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Plaidoyer pour une organisation modèle des services d’urgences médico-chirurgicales
R.F BOUBEZARIUrgences Médico-
Chirurgicales
CHU Bé[email protected]
Oran les
Andalouses27-28 dec 201328-29 mars 2015
urgences
Transplantation
ÉducationFormation
Information
OrganisationCoordination
Alerte et mobilisation
Régulation Contrôle
Évaluation
UniversitésInstituts Spécialisés
MSPRH
33
agencePilotage
Protection civile
SAMU
Niveau 3
Niveau 2
Niveau 1Médecine hospitalière
Médecine
pré hospitalière
Police
GendarmerieASSISTANCE
Gardes côtes
Santé militaire
Croissant rouge
SAR
Associations d’utilité publique
ANS
Institut Pasteur
Agriculture
Pétrochimie
Institut Nucléaire
PCH
Toxicologie
Météorologie
MortsHandicaps
Pertes
catastrophes
Justice et médecine légale
Services sociaux
Sociétés savantes
1er constat : Les causes de dysfonctionnement
1. L’absence de toute hiérarchisation de soins2. Manque de qualification du personnel soignant et du personnel de soutien3. Difficultés de ventilation des malades vers les autres services 4. Absence totale de communication et d’échange d’information entre services
intra et inter hospitaliers. 5. Absence de toute interface entre les acteurs de la médecine pré hospitalière
(SAMU Protection civile) et les structures d’accueil (services d’urgences et services d’hospitalisation)
6. Aucune normalisation ni accréditation ni homologation ni évaluation.7. Absence de toutes mesures incitatives pour motiver le personnel qui travaille
dans de très dures conditions. Paradoxalement la sanction négative devient positive de fait. En général mutation vers un autre service !.... moins astreignant et moins stressant!
8. Absence d’impact sur les carrières ; pas de relation directe entre la formation, l’apprentissage et la progression dans la carrière pour tous les personnels de la santé (hormis la carrière universitaire gérée de façon académique).
9. Absence de centre de référence et de pole d’excellence aux standards internationaux.
Les atouts :• Population médicale (MG) importante mais mal répartie sur
le territoire national et surtout sans qualification (urgence)• Densité des structures hospitalière satisfaisante• Réseau de médecine extra hospitalière existant mais qui
reste à développer• Riche expérience en médecine de catastrophe qui reste
cependant à valoriser• Les investissements nécessaires sont dans la fourchette des
capacités financières du pays. • Quelque soit l’évaluation initiale du coût, le caractère de
réversibilité des pathologies prises en charges correctement aux urgences permet des économies importantes à posteriori avec retour d’investissement certain. Pour exemple, les traumatismes vertebro-médullaires bien gérés évitent les tétraplégies lourdes de conséquences ; handicap majeur très coûteux pour la collectivité et la famille.
La formation:Clé de voute dans la réussite de l’organisation, la gestion et le management des
urgences et des situation de catastrophes
La formation
"Treat first what kill first" (traiter en premier ce qui tue en premier).
Polémique
A
academie
MSPRH MESRS(faculté de médecine)
Académie de médecine d’urgencecentre de simulation
Cette académie n’est pas une superposition aux formations classiques des facultés de médecine. Elle vient en complément indispensable et sera un outil aux mains du ministère de la santé pour :
�Évaluer et contrôler la pratique médicale
�Assurer les mises à niveaux du personnel soignant
�Appliquer et suivre les programmes de santé publique selon des protocoles précis
�Habiliter et accréditer les structures de soins
ACADEMIE
medecins
infirmiers
programmes
médecins
programmes
spécifiques
réanimation d'organe
greffe
gestion des catastrophes
medecine de l'extreme
urgences en milieu isolé
(desert)
urgences en milieu maritime
évacuations aéroportées
medecinehyperbare
HAD
Urgences en milieu du travail
formations
courantes
Advanced Cardiac Life
Support (ACLS) Soins avancés
en réanimation cardiovasculair
e (SARC)
Advanced Burn Life Support
(ABLS)
NeonatalAdvanced Life Support (NRP)
Pediatric Advanced Life Support (PALS)
Trauma Nursing Core Course
(TNCC)
Emergency Nurse PediatricCourse (ENPC)
Basic and Advanced
Trauma Life Support (ATLS)
Critical Care Registered
Nurse (CCRN)
CertifiedEmergency Nurse (CEN)
Certified Flight Registered
