Concept de “Fin de Vie” en Gériatrie

Docteur Joëlle PEREZ

Soins Palliatifs Gériatriques� Développement à partir de la pathologie

cancéreuse et le SIDA : notion d’incurabilité d’une pathologie unique ou dominante

� Demande tres forte◦ famille◦ professionnels◦ politiques

� Place évidente en Gériatrie, plus tardive

Lieu de décès

70% des personnes âgées de plus de 75 ans décèdent en milieu hospitalier

� 56 % des décès ont eu lieu dans un établissement hospitalier

� 14 % en maison de retraite

� 30 % à domicile

Soins palliatifs

Les soins palliatifs sont des soins actifsdans une approche globale de lapersonne atteinte d'une maladie graveévolutive ou terminale. Leur objectif estde soulager les douleurs physiques ainsique les autres symptômes et de prendreen compte la souffrance psychologique,sociale et spirituelle.

Acharnement thérapeutique

� Obstination déraisonnable, refusant par un raisonnement buté de reconnaître qu'un homme est voué à la mort et qu'il n'est pas curable

� Risques - Dérive : ◦ l’insuffisance et abandon de soins◦ la banalisation de la mort chez le vieux.

Euthanasie

� l'acte d'un tiers qui met délibérément fin à la vie d'une personne dans l'intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable

� Illégal� Différent de l’arrêt des traitements, y

compris entrainant la mort� Nuance ténue

Soins Palliatifs « classiques »

Démarche qui consiste à éviter les investigations et les traitements

déraisonnables tout en refusant de provoquer intentionnellement la mort

Non spécifique de la gériatrie

� Maladies non spécifiques- cancer du sujet âgé- l’insuffisance terminale d’organe : rénale, cardiaque, respiratoire etc..

�Soins curatifs vers soins palliatifs

Spécificités gériatriques

� Polypathologie formant un “tout” non curable

� Pathologie du Décès est “curable”� Comorbidités empêchent le traitement� Démence : complexité spécifique

Dosage palliatif et curatifs simultanés =SOINS CONTINUS

Pathologies en cascade

� face à une pathologie aiguë qui débute, ilest impossible d’en connaître d’avanceson évolution :

� S’agit-il de la dernière maladie ou d’un nouvel épisode dont le malade guérira ?

� Seule la réponse aux traitements et l’évolution de l’état du malade pourrontnous orienter.

Evaluation des réserves ??

Spécificités gériatriques

� Réversibilité du concept +++- Oscillations : soins continus- Problème de la prise de décision

� Communication - Dément - grabataires- entourage

� Traitements - Posologies- galénique- polymédication

Spécificités gériatriques

� Psychologie et SA

- particularités du SA

- cas particulier : démence

� Familles - Soignants

“Il faut lui foutre la paix”,“ça n’en finit pas ”, “elle est encore là ?”, “à quoi ça sert”,“Elle est parti, c’est mieux pour elle”!!!!!

Qui souffre ?

Pronostic et espérance de vie

� Plusieurs études non concluantes� Scores et échelles de SP ? : dans les

extrêmes = estimation clinicien� Meta analyse prédiction décès chez

PA non cancéreuse : ◦ Dépendance ADL, dénutrition, IC, BPCO,

Démence, Bio anormale◦ Aucun n’est prédictif◦ Aucune échelle

� Albuminémie < ou =19g/L ?

Soins palliatifs gériatriques

� Toujours limitation de certains traitements lié à l’âge et/ou aux comorbidités

� Démarche parallèle curative et palliative, souvent jusqu’à la fin

METHODE : Soins Continus

� ajuster au jour le jour les décisions thérapeutiques

� au plus près des besoins et de l’état des patients

� Mouvement balancier entre phases de récupération- stabilisation-aggravation

Questionnaire Sebag-Lanoe� Quelle est la maladie principale de ce patient ?

� Quel est son degré d’évolution ?

� Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?

� Est il facilement curable ou non?

� Y a t-il eu répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes diverses ?

� Que dit le malade s’il peut le faire ?

� Qu’exprime t il a travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ?

� Quelle est la qualité de son confort actuel ?

� Qu’en pense la famille ? (Tenir compte de…)

� Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent ?

METHODE� Réévaluation

- quotidienne/hebdomadaire- soin continus- hiérarchiser

� Synthèse pluridisciplinaire- prise de décision collégiale- soutien, responsabilité, engagement mutuel

� Analyse rétrospective de tous les décès+++- appréciations- critiques- remise en question

Conclusion

� Une personne âgée, à fortiori une personnetrès âgée > 90 ans est par définition en fin de vie

� Etre vieux et handicapé n’est pas forcémentégal à désir de mort

� Ne pas normaliser la mort chez le patient âgé

� Soin continuellement réévalué > soin palliatif

“Repenser” régulièrement la décision ++