DES : Médecine physique et de réadaptation Module : … · Unité d’Evaluation et de Traitement du Handicap Urinaire Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital

DES : Médecine physique et de réadaptation

Module : Troubles sphinctériens et MPR Paris: février 2008

Coordonnateur : Gérard AMARENCO

Titre : Traitement des troubles vesico-sphincteriens

Auteur : Marianne de Sèze

© Cofemer 2008 et l’auteur

TRAITEMENT DESTROUBLES VESICO-SPHINCTERIENS

Dr Marianne de Sèze, MCU-PH

Unité d’Evaluation et de Traitement du Handicap UrinaireService de Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital Tastet Girard,

CHU Pellegrin, Bordeaux

Collège des Enseignants de MPR

Module troubles sphinctériens Février 2008

Prise en charge thérapeutique des troubles vésico-sphinctériens

• Double objectif– Fonctionnel:

• limiter les conséquences des troubles vésico-sphinctériens sur lesactivités de vie quotidienne

– Organique:• préserver l’avenir uronéphrologique et le capital cutané

• Identification préalable indispensable des troubles et des facteurs de risque

• Personnalisée et régulièrement adaptée– A la personne et à son environnement (difficultés neuromotrices,

cognitives, psychologiques, ressources humaines et domestiques)

• Peut nécessité une approche multidisciplinaire– Patient, proches, équipe soignante (aides soignants, infirmiers,

kinésithérapeute, ergothérapeute, stomathérapeute), médecins (médecintraitant, pédiatre, rééducateur, urologue, chirurgien digestif)

• Tenir compte des troubles périnéaux associés (anorectaux, génito-sexuels,douleurs)

• Réévaluée– Outils adaptés aux objectifs thérapeutiques– Pluridimensionnelle: ne pas se limiter à des scores de symptômes ou des

données urodynamiques– Considérer +++ l’impact du traitement sur la qualité de vie– Calendrier mictionnel– Recommandations ICS

• Moyens– Pharmacologiques: oraux, endovésicaux, intradétrusoriens, rectaux– Fonctionnels: Reprogrammation vésicale, Rééducation périnéale,

Drainage vésical (sondages), Neuromodulation et neurostimulation– Chirurgicaux

• S’appuyer sur un algorithme logique, écologique (conservateur), basétant que possible sur les preuves

Prise en charge thérapeutique des troubles vésico-sphinctériens

• Système Sympathique:continence

• Système Parasympathique:miction

Modulation pharmacologique du réflexe mictionnel

Historiquement, schématisation des cibles fonctionnelles thérapeutiques

Développement considérable de la compréhension physiopathologique des troublesvésico-sphinctériens et de leur substrat biologique

Importance +++ des voies non adréno-cholinergiques notamment via ATP (actions afférents, urothélium, cellule musculaire lisse).

Distinction schématique agents affectant versant afférent ou efférent du réflexe mictionnel


Afférences vésicales• Anesthésiques

• Opioïdes

• Vanilloïdes (capsaïcine,RTX)

CentraleAnta 5-HT et NMDA,

gabaergiques

Mixte…• Toxine (Ach,↓ P2X)

• Anticholinergiques

• … Purines

• … AC anti NGF

• … NO (myofibroblastes)• Alpha -

Remise en question d’un mode d’action univoque des différents agents:

action ubiquitaire ++

Interactions actions afférents, urothélium, cellule musculaire lisse

Urètre et réflèxes courts

• Toxine, Alpha-bloqueurs, sérotoninergiques


RénaleDesmopressine

Action prédominante (?)

Prise en charge thérapeutiquedu syndrome d’hyperactivité vésicale

• En l’absence d’hyperactivité du détrusor à haute pression, l’objectifthérapeutique est essentiellement fonctionnel:– Limiter conséquences des troubles mictionnels irritatifs sur vie

quotidienne– Supprimer exagération réflexe mictionnel sans abolir contractilité du

détrusor

• Modalités: Recourir tant que possible à des agents simples et réversibles– Traitement oraux en première intention

– Deuxième ligne: traitement fonctionnel• Rééducation périnéale• Neurostimulation, neuromodulation

– Troisième ligne: agents endovésicaux: toxine botulique, vanilloïdes(neuro)

• En présence d’hyperactivité du détrusor à haute pression, l’objectifthérapeutique est mixte• Garantir le confort• Et prévenir les complications uronéphrologiques et générales

• Fréquente nécessité d’abolir complètement la contractilité vésicaleavec adaptation du mode mictionnel

Algorithme:Traitements oraux peuvent être initialement efficaces sur symptômes, maiséchappement thérapeutique et peu d ’impact sur hautes pressions du détrusor.

⇒ Recours +++ à des traitements endovésicaux : - Vanilloides/toxine botulique

- Association fréquente aux auto-sondages intermittents

Chirurgie de dérivation ou d’agrandissement vésical: ultime alternative

Prise en charge thérapeutique de l’hyperactivité du détrusor

Traitements oraux du syndrome d’hyperactivité vésicale

• Anticholinergiques oraux restent le traitement de première intention del’hyperactivité vésicale (ICS, ANDEM…).