Nurse (CFRN)
CriticalTransport Registered
Nurse (CTRN)
National and State Certified
EMT
paramédicaux
IDE
Préhosp
UHCD
SAUV
HAD
Soins de suites
Triage
ambulanciers
Cellule
Traction
personnel de soutien
pharmacie
consommable
instrumentation
equipement
hebergement
personnel d'hygiene
surface
equipement
sterilisation
personnel d'administration
accueil
orientation
regie
intendance
admission
securité
audit
expertise
habilitation
accréditation
homologation
(d'après Ali J, Adam RU, GanaTJ, et al. Trauma patient
outcome after the prehospitaltrauma life support program. J
Trauma 1997 ; 42 : 1018)
> 50 pays800000 intervenants
classique
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Programme de formation de courte durée. Etude (Dz) sur 7 ans � Groupe Pétrolier/ industrie Enageo / Anafor / Naftogaz /Sonatrach /GE /Agip /Saipem /Eentp /BPstatoil sonahess
� Groupe Université Sce Pr M.Guerinik Med PC/externes 6èA / samu 16 /brancardier ambulancier
� Cible : Medecins infirmiers secouristes
� Questionnaire: 20 QCM pre post test
� Prog 10j Habilitation aux soins d’urgence en milieu isolé
� Prog 3 j Advanced first aid
� Echantillon 770 apprenants
cohorte A med/inf 420 p
cohorte B pers polyvalent 350p
Simulateur/CD
Echelle d’évaluation subjective de l’apprenant
10987654321j1 2 3,5 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Evaluation objective
Acquisition des connaissances
Maitrise du geste technique
Simulation informatique
Expérience clinique
Simulation sur mannequin en équipe
SAMU
PC
SAUV
Urgences relativesUrgences faussement ressenties
BLOC
Réveil SSPI
TRI
Urgences Absolues
20 mn à 1hHospitalisation en spécialité
Services de dégagement
Rea Chir
Gestion de l’Aval ?
Soins de suitesGériatrieFin de vie
HAD
24 à 48h
Schéma de fonctionnement logique adopté par la communauté médicale internationale
UHCD
DC
Hiérarchisation des urgences
1. urgences primaires Plateau technique élémentaire, ou urgences de proximité sous forme d’un service d’accueil et de triage pouvant répondre à toutes les consultations non programmées avec des lits de mise en observation.
2. urgences secondaires Plateau technique essentiel, pour prendre en charge toutes les décompensations aigues des pathologies chroniques ; asthme, diabète, HTA, AVC, insuffisance rénale etc et toutes les urgences chirurgicales dites différées type péritonites, occlusions, appendicites, traumatologie des membres etc..…
3. urgence tertiaire avec un Plateau technique complet sophistiqué type trauma center pouvant prendre en charge toutes les pathologies accidentelles graves, les cas d’intoxications et les situations médico-chirurgicales à haut risque.
Coordination Comité de pilotage des
urgences
Coordination régionale A
Chef de pole
Coordination wilaya
Services ARUuniversitaires
Services ARU
Santé publique
Chef de pole coordination
wilaya
Coordination régionale… Z
Chef de pole coordination
wilaya
Collège des urgentistes
l’accueil ?
Action sur le facteur humainJe ne sais pas (ma âalabalich)
Ce n’est pas moi (mâachi ana)
Ce n’est pas ici (mâachi hna)
Il faut voir ailleurs (rouh chouf elhih)
Ici c’est moi qui commande (Ana ellinahkam)
Je ne reconnais pas x (ma nastâarafch bih)
Reviens demain (oualy ghadwa)
Il n’y a pas de médecin (ma kinch etbib)
Où allez-vous (ouin rak rayah? (ana gantra)
Où étiez vous quand ça a commencé! ( Ouin kount amnasbah )
C’est maintenant que vous le ramener ! (dourk ouin nafhat lak ed djibou)
Si ça ne vous plait pas allez voir le chef de service ou le directeur (ouilà ma âjbakch elhal rouh chouf x)
C’est ton Etat qui veux ça (dawla taak elli habbat hakda)
Je ne suis pas ton serviteur (manich khaddam andek)
Il ne reste plus rien il est mort (ma bka oualou allah yerham)
Bonjour , Bonsoir…
Patienter installer vous je vais me renseigner…
on va s’occuper de vous …etc
Ne vous inquiétez pas Mr ou Mme , Nous faisons tout notre possible pour
Le Dr X est occupé avec une urgence, il sera à vous dans x mns
Intel est informé il va passer vous voir dans …x mns
Oui, nous sommes à votre service
Le docteur va venir vous informer
L’administration est informée, elle se charge de trouver une solution
Votre préoccupation sera portée à la connaissance de…
Ce n’est pas de nos prorogatifs mais on va trouvez une solution
1/1 000 000 passengers injured
1/10 patients injured in-hospital!
