COMPLICATIONS INFECTIEUSES AU COURS

DE LA LLC.A PROPOS DE 49 CAS

Hôpital Central de l’Armée;Service Hématologie. Auteurs: F. M’Hammedi Bouzina, S.E.Belakehal, N.Ould Kablia.

La Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) est une hémopathie maligne caractérisée par une prolifération monoclonale de lymphocytes B matures CD 5 + et leur accumulation dans le sang , moelle et organes lymphoïdes.

Ces lymphocytes, en grand nombre, ne sont pas fonctionnels.

la LLC est de ce fait responsable d’une déficience de l’immunité humorale mais aussi cellulaire, à l’origine de complications infectieuses.

INTRODUCTION-DEFINITION

Facteurs de risque infectieux au cours de la LLC:

L’hypogammaglobulinémie +++Responsable d’infections bactériennes sévères. Sa fréquence et sa sévérité s’accentue avec l’évolution de la maladie: 60- 70% des patients.

les Corticoïdes et chimiothérapie majorent ce risque. Oropharyngées (ORL) et respiratoires.

Déficit de l’immunitaire cellulaire: (CD4)Peu prononcé au début, plus marqué en cours d’évolution .Aggravé par les traitements: Analogues des purines, Ac monoclonaux.

Infections opportunistes : virales (Herpès), fongiques(Candida) , Pneumocystis.

La neutropénie:le plus souvent induite par la chimiothérapie; favorise les infections bactériennes, justifiant l’utilisation de G-CSF.

Traitement des Infections: Curatif : Siège et type d’infection;

ATB empirique, puis adaptée en fonction du type de germe (Antibiogramme).

Préventif : Vaccination ( anti pneumococcique+++): ATCDS d’infections pulmonaires.

ATB (Cotrimoxazole)

Analogues des purines. Antiviraux ( Acyclovir)

Oracilline : Splénectomisés, infections pulmonaires .

Ig polyvalentes: Hypoγ <5g/l, efficacité controversée.

Etude rétrospective: Janv.2000 – Déc.2011. 100 patients suivis pour LLC:

72 Hommes et 28 Femmes; Sex Ratio H/F = 2,6; Age moyen: 67 ans (40- 98). Diagnostic: Hémogramme, Frottis sanguin, Médullogramme et

Immunophénotypage (Score de Matutes). Classification: Stades de BINET; Complications infectieuses: Examen clinique, Radiologique (TLT), ECB des Urines

systématiques, hémocultures et prélèvements selon signes d’appel; Electrophorèse des protéines sériques à la recherche d’une Hypoγ.

PATIENTS ET MÉTHODES

100 pts suivis pour LLCDurée moyenne de suivi :27,5M (1-124);

49 ont présenté des complications infectieuses (49%),Durée de suivi: 29,2M (1-124)

30 Hommes et 19 Femmes; Sex Ratio H/F =1,5 Age moyen : 66 ans (40 – 97); Infection = Mode de révélation de la LLC: 06 cas:

Pneumopathie: 04 cas; Zona: 01cas;

Varicelle: 01cas; Nombre d’épisodes infectieux chez nos 49pts = 95, entre 01 et 06

épisodes/pts. Nombre d’infections documentées: 40/95, soit 42%.

RÉSULTATS

Répartition selon le sexe

61%

39%

HommesFemmes

Répartition selon l’âge

40 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100

N = 100

Répartition selon l’âge

40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 100

2

13 13

16

41

N = 49

24%

43%

32%

Stade AStades B stade C

Classification de Binet

fièvr

e isol

ée

pulmon

aires

urinair

esORL

cutan

ées

septic

emies

Digesti

ves

2%

40%

16%10%

17%

4%11%

Foyers infectieux Type Nombre %Fièvre isolée 2 2%

PulmonairePneumopathiesAbcèsEPLTuberculose

34 1 1 38 2

40%

Cutanée

ZonaVaricelleFuronculoseErysipèleGaleEcthyma gangrenosumAbcèsSepsis de paroi (appendicite)

