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27 bld Blaise Pascal - BP 569 , 36019 CHATEAUROUX CEDEX
02 54 53 55 00 02 54 07 28 12 [email protected]
FICHE D'INSCRIPTION
année scolaire 2018/2019
ATTENTION : les documents sont à remplir et/ou fournir, même si vous les avez déjà remplis et/ou fournis l’an passé.
Le dossier d’inscription complet comprend:
1) Fiche de renseignements (complétée, datée et signée par les responsables et l’élève) + joindre obligatoirement un RIB au nom du responsable légal financier.
2) Formulaires pour les codes E.N.T. + droit à l’Image
3) Formulaire Infirmerie – urgence
+ Copie des vaccinations du carnet de santé
4) Copie recto verso de la carte d’identité ou
Copie du titre de séjour pour les élèves de nationalité étrangère
5) Copie du certificat de participation à la Journée de Défense et Citoyenneté (JDC) pour
les élèves majeurs ou
Copie de l’attestation de recensement pour les élèves d’au moins 16 ans n’ayant pas effec-
tué la JDC 6) Copie du jugement en cas de séparation des responsables légaux
7) (facultatif) Adhésion à la Maison des lycéens et adhésion à l’association sportive.
RETOUR du dossier d’inscription au BUREAU 5 SECRETARIAT SCOLARITE
Ou lors des journées administratives les 2, 3 ou 4 juillet 2018.
Aucune inscription ne sera prise en compte si ce dossier n’est pas complet.
Classe de SECONDE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
année scolaire 2018/2019
Merci de remplir cette fiche entièrement, le plus lisiblement possible.
Photo
Année
scolaire
Classe
Fréquentée
Etablissement fréquenté
Nom et adresse
2017/2018
2016/2017
2015/2016
REGIME :
INTERNE DEMI-PENSIONNAIRE - DP4 J : LU MA JE VE
- DP5 J : LU MA ME JE VE
EXTERNE - Au ticket (4.60€ tarif jusqu’en décembre 2018)
COORDONNEES DE L’ELEVE : Sexe : F M
NOM : …………………………………………… Prénom :………………………………………...…...
Νé(e) le : …. / ….. / …….. Nationalité : ………………………………...……….
Commune de naissance : …………………………... Département de naissance : ….……………...………
Téléphone de l’élève : …. …. ….. …. …. …. Mail ………………………………@…….…...…....
Adresse de l’élève : ……………….….………………………………………………………………….…….
(si différente des parents) CP/ VILLE : ……....…………………………………………….……….
BOURSIER Non Oui Si oui, vous devez nous transmettre la notification de bourse.
Attention, la bourse sera suspendue en cas d’absences non justifiées.
Vous souhaitez intégrer une 2NDE Générale et Technologique :
• Vous devez choisir obligatoirement un enseignement d’exploration économique: SES ou PFEG
SES : Sciences Economiques et Sociales
PFEG : Principes Fondamentaux de l’Economie et de la Gestion
• Vous devez choisir ensuite : soit un 2nd enseignement d’exploration
SES PFEG SI : Sciences de l’Ingénieur
MPS : Méthodes et Pratiques Scientifiques ICN : Informatique et Création Numérique
• soit 2 autres enseignements d’exploration (non dissociables)
SS + BIO : Santé / Social et Biotechnologies
SI + CIT : SI et Conception et Innovation Technologique
Langue Vivante 1 : ……………………….. Langue Vivante 2 : ………………………..
Redoublement Oui Non Transport scolaire : Oui Non
Nom de la ligne : ……………………………….
Cette inscription vaut acceptation du règlement intérieur de l’établissement.
