« Comment évaluer les fuites para prothétiques après TAVI »

« Comment évaluer les fuites para prothétiques

après TAVI »

Cardiologie

Interventionnelle

Imagerie

Cardiaque,

Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

High Tech janvier 2012CHASSAING Stephan

chassaing

bonjour monsieur le president mesdames et messieurs je vais essayer pendant les 10 mn qui viennent de me faire l'avocat de la fibrynolise dans l'infarctus aigu du myocarde.

Incidence importante !

Données de PARTNER A 30 J Aucune 22,6% Trace à légère 65,2 % Modérée à sévère

12,2 %

N Engl J Med 2011;364:2187-98

Données de France 2 30 J aucune 39,3% grade 1 44,6% grade 2 15,7 % grade 3 0,5 % grade 4 0%

HAS 2011

Le pronostic est mauvais !

200 patients (age 80±6,8; EURO-Score:24,48%) avec RAO traités par TAVI (CoreValve n=154, Edwards-SAPIEN n=46).

D. Schewel , ESC 2011

chassaing

ds la publication de schewel la mortalité apparait proche de 50% chez les patients porteur d'une IAO para > grade 2

La référence : l’Echographie !

Comment évalue-t-on une IAO ?

Comment évalue-t-on une IAO ?Approche multiparametrique

Critères qualitatifs Extension du jet dans le VG

Grade 1 : fuite localisée sous les sigmoïdes aortiques Grade 2 : le jet ne dépasse pas l’extrémité de la grande valve mitrale Grade 3 : le jet atteint la région médioventriculaire Grade 4 : le jet va jusqu’à l’apex

chassaing

de l'avis de tt les expert l'evaluation de l'IAO reste la pathologie valvulaire la plus complexe et son approche est multiparametriqueelle fait appel a l'echo BD, au dopller pulsé ou continu et biensur au doppler couleuril y a des critere qualitatif de moins en moins utilisé, comme l'extension du jet couleur dans le VGplus l'extension du jet approche la pointe du VG plus la fuite est importante

Critères semi quantitatifs Diamètre du jet à l’origine ( IAO sévère >15 mm) PHT ( IAO sévère < 200 ms) VTD isthme (IAO sévère > 20 cm/s) vena contracta (IAO sévère > 6 mm)

Comment évalue-t-on une IAO ?Approche multiparametrique

chassaing

il y a aussi des criteres semi quantitatifsavec le DJA....

Critères quantitatif VR (60 ml) /FR (50%) /SOR (0.3 cm2)

Méthode des volumeso VE = S x ITVo VR = VEAo- Vm

o FR = (VEAo- Vmi)/VEAo x

PISA (zone de convergence)o Qregurgité= 2πr²x Vao SOR = Qr / Vmaxo VR= SOR x ITVIA

Evaluation du retentissement FE, VTD et VTS, diamètre de l’aorte

Comment évalue-t-on une IAO ? Approche multiparametrique

chassaing

et biensur des criteres quantitatifs

Zoghbi et all JASE 2003;16:777-802

JASE 2003 Paramètres quantitatifs et semi quantitatifs

Echo Moyenne Modérée Sévère limitations

PHT > 500 ms 500-200 ms < 200 ms PTVG

Veina contracta

< 3 mm 3-6 mm > 6 mm Jets multiples

VR ml < 30 ml 30-59 ml > 60 ml IM

FR % < 30 % 30-49 % > 50 % IM

SOR cm2 < 0,1 0,1-0,29 0,3 Jets multiples,excentricé

VTD Isthme 20 cm/s Compliance Aorte

chassaing

ts ces criteres sont resumé ds la publication de zoghi

Zoghbi et all Jase 2009

Evaluation qualitative Extension circonférentielle de la désinsertion

prothétique < 10 % moyenne 10-20 % modérée > 20 % sévère

chassaing

a ces criteres d'evaluations des fuites Aortique sur valves natives s'ajoute des criteres specifiques à l'evaluation des fuites des protheses chirugicale dont l'extension circonferentielle de la desintersio prothetique

Qu’en est –il pour les IAO post TAVI ?

