Embed Size (px)
Citation preview
Demande d'avis Hôpital Erasme – version 3 - janvier 2018
1
Chère consœur,
Cher confrère,
Nous vous remercions de solliciter notre avis dans le cadre de la mise au point et
éventuellement du traitement de la pathologie interstitielle dont souffre votre
patient(e). Afin de répondre au mieux à votre attente, nous vous demandons de choisir
un des trois types d'avis possible (description ci-dessous) et de nous faire parvenir les
documents requis en fonction.
1. Demande d'avis "simple" sans RDV en consultation
À faire:
Compléter la demande d'avis ci-dessous (via adobe reader) et l'envoyer par mail à [email protected]
Envoyer les images du/des scanner(s) thoracique(s) (CD ou lien).
Attention : il nous faut les coupes fines parenchymateuses de 1
mm.
2. Demande d'avis avec RDV en consultation en vue d'une prise en charge
spécifique antifbrotique ou autre par la Clinique des PIDs.
À faire:
Compléter la demande d'avis ci-dessous (via Adobe reader) et l'envoyer par mail à [email protected]
Envoyer les images du/des scanner(s) thoracique(s) (CD ou lien).
Attention : il nous faut les coupes fines parenchymateuses de 1
mm.
Envoyer une copie du protocole des examens suivants :o Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR + DLCO)o Scanner thoracique
o Formule du LBA (si disponible)
o Bilan auto-immun (FAN, ANCA, FR, anti CCP)o Echographie cardiaque (si disponible)
o Biopsie pulmonaire (si disponible)
o Test de marche de 6 minutes (si disponible)o Tout autre protocole estimé utile au diagnostic
o Demander au patient de prendre RDV en consultation
(02 555 37 73 ou formulaire de RDV en ligne) ouprendre RDV vous-même pour lui via MyErasme.
3. Demande de présentation d'un cas en réunion multidisciplinaire (tour PID)
par le pneumologue réferant
À faire:
Compléter la demande d'avis ci-dessous et la renvoyer AVANT le
tour PID à [email protected]
Si une biopsie pulmonaire a été réalisée, merci de faire parvenir les lames au Pr
Myriam Remmelink (Service d'Anatomie pathologique, Hôpital Erasme, 808 route de
Lennik, 1070 Bruxelles - [email protected]).
Demande d'avis Hôpital Erasme – version 3 - janvier 2018
2
E-mails:
Paul De Vuyst : [email protected]
Benjamin Bondue : [email protected]
Adriana Andriescu : [email protected]
Secrétariat:
Mme Isabelle Quenoy : [email protected]
Mme Ghislaine Vandrèche : [email protected]
T +32 (0) 2 555 39 43 - F +32 (0) 2 555 44 11
Un grand merci pour votre compréhension et votre collaboration !
Dr Benjamin Bondue
Demande d'avis Hôpital Erasme – version 3 - janvier 2018
3
Nom du pneumologue qui sollicite l'avis : Nom du médecin traitant (+ localité) :
Nom du (de la) patient(e) : Prénom du (de la) patient(e) : Date de naissance :
Date de la demande d'avis :
Demande d'avis "simple" Demande d'avis + présentation du cas au tour PID
Présentation d'un cas au tour PID par le pneumologue demandant l'avis
Histoire de l’affection:
Toux: Oui Non Si oui: sèche productive
Arthralgies/myalgies: Oui Non Si oui, précisez: Syndrome de Raynaud: Oui Non
Perte de poids: Oui Non Si oui, précisez:
Pyrexie inexpliquée: Oui Non Xerophtalmie: Oui Non
Xerostomie: Oui Non
RGO: Oui Non
Autre:
Autres antécédents: - - - -
- -
- - - -
- -
- -
Antécédents familiaux de pneumopathie interstitielle: Oui Non Ne sait pas
Si oui, précisez :
Demande d'avis
Demande d'avis Hôpital Erasme – version 3 - janvier 2018
4
Mode de vie: Tabac: jamais passif ancien actif
- si ancien: date d'arrêt:
- nbre de paquets-année:
Profession:
Exposition à l’amiante: Oui Non Ne sait pas
Humidité au domicile: Oui Non
Animaux au domicile: Oui Non
Si oui, précisez:
Hobby/habitudes particuliers:
Autres expositions/commentaire:
Traitements actuels: - -
- -
- - - -
- -
- - - -
- -
- - - -
si oui, nombre de litre/min à préciser : Oxygène: Oui Non
Revalidation respiratoire : Oui Non Traitements antérieurs « pneumotoxiques »: Néant
Amiodarone Nitrofurantoine
Methotrexate ChimiotherapieAutre :
Commentaire :
Examen physique: Poids: Kg Taille: m BMI: SaO2 (AA):
Auscultation pulmonaire: Signes de décompensation cardiaque: Oui Non
Hippocratisme digital: Oui Non
Rash cutané: Oui Non
si oui, précisez:
Autres (déformations articulaires, main de mécanicien, doigts boudinés, etc.):
Link to www.pneumotox.com
Demande d'avis Hôpital Erasme – version 3 - janvier 2018
Examens complémentaires: (joindre tous les protocoles)
Biologie: Date:
Hémato: Normal Anormal + préciser:
CRP: mg/l Fonction rénale: Normale Anormale
+ préciser créatinine si anormal:
Fonction hépatique: Normale Anormale + préciser valeurs anormales:
CPK: Normale Anormale + préciser valeur si anormal:
FAN: Négatif Positif si positif, titre et identification:
ANCA: Négatif Positif si positif, titre et identification:
FR: Négatif Positif si positif, valeur à préciser: UI/ml
anti CCP: Négatif Positif si positif, valeur à préciser: UI/ml
Facultatif: ECA: UI/l
Précipitines:
Autres analyses:
CT thorax: (CD ou lien internet à envoyer)
Date:
Description:
Facultatif:
UIP possible
Tous les 3 critères suivant:
- Prédominance sous pleurale et basale
-Réticulations
- Absence de signes incompatibles
Incompatible avec une UIP
Présence d'un au moins de ces signes:
- Prédominance aux sommets ou dans la partie moyenne des poumons - Prédominance péri-bronchovasculaire - Opacités en verre dépoli plus étendues que les réticulations - Micronodules profus (bilatéraux, prédominant dans les lobes supérieurs) - Kystes discrets (multiples, bilatéraux, loin des zones fibrotques) - Atténuation diffuse en mosaique/trappage aérique (bilatéral, dans 3 lobes ou plus) - Condensation segmentaire ou lobaire
UIP certaine
Tous les 4 critères suivant:
- Prédominance sous pleurale et basale
-Réticulations
-Rayon de miel avec ou sans bronchiectasies de traction
- Absence de signes incompatibles
5
Demande d'avis Hôpital Erasme – version 3 - janvier 2018
Epreuves fonctionnelles respiratoires:
Date:
VEMS/CV : % CPT : % VP
CV : % VP DLCO : % VP
Test de marche 6 min (AA):
Date :
Distance : m SaO2 pré : % SaO2 post : %
Echographie cardiaque:
Date:
PAPs : FEVG : Autre:
LBA: Non réalisé:
Date:
PMN: % Macrophages: % Eosinophiles: %
Lymphocytes: % Rapport CD4/CD8: Autre analyse éventuelle:
Facultatif:
Ergospirométrie: Non réalisée:
Date:
VO2 max :Autre:
Gazometrie artérielle (FiO2 : ): Non réalisée:
Date:PaO2 : mmHg
PaCO2 : mmHg SaO2 : %
Biospies transbronchiques: Non réalisées:
Date:
Résultats (détails cfr protocole):
Biopsie pulmonaire: Non réalisée: Chirurgicale: Cryobiopsie:
Date:Conclusion (détails cfr protocole):
(merci d'envoyer les lames à l'attention du Pr M Remmelink avant le tour PID)
Autre examen/biopsie/avis:
6
Demande d'avis Hôpital Erasme – version 3 - janvier 2018
Question demandée et/ou proposition de diagnostic:
En vous remerciant de nous avoir adressé votre patient(e) pour avis et d'avoir pris le
temps de compléter ce document, nous vous prions de croire en l'expression de nos
sentiments les meilleurs.
Dr Adriana Andriescu Pr Benjamin Bondue
Pr Paul De Vuyst
7