Date:
Signatures obligatoires précédées de la mention LU et APPROUVE
COORDONNEES PROFESSIONNELLES
Responsable légal 1 Responsable légal 2 Responsable financier (si différent)
NOM de
l’employeur
Téléphone de
l’employeur
Adresse de
l’employeur
COORDONNEES DES RESPONSABLES
Responsable légal 1 Responsable légal 2 Responsable financier (1)
Lien
Père Mère Tuteur
Autre membre de la famille
Elève lui-même
Père Mère Tuteur
Autre membre de la famille
Elève lui-même
Responsable légal 1
Responsable légal 2
Autre (préciser ci-dessous)
NOM et
Prénom
Adresse : rue
CP et VILLE
Tél fixe
et mobile
Mail (2) (obligatoire et
en majuscules)
Nombre d’en-
fants à charge
Autorisez-vous la communication de vos coordonnées aux associations de parents d’élèves?
Oui Non Oui Non
Autorisez-vous la sortie du lycée lorsque l’élève n’a pas cours? Oui Non
(1) Cocher légal 1, légal 2 ou autre mais il ne peut y avoir qu’un seul responsable financier.
(2) Les envois par mail se généralisent (courriers, bulletins, absences…) d’où l’importance qu’ils soient parfaitement lisibles.
Responsable légal 1 Responsable légal 2 Elève
Le proviseur du lycée
Blaise Pascal de Châteauroux
Aux parents d’élèves
DROIT A L’IMAGE
2018-2019
Tout au long de l’année, des séquences pédagogiques, des activités diverses, des ateliers,
des options, des sorties et voyages vont être proposés à votre enfant.
Dans ce cadre pédagogique, il peut être amené à être photographié ou filmé. Ces images
ou films ainsi que l’identité de l’élève et son établissement d’origine sont susceptibles d’être
utilisés pour la mise en valeur de l’établissement et des activités proposées : journées portes
ouvertes, TPE, atelier scientifique, épreuves d’examens en arts plastiques ou cinéma audio-visuel,
association sportive, MDL.
La présente autorisation s’applique également pour les activités liées à L’UNSS.
La règlementation nous impose de demander une autorisation écrite pour ces utilisations.
En cas de refus, le visage de votre enfant sera caché par des moyens numériques.
Aussi, nous vous demandons de bien vouloir renseigner le document ci-dessous en
indiquant votre choix pour chacune des activités.
Le proviseur
Bruno DI NALLO �…………………………………………………………………………………………….……………………….……………………………………………
AUTORISATION PARENTALE DU DROIT A L’IMAGE 2018 / 2019
Je soussigné [prénom NOM] : …………………………………………………………………………
Agissant en qualité de : Elève majeur Parent Tuteur légal
Pour l’élève ou l’étudiant : …………..…………………………………… En classe de : ………………
Autorise le lycée polyvalent Blaise Pascal, à reproduire et diffuser l’image (photos ou films) de mon enfant pour les
modes de publication ci-dessous [cocher les cases correspondantes]
ACTIVITES OUI NON
La photo de classe (sans obligation d’achat)
La prise de vue individuelle par un professionnel (sans obligation d’achat)
Le journal du lycée
L’affichage à l’intérieur du lycée (tout support)
Les publications du lycée
Le site internet du lycée
Les sites « Blog » des enseignants
La webradio
La presse
La télévision
Ces images pourront être utilisées par ces modes d’exploitation pour l’année scolaire en cours par le lycée
Blaise Pascal et par l’UNSS. Je déclare que ces droits sont cédés sans contrepartie notamment financière. Les images ne
pourront en aucun cas être dénaturées ni détournées de leur contexte, par un montage ou par tout autre procédé. La
légende ne pourra pas porter atteinte à la vie privée ou la réputation de la personne.
Dans le cadre du site Internet, le Chef d’Etablissement atteste qu’il a bien effectué une déclaration à la
Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés.
D’autre part, vous pouvez faire valoir vos droits d’accès et votre droit de rectification et de suppression des
données qui vous concernent (art 34 de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978).
Fait à _____________________________________
Le : …… / …… / 2018
Lycée Polyvalent
Blaise Pascal
Le proviseur
Bruno DI NALLO
Tél : 02 54 53 55 00
Fax : 02 54 07 28 12
ce.0360043b@
ac-orleans-tours.fr
27 bld Blaise Pascal
36019
CHATEAUROUX CEDEX
Signature du responsable légal 1 :
« Lu et Approuvé »
la création de mon compte dans l’ENT.
la création de mon compte dans l’ENT.