• Peuvent être prescrits sans exploration urodynamique préalable(recommandée si échec)

• Profils d’efficacité et de tolérance varient selon molécule et patients– Choix de la bonne molécule pour le bon patient– Changement de molécule et de posologie souhaitable avant de considérer

l’échec thérapeutique

• Nécessitent tous une surveillance de la tolérance• Qualité de la vidange vésicale: exposent tous à la rétention urinaire• Effets secondaires cognitifs et généraux

• Effet antimuscarinique +/- anesthésique et myorelaxant• +/- spécificité pour un sous-type de récepteurs ou de tropisme organique

Sélectivité des récepteurs muscariniquesRatio d’inhibition M3 vs M2

1,33,6

12 12,3

59,2

0

10

20

30

40

50

60

Trospium Tolterodine Solifenacin Oxybutynin Darifenacin

Inhi

bitio

n C

onst

ant R

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(Ki)

for

Mus

carin

ic R

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pes*

Napier C et al. Proc ICS. 2002:445 [Abstract]Heading CE. Curr Opin CPNS Inves Drugs. 2000;3:321-325

*Animal models

Séléctif M3

MarginalM3 selectiveNon-séléctif

(M2/M3)> Réc vésicaux

Chapple ICS 2003

Anticholinergique et syndrome d’hyperactivité vésicale

• Intérêt thérapeutique établi: Cochranes, méta-analyses, >60 études NP1/NP2

• Efficacité en fin de ttt chez près de 60% des patients• Nb miction, nb fuites, urgenturie, impression globale patient, +/- qualité de vie• CVF, VR, +/- compliance• Supériorité de 15% versus placebo, en dépit fort effet placebo (→ 40%)• Supériorité vs reprogrammation pour symptôme et subjective, mais pas % guérison• Mais efficacité partielle:

• Nb miction (-5/sem), nb fuites (-4/sem) par rapport placebo, CV + 50 ml• Valeur individuelle et durabilité d’une amélioration partielle?

Jusqu’à 50% d’abandon à 6 mois• Effets à long terme:

• Fort taux d’échappement rapporté dans travaux ouverts (→ 48%)• Pas de données sur maintien d’efficacité après arrêt ttt

• Pas d’argument pour la supériorité d’un agent par rapport à l’autre

Oxybutynine 1 A

Toltérodine, Trospium Chloride 1 A

Darifénacine, Solifénacine - -

(Alhasso 2007, Nabi 2007, Hay Smith 2005, Abrams 2007…)

Tolérance médiocreParticulièrement premières génération et forme à libération immédiateEffets secondaires muscariniques et centraux > au placebo (triple sécheresse buccale)Variable selon molécules (→ 97% sous oxyb IR), nouveaux agents mieux tolérés ?

(Alhasso 2007, Nabi 2007, Hay Smith 2005, Abrams 2007…)

Effets secondaires centraux en partie dépendant du franchissement de la barrièrehémato-méningée (lipophilie, taille moléculaire, polarité)

Dimpfl W. J Urol 2000; 163(4): 226- Faible passage BHE de la Tolérodine et Trospium

- Pas de modification de l ’EEG, de la mémoire ni de syndrome confusionnel sousToltérodine chez les personnes âgées Malone-Lee J Am Geriatr Soc 2001;49:700-5

Anticholinergique et hyperactivité vésicale

• Initiation d’un traitement anticholinergique– À dose progressive– Respect des horaires de prises (Trospium ++)– S’assurer de la qualité de la vidange vésicale– Prévenir des effets secondaires

• Choix de la molécule en fonction des risques d’intolérance et des contraintes(nb de prise, remboursement)

Oxybutinine : Ditropan®, Driptane®, Zatur® 5 mg, 3 fois/jour (adulte)Trospium chlorure : Ceris® 20 mg , 1 cp 2 fois par jour (>12 ans)

Tolterodine : Detrusitol® 1 mg et 2 mg, 2 mg 2 fois par jour, non remboursé SSSolifenacine : Vesicare® 5 mg et 10 mg, 1 fois par jour, non remboursé SS)

Molécules en développement darifenacine, (Enablex*)

Prescription des anticholinergiques

• Maintien d’un traitement anticholinergiquePas d’arguments en faveur maintien d’efficacité à l’arrêt du traitement

⇒ Dose minimale efficace pour maintien de l’efficacité⇒Intérêt des fenêtres thérapeutiques pour favoriser resensibilisationrécepteurs cholinergiques après sevrage thérapeutique en évaluation

• Que faire en cas d’échec de la monothérapie orale anticholinergique?