1. Formation médicale continue axée sur les besoins de la santé publique en matière d’urgence. Avec des programmes condensés, ciblés, s’inspirant des programmes anglo-saxons plus percutant, focalisant sur l’essentiel de la prise en charge d’une détresse vitale et de sa mise en condition type ACLSPTLS ATLS BLS etc ; durée de formation variant de 0,5j à 10j au maximum . Ce système permet en 3 à 4 ans la mise à jour des connaissances de tout le personnel sur le territoire national. Cela nécessite alors, la mise en place d’une structure de formation moderne avec plusieurs stations et des stages bloqués
2. Contrôle obligatoire des activités par effet feed back 3. Homologation des structures et des équipements 4. Catégorisation et accréditation des services d’urgence5. Elaboration et actualisation des protocoles d’intervention6. Régulation des urgences par la mise en place d’un dispositif de
contrôle à l’échelle nationale7. Contrôle et régulation des transferts urgents de malades
Mission de l’académie :
i1. Mise en place des cellules de veille sanitaire BCN collecte de l’information
et diffusion en temps réel des protocoles et des contres mesures. 2. Coordination des actions de secours entre les différents intervenants
Formation pratique à la gestion sanitaire des catastrophes
3. Organisation et mise en place du réseau des urgences4. Contrôle des qualifications de tous les personnels travaillant aux urgences
(médecins infirmières, paramédics, auxiliaires médicaux, personnel de soutien et administratifs)
5. Centre d’aide et d’assistance médicale aux praticiens6. Mobilisation et coordination des secours 7. Formation sur les secours spécifiques et spécialisés (en mer, en montagne
et au désert)8. Développement et planification des activités de secours 9. Formation des personnels intervenant dans l’aide humanitaire10. Recherche appliquée11. Veiller à la mise à jour des plans de secours12. Cartographie et évaluation des risques 13. Épidémiologie et classification des catastrophes14. Législations
Mission de l’academie ou comité de pilotage suite
Communication ++++
Informatisation des structures sanitairesTelecom /télemed /HF entre préhosp et hôp
TRAVAIL EN RESEAU en T0
Efficacité & Efficience
Formation oui ! Mais pour qui?
a. Les médecins généralistes ou spécialistes qui ont pour mission de prendre en charge les grandes détresses vitales et le tri des malades.
b. Le personnel de soins sur qui il faut focaliser cet enseignement de façon à aboutir à ce que toute personne affectée aux urgences doit être titulaire d’une qualification reconnue.
c. Le personnel de soutien qui regroupe les ambulanciers, agents brancardiers et les agents de sécurité à qui un enseignement des techniques de brancardage, de transport, de secourisme, et de réception des malades en général est plus que nécessaire. Les ambulanciers outre ceux des SAMU représentent un maillon important de la chaine des soins.
d. Le personnel d’hygiène doit être informe des procèdes et techniques de nettoyage et du risque d’infection dans un service médical. Il devient un auxiliaire de soins et d’assistance et son rôle doit être revalorise.
e. Le personnel d'accueil (secrétaires médicaux, standardistes- régie admissions etc…). Il est nécessaire de parfaire leurs connaissances théoriques et pratiques pour leur permettre de maitriser la fonction qu’ils occupent, et d’adapter leur comportement aux exigences tres variables du terrain.
f. Le personnel administratif agents et directeurs de garde
Cet enseignement tout corps confondu permettra de développer une attitude dynamique sur notre environnement professionnel qui restera toujours en perpétuelle évolution.
LES LOCAUX PÉDAGOGIQUES• Stations techniques où l’élève apprend la maitrise d’un geste spécifique exemple
intubation, drainage d’un pneumothorax, abord vasculaire, montage des circuits d’oxygène et calcul des réserves etc…
• Salles de simulation où le soignant est mis dans des conditions réelles, salle de déchocage, bloc opératoire, ambulance, salle d’accouchement avec des mannequins 3G reproduisant à l’identique la réaction d’un malade à tout geste thérapeutique avec briefing, simulation puis débriefing et évaluation de la séance.