61211 16 131

17%

Urinaire 15 16%ORL Otites

AnginesSous mandibulite purulente

2 7 101

10%

Digestives DiarrhéesMucitesCandidoses buccalesGingivites

6 2 1121

11%

Septicémies 3 4%

67%

18%

10%

5%

Bactériesviruslevuresparasites

Infections Germes Nbre % Nbre total %Bactériennes Gram(+) :

StreptocoqueStaphylocoqueGram(-): E.ColiPseudomonas Klebssiela Non Précisé (BGN)Anaérobie:BK:

12 8412 33 221 2

44%

44%

4%8%

27

67%

Virales ( clinique) Herpès virus

7 18%

Fongiques CandidaLevures

2 2

4 10%

Parasitaires Blastocystis hominisSarcoptes scabei

1 1

2 5%

Hémogramme :

Taux de PN = 4.958 elts/mm3 ( 0- 45.010 elts/mm3)

Inf. 1.600 1.600 - 7.000

Sup. 7.000

31%

53%

16%

< 7g/l 7 - 15g/l > 15g/l

35%

55%

10%

Electrophorèse des protéines sériquesTaux Moyen de γglob.: 12,3 g/l (2,2 – 52,7)

Nbre de pts < 5g/l = 55 cas d’infection pulmonaire

Abstention mono CT CHOP Fludarabine

24%

13%

47%

16%

Chimiothérapie au moment de l’infection

TRAITEMENT SPÉCIFIQUE

ATB, à large spectre pour les infections sévères , adaptée selon les résultats microbiologiques .

ATB prophylaxie :Cotrimoxazole - Acyclovir: 08 pts (s/Fludarabine)Ospen : Splénectomisés: 02pts (Hypersplénisme)

Infections pulmonaires récidivantes: 02pts Vaccination (Pneumovax ): 08pts - Infections pulmonaires récidivantes : 06cas - Splénectomisés : 02cas.

TRAITEMENT DE L’INFECTION

Décès : 27/49 patients (55%);Causes: Choc septique: 03 cas;

Détresse respiratoire (pneumopathie): 01 cas Choc hypovolémique: 01 cas; Sd de Richter: 01 cas; Non Précisés: 21cas.

Perdus de vue: 10 pts (20%); Patients suivis: 12 pts (25%);

Délais de suivis moyen: 55M (10-119).

EVOLUTION

Infections N=49 ( 95 épisodes) 40 documentées

% Etude Travade N= 60 (159 épisodes) 111 documentées

%

Pulmonaires

Urinaires

ORL

Digestives

Herpès virus

Septicémies

Méningées

Fièvre isolée

38

15

10

11

7

3

0

2

40%

16%

10%

11%

7%

3%

2%

33%

9%

15%

3%

9%

9%

1%

8%

COMMENTAIRES

Germes N= 40 (95 épisodes) 40 documentées

%

Etude Travade.p N= 60 (159 épisodes) 111 documentées

%

Bactéries:

Gram+

Gram-

BK

Anaérobies

Virus

Parasites

Fongique

27 12 12 2 1

7

2 4

67%

44%

44%

8%

4%

18%

5% 10%

79

35

43 1

0 19

2

11

71%

44%

55%

1%

17%

2%

10%

L’hypogammaglobulinémie est liée à un risque important d’infections pulmonaires;

Les infections ont été retrouvées dans les stades B et C vs stade C dans l’étude de Travade P.

L’infection représente une complication relativement fréquente et grave dans la LLC pouvant révéler ou compliquer l’évolution de la maladie, avec une nette prédominance des infections pulmonaires.

Le risque infectieux est associé au déficit immunitaire lié à l’hypogammaglobulinémie, ainsi qu’à l’immunosuppression induite par la chimiothérapie.

L’Antibio-prophylaxie, ainsi que la vaccination représentent une bonne alternative dans la prévention des infections.

CONCLUSION