– Changement de monothérapie

– Dépassement des posologies usuelles 1-3

• Titration individuelle avec ↑ hebdomadaire posologie jusqu’à meilleurratio efficacité/tolérance # 2 à 3 X posologie usuelle:⇒ >80 % d’efficacité incluant continence complète

• Risque majoration aux effets secondaires avec oxybutynine IR, maispeu d’arrêt de ttt. Tolérance satisfaisante pour ER et Trospium

• Surveillance ++ rétention urinaire recommandée

– Association de deux anticholinergiques 3

• Intérêt rapporté chez le neurologique en sondages intermittents

– Combinaison thérapeutique usuelles 1-3

• Alpha-bloquants 4 : intérêt rapporté dans HAVR post-obstructive ou nonmais non validé par méta-analyses 6

• Reprogrammation mictionnelle ou rééducation périnéale 5: supérioritéassociation aux anticholinergiques vs monothérapies

1 Hay-Smith 2007, Cochrane. 2 Menarini 2006, Int J Clin Pharmac Ther. 3 Horstmann 2006, NeuroUrol Urodyn.4 Novara 2006, Eur Urol 50:675); 5 Alhasso/Cochrane 2007

Prescription des anticholinergiques

Roxburgh 2007 (Cochrane 2007) : Pas d’évidence pour intérêt des tricycliques/alpha-bloqueurs/ inhibiteurs calciques vs anticholinergiques dans l’HAV

Tricycliques (Laroxyl, Anafranil)Efficacité faible chez l ’adulte 20%, intérêt surtout rapporté chez l ’enfant mais déconseilléaujourd’hui pour ES++ muscariniques, hypotension, somnolence

Inhibiteurs calciques:Limitation des flux calciques procontractilesEffets in vitro et chez l’animal.Bénéfice marginal sur CVF et fuites par voie intravésicale chez le neuromais pas d’intérêt démontré per os.

Alpha-bloquants: Modification récepteurs adrenergiques dans l’HAVPotentialisation des anticholinergique rapportémais efficacité en monothérapie non prouvé

Beta-adrenergique: pas d’efficacité prouvée

Flavoxate (inhibition CA?) 4 DTricycliques (Imipramine) 2 CBeta-adrénergiques 4 D

Alpha-bloquants 4 D

Dmochowski 2005, World J Urol

Alternatives orales aux anticholinergiques dans l’HAV

Gabapentine:Agoniste gaba (nbx gaba A et B sur centres mictionnels) +/- déafférentation fibres C (animaux douloureux)1

Faible niveau de preuve, mais bénéfice clinique rapportée chez 50% de patients HAVR etnyctiurie (moyenne 600 mg, progressif, 100 à 3000), tolérance acceptable 2

1 Stanfa 1997, 2 Kim 2004; 3 Cardozo 2004; 4 Di Michele 1996; 5 Andersson 2006; 6 Rebeyrotte 2000

Desmopressine 4-6: Analogue synthétique de la vasopressineAction antidiurétique, modification cycle sécrétion des urines et inhibiteur centralNiveau I A Efficacité démontrée nyctiurie polyurique adulte, énurésie nocturne enfant.

Bénéfice clinique chez le patient neurologique.Surveillance natrémie en début de traitement, particulièrement si > 65 ansMinirin ®, cp 0,1 et 0,2 mg, 1 prise vespérale.

Oestrogènes 3: Amélioration de l’indice de maturation de l’urothélium urétralPertinence thérapeutique encore controverséeMéta-analyse : bénéfice sur troubles mictionnels irritatifs et CVF versus placebo, voielocale>systémique3.Bénéfice possible sur nyctiurie par amélioration du sommeilEffet thérapie combinée peu documenté.


Duloxetine: Inhibiteur recapture serotonine et norepinephrine

Intérêt croissant dans la littérature, IUE puis HAV.

RCT, 306 femmes, HAV sans IU d’effort, 2x40 à 60 mg, 12 sem [4 puis 8semaines, poso croissante).

Supériorité clinique (délai intermictionel, IUI, Pollak, I-Qol) vs placebo,sans modification significative RPM, nyctiurie, CVF et VRMême efficacité si symptomato clinique pure ou associée à hyperactivité détrusor

Efficacité croissante au fil du temps, max réponse à partir 5ème semaine

ES> placebo, max 4 semaines (nausée/30%, séch b/16%, vertige 14%,constipation,,insomnie,fatigue). Arrêt de ttt sous duloxetine>placebo (41% vs 22%)

Doses moindres (20 à 40mg/j) sans bénéfice vs placebo ou vs 10 mg oxybutynine.

Disponible en France (Cymbalta, antidépresseur)Steers 2007 BJU Int,100:337;


Antagonistes NK1 (tachykinines)

Ouvreurs canaux potassiques)

AINS (anti-prostaglandines et anti-glutamate)

Beta-3 agonistes (solabegron)

Tramadol (opioïde, inhibiteur recapture sérotonine et NE)

Agonistes gabaergiques (tigabine)

a suivre…

Perspectives thérapeutiques

Lazzeri 2007, Eur Urol 5:250.


• Si échec ou intolérance aux thérapies orales ou fonctionnelles

– Modulation du réflexe mictionnel• Neuromodulation sacrée• Neurostimulation tibiale postérieure

• Si facteurs de risques (hautes pressions) non contrôlés par agents oraux(patient neurologique)

– Traitement endovésicaux• Injection intradétrusorienne de toxine botulique• Instillation endovésicale de vanilloïdes

– Chirurgie d’agrandissement ou de dérivation urinaire

Traitements de seconde lignede l’incontinence par hyperactivité vésicale

²

Lindström 2002

Nombreuses techniques décrites

Principe: Stimulation répétée des afférencespériphériques cutanéo-muqueusesFréquences basses 5-20 Hz

But: Interférer avec la coordination réflexevessie-sphincter-périnée pour en restaurerl’équilibre et le contrôle.

