Amiens, novembre 2009

Vinciane PARDESSUSFrançois PUISIEUXPôle de Gérontologie, CHRU de Lille.

Faculté de Médecine, Université de Lille 2.

Chutes et rechutesPour une prise en soins coordonnée

1er cas clinique

Dr Thierry CARDON

Rhumatologue

Mme H, 81 ans…

Question: Afin de limiter le risque de fractures chez Mme H, il vous semble primordial de:

A : prescrire un apport vitamino-calcique

B : conseiller la pratique du vélomoteur

C: prescrire du ranélatede strontium

D: mettre des radars en ville

E : contrôler son acuitévisuelle et auditive

La chute = potentiellement grave pour le patient

• Conséquences traumatiques• Conséquences psychologiques et psycho-

motrices– Peur de la chute, perte de confiance– Syndrome post-chute

– Perte d'autonomie

Fracture incidence and association with bone mineraldensity in elderly men and women: the Rotterdam Study

7806 hommes et femmes de 55 ans

Densitométrie initiale:

Suivi moyen de 6,8 ans:

nombre de chute(par personne et par an)

nom

bre

de fr

actu

res

(par

per

sonn

e et

par

an)

Densité minérale osseuse

Osteoporos Int 2007;18:603–610

Risque de fracture = risque de chute x fragilité osseuse

Risque de fracture = risque de chute x fragilité

osseuse

Diminuer le risque de fracture=

diminuer le risque de chute et diminuer la fragilité osseuse

2ème cas clinique

Une chute récente

• Mme E. âgée de 78 ans. • Chute le matin chez elle. A brutalement basculé

en arrière sans raison apparente. • Incapable de se relever seule, est restée une

heure par terre en attendant que son mari ne rentre de courses.

• Troisième chute en un an.• N’ose plus sortir seule de peur de tomber.• Traitement: IEC – diurétique, aspirine à dose

antiagrégante et hypnotique chaque soir.• Fracture du poignet à l'âge de 64 ans.

Une chute récente

• Mme E. âgée de 78 ans. • Chute le matin chez elle. A brutalement basculé

en arrière sans raison apparente. • Incapable de se relever seule, est restée une

heure par terre en attendant que son mari ne rentre de courses.

• Troisième chute en un an.• N’ose plus sortir seule de peur de tomber.• Traitement: IEC – diurétique, aspirine à dose

antiagrégante et hypnotique chaque soir.• Fracture du poignet à l'âge de 64 ans.

Facteurs de risque de chutes

Une chute récente

• Mme E. âgée de 78 ans. • Chute le matin chez elle. A brutalement basculé

en arrière sans raison apparente. • Incapable de se relever seule, est restée une

heure par terre en attendant que son mari ne rentre de courses.

• Troisième chute en un an.• N’ose plus sortir seule de peur de tomber.• Traitement: IEC – diurétique, aspirine à dose

antiagrégante et hypnotique chaque soir.• Fracture du poignet à l'âge de 64 ans.

Facteurs de risque de chute grave

Mme E=

Haut risque de chuteHaut risque de conséquences

graves en cas de chuteHaut risque de fracture

Objectif=

réduire le risque lié aux chutes

Facteurs de risque de chute

Facteurs prédisposants:effets du vieillissement pathologies chroniques

Facteurs précipitants

CHUTE

Facteurs environnementaux

Fac

teur

s co

mpo

rtem

enta

ux

Facteurs prédisposantsPotentiellement

modifiable

Facteurs précipitants

Médicaments

• > 50 études épidémiologiques trouvent un lien entre la prise de médicaments et le risque de chute.

• Consommation de ≥ 4 médicaments augmente significativement le risque de chute.

– Monane M, Avorn J. Clin Geriatr Med 1996;12:847-58.

– Cumming RG, et al. Drugs Aging 1998;12:43-53.

– Myers AH, et al. Am J Epidemiol 1991;133:1179-90.– Campbell A et al. J Gerontol 1989;44:M112-17.

• Un changement récent de traitement ou de dosage constitue un risque supplémentaire.

Psychotropes

Leipzig RM et al. J Am Geriatr Soc 1999;47:30-9.

Métaanalyse

• Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: critical systematic review.. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:1172-81.

• Medline (1996-2004): 28 études observationnelles et un essai randomisé.