• Surface plein air pour simulation des désastres : où le soignant apprend à gérer et élaborer des plans d’action devant une situation de catastrophe avec ses différents temps alerte - accueil - triage - soins etc…
• Ateliers spécifiques aux risques nucléaires chimiques bactériologiques
• Ateliers techniques chirurgicales particulières où l’apprenant s’entraine à la maitrise d’un geste ou d’une technique spécifique exemple cɶliochirurgie en 3D sur écran et mannequin
• Ateliers écho-doppler avec apprentissage des programmes PREP ou FAST
L’étude réalisée par la HAS (France) sur l’intérêt
des centres de simulation démontre que
l’utilisation de la simulation médicale dans la formation des étudiants en graduation et post gradation ainsi qu’en formation continue a fait réduire le temps d’intervention à 30% avec une réduction des fautes médicales à 60% en comparaison des médecins n’ayant pas étés formés sur des simulateurs. Il est essentiel de s’appuyer sur une formation réaliste et pratique pour acquérir des compétences avérées
Ateliers d’apprentissage
ELABORATION DES SCENARII
MESURES D’ACCOMPAGNEMENTS ! Pour d’autres pays
Bloc opératoire
Une chambre
Tournage d’un film� centre de simulation de crash d’avion
pour entrainements des équipes médicales et de secours
1• Formation ++++
2•Ventilation des malades
3
•Accueil
•Réorganisation
•Sécurité
4• Equipement
Sans cet ordre de priorité
Point d’amélioration!
• Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Soins • Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Soins avancés en réanimation cardiovasculaire (SARC)
• Advanced Burn Life Support (ABLS)• Neonatal Advanced Life Support (NRP)• Pediatric Advanced Life Support (PALS)• Trauma Nursing Core Course (TNCC)• Emergency Nurse Pediatric Course (ENPC)• Basic and Advanced Trauma Life Support (ATLS)• Critical Care Registered Nurse (CCRN) Critical• Certified Emergency Nurse (CEN)• Certified Flight Registered Nurse (CFRN)• Critical Transport Registered Nurse (CTRN)• National and State Certified EMT
Formation et Certification du personnel des urgences
Comité de pilotage des urgences
Action sur les services hantés
chef
Direction
Encadrement
Exécution
Soutien et Assistance
Autorité Morale Juridique et ScientifiqueRéflexion orientation recherche
Management des ressources humainesEtablissement des règles de bonne pratiqueGestion des situations d’exceptionIntégration des nouvelles technologiesElaboration des protocoles et procédures
Application des protocoles et procéduresFormation du personnelIdentification des problèmes
Respect des protocoles et procéduresExécution des taches de soins
Pharmacie hygiène sécurité restauration hébergement accueil secrétariat standardInformatique archives maintenance buanderie transport
�Formuler un projet et le traduire en objectifs concrets
(où comment rédiger un cahier des charges)
�Les étapes du projet
�Le planning
COMMENT RÉORGANISER UN SERVICE D'URGENCE ?
Porte d’entrée de l’hôpitalSeul lieu visible pour toutes les détresses de la cité (balise de détresse)Ouverture 24H/24, 7 jours/7
1. Implantation dans l'hôpital 2. Circulation et flux des malades 3. Zonage 4. Polyvalence et spécialisation 5. Sécurité 6. Surveillance, efficacité et intimité,
confidentialité 7. Attente des familles et des patients 8. Nouvelles technologies, communications 9. Afflux massif de patients10.Relations avec le préhospitalier11.Zone de stockage
Concepts
1. Surfaces 2. Hygiène 3. Eclairage 4. La signalétique 5. Accessibilité aux handicapés 6. Ambiance 7. Traitement des surfaces 8. Contrôle des températures 9. Contrôle du bruit
DONNÉES TECHNIQUES
1.La zone d'accueil 2.La zone d'examen et de soins3.SAUV 4.Soins ambulatoires 5.Bloc opératoire 6.Zone technique 7.Zone de service et du personnel 8.Assistance sociale 9.Consultations médico-judiciaires (UMJ) 10.L'UHCD11.Maison médicale/polyclinique(Consultation hospitalière sans rendez-vous)
ZONES DE SOINS
Conclusions :
Aucun modèle n’est transposable intégralement, chaque pays doit s’inspirer de l’expérience des autres pour trouver le meilleur compromis en fonction du système de santé qu’il a choisi.
Cependant quand l’évidence est devant soi, nul n’a le droit d’en détourner la tête.
A. 80% des évasans vers les services de spécialités
ne sont pas pertinentes et peuvent êtres évitées
B. Ouverture d’un service d’urgence sans un
personnel qualifié est un leurre qui peut parfois
même, être un piège mortel pour les citoyens
C. L’effort financier consenti par l’état pour
l’aménagement et l’équipement des services
n’est pas valorisé par un appui professionnel
compétent et organisé
Schéma fonctionnel SAMU
Centre d’appels
SAMU
Ambulances
Hôpitaux
Gestion des spécificités
Catastrophes
Hospitalisation
Gestion des places d’accueil
Localisation
Intervention
Gestion parc
Liaison radio
LocalisationTransfert
Enregistrement
InterventionAppels
AppelsRéception appels
Statistiques
Hospitalisation