M Leon et allJacc 2011;57:253-69

chassaing

ds le dernier papier du VRAC publie ds le jacc par ml, et lorsqu'on regarde le para dedier a l'evaluation des fuites para on y retrouve tt les criteres de l'evaluation d'une fuite ao sur valve native ss critere specifique. et de l'aveu des auteurs varc dans ces dernieres recommendations, refait le point sur l'evaluation de ces fuites para, vs en avait un resumé ci dessous qui reprend en gros les criteres de l'evaluation des fuites de la valve nativemais lorsqu'on lit le paragraphe sur cette evaluation, de l'avis meme des expert l'evaluation precise de ces fuites reste controversé et que cette evaluation diferre probablement de celle de la valve native

Zamorano et all EHJ 2011

ça se confirme !

chassaing

et ca se confirme lorsque qu'on regarde le papier de zamorano sur les recommendations de l'utilisatiuon de l'echo ds ces procedures. peux de chose supplementaire et encore un aveu d'impuissance, :l'evaluation reste difficile en l'absence de methoide validée !!

Quels sont les problèmes ?

1. Excentricité du jet

1. Pathologie mitrale souvent associée

1. Multitudes de jets

1. Population âgée avec des troubles de la compliance artérielle (VTD isthme)

PHTVeina contractaFRVRVTD isthme

Les conséquences :Evaluation Qualitative ou semi quantitative!!!

« Deux fuites minimes paraprothetiques anterieures …»

« une fuite posterieure paraissant moyenne …»

« 1+1 = 2 ou …. » « Différence entre moyenne et

modérée …. »

Quelle alternative !

IRM

Intêret plus à démontrer!

Bonow RO, Carabello BA, Kanu C,

A 8

Grande qualité d’image avec bonne résolution spatiale et temporelle, très reproductible

Evaluation : Positionnement de la valve Du gradient trans prothetique Des IAO Retentissement

FE,VTD, Masse VG

Pourquoi l’IRM :Surveillance

Imagerie de contraste de phase Encodage des vitesses selon un niveau de gris Facilité de réalisation, non injectée Reproductibilité

Evaluation de l’IAO de façon quantitative : FR

FR = 16%

Les problèmes ! 107 IAO évaluées en écho et IRM

Optimisation du site de mesure

Réévaluation des normes de la FR

- Sous estimation des fuites.

- JST- Partie moyenne de l’aorte Ascendante

Gabriel R et all AJC 2011;108:1014-1020

Haemodynamic evaluation of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation using cardiovascular magnetic resonanceSherif M et all Euro intervention 2011;6:57-63

16 core valve IAO évaluée en Angio,Echo , IRM

Correlation Echo / angio R = 0,32 Echo / IRM R = 0,37 IRM / Angio R = 0,86

Sous estimation des IAO par l’echo chez 7 malades

6

3

4

3

1

2

1

IRM ECHO

9/20 “fit” parfait

6/20 sous estimation par écho 1 +2/20 sous estimation par l’écho > 1+

3/20 sur estimation par écho 1 +

Technique prometteuse !

Les avantages : Examen plus rapide et moins lourd qu’une viabilité Grande reproductibilité inter et intra observateur Evaluation quantitative des fuites para prothétique Evaluation précise des VTD/FE

Suivi

Les inconvénients : Disponibilité des machines Non réalisable chez les porteurs de PM Impossibilité de différencier les IAO para prothétique et centrale Problème des turbulences dans les AAA

Conclusion L’echographie est manifestement insuffisante pour

évaluer les IAO PP avec une évaluation qualitative ou semi quantitative.

l’Echo 3D et le scanner permettront une meilleur compréhension des mécanismes de ces fuites, et un meilleur screening des patients à risque

Dans cette période d’évaluation des prothèses il est indispensable d’obtenir une évaluation quantitative des fuites

L’IRM dans cette indication me parait incontournable mais reste à valider

E Bouvier Hopital Jacques cartier, Massy

Une fois dépistées il faudra apprendre à les traiter (redilat ?, deuxième valve?)

Le cahier des charges des futures prothèses devra absolument comprendre la résolution de ces fuites paraprothétiques si l’on veux étendre les indications !

Conclusion

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Cardiaque,

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chassaing

bonjour monsieur le president mesdames et messieurs je vais essayer pendant les 10 mn qui viennent de me faire l'avocat de la fibrynolise dans l'infarctus aigu du myocarde.

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