• Nb de participants: de 70 à 132 873. • Critère d’évaluation: chute dans 22 études et fracture

dans 7 études. • Classes médicamenteuses associées à un risque

majorée de chutes: psychotropes– benzodiazepines, antidepressants, and antipsychotiques.

• Les psychotropes affectent l’équilibre – par leurs effets extrapyramidaux,

– en favorisant une hypotension orthostatique,– en diminuant la vigilance,

– en allongeant le temps de réaction.

•• Pour les antidPour les antidéépresseurs le risque de presseurs le risque de chute semble lichute semble liéé àà l'inhibition l'inhibition psychomotrice.psychomotrice.

Psychotropes

Médicaments de la sphère cardiovasculaire

1,22 (1,05-1,42)Digoxine

1,59 (1,02-2,48)Anti-arythmiques classe I

1,13 (0,95-1,36)Dérivés nitrés

0,94 (0,77-1,14)Inhibiteurs calciques

1,20 (0,92-1,58)IEC

1,16 (0,87-1,55)Anti-hypertenseurs centraux

0,93 (0,77-1,11)Bêta-bloquants

0,90 (0,73-1,12)Diurétiques de l’anse

1,06 (0,97-1,16)Thiazidiques

1,08 (1,02-1,16)Diurétiques

Odds Ratio (Intervalle confiance 95%)

Leipzig et al. J Am Geriatr Soc 1999;47:40-50

Méta-analysede 29 études

Le retrait des médicaments àrisque prévient les chutes

• Van der Velde N, Stricker BH, Pols HA, Van der Cammen TJ. Riskof falls after withdrawal of fall-ris-increasing drugs: a prospective cohort study. Br J Clin Pharmacol 2007;63:232-7

• 139 consultants âgés ayant des atcdts de chute dans l’année précédente

• Chez 67 patients: arrêt d’un médicament à risque et chez 8 diminution de la dose

• Suivi des chutes pendant 2 mois (intervalle libre d’1 mois après la modification thérapeutique)

• Nombre de chutes réduit dans le groupe modification vs le groupe témoin (0,3 vs 3,6, p=0,025)

• Hazard Ratio d’une chute:– 0,48 (CI 95%: 0,15-0,82) pour l’ensemble des drogues– 0,35 (CI95%: 0,15-0,82) pour les médicaments du système

cardiovasculaire– 0,56 (CI95% 0,23-1,38) pour les psychotropes

Weber 2008

Facteurs de gravité en cas de nouvelle chute

• Ostéoporose• Prise de médicaments anticoagulants• Impossibilité de se relever du sol• Isolement social et familial

Prise en charge du chuteur« Stratégie de réduction du risque »

Diminuer le risque

Diminuer le risque de chutes

Prévenir les conséquences

des chutes

Identifier les facteurs de risque

Corriger les fdr modifiablesRemettre en fonction

Diminuer la fragilité osseuse-Supplémentation vitamino-calcique-Traitements anti-ostéoporotiques

Protecteurs de hancheApprendre le relever du sol

L’étude de référence:Tinetti et al. N Engl J Med 1994;331:821-• 301 personnes vivant au domicile,

âgées en moyenne de 78 ans. • Tous les participants avaient au moins

un facteur de risque de chute parmi une liste préétablie et la majoritéd’entre eux était déjà tombée.

• Randomisation en deux groupes, un groupe témoin et un groupe intervention.

• Dans le groupe intervention, la stratégie était une stratégie de réduction des risques identifiés : adaptation des traitements, éducation comportementale, entraînement des fonctions déficitaires, conseils d’aménagement du domicile et propositions d’aides techniques…

• Après un an de suivi, il était observéune réduction significative de l’incidence des chutes dans le groupe intervention, mais pas de réduction des chutes graves.

Les études de prévention• Nombreuses études diverses

par:– La population étudiée– Les modalités de l’intervention– Les résultats obtenus

• Des méta-analyses:– Méta-analyse de la FICSIT JAMA

1995– Méta-analyse Cochrane 1997:

"Les programmes qui ont fait preuve d'efficacité sont ceux qui comprennent un diagnostic des facteurs de risque et proposent une intervention comprenant la réduction des facteurs de risque et un aménagement de l'environnement"

Tinetti N Engl J Med 2003;348:42-49

Stratégies d’actionINPES 2005

• Adopter une démarche éducative• Préserver ou rétablir l’équilibre et la marche par

l’activité physique• Traiter et prévenir les pathologies aiguës et

chroniques• Réduire le nombre de médicaments et promouvoir

leur bonne usage• Prévenir la prise de risque dans les activités

quotidiennes• Prévenir et réduire la peur de chuter• Prévenir et traiter la dénutrition et les carences en

vitamine D et en calcium• Prévenir et traiter l’abus d’alcool et les mésusages• Réduire les dangers du domicile

PrPréévention des chutes chez la personne âgvention des chutes chez la personne âgéée. HAS 2006e. HAS 2006

La consultation multidisciplinaire de la chute de LILLE

• Création en 1996 • Evaluation initiale:patient examiné par

gériatre, neurologue puis visite à domicile médecin rééducateur.