Effets centraux démontrés: Modulation centrale duréflexe mictionnel et élévation durable de son seuil

Modification cartographie activation cortico-souscorticale sous stimulation dans l’HAV (DasGupta2005; Blok 2006).

Modulation électrique du réflexe mictionnel

.

off on

Intérêt de la stimulation électrique en urologie connu depuis plus de 30 ans.

Principe physiologique: Principe physiologique: ‘‘ll’’activation dactivation d’’une voie de conduction nerveuse stimuleune voie de conduction nerveuse stimuleou inhibe (module) la conduction nerveuse dans une autre voieou inhibe (module) la conduction nerveuse dans une autre voie’’

PrincipeStimulation permanente d’une racine sacréepar une électrode implantée reliée à unstimulateur abdominal

Indications-Troubles mictionnels irritatifs (pollakiurieinvalidante avec ou sans incontinence parurgenturie, urgenturie invalidante) réfractaires-Rétention urinaire chronique avec hypertoniedu sphincter strié sans cause urologiquedécelable…réfractaires aux traitements conservateurs

Trois étapes:

Evaluation des racines sacrées

Test thérapeutique externe

Implantation du neuromodulateur

Neuromodulation des racines sacrées


Ambulatoire, 20-45’, anesthésie localeRepérage anatomique des reliefs sacrésPonction percutanée foramen sacré (S3++, S2, S4)Stimulation uni ou bilatérale 0.5-10v/10-20Hz/210µs

Évaluation du nerfpériphérique

Vérifier l’intégrité desnerfs sacrés

⇒ Observation des réponses sensitivo-motrices

Si réponses adéquates:Fixation cutanée de l’électrodeLiaison au stimulateur externe

Test thérapeutiqueDeux périodes d’évaluation de 3 à 5joursSous puis sans stimulationCalendrier mictionnel

Critères de positivitéAmélioration d’au moins 50% des symptômescliniques (calendrier mictionnel+++)+ Récidive des troubles après ablation d’électrode


Implantation possible si critères +

• Bloc opératoire, anesthésie généralenon curarisante

• Implantation électrode quadripolaireau contact de la racine stimulée

• Connexion de l’électrode à une pilede stimulateur sous-cutanée (fosseiliaque, sus-fessier)

Programmation du stimulateur et suivi

• Console de télémétrie transcutanée (J1/J2)• Réglage personnalisé: pôles, fréq, ampl, durée imp.• Adaptations régulières +++

Éducation du patient


• Résultats: Nombreux, interprétation difficile (hétérogénéité ++ populations,critères d’évaluation/réussite, modalités de suivi)

• Analyse compilée:– Succès au test d’autant plus faible que critère d’amélioration sévère (25% test

+ si bénéfice attendu > à 90%)

– Implant:• HAV idiopathique: amélioration 60% à court terme, maintien à long

terme 40%, indépendamment HAD• Hyperactivité neurogène: A court terme, 40% amélioration clinique et

qdV mais rare effet urodynamique et aucune garantie d’amélioration despressions du détrusor

• Peu de critères prédictifs d’efficacité:– mieux si patient motivé– incontinence mixte et difficultés psychologiques péjoratives


Neurostimulation tibiale postérieure

Modalités

Voie percutanée à l’aiguille électrode implantéeSéances de 30 minutes, 1à 3/semaines, au moins 12 séancesMilieu médicalisé,Appareillage non disponible en France

Voie transcutanée par électrodes adhésivesStimulation quotidienne (20’) à domicile, autonome, 3 moisAppareil disponible et inscrit à la LPR,location ou achat

PrincipeStimulation à la cheville du nerf tibial postérieur

Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3, originaires desegments impliqués dans l’innervation périnéale etvésicale.

Stimulation aigueEffet cystomanométrique démontrédans l’HAVR idiopathique et neuro1,2

↑CVF/volume réflexe

1 Amarenco 2003, J Urol ; 2Andrews 2003;3 Soomro 2001,J Urol;4Van Balken 2001, J Urol ;5Govier2001, J Urol ; 6VanVandoninck 2003, NeuroUrol. 7Van Balken 2006 Eur Urol


Stimulation chronique3-7

Résultats convergents des études cliniquesmulticentriques, adultes/enfants

Bénéfice significatif continence et HAV 60à 80% (jusqu’à 55% continents)Amélioration qualité vie, // à ↓garnitures↑CVF/volume réflexe,Rares disparitions CNID

• Facteurs prédictifs d’efficacité:Meilleures réponses si symptomatologie essentiellement clinique 1

Moindre réponse si altération ++ qualité vie (particulièrement items santé mentale)2

• Peu de données sur le suivi à long terme après une session thérapeutique maispossible intérêt des traitements séquentiels (modalités des cycles à définir)


1 VanVandoninck 2003, NeuroUrol. 2 Van Balken 2006 Eur Urol 3 Van der Paal 2006, BJU Int

En pratique…

Traitement simple, atraumatique, conservateur, adaptablePas d’ES systémiques ni interactions médicamenteuses (grossesse, âge, enfant)

