial surgery and plastic surgery have had a common evolution over the last 50 years where progress erasing from onewas beneficial to the other one. We review here the historical evolution of these specialties and present the state of the art of plastic surgery inthe field of cervicofacial oncology.© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Chirurgie réparatrice ; Cancers ORL

Key words: Plastic and reconstructive surgery; Oncology; Head and neck

1. Introduction et principes généraux de la chirurgie

réparatrice appliquée à l’oncologie cervicofaciale

La reconstruction de la région cervicofaciale est probable-ment un des domaines de la chirurgie plastique les plus dif-ficiles car la prise en charge de certains cas cliniques danscette région relève du défi. Effectuée dans le cadre de l’onco-logie cervicofaciale, la tâche est rendue encore plus difficilepar l’impératif respect de contraintes supplémentaires.

L’évolution de la chirurgie plastique permet de disposeraujourd’hui de possibilités complexes qui ne doivent cepen-

dant pas modifier les indications chirurgicales fondées sur la

réalisation d’exérèses carcinologiques au large de la tumeuret si possible en monobloc. De la même façon, l’exérèse de lalésion ne doit en aucun cas tenir compte du procédé de répa-ration prévu, c’est pourquoi il est à notre sens préférable quela résection et la reconstruction soient entre les mains de chi-rurgiens différents, celui assurant la reconstruction devants’adapter aux exigences de la chirurgie d’exérèse.

La plupart des auteurs s’accordent pour que le geste dereconstruction se fasse dans le même temps opératoire quel’exérèse, technique dite de reconstruction primaire. En effet,la rétraction tissulaire, fréquemment aggravée par la radio-thérapie postopératoire, rend les reconstructions secondairestechniquement beaucoup plus difficiles et leurs résultats plusaléatoires [36].

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Kolb).

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http://france.elsevier.com/direct/CANRAD/

1278-3218/$ - see front matter © 2005 Publié par Elsevier SAS.doi:10.1016/j.canrad.2005.01.005


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La plupart des lambeaux utilisés en carcinologie cervico-faciale tolèrent la radiothérapie postopératoire sous réserveque la cicatrisation soit obtenue avant la mise en traitement[59]. Lorsque des reconstructions complexes par lambeau

libre sont utilisées en chirurgie de rattrapage ou en terrainirradié, il faut savoir que la radiothérapie ne semble pas aug-menter directement le risque de thrombose mais que les com-plications postopératoires inhérentes au terrain irradié peu-vent mettre en péril lespédicules des lambeaux [61], au mêmetitre que les vaisseaux carotidiens, en favorisant l’infectionlocale et les fuites salivaires. Par ailleurs, même si aucuneétude n’a comparé les résultats fonctionnels des reconstruc-tions complexes en chirurgie de rattrapage par rapport à ceuxde la chirurgie première, il apparaît, dans notre expérience,que les premiers sont nettement moins bons.En effet, les com-plications locales postopératoires, telles que la fibrose et la

rétraction des tissus irradiés sont autant de facteurs qui peu-vent nuire à la qualité des résultats, notamment pour lesreconstructions de la cavité buccale et de l’oropharynx. Lapriorité de la chirurgie de rattrapage reste donc la couverturedes gros vaisseaux et d’assurer une sécurité postopératoire.Les reconstructions complexes à viséefonctionnelleou esthé-tique sur ce terrain ne doivent être proposées qu’à des patientstrès sélectionnés auxquels on a expliqué clairement les ris-ques et les limites de cette chirurgie [97].

La prise en charge d’une perte de substance de l’extrémitécéphalique doit dans un premier temps tenir compte des spé-cificités anatomiques de cette région constituée d’une suitede lignes et de courbes, d’excroissances et de creux dont lesfrontières tracent des zones de transition entre ombre etlumière, cet ensemble définissant la personnalité d’un indi-vidu. Toutes ces structures constituent un équilibre fragile prêtà se rompresous l’effet d’un traumatisme,même mineur, dontpeuvent découler des conséquences sociales et psychologi-ques majeures. Au sein de cette enveloppe sont inclus desorganes comme le larynx, le pharynx, la langue et les yeuximpliqués dans des fonctions aussi essentielles que l’alimen-tation, la respiration, la parole et la vision.

La restauration de ces organes et de leurs fonctions est un

défi encore plus grand que celui représenté par l’enveloppetégumentaire et l’infrastructure osseuse du visage car ils sontconstitués de tissus très spécialisés, dont la structure est uni-que au sein du corps humain. Leur reconstruction « ad inte-grum » devient dès lors impossible et le geste de reconstruc-tion doit se montrer humble en se limitant à supporter etfaciliter l’action des structures fonctionnelles préservées parle geste d’exérèse.

Tout geste de reconstruction de l’extrémité céphalique adonc un double but, plastique et fonctionnel. Compte tenu del’ampleur de la tâche, il requiert des procédés sophistiquésdont la maîtrise demande l’habilité, l’expérience et les qua-lités artisanales et artistiques d’un chirurgien reconstructeurrôdé à ce type de chirurgie.

2. Anatomie chirurgicale de la tête et du cou appliquée

à sa reconstruction

Compte tenu de la complexité de l’anatomie de l’extré-

mité céphalique et de l’impossibilité de réaliser une recons-truction « ad integrum » la prise en charge d’une perte desubstance de cette région demande une vue synthétique etschématique visant à simplifier sa structure et souligner leséléments fondamentaux à restaurer. Cet objectif a poussé plu-sieurs auteurs à concevoir des classifications des pertes desubstances de l’extrémité céphalique permettant d’établir unevision concise et la conception d’arbres décisionnels réglantle geste de reconstruction. Il est difficile de présenter ici tou-tes ces classifications et arbres décisionnels, mais, d’unemanière abrégée, la prise en charge des pertes de substancesde l’extrémité céphalique suit les deux buts fondamentauxque nous avons précédemment fixés : restauration plastiqued’une part et fonctionnelle d’autre part.

La restauration plastique peut être scindée en deux par-ties :• remplacement des tissus de couverture : la classification

des pertes de substances cutanées est consensuelle et suitla règle des unités anatomiques et esthétiques placées surles zones de transition entre ombre et lumière où les cica-trices sont estompées (Fig. 1), [10,12] ;

• restauration de l’infrastructure ostéocartilagineuse dont lesdeux constituants principaux sont la mandibuleet le maxil-laire supérieur : plusieurs classifications ont été proposéespour la mandibule mais toutes séparent les interruptions

mandibulaires de l’angle de celles de la symphyse comme

Fig. 1. Unités anatomiques du visage (d’après Larabee F.W. dans « princi-ples of facial reconstruction » Lippincott-Raven – 1995.

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celle d’Urken que nous employons [100,5,102–104]. Lesclassifications des pertes de substance du maxillaire supé-rieur sont moins consensuelles et témoignent déjà desnom-breuses approches pour le reconstruire [17,19]. Nous pro-posons ici notre classification (Tableau 1), qui s’étend àl’ensemble des structures constituant l’étage moyen de laface, tissus de couverture, architecture osseuse, organesfonctionnels et barrières anatomiques. La base de notreclassification concernant l’infrastructure ostéocartilagi-neuse reprend les travaux deYamamoto [106] (Fig. 2) quisynthétisait la structure du maxillaire supérieur en troispiliers fondamentaux,zygomaticomaxillaire, frontomaxil-laire et ptérygomaxillaire.

