Comment emboliser les artères

hypogastriques?

M. Rouer, Collège de chirurgie vasculaire d’île de France, 04.XII.2010

Introduction

• 1er geste endovasculaire : Parodi 1991

• Depuis les 10 dernières années, les techniques endovasculaires se sont développées de manière exponentielle. Quelles sont les nouvelles indications de l’embolisation des artères hypogastriques ?

• 66% des anévrismes sont accessibles à un traitement endovasculaire

• 44% des AAA : voie endovasculaire en 2008 (UK)

• 20 à 30% des patients ayant un AAA ont une dilatation des artères iliaques primitives >24mm➡ 13 à 20% des AAA accessibles à un tt

endovasculaire nécessitent couverture des hypogastriques.

Epidemiologie

• Se sépare à angle aigu de l’artère iliaque commune

• Environ 4cm• Tronc antérieur et postérieur au

niveau de l’incisure ischiatique

Anatomie

Matériel

Agents d’embolisation

Coils

• Taille :

• Longueur : 2 à 50cm

• Diamètre : 2 à 20mm

• Epaisseur : 0,038, 0,035, 0,018 (microcoils)

• Forme : spiralé, helicoïdale ou complexe

• Platinium ou acier

• Avec ou sans fibres de polyester

• Cylindres auto expansibles, faits d’un grillage de nitinol

• Marqueurs platinium à chaque extrémité

• Une microvis attache le plug au guide porteur

Plugs en Nitinol

• 4 à 8mm de diamètre

• Longueur : 10 à 13,5

•3 à 22m de diamètre

•2 à 18 mm de long

• Contre indications :• Aucune

• Complications :• Hématome du point de ponction• Perforation d’un vaisseau• Embolisation du procédé

Caractéristiques communes

Coils vs Plugs

Comparaison plugs/coilsCoils Plugs

Coût 1496 à 3500 $ (7,53) 375 à 470 $(1,3)

Artefacts au scanner +++ +

Complications/procédure 10 % 0

Succès primaire 95% (1/19) 100 %

Claudication fessière 35 % 9 % (p=0,027)

Vitesse de thrombose Plus rapide

Repositionnable Non Oui

Coils Plugs

Embolisation proximale Non Oui

Moins de complications ischémiques lors de l’embolisation proximale vs embolisation distale

:

•Préservation de la circulation collatérale•Embols distaux

Technique

Abord hypogastrique

Intro

• Fonction de la taille du plug• Cathe guide : 6 à 9F

1er temps : arterio de repérage

• Sonde pigtail• Visualise la bifurcation iliaque,

l’origine de l’hypogastrique

• Cross over :• Le plus fréquent• Passage dans l’artère iliaque

primitive controlatérale :• En utilisant la pig tail• Cathéter courbé : VCF, cobra...

• Par abord homo latéral :• Cobra 2, Simon, sheperd hook

Mise en place d’un intro long à la bifurcation iliaque

Abord brachial

• Vertébrale• Longueur 110• Plus facile• Nécessite un abord brachial...

Guide

• 0,035’’• stiff• Nécessaire sinon guide sort lors

du passage du catheter

Catheter guide

• Permet une opacification sélective de l’hypogastrique

• Sert de cathéter guide• Multipurpose, vertébrale...• Reperage de l’hypogastrique en

modifiant l’incidence de l’ampli : se placer orthogonal

Choix du matériel d’embolisation (1/2)

• Artère saine : embolisation proximale• 2-3 coils proximaux, mais

risque d’embols distaux• Plug de taille adaptée.

Généralement 10-12 (AVP II) sur intro long ou KT guide 8F en Cross over

Choix du matériel d’embolisation (2/2)

• Artère anévrismale (>20mm) :• Cathétérisme sélectif des branches

de division avec une sonde 5F 0,035 pour pose de coils de petits diamètre (1-2 par branche)

• Sonde 5F 0,038 pour AVP IV de 4 à 8mm

• Puis remplissage (facultatif, mais risque d’endofuite) du sac anévrismal : 10-15 coils de 12-20mm, ou 2-3 AVP II de gros diamètre par intro long.

Largage du matériel

Coils

SCAFFOLD TECHNIQUE

Anchor Technique

Plugs

• Oversizer de 30 à 50 %

➡ Diamètre maximum de l’artère : 18mm

• Repositionnable

• Sert d’»ancre» si cathéter sort

• Possibilité d’en mettre plusieurs

• Bonne occlusion de la lumière, même dans les anévrisme (plug se fixe dans le thrombus périphérique)

Conclusion

• L’embolisation des artères hypogastriques n’est pas sans conséquences (jusqu’à 50% selon auteurs)

• Il semblerait que l’absence d’embolisation ne soit pas grevé d’un taux d’endofuites supérieures, mais avec moins de complications.

• Autre alternative :

• Chirurgie :

• Morbi mortalité post opératoire : pas de différence significative/endovasculaire

• Plus de complication ischémiques coliques après chirurgie

• Fréquence de la claudication fessière après EVAR