• Concertation des différents intervenants et synthèse.

• Visite de contrôle à 6 mois par Gériatre

La Consultation de la Chute

CONSULTATIONMédecine Interne et Gériatrie

CONSULTATIONNeurologie

VISITE A DOMICILERééducation fonctionnelle

APPEL A D'AUTRESSPECIALISTES

(si besoin)

BILANCOMPLEMENTAIRE(aucun systématique)

DEFINITION DES FACTEURS DE RISQUEPROPOSITIONS THERAPEUTIQUES

VISITE DE CONTRÔLE A 6 MOIS

posturographie

Résultats de l’évaluation initiale641 consultants (dont 173 hommes)

2.88 +/- 2.35FdR environnementaux

159 (50%)Dimin force musc MI

183 (54%)Trouble de l’équilibre

502 (84 %)Peur de tomber

6.3 +/- 2.9Nbre de médicaments

3.1 +/- 22.6Nombre chutes / 6 mois

1.50 +/-1.09Maladies chroniques

4.9 +/- 1.3ADL

24.1 +/- 5.2MMSE

80.6+/- 7.3Age

Nombre de prescriptions médicamenteuses par patient

01020304050607080

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

nombre de médicaments

nom

bre

de p

atie

nts

PsychotropesSur 641 consultants

354 5351 psychotrope 2162 psychotropes1003 psychotropes 334 psychotropes 5au moins 1 354

354 (55%) prennent au moins un psychotrope

dont 193 BZD

Traitement de l’ostéoporose

• 641 consultants• 263 avec au moins 1 atcdt de fracture

– 85 avec atcdt de fracture du poignet– 61 avec atcdt de fracture de hanche– 56 avec atcdt de fracture vertébrale

• 103 ont une ttt anti-ostéoporose– Calcium/vit D: 74– Biphosphonates: 38– Autres: 16

Recommandations principales389 premiers consultants

64(19%)Installation Téléalarme

256 (78%)Modifications environnement

236 (69%)Examens complémentaires

293 (87%)Kinésithérapie

184 (54%)Changement médicament

Résultats de la visite de contrôle389 premiers consultants

20 (8%)Institutionnalisation

58 (22%)Hospitalisation

16 (6%)Chutes traumatiques

0.9 +/-2.0Nombre de chutes

1.5+/- 0.7Indice de satisfaction

260 (80%)Recueil de données

208 (64%)Visite effectuée

16 (5%)Décès

Les principales mesures proposées et le suivi des recommandations

3 (9%)21 (64%)09 (27%)33Télé-alarme

4 (4%)33 (37%)23 (26%)29 (33%)89Changementsenvironnementaux

4 (7%)26 (43%)11 (18%)20 (33%)61Examenscomplémentaires

2 (2%)19 (17%)26 (24%)63 (57%)110Kinésithérapie

11 (17%)7 (11)15 (24%)30 (48%)63Modification du tttmédicamenteux

indéterminéNon suivin (%)

Partiellemtsuivi

n (%)

Complétemtsuivi

n (%)

Recommandépar la CS

N =

Type d’intervention

A propos des 132 premiers patients qui ont complété l’évalauation initialeF Puisieux et al. Am J Physic Med Rehab 2000

La prévention de la fracture c’est l'affaire de tous

• Patient• Médecin(s)

• Kinésithérapeute• Famille

• Responsables des institutions et des hôpitaux

• Médias• Responsables

politiques

médecin traitant

gériatre

rhumatologue

Chirurgien orthopédiste-traumatologue

ConclusionFaisons en sorte ensemble que demain, quelles que soient les portes que vont

pousser Mme E et Mme H, elles bénéficient..

Médecine générale

Rhumatologie

Gériatrie Chirurgie Urgences

…partout la même prise en charge du risque fracturaire !