La restauration fonctionnelle a suscité des classifications depertes de substance par organe ou par région. Nous ne pou-vons pas les reprendre toutes ici mais nous les présenteronslorsque nous aborderons les techniques de reconstruction deces organes. Nous reprenons cependant la classification deUrken [102] concernant la cavité buccale car elle a étéconçuepar cet auteur pour compléter celle de la mandibule vue plushaut.

Nous allons maintenant présenter les techniques principa-les à notre disposition pour prendre en charge chacune de ces

structures en retraçant leur évolution et soulignant celles quisont aujourd’hui devenues des standards.

3. Remplacement des tissus de couverture

Le remplacement des tissus de revêtement ouvre le do-maine très large de la chirurgie des lambeaux. Ce n’est paspar hasard que le lambeau dont nous avons la première tracedans l’histoire de la médecine était destiné à la couvertured’une perte de substance de l’extrémité céphalique. Sushu-rata, un médecin indien, présenta dans un livre écrit près dehuit siècles avant notre ère un lambeau prélevé aux dépens

du front pour la reconstruction des amputations nasales chezles femmes adultères. Ce lambeau a été depuis régulièrementdécrit dans cette indication.

Ce lambeau illustre également le tournant principal prispar la chirurgie des lambeaux, d’un prélèvement au hasardvers les lambeaux à flux axial. Cette évolution n’a été possi-ble que grâce aux connaissances apportées par des travauxfondamentaux sur la vascularisation des plans cutanés. Lespremières études sur ce sujet remontent au XIXe siècle [51].Puis, la première et deuxième guerre mondiale ont permis

Tableau 1Classification des pertes de substance de l’étage moyen de la face. L’étage moyen de la face est subdivisé suivant ces unités anatomiques (région oculo-palpébrale, nasale, jugale et labiale). Chaque but à atteindre par la reconstruction est représenté (fermeturedes barrières anatomiques, reconstruction du soutientostéocartilagineux, couverture des pertes de substances des tissus de revêtement, restauration des fonctions)

Cranio-facial reconstructionThe classification of the defect: Exhaustive & SurgicalSkull base

The side (L & R) Framework Covering tissues FunctionOculo-palpebral ZM Eli ELs Elm ELl E

Olw Of ELc ELS ELI CL CM LDNasal FM Nd Nt Nc Na Nl Nst NMv NMa NMc

Nb Na Nt Ns

Jugal ZM Cm Cl Cz Cb M VI VIIels VIIl V2PM

Labial FM Ll Lp Lc 1/4 1/3 1/2 TPM

Palate

Fig. 2. Piliers maxillaires selon Yamamoto et al.

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des avancées décisives dans le domaine de la chirurgie deslambeaux grâce à l’œuvre de pionniers comme Sir HaroldGillies [29,92]. Cependant, l’énoncé de la théorie des lam-beaux à flux axial n’a été clairement présenté qu’en 1973 par

Mc Gregor et Jackson dans leur article axial pattern and random skin flaps [57]. Depuis, les travaux fondamentauxsur la vascularisation des plans cutanés ont permis d’avoirune cartographie complète de l’ensemble du corps grâce auxtravaux d’auteurs comme Nakajima et al. [62] ou Taylor et al.[87–91]. Ces auteurs ne se sont pas arrêtés à une simple des-cription cartographique des perforantes pour la peau mais ontutilisé leurs résultats pour énoncer des règles de prélèvementpour rendre les lambeaux plus fiables. Cela conduitaujourd’hui à délaisser les lambeaux cutanés « au hasard » auprofit des lambeaux à flux axial.

La région cervicale illustre cette évolution. Dans les années

1960, l’ensemble de la peau du cou était prélevé au hasard etsa vascularisation n’était pas connue. Le lambeau de pla-tysma décrit par Coleman et Fultran à la fin des années1970 recherchait à inclure un pédicule vasculaire dans le lam-beau et était le fruit de travaux anatomiques fondamentaux.La dernière évolution provient de Martin qui a décrit le lam-beau sous-mental prélevé en îlot vasculaire sur les vaisseauxsous-mentaux.

Aujourd’hui, de nombreux lambeaux cutanés sont à notredisposition pour couvrir de petites comme de larges pertes desubstance cutanée de la tête et du cou. Le choix entre toutesces possibilités suit des règles bien précises.

Les tissus locaux doivent être préférés aux lambeaux à dis-

tance pour éviter des différences de couleur, de texture etd’élasticité qui altèrent la qualité du résultat final.

Les incisions, les voies d’abord et l’orientation des cica-trices doivent respecter les unités anatomiques et les sous-unités esthétiques, ce qui permet de les estomper par l’effetde transition entre les zones d’ombre et lumière. Cela peutamener au sacrifice de peau saine dont l’exérèse n’était pasnécessaire compte tenu de l’infiltration tumorale.

Les pertes de substance cutanées peuvent être trop gran-des pour être couvertes par des tissus locaux. L’évolution deslambeaux a permis de disposer également de lambeaux pré-levés à distance, amenés dans un premier temps de manière

pédiculée. Depuis les années 1980, l’introduction et le déve-loppementde la microchirurgiea permis la réalisation de lam-beaux libres qui marquent l’évolution ultime de la chirurgiedes lambeaux. Leur structure a également évolué, ne se limitepas à la peau, mais est constituée de plusieurs types de tissusassociant peau, muqueuse, muscle, fascia et os. Plusieursfamilles de lambeaux peuvent être décrites en fonction deleur structure tissulaire. Nous avons présenté les lambeauxcutanés et fasciocutanés en premier.

Les lambeaux musculocutanés sont apparus en chirurgieoncologique ORL à la fin des années 1970 avec le grand pec-toral puis le grand dorsal et ont transformé les suites post-opératoires.

Les lambeaux digestifs, dont la première description à lafin des années 1940 marque l’une des premières descriptions

de lambeau libre se sont développés à la fin des années 1970également. Le lambeau libre de jéjunum est actuellement leplus couramment utilisé : la 2e ou 3e anse jéjunale est préle-vée par laparotomie et positionnée entre l’oropharynx et

l’œsophage cervical en isopéristaltique. Les taux de nécrosede ce transplant jéjunal sont de 5 à 8 % [30,39,43,70], y com-pris après radiothérapie postopératoire.

Les lambeaux comportant un os vascularisé ont été intro-duits au cours des années 1980, principalement la crête ilia-que et le péroné et ont marqué une nouvelle étape en permet-tant la reconstruction des structures osseuses, éventuellementen territoire irradié, avec une grande fiabilité [59]. L’avan-tage majeur des lambeaux osseux vascularisés par rapport àdes greffons osseux est leur résistance à l’infection. Ils peu-vent donc être largementutiliséspour la réparation de la cavitébuccale (chirurgie propre contaminée) et ne subissent pas derésorption au cours du temps [20,34]. La radiothérapie post-opératoire est généralement parfaitement tolérée [28], sousréserve que la cicatrisation muqueuse soit terminée et quel’os ne soit pas exposé au niveau de la cavité buccale [59]. Lelarge éventail de choix de ces lambeaux permet de réaliserdes reconstructions complexes, chacun de ces lambeaux pou-vant être osseux pur ou composite avec un contingent mus-culaire (comblement) ou cutané (réparation cutanée etmuqueuse). La plupart permettent la mise en place d’implantspour faciliter la réhabilitation dentaire. Cependant, du fait desrisques d’ostéoradionécrose, cela n’est pas recommandé si lelambeau a préalablement été irradié. Par conséquent, si uneradiothérapie postopératoire est prévue, il est préférable de

mettre en place les implants en peropératoire afinquela radio-thérapie débute lorsque la cicatrisation endobuccale est ache-vée [101]. Plusieurs sites « donneurs » sont à notre disposi-tion en carcinologie. Le péroné utilisé pour la reconstructionmandibulairea étédécrit la première fois par Hidalgo en 1989[35,36]. Ce site « donneur » a l’avantage d’une importantelongueur d’os disponible (25 cm utilisable en moyenne) etd’une double vascularisation (périostée et médullaire), quipermet la réalisation de plusieurs ostéotomies sans dangerpour la vitalité des fragments osseux [66]. Une palette cuta-née peut être prélevée et l’épaisseur de l’os permet la mise enplace d’implants. La morbidité au niveau du site donneur est

limitée à la cicatrice car il n’y aucune séquelle fonctionnelle.En revanche, l’utilisation du péroné est formellement contre-indiquée en cas d’artérite sévère des membres inférieurs dufait du risque d’ischémie du membre après ligature de l’artèrepéronière. Une analyse des vaisseaux par échodoppler pré-opératoire est donc indispensable.

