La symptomatologie liée à la pathologie du sphincter urinaire chez l’homme se pré-sente sous deux formes : l’incontinence urinaire et la dysurie.

Pathologie du sphincter responsabled’incontinence urinaire

Épidémiologie

L’insuffisance sphinctérienne se manifeste par une incontinence urinaire (IU), définiecomme la perte involontaire d’urines, qui survient lorsque la pression intravésicaledépasse la pression urétrale maximale. Hormis les affections neurologiques, l’IU n’est pasfréquente chez l’homme car elle nécessite en général un dommage important des struc-tures anatomiques. Par ailleurs, les études publiées sur l’épidémiologie de l’IU, ainsi quesur la prévalence de l’IU, sont très disparates, à la fois par les définitions utilisées, les para-mètres et les populations, ce qui rend malaisée toute comparaison, reproductibilité etvalidité.

L’épidémiologie de l’IU chez l’homme a été moins bien étudiée que chez lafemme (1, 2). Chez celle-ci la prévalence de l’IU est deux fois supérieure. Chez l’homme,les résultats sont très variables, avec une prévalence qui varie de 2 % à plus de 50 % et quicroît en fonction de l’âge. Pour Thomas et al. (3), il existe une IU allant de 1,4 %, pour latranche d’âge comprise entre 15 et 24 ans, à 2,9 % pour celle comprise entre 55 et 64 ans.Chez les personnes âgées, la prévalence dépend de facteurs variés ; elle serait plusfréquente chez l’homme lorsque d’autres symptômes urinaires bas sont présents : polla-kiurie, urgences… (4). Cela confirme que l’IU chez l’homme est le plus souvent due àl’instabilité vésicale qu’à l’insuffisance sphinctérienne. Cette étude suédoise (4) suivant ladéfinition de l’ICS (International Continence Society), montre une prévalence de 9,2 %d’IU chez l’homme, avec une croissance linéaire partant de 3,6 % à 45 ans, pour atteindre28,6 % à 90 ans ou plus, et insiste sur l’association de l’IU avec les autres symptômes dubas appareil.

Pathologie du sphincter urinairechez l’homme

V. Keppenne, A. Chantraine et J. de Leval

232 Les fonctions sphinctériennes

Les études menées chez les personnes âgées vivant à domicile montrent une préva-lence de 14 à 18 % (5, 6). À l’opposé, les personnes âgées, en institution, ont une préva-lence estimée à 45 % (5) et elle est pratiquement identique chez les hommes et chez lesfemmes (7).

L’acceptabilité de l’IU varie considérablement selon les cultures, les pays, le mode devie et les tranches d’âge. Une étude multicentrique comparant trois centres européens etun centre asiatique (8) révèle bien ces différences. Les patients y décrivent des fuitescomme des gouttes retardataires et semblent peu gênés. En revanche, nombre d’entre euxsignalent devoir changer de sous-vêtements ou porter une protection de façon occasion-nelle qui augmente avec l’âge. Mais très peu d’entre eux, environ 25 %, en parlent à leurmédecin, même s’ils sont conscients de leur incontinence. Une différence culturelle appa-raît aussi car, en Asie, seuls 9 % des patients souffrant d’incontinence se confient à leurmédecin. Les auteurs ont également mis en évidence une moindre prévalence d’IU chezles hommes mariés.

Une étude américaine récente (9) décrit une prévalence d’IU de 17 % chez l’hommede plus de 60 ans, avec un total de 7 % tout âge confondu. Sur le plan économique, cetravail est intéressant car il a évalué le coût de la prise en charge de l’IU chez l’homme auxÉtats-Unis : il est plus de deux fois supérieur chez les patients souffrant d’IU que cheztout autre malade (de 18 à 64 ans).