Rares contre-indications rares (pace maker)Appareil transcutanée disponible et pris en charge en France

A retenir en seconde intention avant toute prise en charge invasive dans l’HAVR

Stimulation magnétique externe:Siège avec aimant et système refroidissant induisant unchamp magnétique sacré. Anus au centre de l’aimant.Effet urodynamique aigu: suppression CNID volo-induite 3Stimulation chronique: pas bénéfice clinique et contraintes⇒ 50% arrêt 4⇒ Pas d’intérêt thérapeutique mais aide possible pour prise de

conscience muscles périnéaux 5

Ceinture magnétique 6-7: idem, pas d’efficacité démontrée

Electrostimulation externe et hyperactivité vésicale rebelle

1 Malm-Buatsi 2007; 2 Bower 2001 3 Mc Farlane 1997; 4 Bradshaw 2003; 5 Van der Zalm 2006;6 O' Reilly 2007;7 Takahashi 2003

Stimulation électrique transcutanée sacrée 1,2

Electrodes adhésives en regard foramen sacré. Stimulation biquotidienne 20 à 60’.Bénéfice clinique sur urgenturie/pollakiurie mais moindre sur continence dansHAVR de l’enfant.Maintien à long terme et intérêt chez l’adulte méconnu.

Electrostimulation pudendale et hyperactivité vésicale rebelle

Stimulation externe du nerf pudendal (nerf dorsal de la verge ou du clitoris)Effet aigu sur HND patient médullaire, mais pas de maintien dans le tempsStimulation séquentielle ou chronique, potentiellement efficace mais peu faisable

[Hansen 2005, Prévinaire1996].

Stimulation implantée du nerf pudendal: 2 modalités décrites:- Bion®, électrode + batterie lithium rechargeable/champélectrique externe +microstimulateur programmable partélémétrie. Kit percutané, guidage scan.- Electrode quadripolaire Spinelli, guide neurophysiologique

Implantation si test percutanée aigu + (↑ 50% VR à 10è minute)

Bion®

Spinelli

Pertinence thérapeutique non établie aujourd’hui, peu de données- Bion®: Amélioration troubles mictionnels irritatifs idiopathiques, y compris aprèséchec NMS. Pas données chez neurologique.-Spinelli: ↑ CVF et VR, maintenu à 6 mois chez médullaire.

[Groen,2005; Spinelli 2005]

Pharmacologie intravésicale

Traitements de seconde lignede l’incontinence par hyperactivité vésicale

Pharmacologie intravésicale de l’hyperactivité vésicale rebelle

Anticholinergiques:1-3

Bénéfice clinique et urodynamique rapporté dans l’HAVR neurogène , mais validationpauvre chez patient non neurologiqueTolérance meilleure que voie orale (moindre passage hépatique),…Efficacité brève nécessitant instillation pluriquotidienne et absence de formulationcommercialisée en France ⇒ ttt marginal de l’HAVR

Anesthésiques:1-3

Blocage des CNID induite par stimulation chimique et électrique démontré in vitro.Dispositif instillation commercialisé, effet bref et inconstant: ttt marginal. Niveau 4/D

Opioïdes:4-5

Nociceptine, agoniste récepteurs OP4, désensibilisant afférences vésicales à TRPV1.Intérêt à court terme dans l’HAVR neurogène (clin et urodyn > au placebo), mais pas dansl’HAVR non neurogène.

1Fowler 2000; 2 Ouslander 2004. 3 Lose 2000;.4 Lazzeri 2006;5Lazzeri 2001

Pertinence thérapeutique non établie chez patient non neuro

Nouveaux mode de délivrance à l’étude

Pharmacologie intravésicale de l’hyperactivité vésicale rebelle

Neurotoxiques afférences peu/pas myéliniséesimpliquées dans l’exagération du réflexe mictionnelaprès irritation chimique, obstruction sous vésicale oulésion neurologique.

Action désensibilisante sans abolition des capacitéscontractiles: intérêt pour préservation miction.Impact urothélial et myofibroblastique possible.

Indication princeps et validation: HAVR neurogène.

Administration simple:Instillation, sonde de Foley à 3 voies + ballonnet, 30’Anesthésie lidocaïne endovésicale préalable (20’)Milieu hospitalier, ambulatoire.

Vanilloïdes (Capsaïcine, Resiniferatoxine)

de Groat 1990:Fowler 2000;de Sèze 1999-2004; Cruz 2006

Vanilloïdes intravésicaux et hyperactivité vésicale

HAVR neurogène: Efficacité proche de 70 %des patients (randomisées vs placebo)

Bénéfice clinique, qualité de vie et CVF,

durée 2 à 6 mois, répétition bénéfique

Pas de modification de contractilité dudétrusor ⇒ n’impose pas les sondages +++

Vanilloïdes NP DR - Capsaïcine 1 B

- Résinifératoxine 1 C

Tolérance immédiate médiocre si vecteur alcool, satisfaisante si glucidique ou salin.