Le lambeau de crête scapulaire comprend la portion laté-rale de l’omoplate [85,86,93], là ou l’os est comparable à unos corticodiaphysaire. La longueur d’os qu’il est possible deprélever est de 10 à 14 cm. Le prélèvement d’une palette cuta-née scapulaire ou parascapulaire [64,85], totalement mobilepar rapport à l’os, est possible, ainsi que le prélèvement d’unepalette cutanée de grand dorsal, car l’artère circonflexe sca-pulaire naît le plus souvent du même pédicule. Les avantagesde ce site « donneur » sont nombreux : l’épaisseur de l’os qui



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permet la mise en place d’implants, la possibilité de recons-truire des pertes de substance muqueuse étendues grâce auxpalettes cutanées, la faible morbidité (cicatrice discrète, pasde séquelle au niveau de l’épaule sous réserve d’une réédu-

cation précoce).La crête iliaque [38,60] est plus rarement utilisée en car-cinologie car la palette cutanée associée est peu mobile parrapport à l’os ce qui rend difficile la reconstruction des pertesde substance muqueuse associées. La morbidité postopéra-toire est importante avec des douleurs persistantes et éven-tuellement un risque d’éventration.

Enfin, le transplant antébrachial radial ou lambeau « chi-nois » est rarement utilisé pour son contingent osseux(baguette de radius) [108]. Les ostéotomies ne sont pas recom-mandées et l’os doit donc être positionné au cordeau. Enfin ilexiste un risquede fracture de l’avant-bras au niveau du radiusrestant.

Le développement ultime des lambeaux est représenté parl’association au sein d’un même prélèvement de plusieurs tis-sus que l’on nomme lambeaux composites ou chimériques.Ceux-ci ont permis au cours des années 1990 de prendre encharge des pertes de substances de plus en plus en plus com-plexes demandant une reconstruction tridimensionnelle[45,105].

4. Restauration de l’infrastructure ostéocartilagineuse

L’infrastructure de la tête et du cou est composée de mul-

tiples os, parmi lesquels la mandibule et le maxillaire, qui jouent un rôle principal. L’assemblage de tous ces os réaliseun échafaudage complexe fait d’arches et de piliers respon-sables des contours, de la hauteur et de la projection de laface. Nous allons présenter les techniques à notre dispositionpour la reconstruction de la mandibule et du maxillaire.

4.1. Réparation mandibulaire

L’os mandibulaire est une structure fondamentale del’architecture de la face et donc de l’esthétique et de la per-sonnalité du visage. Sur le plan fonctionnel il intervient dans

la déglutition par le maintien de la sangle du plancher, la mas-tication (dentition, insertions desmuscles masticateurs) et éga-lement la respiration par le maintien symphysaire de l’anté-position de la langue. Les indications de la reconstruction del’os mandibulaire dépendent essentiellement de la localisa-tion de la résection mandibulaire et de son étendue. Plus laperte de substance est antérieure et plus elle est étendue, plusil sera nécessaire de reconstruire la mandibule avec un pro-cédé fiable et durable. En effet, les conséquences des résec-tions antérieures sont multiples (Fig. 3) :• rétropulsion de la langue entraînant des difficultés respi-

ratoires;• troubles de déglutition à type d’impossibilité de propulser

le bol alimentaire vers l’arrière ou de fausses routes;• difformité faciale avec absence de relief mentonnier.

L’intérêt de la reconstruction mandibulaire lors des résec-tions latérales est beaucoup plus controversé [101,8]. Sur leplan esthétique, la conservation du relief de l’angle mandibu-laire est importante surtout chez les patients au visage mince(Fig. 4). En revanche sur le plan fonctionnel, l’apport osseuxpermet d’envisager un appareillage dentaire mais, en ce quiconcerne la déglutition et la phonation, une étude déjàancienne de Komisar ne montrait pas de bénéfice significatif des lambeaux [42]. Les progrès des stratégies de reconstruc-tion de la mandibule ont certainement entraîné une améliora-tion des résultats [34], mais il reste que le facteur fonctionnelpronostique prédominant est la résection linguale associée etque la reconstruction osseuse est un problèmesecondaire dansles résections muqueuses étendues de la cavité buccale et del’oropharynx. Dans ces cas, la reconstruction des tissus mousdoit être privilégiée, sachant que le résultat esthétique peutêtre diminué par l’utilisation d’une prothèse guide provisoire(sous réserve que le patient soit denté au maxillaire supé-rieur), qui évite la latérodéviation mandibulaire. Chez lespatients édentés, la mise en place d’un lambeau myocutanéde comblement réduit la déviation mandibulaire et la dépres-

sion inesthétique au niveau de l’angle.De nombreux procédés ont été décrits mais c’est la recons-

truction par lambeaux libres osseux qui a pris le pas sur lesautres techniques ces dernières années. Les lambeaux pédi-culés avec contingent osseux ont été peu à peu abandonnéscar les prélèvements osseux, en règle limités, sont difficiles àpositionner (limitation de mise en place due au pédicule) et ilexiste une résorption osseuse au cours du temps liée à unevascularisation osseuse qui reste précaire.

Les plaques d’ostéosynthèse pontant la perte de substancenécessitent le plus souvent une couverture par un lambeaumusculocutané, ce d’autant que la perte de substanceest anté-rieure. Malgré l’utilisation de plaques en titane [82] dont latolérance est meilleure, l’écueil majeur de ce type de répara-tion est l’expulsion du matériel qui survient dans 25 à 50 %

Fig. 3. Séquelle d’interruption de la symphyse mandibulaire. Déformationclassique dite de «Andy gump ».



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des cas et nécessite le plus souvent son ablation définitive[41,74]. Les greffons non vascularisés iliaques et des gref-fons costaux ont été utilisés. Ces greffons non vascularisésont l’inconvénient majeur d’être sensibles à l’infection quipeut entraîner leur résorption et leur élimination [46]. Ils nepeuvent être proposés qu’en l’absence d’abord endobuccal

pour éviter la contamination peropératoire, ce qui n’est pas lecas en chirurgie carcinologique.Les ostéomèchesou les diver-ses prothèses associées ou non à des greffons osseux, la pou-dre d’os compactée, la remise en place de la mandibule dupatient après irradiation ou congélation, ont été proposées.Cestechniques sont toutes grevéed’untauximportant de com-plications et se heurtent toujours aux problèmes de la conta-mination par le milieu buccal, de l’infection avec expulsiondu matériel et finalement résorption de l’os [42].