Étiologie

Insuffisance sphinctérienne chez les personnes âgées

L’âge est souvent cité comme une cause fréquente d’IU chez l’homme. Cependant l’étiolo-gie de l’IU chez les personnes âgées reste complexe et est en relation avec un certain nombrede facteurs. Parmi ceux-ci, les problèmes de mobilité jouent un rôle non négligeable. Lesdifficultés à se mouvoir ou à se déplacer peuvent, par elles-mêmes, être responsables de l’IU.De plus des facteurs environnementaux, tels que la facilité d’accès aux toilettes ou tout sim-plement la disponibilité des installations sanitaires à proximité, représentent un autre élé-ment (10, 11). L’âge par lui-même ne semble pas être un facteur déterminant, mais d’autreséléments associés à la faiblesse du sphincter urétral, comme par exemple les altérations dela fonction du detrusor joueraient un rôle plus importants (12).

Les neuropathies ainsi que les troubles cognitifs, souvent présents chez les personnesâgées, font partie des risques d’atteintes du sphincter et favorisent l’IU, mais n’entrent pasdans le cadre de ce chapitre.

Insuffisance sphinctérienne secondaire à la chirurgie prostatique

Elle survient principalement après prostato-vésiculectomie radicale (PVR) pour cancerlocalisé de la prostate et dans une moindre mesure après chirurgie de l’adénome.

Prostato-vésiculectomie radicale

L’incidence de l’incontinence totale post-PVR est de 0 à 5 % et celle d’IU d’effort, néces-sitant le port de protections, est de 1 à 45 % (1). Selon les auteurs, la PVR s’accompagne

Pathologie du sphincter urinaire chez l’homme 233

d’une insuffisance sphinctérienne dans 2,5 à 85 % des cas (2). L’exposition directe dusphincter et la manipulation de celui-ci pendant l’intervention suggère que la lésionsphinctérienne est la cause principale de l’IU post-PVR. Or, malgré l’exérèse totale del’urètre prostatique, dans cette chirurgie, et selon les études urodynamiques, l’insuffi-sance sphinctérienne est le seul facteur de cette symptomatologie post-PVR dans 5 à62 % des cas (2). L’instabilité vésicale serait la seule cause d’IU dans 20 % des cas. Lesdeux facteurs se retrouvent concomitamment dans les autres situations.

Waltregny et de Leval (13) ont fait une revue exhaustive de la littérature afin d’étu-dier les paramètres qui pourraient influencer le taux de continence, ou la rapidité derécupération de la continence après PVR. Cette analyse a permis de considérer :

– les caractéristiques du patient opéré ;– les caractéristiques de la tumeur prostatique et de la glande prostatique elle-même;– la survenue de complications per- ou postopératoires ;– les caractéristiques de l’opérateur ;– la technique opératoire et, en particulier, la suture vésico-urétrale.

Caractéristiques du patientL’âge du patient, serait un facteur de risque d’IU postopératoire, s’il est supérieur à 65 ou70 ans, selon certains auteurs (14, 15, 19, 25-28) tandis que d’autres auteurs ne démon-trent pas cet effet (16, 17, 20, 22, 13, 29, 30).

La présence d’une symptomatologie urinaire basse (LUTS), accompagnée ou non defuites urinaires, avec ou sans instabilité vésicale, reste également un facteur de risquecontroversé, d’IU postopératoire (15, 23, 25, 31, 32). Mais il faut noter que la PVR peutelle-même réduire l’importance des LUTS et améliorer la qualité de vie des patients pré-sentant des LUTS modérés à sévères (32).

L’obésité constituerait un facteur de risque d’IU postopératoire (15).Une résection transurétrale de prostate (RTUP) préalable à la PVR augmenterait le

risque d’IU postopératoire selon certains auteurs (15, 26) alors que d’autres n’ont pasretrouvé cette association (14, 22, 30, 33).

Il semble qu’une rééducation périnéale avant la PVR ne préviendrait pas le taux d’IUpostopératoire (34, 35, 49). Par ailleurs, l’administration d’une hormonothérapie néo-adjuvante pourrait influencer de manière péjorative la continence postopératoire (27)alors que la radiothérapie post-PVR ne paraît pas l’influencer (23, 27, 29).