Codes E.N.T.
2018-2019
Le lycée dispose d’un Espace Numérique de Travail (ENT) nécessitant une
identification pour chaque utilisateur.
L’accès aux notes, au cahier de texte, aux cours en ligne se fera exclusivement par ce
biais. Chaque utilisateur doit posséder un identifiant et un mot de passe qui requiert, pour les
élèves mineurs, l’autorisation du responsable légal.
Le rectorat et le lycée ont procédé auprès de la CNIL à une déclaration inscrivant
l’ENT dans le cadre législatif régissant le traitement des données à caractère personnel.
Aussi je vous demande de bien vouloir compléter le coupon ci-dessous autorisant votre
enfant à accéder à cet espace numérique.
Par ailleurs, conformément à l’article 5 de l’arrêté du 30 novembre 2006 précité
portant création au sein du ministère de l’éducation nationale, d’un traitement de données à
caractère personnel relatif aux ENT, vous disposez auprès de l’établissement d’un droit de
rectification pour toute information erronée à caractère nominative.
Je vous invite également à faire preuve d’une grande vigilance quant aux mesures
élémentaires de sécurité telles que la non-divulgation de votre identifiant de connexion qui
vous est propre et personnel.
Le proviseur
Bruno DI NALLO
�………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
Codes E.N.T. 2018-2019
Responsable légal 1 :
NOM prénom : ……………………………………….….. Accepte
Mail (pour l’envoi des codes) : Refuse
……………………………………….@...........................
Responsable légal 2 :
NOM prénom : ……………………………………….….. Accepte
Mail (pour l’envoi des codes) : Refuse
……………………………………….@...........................
Concernant l’élève :
Nom : ………………………………… Prénom : ….……………………………… Classe : ……………….
Mail (pour l’envoi des codes) : ……………………………………….@...........................
J’autorise la création du compte de mon enfant (élève mineur) ou de mon propre compte (élève majeur) dans
l’ENT.
Je n’autorise pas la création du compte dans l’ENT du lycée. Je note que mon refus interdira l’accès aux notes,
au cahier de texte et aux cours en ligne.
Lycée Polyvalent Blaise Pascal
Le proviseur
Bruno DI NALLO
Tél : 02 54 53 55 00
Fax : 02 54 07 28 12
ce.0360043b@
ac-orleans-tours.fr
27 bld Blaise Pascal
36019 CHATEAUROUX CEDEX
Le proviseur du lycée
Blaise Pascal de Châteauroux
Aux parents d’élèves
Signature du responsable légal 2 :
« Lu et Approuvé »
Signature de l’élève :
« Lu et Approuvé »
27, Bd Blaise Pascal 36019 Châteauroux Cedex
Tél. : 02 54 53 55 00
FICHE D’URGENCE 2018 / 2019
• En cas d’urgence pour un élève accidenté ou malade, les personnels de l’Education Nationale sont dans l’obligation d’appeler le centre 15. Le médecin régulateur est chargé d’évaluer la gravité de la situation et de mobiliser l’ensemble
des ressources disponibles (médecins généralistes, pompiers, ambulances privées ou SMUR). Il convient de leur faire
confiance.
• La famille est immédiatement avertie par l’établissement scolaire.
• Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital, qu’accompagné de sa famille.
Renseignements sur l’élève :
Nom : ………………………………….. …… Prénom : ………………………….…………..…….…….
Classe : …............. Date de naissance : …. / …. / ……… Lieu de naissance : ........……………….………..
Vaccinations :
- Date du dernier rappel du vaccin antitétanique : ……………………….
(pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel entre 11 et 13 ans, à 25 ans, ….).
- Joindre une photocopie de toutes les vaccinations du carnet de santé.
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement :
(allergies, traitements en cours, précautions particulières, ….) : ………………………………………………………
• Renseignements sur les parents (ou le responsable légal) :
NOM : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………….