Les lambeaux libres revascularisés sur les vaisseaux dusite donneur représentent donc actuellement l’option princi-pale des techniques de reconstruction mandibulaire. La com-paraison avec les autres techniques en termes de complica-tions ou de résultats a montré un avantage certain deslambeaux libres [6,41,46,74], notamment dans la reconstruc-

tion de la symphyse mandibulaire [41]. La reconstructionmandibulaire par lambeau libre osseux est également tou-

jours indiquée en cas de mandibulectomie subtotale dans lecadre, par exemple, des sarcomes mandibulaires. En effet, lecontrôle carcinologique local de ce type de tumeurs est étroi-tement dépendant de la qualité de la résection, qui doit passer

nettement au large de la tumeur. Les possibilités de recons-truction par lambeau libre osseux offrent non seulement unbénéfice fonctionnel et esthétique à ces patients souvent jeu-nes mais permettent également au chirurgien d’effectuer sans« contrainte » une exérèse très au large. Shusterman et al. ontmontré que le fait d’avoir la possibilité d’utiliser un lambeaulibre osseux améliorait la qualité histologique de la résectionosseuse mandibulaire [80].

Tous les auteurs s’accordent pour réaliser la reconstruc-tion dans le même temps que l’exérèse, cette stratégie per-mettant une restitution « ad integrum » de la morphologie etde la fonction. Enfin, il n’est pas anodin de disséquer à nou-veau ces régions car on s’expose à une atteinte du nerf men-tonnier, voire du tronc du facial en cas de reprise après désar-ticulation [104].

Fig. 4. Séquelle classique de l’interruption latérale de la mandibule et résultat d’une reconstruction par lambeau de péroné.



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Quel que soit le lambeau libre osseux utilisé, la recons-truction mandibulaire est réalisée selon quelques grands prin-cipes communs à toutes les équipes : modèle moulant l’arcmandibulaire avant résection, procédure de blocage du ou des

moignons mandibulaires avec le maxillaire supérieur main-tenu pendant toute la durée des ostéosynthèses et enlevé enfin d’intervention, début des ostéotomies et ostéosynthèses àl’aide du modèle mandibulaire au niveaudu sitedonneur avantligature du pédicule. Lorsque la tumeur est très exophytique(sarcomes) les mesures sur la pièce sont difficiles. Il est alorsutile de disposer d’une scanographie préopératoire en troisdimensions, qui donne les mesures (angles et longueur) de lamandibule saine controlatérale.

4.2. Reconstruction du maxillaire supérieur

La reconstruction de l’étage moyen de la face a bénéficiégrandement du développement des lambeaux chimériques.Les pertes de substance de cette région sont en trois dimen-sions et demandent l’apport de plusieurs composantes tissu-laires indépendantes les unes des autres [105,45].

L’unité de base de l’anatomie de l’étage moyen de la facepeut être résumée en la superposition de trois plans tissulai-res fondamentaux : un plan muqueux profond tapissant unestructure osseuse et cartilagineuse, elle-même protégée del’extérieur par un plan cutané.

Le respect de cette organisation architecturale lors de lareconstruction,s’il n’est pas systématiquement réalisable, doitcependant être recherché dans le plus grand nombre de cas.

Comme nous le verrons plus tard, cette règle ne doit pass’appliquer aux parties volumineuses et étendues comme lescavités sinusiennes, notamment du maxillaire supérieur. Lecomblement de celles-ci lors de la reconstruction doit aucontraire être privilégié [17]. Cependant, pour des structuresplus fines, la reconstructionen trois plans est la solution idéale.Cette approche doit être privilégiée dans les cas de recons-truction palpébrale, nasale [9,58] ou encore labiale [11].

Comme nous l’avons vu, la complexité de l’architecturede l’étage moyen de la face et la présence de nombreusescavités aériennes ne permet pas de respecter dans tous les casla règle de reconstruction en trois plans. Pour ces régions, le

but de la reconstruction est d’assurer un comblement del’espace mort afin d’éviter les régions de turbulences aérien-nes et de stase ainsi que la restitution des piliers principaux.Deux approches principales ont été décrites dans la littéra-ture :• théorie du carré : Coleman [17] a réduit le sinus maxillaire

à quatre côtés fondamentaux : le rebord orbitaire inférieur,le mur sinusonasal, le palais, le contrefort zygomaticoma-laire. Le centre du carré est à combler. Le seul élémentosseux à remplacer obligatoirement est le rebord orbitaireet son plancher. Les autres limites peuvent être recrééespar des tissus mous ;

• théorie des piliers et contreforts [44,106] : Yamamoto etal. [106] ont proposé une approche plus biomécanique enrestituant les piliers principaux de l’étage moyen de la face

à chaque fois qu’ils sont interrompus. En effet, chacund’entre eux conditionne une partie primordiale de la pro-

jection de la forme et des contours de l’étage moyen de laface. Le pilier zygomaticomaxillaire conditionne la hau-

teur externe du visage et notamment sert de soutien auxtissus jugaux. Le pilier frontomaxillaire donne la hauteurmédiale de la face et définit la base d’implantation de lapyramide nasale. Enfin, le pilier ptérygomaxillaire sert desoutien au palais et à l’arcade dentaire supérieure.L’une des questions les plus débattues est de choisir sous

quelle forme ces structures osseuses doivent être apportées :greffon osseux ou os vascularisé. La limite des indicationsbien que floue peut cependant être précisée par un certainnombre de paramètres. Les principaux sont l’importance desforces et des contraintes infligées à l’os, l’importance de lacontamination par l’air ou la salive, enfin la notion d’irradia-tion pré- ou postopératoire. Lorsque la structure osseusereconstruite est soumise à des contraintes biomécaniques fai-bles dans un territoire ne risquant pas d’être au contact avecla cavité buccale ou nasale et que la zone à reconstruire n’apas été irradiée ou ne le sera pas après la chirurgie, l’apportd’un greffon osseux est concevable et même préférable. Celas’applique principalement à la reconstruction du rebord orbi-taire inférieur et de son plancher. Lorsque l’os doit à la foissoutenir d’importantes forces de pression, au contact de l’airet de la salive dans un territoire irradié, le taux de risqued’échec d’un greffon osseux dépasse 70 à 80 % et le matérieldoit être apporté sous forme de greffon libre. Le cas de lareconstruction de la voûte palatine est l’exemple caractéris-

tique.Il devient clair que la reconstruction de l’étage moyen de

la face est tridimensionnelle. Les impératifs de reconstruc-tion osseuse, de comblement des espaces morts et de restitu-tion du volume demandent des lambeaux composites dontles différents constituants ont un grand degré d’indépen-dance. Notre expérience nous a conduit à privilégier deuxlambeaux donneurs d’os vascularisés.

La région scapulodorsale [27,32,77,93,95,96], zone don-neuse du lambeau de grand dorsal, est la seule à permettre leprélèvement de plusieurs tissus différents, indépendants lesuns des autres et vascularisés par le même pédicule vascu-

laire. Les vaisseaux sub-scapulaires se divisent rapidementen thoracodorsaux et circonflexes scapulaires à partir des-quels peuvent être prélevés simultanément le lambeau mus-culocutané de grand dorsal, le fascia du grand dentelé, le mus-cle grand denteléet sa côtevascularisée, l’anglede l’omoplate,deux lambeaux fasciocutanés scapulaire et parascapulaire etle bord latéral de l’omoplate. L’inconvénient majeur de celambeau réside dans les variations anatomiques de son pédi-cule vasculaire qui demande une adaptation de la stratégie dereconstruction peropératoire.