Caractéristiques de la lésion cancéreuse et de la glande prostatiqueLe poids de la prostate ne semble pas avoir d’impact sur le taux de continence postopé-ratoire (22, 30). Il n’a pas été observé d’association entre le volume (27), le stade cli-nique (14, 27, 29), le stade pathologique (14, 22, 27, 29, 30), ou le score de Gleason (27)de la lésion et le taux de continence postopératoire. Un stade clinique avancé, de mêmequ’un taux sérique de PSA x 10 ng/mL seraient associés à un risque accru d’IU post-opératoire (15, 27, 29).

Complications per- et postopératoiresUne perte sanguine importante en cours d’intervention pourrait entacher la récupéra-tion de la continence après PVR (15). De même, le développement d’une sténose anas-tomotique (incidence estimée entre 2 % et 5 %), ainsi que le traitement de celle-ci,

constitueraient des facteurs de risque significatifs d’IU postopératoire (15, 33, 36, 37).Une étude française récente n’a pas mis en évidence cette association (23).

Caractéristiques de l’opérateurPlusieurs études ont indiqué que le taux de continence postopératoire est directementcorrélé à l’expérience de l’urologue vis-à-vis de la PVR (29, 30, 38). De même, ces étudesont suggéré que le taux de continence post-PVR est meilleur quand l’intervention est réa-lisée dans de grandes institutions académiques (« centres d’excellence ») que lorsquecelle-ci est effectuée dans des hôpitaux ou cliniques non académiques. Cependant, toutrécemment, une équipe non universitaire d’Alabama a rapporté des résultats en termesde continence tout à fait superposables à ceux obtenus dans les grands centres universi-taires américains (39).

Technique opératoireLa PVR consiste en l’exérèse, dite monobloc, des vésicules séminales et de la prostate danssa totalité, tout en respectant au mieux le col de la vessie et le sphincter urétral, ceci bienentendu, afin de diminuer le risque d’IU postopératoire. La technique chirurgicaleconnaît, au fil du temps, des progrès avec notamment, la préservation du col quipermettrait la récupération plus rapide d’une continence postopératoire com-plète (25, 27, 33, 40, 41). La reconstruction d’un col vésical tubulisé pourrait mêmeaccroître le taux de continence postopératoire (42). La préservation, uni- ou bilatérale,des bandelettes vasculonerveuses, constitue un autre progrès technique, mais son impactsur la continence postopératoire reste très controversé (14, 15, 22-30, 43, 49). Il est utilede préciser que les patients qui bénéficient d’une PVR avec préservation des bandelettesvasculonerveuses sont souvent plus jeunes et porteurs de lésion de plus petitvolume (24). Plus récemment, il a été suggéré que la conservation de l’extrémité des deuxvésicules séminales, qui sont en contact intime avec des branches du nerf pelvien, pour-rait améliorer le taux de continence (44). Le développement des techniques laparosco-piques constitue un progrès qui permettra peut-être de réduire l’incidence de l’IU post-opératoire.

Enfin, plusieurs centres ont modifié leur technique d’anastomose vésico-urétrale etdécrivent des taux de continence postopératoire accrus (15, 33, 45, 46, 47, 49). La réali-sation de la suture entre le col vésical et l’urètre survient après l’exérèse du bloc vésiculo-prostatique, et joue un rôle capital dans la continence postopératoire. C’est probable-ment la raison pour laquelle la technique chirurgicale d’anastomose évolue encoreactuellement.

L’analyse de nos résultats, en termes de continence post-PVR dans une série de528 patients traités au CHU de Liège entre 1986 et1999, a montré un taux de continencecomplète (pas de protection) de 66,1 % après trois mois. La continence complète a étéobtenue chez 86 % des patients (454 / 528) après une moyenne de cinq mois. Septpatients ont bénéficié de la mise en place d’un sphincter artificiel. Afin de déterminer siun (ou des) facteur(s) préopératoire(s) étai(en)t associés à un risque accru d’IU post-opératoire, les paramètres suivants ont été évalués : antécédent de chirurgie prostatiquepour hypertrophie bénigne de la prostate, sténose de l’anastomose vésico-urétrale, dia-bète, durée opératoire, particularité de la technique chirurgicale telle que la préservation

234 Les fonctions sphinctériennes

des ligaments puboprostatiques, la conservation du col vésical, l’ourlage de la muqueusevésicale, ou encore le nombre de points au niveau de l’anastomose vésico-urétrale, etenfin les pertes sanguines peropératoires. Aucun de ces paramètres n’était significative-ment associé au risque d’IU postopératoire dans notre série, que ce soit en analyse uni-ou multivariée (13).