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………
• Merci de nous donner le maximum de numéros de téléphone :
Responsable légal 1
� domicile : ___ ___ ___ ___ ___ � portable : ___ ___ ___ ___ ___ � travail : ___ ___ ___ ___ ___
Responsable légal 2 (si différents du 1)
NOM : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………….
� domicile : ___ ___ ___ ___ ___ � portable : ___ ___ ___ ___ ___ � travail : ___ ___ ___ ___ ___
Autre personne susceptible de vous prévenir rapidement
NOM : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………….
� domicile : ___ ___ ___ ___ ___ � portable : ___ ___ ___ ___ ___ � travail : ___ ___ ___ ___ ___
• Médecin traitant :
NOM : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………….
� travail : ___ ___ ___ ___ ___
Fait à ……………………………………., le ___ / ___ / 2018
DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d'année scolaire.
Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l'attention des
infirmières du lycée ou demander un RDV.
Signature
du responsable légal 1 :
Signature
du responsable légal 2 :
Signature
de l’élève :
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MINISTERE DE L�EDUCATION NATIONALE
ACADEMIE D�ORLEANS-TOURS
27 Boulevard Blaise Pascal - BP 569
36019 Châteauroux cedex
( : 02.54.53.55.00
2 : 02.54.07.28.12
Vous êtes inscrit pour l'année scolaire au Lycée Polyvalent Blaise Pascal.
La carte magnétique qui vous a été remise, permet:
Ø à tous les élèves: l'accès contrôlé au portillon d'entrée situé boulevard Blaise Pascal
(chaque élève est tenu d'utiliser sa carte d'accès pour entrer au lycée)
Ø aux Demi-pensionnaires, d'accéder au service de restauration pour les repas du midi du lundi au
vendredi de 11h30 à 13h15
Ø aux Internes, d'accéder au service restauration pour le petit déjeuner entre 7h00 et 7h45 (sauf le
lundi matin), au déjeuner entre 11h30 et 13h15 et au dîner entre 18h45 et 19h30 (sauf le vendredi
soir) et à leur chambre.
L�accès au self implique le respect des règles de fonctionnement du service de restauration.
La carte d�accès est nominative et strictement PERSONNELLE. En cas d�oubli, l�élève n�aura accès
au self qu�à partir de 12H30 (2ème
service).
En cas de perte ou de vol de la carte, l�élève devra prévenir immédiatement les services financiers.
Une nouvelle carte lui sera délivrée ; elle sera facturée 4,65 �.
Tarifs
2018 2019
Trimestres
Forfaits
Trim2
Janv.-Mars
2018
Trim3 Avril-
Juin 2018
Trim1 Sept-
Déc. 2018
Trim2 Janv.-
Mars 2019
Trim3 Avril-
Juin 2019
Internat 508,47 � 408,77 � 697,90 �
Tarifs non connus à ce jour Demi-pension 5 jours 183,60 � 147,60 � 252,00 �
Demi-pension 4 jours 147,60 � 115,20 � 201,60 �
Elèves boursiers nationaux :
Le montant de la bourse nationale est affecté en priorité au paiement des frais de pension et de demi-pension.
La famille ne règle que le montant restant éventuellement à sa charge (tarif trimestriel moins montant de la
bourse).
Remises d�ordre
Des remises d'ordre pour absence peuvent être accordées dans les conditions suivantes:
De plein droit :
- Stage obligatoire, amenant l'élève à prendre son repas en dehors d'un établissement scolaire.
- Séjour pédagogique, (sauf appariements, échange d'élèves, repas fournis par le lycée)
- Décès de l'élève,
- Départ de l'établissement.
Sur demande écrite des familles :
- Absence justifiée par le représentant légal, d'au moins 1 semaine consécutive, décomptée en jours
d'ouverture du service de restauration : soit 5 jours consécutifs
- Changement de régime
- Exclusion temporaire
Note à lire et à remettre aux
Responsables Légaux