Tolérance histologique à long terme satisfaisante pour capsaïcine

HAVR non neurogène: bénéfice clinique rapporté après instillation unique à fortedose ou instillations répétées à faibles doses de RTX, mais populations disparates,pb techniques…) 4 ⇒ non validé dans cette indication

Contre-indications: lésion muqueuse vésicale, reflux vésico-urétéral, troubles de lacoagulation ou AVK.

Fowler 2000;de Sèze 1999-2006; Cruz 2006; Silva 2007; Kuo 2004; Apostolidis 2006

En pratique…Intérêt car faisabilité et respect de la contractilité du détrusor;

mais tolérance imparfaite et molécules hors AMM

⇒ Vanilloïdes plutôt réservés aux patients neurologiquesdans le cadre de protocoles thérapeutiques

Démarche AMM en cours dans l’HAVR neurogène

Vanilloïdes intravésicaux et hyperactivité vésicale

Endotoxine produite par labactérie Clostridium Botulinum

- S’oppose à la contraction dudétrusor (inhibition libération Ach)

- Effet mixte, impact également surafférences et urothélium

Par voie cystoscopique

10 à 30 injections dans détrusorEn évitant trigone et base

Via aiguille flexible

Anesthésie locale ou courte sédation200/300 U Botox, 500/1000 U Dysport

Injections intradétrusoriennes de Toxine botulique A

Travées musculaires

Indication princeps (hors AMM): Hyperactivité neurogène du détrusor résistanteaux thérapeutiques orales du patient en cathétérisme uréthral

• Efficacité démontrée– 90%, clinique + CVF, compliance et PD– 6 à 9 mois, répétition des injections sans échappement thérapeutique– Déprime la contractilité vésicale+++ sondages systématiques– Potentialisation possible par anticholinergique– Moindre durée d’efficacité si trouble de compliance

• Tolérance satisfaisante: rares faiblesses généralisées (forte dose)


Intérêt dans hyperactivité vésicale et du détrusor non neurogènes moins documenté

• Efficacité clinique et urodynamique 60 à 80% pendant 2 à 6 mois• Diversité protocoles et populations, Posologie 100/300 UI Botox• Tolérance satisfaisante mais risque non négligeable de rétention urinaire (0-15%)

⇒ Patient doit être prévenu du risque de sondage intermittent post-TBAcapable et d’accord pour les réaliser

Schurch 1999, Duthie 2007; Karsenty 2008

En pratique…Hyperactivité du détrusor et vésicale neurogènes

Intérêt thérapeutique incontestable chez le patient cathétérisé⇒Outil majeur de seconde ligne après échec thérapies orales

Modalités optimales chez patient non sondé à déterminerIntérêt préventif à évaluer à long terme

Hyperactivité du détrusor et vésicale non neurologiqueIntérêt probable mais modalités optimales de réalisation (dose, nombre de sites,

rythme des injections) à préciserRisque actuel non négligeable de rétention urinaire

Contre-indications: myasthénie, troubles coagulation, lésion muqueuse vésicale

Indication hors AMM (démarche en cours) et coût (500 E)limitant usage extra-hospitalier


Chirurgie de l ’hyperactivité du détrusor

• Devrait rester exceptionnelle chez le patient non neurologique

• Chez le patient neurologique, envisageable en troisième ligne après échecou impossibilité de mise en jeu des moyens conservateurs

• Objectifs:– Confort– Sécurité rénale– Autonomie

• Moyens:– Agrandissement du réservoir vésical– Dérivations urinaires– Stimulation des racines sacrées antérieures

• Choix en fonction– des capacités fonctionnelles, du dégré d’autonomie– du mode mictionnel envisageable,– des facteurs de risque uronéphrologique

Chirurgie de l ’hyperactivité du détrusor

Agrandissement du réservoir vésicalPatient susceptible de s’autosonder après échec TBAAvenir: tissue engineering?

Dérivation incontinente BrickerDérivation continente Mitrofanoff, Monti

Dérivations urinairesContinente, si possibilité sondages intermittents, conservatriceIncontinente, définitive, sans sondage urinaire

Détrusor

Sphincter strié

Moelle Sacrée

Interface cutanée

Stimulateurexterne

Nerf pudendal

Nerfpelvien

Rhizotomie

Racine Antérieur

Racine Postérieur

1 2 3

Neurostimulation des racines sacrées(Intervention de Brindley)

Stimulation des racines sacrées antérieures S2,S3,S4 et sectiondes racines sacrées postérieuresMiction par contraction éléctrostimulée du détrusor + dyssynergie

Neurovessie centrale supra-sacréeLésion médullaire stable complèteIncontinence par HND rebelleImpossibilité AS et HSRétention par DVS et InfectionsAbsence d’érection réflexe

Traitement pharmacologie de l’incontinence urinaire d’effort

Alpha-stimulants (Ephedrine, norephedrine, midodrine..)• Peu d’études

– Efficacité modeste– Tolérance médiocre: Pas de sélectivité : insomnie, céphalées, HTA, tachycardie …

• Contre-indications : HTA, Insuffisance cardiaque, IDM …• Pas d’AMM

Hormonothérapie locale• Effet oestrogènes sur épithélium et plexus veineux de l ’urètre• Améliore sécheresse et trophicité tissus