En résumé, de nombreuses études ont tenté de dégager les facteurs prédictifs d’IUpost-PVR. Il semble qu’aucun paramètre individuel ne permette de prédire de manièrefiable et reproductible le risque d’IU puisque les résultats sont souvent restés contradic-toires. Il apparaît néanmoins vraisemblable que l’élément clé de la continence après PVRest le respect maximal de l’unité sphinctérienne (avec la dissection la plus soigneuse et lamoins traumatique possible de l’apex prostatique). Il est important de rappeler que lacomparaison d’études menées par différents auteurs est rendue extrêmement difficile parles variations inter-études en termes de nombre de patients analysés, statistiquesemployées, populations évaluées, techniques opératoires utilisées, etc. De plus, il estnécessaire de souligner que bon nombre de ces travaux n’avaient aucun caractère pros-pectif ou encore moins randomisé et que leurs résultats doivent dès lors être interprétésde manière prudente.

Résection de prostate (RTUP) et chirurgie ouverte pour adénome

La RTUP s’accompagne d’IU dans 1 % des cas : la lésion du sphincter n’est cependant pasla seule cause d’incontinence (2, 50, 51). En effet, la continence dépend aussi bien de laprésence d’une vessie stable que d’un sphincter strié intact. Le plancher pelvien joue éga-lement un rôle important lors de l’augmentation de la pression abdominale (toux,course…). Les études urodynamiques chez les patients incontinents après résection de laprostate ont montré que l’insuffisance sphinctérienne isolée se rencontre dans 25 % descas. Dans 75 % des cas, on retrouvera une instabilité vésicale isolée ou associée à l’insuf-fisance sphinctérienne (1).

L’adénomectomie peut également entraîner une IU d’effort dans 1,9 % descas (50, 51).

L’insuffisance sphinctérienne, après résection de prostate ou chirurgie ouverte pouradénome est liée (1) :

– soit à une lésion directe du tissu endoluminal en aval du veru montanum, par erreurchirurgicale ou par perte des repères anatomiques ;

– soit à une infiltration du sphincter par un carcinome avec perte de la complianceurétrale ;

– soit à une blessure par coagulation directe du sphincter.

Insuffisance sphinctérienne secondaire à la radiothérapie pour cancer de prostate

La radiothérapie, quelle que soit sa forme (radiothérapie externe conformationnelle oubrachithérapie), provoque également une IU par lésion sphinctérienne, même si unecomposante d’instabilité vésicale n’est pas à négliger (52). La lésion radique seraitlocalisée principalement au niveau du lit muqueux du sphincter et au niveau de l’inner-vation du sphincter. Il n’a pas été retrouvé de travaux anatomiques se rapportant auxlésions sphinctériennes post-radiques, cependant différents auteurs ont analysé les

Pathologie du sphincter urinaire chez l’homme 235

complications aiguës et chroniques de la radiothérapie (52, 55) et décrivent un taux d’IUd’effort de 0 à 12 %.

Quelle que soit la forme de la radiothérapie, une RTUP préalable augmente le risqued’incontinence post-radique. Par ailleurs, le taux d’incontinence après radiothérapieexterne varie de 0,5 à 11 %, et de 0 à 6 % après curiethérapie interstitielle par implantsd’iode 125 (52-55).

Si un patient doit subir une RTUP après une curiethérapie interstitielle, il présente unrisque important d’incontinence d’effort : on décrit un taux de 40 %. Pour prévenirl’incontinence, il est recommandé de limiter la résection : en préservant le col vésical à5 et 7 heures, pour maintenir l’apport sanguin, en réséquant très prudemment l’apex, quipeut déjà être endommagé par l’irradiation. En respectant cela, on peut diminuer lerisque de lésion ischémique, voire de nécrose urétrale (56).

Insuffisance sphinctérienne secondaire à la chirurgie de type amputation abdominopérinéaleCette chirurgie entraînera de l’IU chez l’homme par lésion des nerfs pelviens et honteuxdans 9 à 17 % des cas (57).

Insuffisance sphinctérienne secondaire aux fractures du bassin ou déplacements de la symphyse pubienne

Les traumatismes du bassin occasionnent une lésion de l’urètre postérieur dans 2 à 10 %des cas, avec ou sans atteinte sphinctérienne et éventuelle IU.

En ce qui concerne le site lésionnel, deux théories se sont succédées :

– la théorie la plus ancienne (57, 59) décrivait un site lésionnel principal au niveau del’urètre proximal, par rapport au sphincter strié. Cette lésion pouvait secondairemententraîner une incompétence du sphincter avec apparition d’une IU.

– Actuellement, une nouvelle théorie semble s’imposer, qui décrit un site lésionnelprincipal, distal par rapport au sphincter strié. Elle se base sur des études plusrécentes (60, 61), qui analysent l’aspect urétrographique, urodynamique, endoscopique,ainsi que l’aspect de la lésion en chirurgie ouverte (pour urétroplastie). Une étude trèsrécente (62) présente les résultats d’un travail anatomique réalisé sur dix cadavres frais,de sexe masculin, avec fracture du bassin ayant entraîné une lésion urétrale. Elle confirmecette nouvelle théorie, car la lésion urétrale est localisée distalement par rapport à l’urètremembraneux chez sept patients sur dix. Selon les auteurs, l’explication est la suivante : lepubis et le diaphragme urogénital sont très adhérents à l’urètre proximal (par rapport ausphincter), et dans une moindre mesure à l’urètre plus distal. Dès lors, au moment dutraumatisme, les forces qui s’exercent sur le pubis et provoquent son déplacement versl’arrière et probablement aussi vers le haut, agissent de la même manière sur l’urètreproximal, et favorisent la survenue d’une rupture urétrale partielle ou complète auniveau du point de faiblesse, c’est-à-dire. la portion proximale de l’urètre bulbaire.

Un problème persiste dans ce mécanisme lésionnel : c’est le rôle attribué au dia-phragme urogénital, dont l’existence même est actuellement remise en cause (63). Eneffet, la description anatomique du sphincter strié a subi de nombreuses modificationsdepuis les travaux de Henlé en 1866 qui décrivaient le sphincter strié comme un dia-

236 Les fonctions sphinctériennes

phragme urogénital associant la musculature périnéale et le sphincter strié lui-même. Ilétait même représenté comme une structure musculaire transversale attachée auxbranches ischiopubiennes. En fait, le sphincter strié entoure complètement l’urètre mem-braneux d’un manchon épais en avant qui s’amincit en arrière. Le développement de laprostate refoule ses fibres qui s’étalent sur les faces latérales et antérieure de la glande, luidonnant un aspect en ailes de papillon, les fibres musculaires striées se mélangeant auxfibres lisses au niveau de la capsule prostatique. Des études plus récentes combinant dis-section anatomique, histologie et imagerie en Résonance Magnétique Nucléaire (RMN)semblent indiquer que le sphincter strié est une entité anatomique, séparée des musclesdu plancher pelvien par du tissu conjonctif. La notion classique de muscle transverse dupérinée est donc à remettre en cause. Le muscle élévateur de l’anus est plus vertical qu’ho-rizontal et est nettement séparé du sphincter par un espace conjonctif (64).

Quel que soit le type de traitement appliqué, le risque existe bien sûr de voir apparaîtreune IU, par lésion sphinctérienne (65-67). Celle-ci peut survenir au moment du trauma-tisme osseux, ou être différée et survenir soit lors de la prise en charge thérapeutique de lalésion urétrale, soit par fibrose progressive qui peut s’étendre au sphincter strié. La lésionurétrale, se situant le plus souvent sous le sphincter, ne devrait pas, par elle-même, provo-quer une insuffisance sphinctérienne avec IU. Les lésions neurologiques qui y sont éven-tuellement associées peuvent, par contre, entraîner une IU par insuffisance sphinctérienne.

Pathologie sphinctérienne responsable de dysurie

Étiologie

La dysurie est un symptôme clinique. Elle se définit comme une gêne à la miction, carac-térisée par un jet faible, se déclenchant avec difficulté et tardant à se tarir. Du point de vuestrictement sphinctérien, elle peut être la conséquence d’une exagération des forces derésistance (hypertonie sphinctérienne) ou d’une dyssynergie vésicosphinctérienne.

Hypertonie sphinctérienne

Elle peut être liée soit à une obstruction au niveau du col vésical, soit à la spasticité dusphincter externe associée à une augmentation du tonus du périnée (2).

Obstacle au niveau du col vésical

Il est attribué :

– soit à une sclérose du col, qui constitue un obstacle anatomique,– soit à une spasticité du col, qui constitue un obstacle fonctionnel (68).

Sclérose du colElle est diagnostiquée par l’urétrographie rétrograde qui montre un angle urétrotrigonalpostérieur aigu, plus aigu que dans un lobe médian et surtout avec conservation del’horizontalisation du trigone et d’une partie verticale de l’urètre prostatique (67).

Pathologie du sphincter urinaire chez l’homme 237

La cystographie mictionnelle indique une saillie de la lèvre postérieure ou de la lèvreantérieure avec une asymétrie extrêmement nette, parfois une ballonisation de l’urètreprostatique du fait de l’effet jet.

L’urétroscopie permet d’observer une saillie blanchâtre rigide du col vésical qui nes’efface pas lors du remplissage ni lors de la provocation mictionnelle, vessie pleine.

À l’examen urodynamique, le profil de pression urétrale peut rester faible. Il permetd’apprécier la valeur du sphincter strié, ce qui est très important dans le cas d’une chi-rurgie sur le col.

Par ailleurs, il est intéressant de signaler que la sclérose du col ne répond jamais auxalpha-bloquants.

Spasticité du col vésicalC’est l’incapacité du col vésical à s’ouvrir suffisamment lors d’une contraction normaledu detrusor (67). L’exploration par cystographie avec clichés mictionnels montre unedyssynergie du col : formation d’un début d’entonnoir prémictionnel qui ne se complètejamais. Les lèvres antérieures et postérieures restent symétriques.

L’urodynamique montre un pic de pression élevé au niveau du col et peut, en théo-rie, objectiver la réponse aux alpha-bloquants, qui en constituent le traitement.

Spasticité du sphincter externe associée à une augmentation du tonus du périnée

Son mécanisme est complexe et pourrait être associé à toute pathologie ou à tout trau-matisme qui affecte les voies nerveuses contrôlant le stockage et l’élimination del’urine (2).

Elle peut être liée à l’apprentissage du contrôle du bas appareil urinaire. En effet, àl’âge de trois ans, le contrôle de la miction devrait être automatiquement acquis. Or, ils’agit d’un mécanisme appris, étroitement lié au processus complexe, d’emmagasinementd’informations provenant de l’environnement, au niveau cérébral. Au sein de l’organisa-tion de base du cerveau et du système nerveux central (SNC), le degré d’interconnectiondendritique est nettement influencé par les informations afférentes, véhiculées à la « cir-cuiterie cérébrale ». Toutes les expériences répétées, y compris les plus basiques, commele comportement relatif à la miction, génèrent des modifications dans notre SNC :quelques minutes par jour, pendant plusieurs jours de la semaine, peuvent produirentdes modifications majeures dans le contrôle des aires régulatrices somatosensorielles ducerveau. C’est particulièrement vrai pendant l’enfance, quand le cerveau est plus plas-tique et modulable. La propreté nécessite une certaine maturité psychologique et lesenfants ont tendance à se retenir pour ne pas interrompre une activité. Puis, en fonctionde l’urgence mictionnelle, ils peuvent présenter une fuite urinaire. Les parents acceptentmal cet incident et ils se font gronder. Ce comportement parental entrave le développe-ment du contrôle mictionnel plutôt que de l’aider. Du fait de ces principes éducatifs, unenfant avec des tendances rétentionnistes répétées, depuis son plus jeune âge, est prédis-posé à développer un circuit permanent de régulation, qui favorisera ce type de compor-tement pour la vie. Plus tard, la profession, les longues réunions, le manque d’accessibi-lité aux toilettes publiques, le stress psychologique… peuvent perturber davantage etaltérer définitivement la physiologie du plancher pelvien.

238 Les fonctions sphinctériennes

Toute activité musculaire, si elle est suffisamment répétitive et nocive, peut éventuel-lement et uniquement avec le temps et l’âge, précipiter une interruption de l’intégritéfonctionnelle et anatomique d’un tissu. C’est ainsi que des symptômes peuvent évoluerpendant des dizaines d’années, avant de devenir invalidants. C’est aussi la raison pourlaquelle, la prévention du dysfonctionnement de la vidange vésicale commence par unapprentissage correct des habitudes mictionnelles de l’enfant.

Un bombardement d’afférences somatiques nociceptives et inappropriées, sur les cir-cuits de régulation centrale de la miction, pourrait avec le temps avoir un effet délétèresur l’intégrité de la régulation centrale d’un organe pelvien. Toute cascade permanented’événements neurologiques anormaux pourrait générer une interruption du contrôleinhibiteur normal des centres du SNC. Le dysfonctionnement chronique du bas appareilurinaire est maintenu par les arcs réflexes sacrés en permanence surrégulés, et les symp-tômes du dysfonctionnement apparaîtront ensuite. Cette hypothèse est renforcée par letaux d’amélioration obtenu avec les thérapies basées sur la modulation : la plupart agis-sent sur la modification du comportement (agenda mictionnel, biofeedback…), etd’autres tentent de moduler l’excitabilité de l’arc réflexe sacré par des médicaments,l’acupuncture, et la neuromodulation.

Dyssynergie vésicosphinctérienne (2)

Le plus souvent d’origine neurologique (cf. chapitre : Sphincter neurologique), elle peutégalement être qualifiée de fonctionnelle (DVS-F) primaire ou secondaire.

DVS-F primaire

Elle constitue un continuum de la pathologie développée dans l’enfance, ou l’adoles-cence.

Aubert décrit une DVS-F avec petite vessie hyperactive et une DVS-F avec grande ves-sie rétentionniste.

DVS-F secondaire

Elle apparaît tardivement et se rencontre surtout dans un contexte d’infections du carre-four vésicoprostatique. La douleur présente lors de l’épisode infectieux peut rester gravéedans le subconscient entraînant des spasmes sphinctériens intermittents à fréquence éle-vée, pendant la miction.

La prostatodynie est un exemple de DVS-F caractérisé par des douleurs périnéales ethypogastriques persistantes associées à des troubles mictionnels de type prostatique. Destroubles sexuels peuvent également être présents.

La DVS-F peut être psychosomatique et l’anamnèse doit rechercher tout évènementfamilial, scolaire ou autre de la vie du patient, qui orienterait vers ce type de pathologie.Un autre point important à rechercher ou à exclure, est la présence d’une pathologie neu-rologique (cf. chapitre : Sphincter neurologique) qui pourrait expliquer la dysurie. LaDVS-F secondaire chez l’homme est donc un diagnostic d’exclusion, qui sera principale-ment traité par la kinésithérapie périnéale.

Pathologie du sphincter urinaire chez l’homme 239

Conclusion

La pathologie du sphincter urétral chez l’homme, en dehors des affections neurolo-giques, est principalement iatrogène, secondaire à la chirurgie prostatique ainsi qu’à laradiothérapie, et se manifeste par une IU. Une autre cause, moins fréquente, et se mani-festant également par une IU, relève des traumatismes du bassin. La dysurie, secondsymptôme occasionné par cette pathologie chez l’homme survient à la suite d’une hyper-tonie du col vésical et du sphincter ou d’une dyssynergie vésicosphinctérienne.

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