Le lambeau composite de péroné [2,6,26,25,71,74,47] :décrit en reconstruction maxillofaciale dans les indicationsde mandibulectomie par Hidalgo [37], il a vu ses indicationss’étendre à l’ensemble de la reconstruction de la tête et ducou. Son avantage principal est de procurer la plus longue



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baguette osseuse vascularisée disponible sur le corps humain.Ses indications dans la reconstruction de l’étage moyen de laface sont réservées au remplacement de la totalité de la voûtepalatine ou aux pertes de substance combinées du maxillaire

supérieur et de la mandibule. Au contraire de la région sca-pulodorsale, l’indépendance de ses différents constituants tis-sulaires est limitée notamment en ce qui concerne sa palettecutanée.

Le développement des techniques de reconstruction micro-chirurgicale ne doit cependant pas faire omettre les cas où lamicrochirurgie ne peut être proposée. Les lambeaux de larégion temporopariétale permettent de disposer d’une sourcede tissus indépendants prélevés localement et sont particuliè-rement indiqués dans ces situations [18,23,37,49,73,108].Quatre lambeaux prélevés sur deux pédicules vasculaires dif-férents sont à notre disposition. Sur les vaisseaux temporosu-perficiels, les lambeaux de fascia temporopariétal, fascia inno-miné et fascia temporal, ont été décrits. Ils sont fins etplastiques, particulièrement indiqués dans les cas de couver-ture superficielle. Sur le pédicule maxillaire interne, le mus-cle temporal permet de disposer d’un lambeau volumineuxadapté dans les indications de comblement. Un os calvarienvascularisé peut être associé à ces lambeaux.

Certaines exérèses impliquent l’interruption de la base ducrâne. Dans ces cas, la reconstruction demande une ferme-ture étanche de celle-ci. En effet, la fermeture étanche du cer-veau est l’élément fondamental et vital de la reconstructionde l’étage moyen de la face lors de son effraction. La surve-nue d’une fuite de liquide céphalorachidien peut compromet-

tre le pronosticvital en favorisant le développement de ménin-gites. Les indications techniques et les lambeaux varient enfonction de la localisation et de l’étendue de la perte de subs-tance. Le remplacement du plan duremérien peut être assurépar un feuillet aponévrotique prélevé localement sous formed’un greffon galéopériosté ou par l’aponévrose du fascia lata.La suture doit être totalement étanche, assurée par des pointsrapprochés et complétée par l’utilisation d’une colle biologi-que. Ces techniques ont l’avantage d’utiliser des tissus auto-logues. La reconstruction de la structure osseuse de la basedu crâne ne nécessite que fort rarement l’apport de greffonosseux et peut être remplacée par des tissus mous hernie du

cortex cérébral vers le bas. Au contraire, l’apport d’os estdéconseillé car il augmente les risques d’infection. L’étageantérieur de la base du crâne n’engendre le plus souvent quedes pertes de substance limitées qui pourront être ferméespar des lambeaux locorégionaux et particulièrement le lam-beau galéofrontal ou les lambeaux de la région temporopa-riétale. Il en va de même pour les interruptions des étagesmoyen et postérieur. Lorsque l’interruption de la basedu crânes’étend à deux étages, elle est le plus souvent associée à desexérèses étendues des structures de l’étage moyen de la face.De vastes cavités sont alors à combler par des lambeaux volu-mineux et épais qui sont amenés sous forme de lambeauxlibres [3,13,14,76,81]. Les lambeauxde grand droit de l’abdo-men et de grand dorsal sont utilisés par la majorité des équi-pes.

Le palais représente une frontière inférieure mais nedemande pas comme la base du crâne une fermeture étanche.Son remplacement par des tissus autologues n’est égalementpas systématiqueet les indications de sa reconstruction dépen-

dront du type et de la localisation de la perte de substanceainsi qued’autres facteurs associés. Uneinterruption du cadreosseux du maxillaire supérieur représente le cas d’une résec-tion classique de l’infrastructure, qui correspond à une inter-ruption du pilier ptérygomaxillaire. Lorsque l’interruption dela voûte palatine ne franchit pas la ligne médiane, l’appa-reillage du patient par une prothèse palatine associée à uneballe obturatrice est depuis longtemps le traitement de choixet demeure toujours la meilleure option pour le patient.L’absencede dents sur l’hémiarcadecontrolatérale est un fac-teur associé poussant à la reconstruction osseuse de la pertede substance afin de proposer au patient une réhabilitationdentaire par implants osseux. Dans les cas d’exérèsefranchis-sant la ligne médiane, s’étendant au plancher des fosses nasa-les et au-delà, l’appareillage prothétique devient plus diffi-cile et moins bien toléré par le patient. Ils représentent lesindications électives de reconstruction par greffon osseux vas-cularisé compte tenu, comme nous l’avons dit précédem-ment, de l’importance des forces appliquées à l’os et au milieuseptique environnant. Une reconstruction subtotale est l’indi-cation du greffon d’angle de l’omoplate mais lorsque l’exé-rèse s’étend à la totalité du palais, nous avons l’habitude d’uti-liser le lambeau libre de péroné. Dans le cas d’une résectionpalatine avec respect du cadre osseux du maxillaire supé-rieur, l’exérèse emporte le palais membraneux ou la portion

centrale du palais osseux. Aucun pilier principal de soutiende l’étage moyen de la face n’est interrompu, ce qui expliqueque l’apport de greffon osseux n’est pas indispensable. Lesproblèmes principaux posés par ces pertes de substance sontleur appareillage et l’insuffisance vélaire qui en découle. Lafermeture de la communication bucco-sinusienne est au mieuxassurée par un greffon cutané vascularisé qui cherchera éga-lement à rétrécir la communication entre le rhinopharynx etl’oropharynx. Le lambeau antébrachial est l’option la plussouvent utilisée dans ces indications. Il possède le doubleavantage de procurer un long pédicule vasculaire afin de réa-liser une microanastomose au niveau du cou et d’être fin et

pliable pour restaurer à la fois le plan muqueux endobuccalet endonasal. Il sera complété par une plastie pharyngée pos-térieure qui réduira la voie de passage rhino-oropharyngée.L’utilisation du muscle temporal est une alternative aux tech-niques microchirurgicales.

La reconstruction de l’étage moyen de la face est donccomplexe et doit faire appel à de nombreuses techniques. Ladifficulté est de choisir les mieux adaptées et de savoir lespanacher. Les règles fondamentales de reconstruction del’étage moyen de la face sont une base qui permet d’envisa-ger un certain nombre de cas que la classification aura pré-senté d’une manière synthétique. Elles répondent principale-ment au problème de revêtement cutané, de restauration desfrontières supérieure et inférieure et au remplacement del’infrastructure ostéocartilagineuse.



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La restitution des fonctions et des organes hautement spé-cialisés de la face fait appel à de nombreusestechniques appar-tenant à plusieurs disciplines chirurgicales dont les résultatssont dans certains cas médiocres et les limites nombreuses.

Les principales fonctions à restaurer sont la région orbitopal-pébrale impliquée dans la vision, la pyramide nasale et lesvoies aériennes supérieures impliquées dans la respiration, larégion jugale qui joue un rôle dans l’expression du visage, lamobilité labiale et la sensibilité de l’étage moyen, enfin larégion labiale supérieure essentielle dans la mastication. Larestauration de ces fonctions est souvent impossible et il fau-dra faire appel aux possibilités du remplacement prothétiqueet épithétique. Cette spécialité à part entière est bien sûr enpremière ligne dans de la restauration fonctionnelle aprèsrésection de l’infrastructure. La confectionde prothèses occlu-sives endobuccales est essentielle pour l’amélioration desfonctions masticatoire, phonatoire et respiratoire. Mais cettespécialité permet également de pallier les insuffisances de lachirurgie reconstructrice et prend une place considérable dansl’amélioration de la qualité de vie des malades opérés del’étage moyen de la face. Elle est également impliquée commecomplément indispensable de la prise en charge esthétiquepar l’intermédiaire de la confection de prothèses et d’épithè-ses notamment oculaires ou nasales.

5. Prise en charge des pertes de substances des organes

fonctionnels

La tête et le cou renferment des organes aux fonctions uni-ques et complexes. Si leur reconstruction demeure encore loind’être parfaite, la prise en charge de leur perte de substance aégalement bénéficié de l’évolution de la chirurgie reconstruc-trice.

5.1. La réparation du pharyngolarynx

5.1.1. Chirurgie partielle du pharyngolarynx

La majorité des interventions partielles du pharyngola-rynx font appel à des procédés de pexie entre les structurespharyngolaryngées restantes et ne nécessitent pas de procédé

de reconstruction. Seules les interventions d’exérèse des can-cers de la paroi pharyngée postérieure et latérale avec conser-vation du larynx nécessitent souvent une réparation. En effetlorsque la résection de la muqueuse pharyngée postérieureest étendue à la paroi latérale d’un ou des deux sinus pirifor-mes, la large brèchepharyngéedoit être reconstruite pour évi-ter les fuites salivaires et permettre la réalimentation. Le faitde conserver le larynx impose de choisir un lambeau très finafin de ne pas rétrécir le néopharynx ce qui aurait pour consé-quence des fausses routes majeures sources de pneumopa-thies sévères. Le lambeau de peaucier et surtout le lambeauantébrachial radial (plus fiable) sont les plus utilisés dans cetype d’indication [40]. La réhabilitation fonctionnelle aprèsce type d’intervention est souvent longue et il n’est pas rarequ’il faille attendre quelques mois après la fin de la radiothé-

rapie pour obtenir une alimentation orale exclusive. Cepen-dant, compte tenu des difficultés d’irradiation de cette loca-lisation et de son pronostic redoutable, le traitementchirurgical suivi de radiothérapie postopératoire est justifié

par un meilleur contrôle local des lésions étendues et la pos-sibilité de conserver le larynx grâce auxtechniques de recons-truction [40].

5.1.2. Reconstruction laryngée comme alternative aux

pharyngolaryngectomies totales pour les tumeurs

justiciables d’une pharyngolaryngectomie totale

Dans les tumeurs latéralisées avec hémilarynx fixé, il peutêtre carcinologiquement possible de réaliser une chirurgieemportant l’hémilarynx y compris l’hémicricoïde. C’est leprincipe de la near total laryngectomy décrite par Pearsonet al. [69]. Les patients sont alors porteurs d’un trachéostome

définitif et présentent une voix de shunt. Cependant, plutôtque de réaliser un shunt, il est possible, chez des patients trèssélectionnés, de reconstruire l’hémilarynx restant afin de res-tituer la filière laryngée. Cela permet de fermer la trachéoto-mie et la voix obtenue sera de meilleure qualité [33,99]. Cettetechnique ne peut s’appliquer qu’aux patients en bon étatgénéral chez lesquels il est possible carcinologiquement depréserver au moins un hémicricoïde et un hémicartilage thy-roïde. Elle peut être proposée d’emblée aux patients porteursd’une tumeur du sinus piriforme classée T3 ou T4 (lyse car-tilagineuse modérée et latéralisée) ou en cas de non-réponseà la chimiothérapie. La reconstruction est réalisée grâce à unlambeau antébrachial microanastomosé dans lequel on posi-

tionne éventuellement, entre la peau et le tissu sous-cutané,un greffon cartilagineux costal. L’ensemble va reconstituerla face interne de l’hémilarynx et l’extrémité de la palettecutanée va reconstruire la muqueuse du sinus piriforme résé-quée. Les résultats fonctionnels des séries publiées parais-sent très encourageants avec plus de 80 % des patients à quion a ôté la canule et qui ont repris une alimentation orale.

5.1.3. Pharyngolaryngectomie totale circulaire (PLC) avec

œsophagectomie totale

Deux procédés de reconstruction sont utilisés pour l’axedigestif : l’estomac, tubulisé ou non, est le procédé de répa-

rationle plus courant. Celui-ci estascensionné dans le médias-tin postérieur jusqu’à la région cervicale. Son extrémité estsuturée à l’oropharynx. Cependant, la conformation de cer-tains patients ne permet pas toujours d’effectuer cette suturesans tension ce qui expose à un risque de fistule salivaire cer-vicale. Le côlon est utilisé comme procédé de réparation lors-que le tube gastrique est de longueur insuffisante ou en cas degastrectomie antérieure. En effet, la dissection du côlon estplus complexe et sa vascularisation plus précaire. Son utili-sation augmenterait le taux de complications postopératoireset la mortalité [108].

5.1.4. Pharyngolaryngectomie totale circulaire

Leslambeaux libresmicroanastomosés sont de plus en pluscouramment utilisés pour la réparation de l’axe digestif car



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ils permettent une reconstruction en un temps et une réhabi-litation en règle rapide de la déglutition [21,72]. Le lambeaulibre de jéjunum est le plus utilisé. Les taux de mortalité decette intervention dans lesséries importantes sont faibles, entre

2 et 4 % [43,78]. La morbidité est dominée par les pneumo-pathies en rapport avec la laparotomie chez des patients sou-vent bronchitiques et insuffisants respiratoires. Les taux denécrose du transplant jéjunal sont de 5 à 8 % [30,39,43,70].Le délai moyen de reprise de l’alimentation est de 11 à16 jours, la durée moyenne d’hospitalisation de 16 à 27 joursselon les séries [39,75]. La tolérance à la radiothérapie post-opératoire est bonne, n’augmentant pas le risque de sténoseou de fistule. La majorité des patients retrouve une alimenta-tion orale exclusive, en revanche, les résultats de la rééduca-tion vocale sont extrêmement médiocres [16,39,70]. Le trans-plant libre antébrachial représente un second choix dans ce

type de réparation. Il a deux intérêts essentiels : sa fiabilité[20,83] qui est plus importante que celle du jéjunum, notam-ment chez les patients artéritiques, et le fait d’éviter une lapa-rotomie ce qui diminue le risque de complications pulmonai-res. Le lambeau latéral de cuisse est également utilisable dansce type de réparation [63]. Il permet de prélever une largepalette fasciocutanée vascularisée par des pédicules perfo-rants provenant de l’artère fémorale profonde. La surface dela palette est plus importante que celle du lambeau antébra-chial et le résultat esthétique moindre mais, en pratique, ceslambeaux ne sont utilisables que chez l’homme de faible cor-pulence car sinon ils sont trop épais pour être tubulisés.

Les lambeaux pédiculés musculocutanés thoraciques sontde moins en moins utilisés dans cette indication. Il s’agitessentiellement du grand pectoral et surtout du grand dorsal.Ce dernier est plus plastique et peut être soit totalement tubu-lisé, soit positionné en fer à cheval sur l’aponévrose préver-tébral. Cette aponévrose est laissée cruentée ou est recou-verte d’une greffe de peau selon la technique décrite parFabian [24]. La mise en place d’un tube de Montgomery dimi-nuerait le risque de fistule salivaire. La technique en deuxtemps dérivée de la technique de Wookey [104] et appelée de« triple stomie » fait également appel aux lambeaux myocu-tanés thoraciques : après exérèse, la peau cervicale est appli-

quée sur l’aponévrose prévertébrale. On confectionne troisstomies (orostome, œsophagostome, trachéostome).Au moinstrois semaines plus tard la peau cervicaleest tubulisée et sutu-rée à la berge antérieure de l’œsophage en bas, à l’oropha-rynx en haut. L’ensemble est alors recouvert par un lambeaumyocutané thoracique dont la palette cutanée reconstitue lapeau cervicale. Chez les patients fragiles ou en cas de mau-vaise surpriseopératoire, cette technique peut rendre de grandsservices. Cependant, elle présente l’inconvénient majeur denécessiter deux temps opératoires et une hospitalisation pro-longée et inconfortable pour le patient. Que ce soit en un oudeux temps, les techniques utilisant les lambeaux cutanés oumyocutanés, qu’ils soient libres ou non, exposent à un risqueplus important de fistule et de sténose queleslambeauxdiges-tifs [4,65].

5.2. Réparation de la langue

La langue est un organe hautement spécialisé et de struc-ture unique. Une reconstruction « ad integrum » est dès lors

impossible. Pour reconstruire la langue au mieux il faut encomprendre la physiologie. La place de la langue dans la phasepharyngée a été longtemps sous-estimée jusqu’au travaux deMc Connel et al. [52]. Aguilar et al. [1], dans leur article desynthèse sur les problèmes de déglutition chez les patientsopérés de la tête et du cou, ne citaient que les interventionssur le larynx comme cause de dysphagie par atteinte de laphase pharyngée. Cependant, la base de la langue a un rôleessentiel dans le bon déroulement de cette phase. Staple etOgura soulignaient dès 1966 l’importance du volume et de lamobilité de la base de langue afin d’assurer un bon contactavec l’épiglotte et la paroi postérieure du pharynx. L’impor-tance de ce mouvement postérieur de la langue était encoresoulignée par Bocca et al. et par Lange et Beck [68]. Deséléments associés à l’exérèse de la base de langue viennentaggraver l’importance de la dysphagie. La perte de la sensi-bilité du larynx par interruption des nerfs laryngés supérieursaugmente le risquede fausse route pour la majorité des auteurssauf Bocca et al [7]. La conservation de ces nerfs est doncessentielle pour diminuer le risque de fausses routes. La pertedu mouvement d’élévationdu larynx qui vient appliquer l’épi-glotte à la base de langue a déjà été soulignée par Goode[31]. L’exérèse de la base de langue associée à l’impossibi-lité d’élévation du larynx élimine les deux mouvements oppo-sés assurant la protection du larynx et augmente les risques

de fausses routes. L’élévation du larynx est assurée par lesmuscles sus-hyoïdiens qui forment une véritable bande desoutien sous-mandibulaire tendue entre l’os hyoïde et l’archemandibulaire. Les muscles formant cette bande sont le mylo-hyoïdien, le géniohyoïdien, le génioglosse, le thyrohyoïdienet le digastrique. À l’exception du muscle thyrohyoïdien, lesautres font souvent partie de l’exérèse carcinologique notam-ment lors des glossectomies totales.

Devant ces handicaps, le patient met en place des méca-nismes compensatoires. Ils sont nombreux et extrêmementdivers et permettent une très grande et variable aptituded’adaptation d’une exérèse et surtout d’un patient à l’autre.

Ils peuvent être regroupés en mécanisme contournant le défi-cit, mécanisme renforçant une des fonctions amputées,apprentissage à prendre son temps. Tous ces mécanismesd’adaptation sont contraignants pour le patient et le but ultimede toute rééducation sera de lui permettre d’atteindre unniveau de confiance et de fonction suffisant pour se nourriren société aussi bien à la maison qu’au restaurant.

La connaissance de ces mécanismes compensatoiresinfluence le geste de reconstruction. Ce dernier cherchera àredonner du volume à la base de langue restante afin de res-taurer partiellement la pression positive de la force de pro-pulsion linguale. Ce volume doit être stable dans le temps etle choix du lambeau doit dépendre de ce paramètre. De plus,cet apport de volume doit être associé à une technique desuspension laryngée ainsi que le soulignait Sultan [84].



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Depuis, de nombreux auteurs ont décrit et raffiné cette tech-nique de suspension [28,50,79,84,94,107]. Elle doit privilé-gier l’attachement sur l’os hyoïde si c’est possible et se faitentre ce dernier et l’arche mandibulaire par l’intermédiaire

d’aponévroses ou de tendons prélevés avec le muscle du lam-beau utilisé pour la reconstruction.À côté des troubles de déglutition, le patient a des troubles

de l’élocution. Peu de travaux se sont consacrés aux troublesde l’élocution liés à la résection de la base de langue tant ilest vrai que les défauts de prononciation sont souvent ratta-chés aux lésions de la langue mobile. Cependant, le volumeapporté par la base de langue est essentiel au contact indis-pensable linguopalatin. De la même manière, peu d’informa-tions sont disponibles sur les mécanismes d’adaptation del’élocution spécifiques à la base de langue. Ils peuvent cepen-dant être catégorisés de la même manière entre mouvementsadaptatifs de la langue restante et articulation compensatoiredes structures paralinguales restantes. Le volume de la basede langue prime cette fois dans la récupération d’une phona-tion correcte. Cependant, la motricité de cette langue est éga-lement importante. L’apport d’un nerf moteur avec le muscletransféré et la réalisation d’une microanastomose nerveusedevraient être évalués en même temps que la qualité de l’élé-vation laryngée.

L’association des séquelles décrites précédemmentest res-ponsable d’un niveau de perte fonctionnelle souvent insur-montable pour le patient dont l’expression sera incompréhen-sible et la déglutition impossible ou dangereuse devantl’importance des fausses routes. Les résultats fonctionnels sur

la déglutition ne sont pas excellents puisque un grand pour-centage de patients se voit contraint de se nourrir par sondede gastrostomie et que d’autres nécessitent une réinterven-tion à type de laryngectomie pour fausses routes itératives.

L’adaptation de l’élocution est souvent possible, la pertede l’action de propulsion de la langue est compensée parl’action puissante de la musculature buccale, l’inclination dunouveau plancher buccal, la prédominance de la force de pro-pulsion de la musculature pharyngée postérieure et du palaismou. L’exagération de la phase pharyngée de la déglutitioncompense la perte de l’action de propulsion de la langue.Cependant, les résultats fonctionnels demeurent médiocres

et sont principalement liés à l’étendue de l’exérèse lingualeet non aux lésions des structures associées, ce qui montre quela perte de la structure linguale sembleprédominer sur la pertede la mobilité des structures restantes.

La reconstruction cherchera à associer le plus de paramè-tres possibles afin d’éliminer les séquelles les plus importan-tesquisont dominées par les fausses routes. Le lambeau devraapporter un volumestable,une possibilitéde suspension laryn-gée satisfaisante et être sensible. En revanche, la recréationd’un sillon pelvilingual peut avoir un résultat négatif en aug-mentant l’effet de « pooling » antérieur. En effet, il ajouteune niche supplémentaire dans la cavité buccale qu’aucunestructure ne permettra de nettoyer. C’est lors des exérèses sub-totale et totale de langue qu’un certain nombre de structuresde voisinage peuvent être lésées. Cependant, certaines sont

plus importantes que d’autres à préserver. Tous les auteurss’intéressant à la reconstruction de la langue, hormis Boccaet al. [7], ont souligné l’importance de préserver les nerfslaryngés supérieurs. Edgerton et Duncan [22] ont été les pre-

miers à souligner leur importance dans la récupération de ladéglutition après glossectomie totale en les présentant commele chien de garde du larynx. Depuis, de nombreux auteurs ontconfirmé leur importance [67,84]. La préservation de la sen-sibilité du palais et du pharynx est également importante carelles peuvent représenter les dernières structures sensibles dela cavité buccale. Cela explique que l’effet bénéfique de laprothèse palatine sur le contact langue–palais peut être infé-rieur à son inconvénient majeur qui est de cacher une desdernières zones sensibles. L’extension tumorale peut pous-ser à la réalisation d’interruption de la symphyse mandibu-laire. La restauration de l’arche mandibulaire doit précédertoute reconstruction linguale [100]. Enfin, les complications

associées aux larges exérèses de langue, notamment les faus-ses routes, ont poussé à la réalisation de gestes associés dontl’efficacité est diversement appréciée encore aujourd’hui.Parmi ces techniques, on peut citer la myotomie cricopharyn-gée, l’épiglotopexie, la laryngoplastie.

Pour guider le geste de reconstruction et le type de lam-beau à utiliser, un regroupement en famille des pertes de subs-tance peut être proposé.

5.2.1. Pertes de substances de moins du quart

de la langue, de la moitié de la langue mobile

ou de la base de langue

Comme nous l’avons vu, la mobilité des tissus linguaux

restants doit être la priorité de la reconstruction. Les travauxde McConnel et al. [15,48,52–56] ont montré que ce type depatient ne bénéficie pas d’une reconstruction et notammentpar lambeau libre. La cicatrisation dirigée ou l’utilisation degreffes cutanées ou lambeaux de langue locaux permettentd’avoir les meilleurs résultats fonctionnels.

5.2.2. Pertes de substances de moins du quart

de la langue emportant le plancher latéral ou antérieur

L’exérèse associée du plancher buccal peut être responsa-ble d’une brise si le bord cruenté de la langue est suturé à laperte de substance latérale ou antérieure. Le sillon pelvilin-gual doit absolument être recréé et un apport de sensibilitéest préférable. Le lambeau chinois resensibilisé semble adaptéà ces pertes de substances.

5.2.3. Pertes de substances de plus de la moitié

de la langue mobile

Les mêmes risques mais accrus sont rencontrés dans cespertes de substances. De plus le volume de langue mobilerésiduelle ne suffit plus à l’alimentation et à une élocutionacceptable. Le lambeau chinois avec une palette bifoliée(Fig. 5) décrit par Urken et Biller [98] est indiqué. Il sera sipossible resensibilisé.

5.2.4. Pertes de substances de toute la langue mobileSensibilité et mobilité sont les deux points principaux decette reconstruction. Le volume bien qu’important n’est pas



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essentiel et surtout ne doit pas compromettre la mobilité res-tante provenant de la base de langue. La mobilité est assuréeen recréant le sillon pelvilingual. La sensibilité est redonnéepar une anastomose nerveuse entre nerf lingual et nerf dulambeau utilisé pour la reconstruction. Le lambeau chinoisest encore le lambeau de choix pour cette reconstruction.

5.2.5. Pertes de substances plus de la moitié de la basede langue

La restauration du volume domine cette perte de subs-tance. Celui-ci doit être stable dans le temps. Un lambeauchinois avec une composante faciale pure repliée sur elle-même permet d’apporter suffisamment de volume. Un lam-beau musculocutané avec suspension laryngée et anasto-

mose motrice est plus indiqué lorsque la perte de substanceest plus importante et a emporté dans sa totalité la moitié desmuscles de la base de langue et les muscles sous-hyoïdiens.

5.2.6. Pertes de substances de toute la base de langue

Le volume et la motricité sont les éléments dominants pour

reconstruire la base de langue. Le volume est apporté par unlambeau musculocutané ou graissocutané comme le lam-beau de grand droit (Fig. 6). Il doit être stable dans le temps.La motricité doit comporter deux composantes :• la suspension laryngée qui se fait entre l’os hyoïde et

l’arche mandibulaire antérieure par une bandelette aponé-vrotique prélevée avec le lambeau ;

Fig. 5. Lambeau antébrachial bifolié selon Urken et al. [98].

Fig.6. Lambeau de grand droit de l’abdomenpour la reconstructiondes glossectomiestotales. Suspension laryngée par l’aponévrose du granddroit.Volume parle pannicule abdominal et contraction par anastomose du nerf moteur du grand droit sur le XII (d’après Lyos et al. [99] et Yamamoto et al.).



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• la réanastomosenerveusemotrice entre le nerf grand hypo-glosse et le nerf du lambeau.

Un lambeau musculocutané contenant un nerf moteur et àforte constitution adipeuse est indiqué pour cette reconstruc-

tion. Le lambeau de grand droit semble indiqué dans cettereconstruction.

5.2.7. Pertes de substances subtotale et glossectomie

totale

Les reconstructions de glossectomie totale reposent sur lesmêmes principes que ceux de la base de langue. Une compo-sante sensitive serait appréciable.

Cette reconstruction doit donc essayer d’associer :• un volume stable dans le temps ;• une motricité avec suspension laryngée et anastomose ner-

veuse motrice et enfin ;• une sensibilité avec anastomose nerveuse.

L’un des seuls lambeaux permettant de disposer à la fois depeau, de graisse, de muscle, d’une aponévrose, d’un nerf moteur et d’un nerf sensitif est le lambeau de grand droit[50,107]. Cette technique mériterait donc d’être développée.La reconstruction a encore de grands progrès à effectuer, sur-tout dans le cas des glossectomies totales avant de pouvoirpermettre au patient de récupérer une fonction acceptable.Cependant ce domaine de la reconstruction n’a de raisond’être qu’à travers les indications de chirurgies d’exérèse. Àl’heure actuelle, de nouveaux protocoles de radiothérapie etde chimioradiothérapie semblent prometteurs. L’évaluationdes résultats carcinologiques entre chirurgie en première

intention et radiothérapie est indispensable pour justifier unechirurgie d’exérèse élargie. Si la chirurgie prouvait sa supé-riorité sur la radiothérapie, l’amélioration des techniques dereconstruction de la langue serait nécessaire.

Les avantages des lambeaux libres sur les lambeaux loco-régionaux pédiculés comportent plusieurs aspects. Toutd’abord, une plus grande plasticité des lambeaux libres quiassurent une plus grande mobilité. Ensuite, la possibilité deresensibilisation de la palette cutanée des lambeaux libres.Enfin, une plus grande motricité des lambeaux libres qui per-mettent une suspension laryngée de qualité sans chute gravi-tationnelle et possibilité de réinnervation motrice.

Cependant, aucun lambeau n’arrive à réunir toutes les qua-lités requises pour la reconstruction de la langue : sensibilité,mobilité, lubrification, goût, volume et motricité.

6. Conclusion

La chirurgie reconstructrice a fait de grands progrès ces20 dernières années et ceux-ci ont profité au domaine del’oncologie cervicofaciale. L’introduction et le développe-ment des lambeaux ontétédes éléments déterminants. Cepen-dant, il semble que nous arrivions aux limites des possibilitésoffertes par la reconstruction par tissus autologues. Nombresd’auteurs se sont engagés vers de nouvelles voies que l’onpeut regrouper en deux axes :

• l’allotransplantation. Des greffes de larynx et de languesont été tentées mais cette voie est limitée par les problè-mes de rejet et de don d’organe ;

• le bio-engineering qui est limité pour l’instant par la légis-

lationsur lescellules souches, la culture de tissus embryon-naires et le clonage. Cependant des avancées notables ontété présentées. Récemment, une équipe allemande areconstruit une mandibule néoformée à partir d’un muscleautologue.

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Chirurgie réparatrice en cancérologie ORL - principales méthodes et indications