• Quelle dose ? Quelle produit ? Quelle durée ? Peu d ’études contre placebo• Amélioration subjective de l ’IUE mais ↑peu significative de la PCMU• Mauvaise observance• Utile avec la rééducation, avant la chirurgie chez la femme• Association avec alpha stimulants ? Andersson 2007

Encore pauvre…

NP DR

Ephédrine 3 C

Norephédrine 2 NRImipramine 4 COestrogènes 2 D

• Inhibiteur recapture serotonine et NE– Augmente effet glutamate sur noyau d’Onuf ⇒↑ activité efférente N pudendal ⇒↑contraction muscles striés périnéaux durant remplissage et effort

– Intérêt clinique (continence, pad test, Q de vie) > placebo– 20 à 60 mg, 2 prises, progressif– ES fréquents (nausées++, céphalées, vertiges, diarrhées)– Pas d’AMM, Cymbalta ®, 30 mg

• En alternative à la chirurgie:- Avant chirurgie: 20% des patientes renonceraient à intervention après 8 semaines de ttt- Chez les patientes hésitantes ou opposées à la chirurgie ou inopérables- Après échec chirurgical ?

• En alternative à la rééducation:- Après échec ou insuffisance de la rééducation- En association avec la rééducation

– Femme: Plus efficace que chacune des 2 thérapeutiques prises isolément pour• ↓ protections, ↑ critères spécifiques de qualité de vie

– Homme: IUE post-prostatectomie : RCT (1b*), 111 hommes, 40mgx2 +rééducation> placebo +rééducation … non maintenu à l’arrêt ttt.

- En 1ère intention quand la rééducation non envisageable ou refusée

Place de la Duloxetine dans le ttt de l’incontinence urinaire d’effort

Thor 1995, Nitti 2004, Filocamo 2007*

– Cervico-cystoptose: Rétablir une intégrité anatomique en ramenant le colvésical dans l’enceinte de pression abdominale

• Colposuspension (voie abdominale, transvaginale, TVT)…

– Prolapsus: corriger les troubles de la statique pelvienne• Cure de prolapsus: nombreuses techniques, voie haute ou basse,

ouvert/coelisocopique…• Importance expérience probablement meilleur critère prédictif

efficacité

– Insuffisance sphinctérienne: renforcer les résistances urétrales• Sphincter urétral artificiel• Injections périurétrales, ballonets urétraux…

Seconde intention si échec rééducation et pharmacologie

Traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort

Prise en charge thérapeutique de la dysurie

1. Eviter les facteurs aggravants (traitements, habitudes mictionnelles ,dépendance, transit intestinal…)

2. Comprendre le mécanisme:

• Résistance urétrales exagérées

• Contractilité vésicale diminuée

• Habitudes mictionnelles inadaptées

Dysurie par exagération des résistances urétrales

Hypertonie urétrale: Agents diminuant le tonus urétral• Alpha-bloquants (Xatral, Omix, Josir, 1 à 2 cp/j)

• Efficacité >50%• Hors AMM chez la femme et l’enfant, hypotension artérielle

Hypertrophie prostatique: Agents réduisant le volume prostatique• Inhibiteurs de la 5-alphareductase (finasteride)

• efficacité sur symptômes modérés• Extraits de plante (pygeum africanum, serenoa repens)

• efficacité sur symptômes mineurs

Dyssynergie vésico-sphinctérienne• Toxine botulique sphinctérienne• Adaptation mode mictionnel (sondage intermittent++)

Chirurgie d’obstacle organiqueSphinctérotomie endoscopique (prothèse endo-urétrale) ou chirurgicale

Dysurie / rétention urinaire par défaut de contractilité vésicale

- Pas de médicament d’efficacité prouvée en France

Cholinomimétique, cholinesterasiques: faible niveau de preuve (4/D), marginaux

- Reprogrammation mictionnelle : si évolution favorable envisageable (Habitudesmictionnelles inadaptées, vessie claquée, queue de cheval, troubles comportements)

Education du patient et de l’entourage

• mictions régulières,à heure fixe initialement puis adapté à diurèse et besoins (calendriermictionnel), environnement adéquat, détente

• apport hydrique suffisant, transit intestinal équilibré, limiter facteurs aggravants

-Prothèse turbine Inflow: concept intéressant, mais mal toléré,

non remboursé, arrêt

- Neuromodulation sacrée: résultats hétérogènes, parfois meilleurs qu’HAV, parfoispire…long terme? Pas d’intérêt chez neurologique.

- Drainage vésical si situation a priori stable: auto-sondages intermittentsrecommandés par HAS et sociétés savantes

Sondage intermittent

• Assurer un drainage vésical régulier par cathétérismes ponctuelspluriquotidiens garantissant un cycle continence-vidange vésicale le plusproche possible des conditions physiologiques

• Indications: Rétention urinaire chronique spontanée ou induite(pharmacologie, chirurgie). Non limité à la population neurologique.

• Objectif de sécurité vitale– Préserver le haut appareil urinaire– Limiter l’altération du bas appareil urinaire

• Objectif de confort– Améliorer la qualité de vie

• Éviter conséquences de l’incontinence et de la rétention• Favoriser l’autonomie

• L’avènement des autosondages: révolution des conditions de vie du patientneurologique

– Jusqu’aux années 1980, sonde à demeure était mode de drainage quasi-exclusif des neurovessies

• Principal facteur de morbidité et mortalité des patients neurologiques• Infection urinaire: 1ère cause mortalité blessés médullaires [Hackler 1977]

- 1966: description par Guttman de la technique du sondage intermittent stérile- 1972: description par Lapides de la technique du sondage intermittent propre

- 1975-2005: plus de 2000 publications démontrant l’intérêt des auto-sondagesintermittents: réduction parallèle de la morbi-mortalité des neurovessies

- 1998-2002: Auto-sondage intermittent propre reconnu comme méthode depremier choix par les conférences de consensus internationales

HAS: auto-sondages intermittent s recommandés dès que possible dans populationneurologique et non neurologique

Sondage intermittent

Milieu hospitalier, 2 à 5 joursRôle infirmier majeur

– Données anatomiques, présentation du matériel– Éducation à la propreté (≠asepsie)– Hétéro-sondages inauguraux, puis auto-sondages sous supervision

• Simple toilette périnéale et manuelle• Sondes lubrifiées, usage unique• Introduction de la sonde par le méat• Poussée progressive jusque dans la vessie

Apprentissage de l’auto-sondage intermittent

Apprentissage de l’auto-sondage intermittent

Fréquence des sondages plus importante que leur stérilité

• Notion de résistance de l’hôte et d’ischémie pariétale (Lapidès)

• Adaptation horaire et fréquence des sondages selon calendrier mictionnel,données urodynamiques (pression vésicales++), haut appareil urinaire

Objectif: stockage vésical à basse pressionSondage 4 à 6 fois par jour, volume < 450 ml,

Diurèse 1.5 à 2l/j

• Adaptation des biomatériaux à chaque patient selon caractéristiquesanatomiques, fonctionnelles et sociales. Possible dès 5 à 6 ans.

• Gamme large++ de dispositifs, inscrits LPRR, prise en charge SS et ALD

Solide validation clinique et expérimentale

Technique non seulement non infectante mais stérilisante:↓ significative bactériuries, infections urinaires , complications urologiques et génitales

Sondage intermittent propre

0%

10%

20%

30%

40%

Epididymite Pyelonéphrite

Complications infectieuses

SAD SI mictions spontanées Cath SP

5

2,95

0,33

0

1

2

3

4

5

SAD

CIP

Populationgénérale

2,72

0,41

0,06

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Moindre morbi-mortalitéque sonde à demeure, poussée et percussion

Esclarin de Ruz, J Urol, 2000

÷2÷7.5

Weld , J Urol, 2000

Sondage intermittent propre

1 %8 %Lithiase rénale

6 %17 %Lithiase vésicale2 %6 %Dilatations ht app

0 %4 %Reflux net2 %6 %Reflux minime8 %37 %Déformation parois

12 %31 %Fdr (DVS,↓compliance)

AutoSondageRéflexe(n=52)

• Enquête GENULF 1996Mictions réflexes plus dangereuses pour le haut appareil que sondage intermittent

54

%

Incontinents

96 %

36 %

64 %

4 %

Continents

Sondage intermittent(n = 126)

Mictions réflexes

(percussions)(n = 52)

Enquête GENULF 1996

(n=126)

Amélioration continence

Tolérance et acceptabilité satisfaisante si explications et suivi

Gain d’autonomie, Amélioration du confort et de la qualité de vie

Autosondage ≠ rétention urinaire

• Quand? dés que possible!- pour éviter les complications d’un mode de drainage inadéquat et/ou dangereux- pour favoriser la reprise mictionnelle et autonomie- pour préserver avenir urogénital et procréation

Quand instaurer les auto-sondages intermittents?

• Hétérosondages– Sondage réalisé par un proche (famille, soignant)– A domicile, plus infectant et moins autonome que l’auto-sondage– A l ’hôpital, préférer hétérosondages à sonde à demeure, moins infectant

et moins de complications locales

• Cathéter sus-pubien– Drain vésical percutané par l’abdomen– Permet l’autonomie et la reprogrammation mictionnelle– Moins complications urétrales et génitales que SAD, risque de lithiase

• Sonde à demeure– A éviter tant que possible– Complications haut et bas appareil– Reste une ultime alternative à la chirurgie

Alternatives aus auto-sondages intermittents?

Traitement des troubles vésico-sphinctériensConclusion

• Arsenal thérapeutique riche et croissant• Moyens pharmacologiques fonctionnels, chirurgicaux efficaces• Recherche et développement de molécules et dispositifs en plein essor

• Permet prise en charge personnalisée et optimale assurant confort et sécurité

• Importance ++ de l’évaluation et de l’adaptation des moyens thérapeutiquesen fonction de l’évolution de la situation urinaire et générale, des facteurs derisques et des progrès thérapeutiques

• Intérêt ++ approches multidisciplinaires pour adapter les enjeux thérapeutiquesaux moyens médico-chirurgicaux optima pour le patient considéré.

Documents

DES : Médecine physique et de réadaptation Module : … · Unité d’Evaluation et de Traitement du Handicap Urinaire Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital