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Compte rendu de l’Assemblée Générale de la Conférence des Présidents et des Directeurs d’Associations de Dialyse du vendredi 16 mai 2008 à Paris (MEDITEL): Etaient présents : Dr S LAVAUD - Pr H NIVET– Dr JL AUBLET CUVELIER – Pr F MIGNON– Mr G JACQUES – Dr D PICAUD – Dr CAILLETTE BEAUDOUIN – Dr R FRAYSSINET –- –-M JM CABANEL – Mme TACHE – M Th WALRAVE – M M.CORMIER –- Mme ETTORI – Mr JP DUBOIS – Pr M LAVILLE – Mr Mouloud BAABOUCHE - M. JM AUBIER – Mr Ph PLESNAGE – Dr G LEMAIRE –Mr VERTPRE –Mr S DILLIES - M B BAYLE - Mme MR GRAS - Dr W ARKOUCHE - M Y DUVAL –Mr R VIGNOLI –Mme N VIEL Soit 18 associations représentées sur 28 Excusés : Mr A. DIETRICH-– Pr Y BERLAND –Pr Th HANNEDOUCHE – Dr COPOLA – Dr WOLF –- Dr C BRIAT – M PH ROLLAND – Mme B PERET– Pr PETITCLERC - M F VALLET– Pr D. PATTE - Mme N WAUQUIER – Mr A. CHAILLOUX – Pr B CANAUD - M H LEROY – Dr HE THEBAUD –Mr F AUTAIN –Dr Ch COMBES – Pr Jacques CLEDES – Pr B LEGALLICIER– Dr J POLLINI- Pr M LABEEUW –Mr Y CAUCHON – M P SCHAAL – Mme AV BOULET – Dr J CHANLIAU- Mr R VIGNOLI – Pr JC ALDIGIER – Pr JM TIVOLLIER - Mr L BENHAIM - M E OLHAGARAY- Mme ML BOYER - Mme Thinga N GUYEN - Pr JM SUC - Mme C OLTRA-GAY - Mme Thinga N GUYEN - Dr F COULOMB – Mme B PERET- Pr Albert TAQUET
1- Adoption des comptes rendu des séances du 21.09.2007 et du 25 janvier 2008 2- Point sur les réunions du groupe expert IRC à la DHOS concernant notamment l’étude du
forfait DPCA (R.FRAYSSINET – B.BAYLE) 3- Motion dialyse présentée à l’AG de la FEHAP (JM.CABANEL) 4- Présentation de l’ATIR Nlle Calédonie (JM AUBIER) 5- Cycles de vie des différentes modalités de dialyse (Dr W ARKOUCHE) 6- Identification des activités de dialyse dites « hors centre » (R. FRAYSSINET) 7- Réglementation en matière d’achats suite aux nouvelles directives européennes, contrôles
DGCCRF et CNAM des établissements de dialyse (M. CORMIER) 8- Télémédecine dans les UDM , information sur le groupe de travail de la HAS 9- Questions d’actualités et diverses…
Le Président ouvre la séance à 10h et souhaite la bienvenue aux membres de la Conférence.
Conférence des Présidents & des Directeurs
d’Associations de Dialyse
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Il propose de passer au premier point de l’ordre du jour.
1. Adoption des comptes rendu des séances du 21.09.2007 et du 25 janvier 2008 Les comptes rendu des deux dernières réunions ont été adressés à tous les membres par courriel et par courrier. Aucune remarque n’étant faite, ces deux comptes rendu sont adoptés à l’unanimité.
2. Point sur les réunions du groupe expert IRC à la DHOS concernant notamment l’étude du forfait DPCA (R.FRAYSSINET – B.BAYLE)
Mr Bayle résume rapidement les réunions qui ont eu lieu à la DHOS en janvier et mars dernier. Le groupe expert travaille actuellement sur le parcours du patient en dialyse péritonéale et le souhait de la DHOS est d’y voir plus clair sur ce type de prise en charge et notamment de rechercher là où il pourrait y avoir des doublons de facturation en fonction du lieu de prise en charge du patient. Il est envisagé également de transformer le forfait DP hebdomadaire en un forfait journalier. Là se pose donc le problème de savoir si le forfait journalier sera calculé en prenant le forfait hebdomadaire en le divisant par 7 ou par 5. Les tarifs de DP n’étant pas d’un niveau suffisant, il est évident qu’une division par sept du tarif actuel mettrait en péril la technique même de la dialyse péritonéale. A ce jour, aucune décision n’a été prise sur cette question, mais la DHOS n’ayant aucune connaissance de la composition du forfait de DP. Le groupe de travail doit donc travailler sur le contenu du forfait DP. Devra être éclairci aussi le problème de la prise en charge du traitement DP lorsque le patient est hospitalisé en MCO, soins de suite ou EPHAD. La DHOS devrait faire des propositions en septembre prochain en vue de la campagne tarifaire 2009 pour permettre entre autre aux établissements MCO de facturer la DP en sus d’un GHS MCO lorsqu’un patient est hospitalisé pour une pathologie intercurrente comme c’est le cas pour les patients en « hémodialyse ». La DHOS et la CNAM s’interroge également sur les doublons de facturation possible lorsque les patients en DP sont hospitalisés pour une courte durée ; réflexion sur un forfait journalier. Pour tout complément d’information sur le sujet ; contacter Bernard BAYLE
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3. Motion dialyse présentée à l’AG de la FEHAP (JM.CABANEL) Jean Marc CABANEL, Président du Comité dialyse de la FEHAP présente les différents points qui constituent la motion dialyse 2008. (Voir document en annexe) Les points principaux en sont :
o La dialyse de proximité o La sauvegarde des micros structures isolées pour les patients d’autodialyse o La dialyse péritonéale o La consultation néphrologique de prévention et mission d’éducation
thérapeutique o Le financement des alternatives au « centre » d’hémodialyse o La rationalisation des flux d’information, des contrôles et des évaluations
Pour tout complément d’information sur le sujet ; contacter Jean Marc CABANEL [email protected]
4. Réglementation en matière d’achats suite aux nouvelles directives européennes, contrôles DGCCRF et CNAM des établissements de dialyse (M. CORMIER)
Réglementation en matière d’achats : Mr CORMIER indique que n’ayant pas reçu la note de la FEHAP sur ce sujet, il n’est pas en mesure de nous apporter aujourd’hui d’information nous permettant de savoir si le code des marchés publiques en matière d’achats suite aux dernières directives européennes s’applique à nos établissements. Ce sujet sera donc traité lors d’une prochaine assemblée. En ce qui concerne les contrôles de la DGCCRF et de la CNAM, le principe est assez simple, puisque c’est l’ordonnance de 86 qui autorise la DGCCRF à la demande du ministre à faire tous les contrôles En ce qui concerne en revanche les contrôles T2A, l’ordonnance du 4 septembre 2003 et depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 l’assurance maladie sous l’autorité des ARH à une mission de contrôle de la tarification des établissements. Ces contrôles ont commencés dés l’été 2004. Un certain nombre d’établissement a été ciblé et il semblerait que 5 associations de dialyse, 5 établissements privés commerciaux et 10 structures hospitalières publiques aient été contrôlés. Le rapport a été fait et rendu, mais celui-ci n’est pas communicable puisque le ministre des finances s’y est opposé. Le rapport a été transmis à la mission T2A sur l’évaluation des coûts. Tous les établissements dans le secteur sanitaire sont susceptibles d’être contrôlés d’ici la fin 2009. La dialyse à priori pose assez peu de problème car il n’y a que 2 GHS et que nous sommes sur des forfaits en D.
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Le principe du contrôle T2A est simple, puisqu’un même contrôle peut aboutir à 4 sanctions :
1. La répétition de l’indu, c'est-à-dire le remboursement de ce qui a été indûment facturé à l’assurance maladie.
2. Un système de sanctions financières qui peut aller jusqu’à 1% du Chiffre d’affaires global de l’établissement (entité juridique) résultant de prestations d’assurance maladie. (jusqu’à 5% en cas de fraude avérée)
3. Engagement de poursuites civiles 4. Engagement de poursuites pénales s’il est estimé que la fraude est
volontaire Le contrôle T2A est obligatoirement un contrôle sur site ; il porte sur à la fois le contrôle de la facturation (vérification que les informations utilisées pour la facturation sont de nature « honnête » et conforme à la réalité) et sur un contrôle qualité entre les informations utilisées pour la facturation et celles contenues dans le dossier médical. (Trace dans le dossier médical de l’acte facturé). Qui contrôle ? Depuis l’ordonnance de 2003 il est mis en place dans toutes les régions des équipes dites de contrôle inter régimes de l’assurance maladie composées de praticiens conseils et d’agents administratifs qui ont la possibilité de se rendre dans les établissements avec une obligation d’information des établissements entre 15 et 21 jours avant la visite. Comme pour les équipes HAS, l’établissement doit mettre à disposition de l’équipe de contrôle, un bureau, un photocopieur, ligne informatique. Le contrôle porte sur un minimum de 100 dossiers ; tout contrôle sur un nombre inférieur à 100 dossiers ne peut-être validé. L’équipe de contrôle demandera à rencontrer le médecin DIM s’il y en a un et/ou le personnel en charge de la facturation, d’avoir aussi accès à tous les dossiers médicaux et à pouvoir aussi entendre tous les médecins. Les contrôles sont effectués sur les trois dernières années, et s’il y a fraude avérée sur les cinq dernières années. Dans les dossiers médicaux doit figurer le motif d’hospitalisation, le motif de la prise en charge, l’évaluation clinique, la justification clinique par exemple du fait que le patient est en UDM ou CENTRE ou AUTODIALYSE. Le lien donc entre le « profil patient » et la structure. Se pose la problématique du libre choix du patient ? Dans le cas ou un patient effectivement demanderait à être traité en CENTRE par exemple alors qu’il relèverait d’une UDM, cela relèverait de la logique de l’entente préalable auprès de l’assurance maladie que l’on devrait retrouver dans le dossier médical du patient. Cela suppose aussi que dans le dossier médical il y ait la trace du choix du patient. L’équipe de contrôle rédige un rapport qui est remis à la COMEX, qui ensuite décide en fonction du dossier s’il y sanction ou non. L’assurance maladie si elle considère qu’il y a eu préjudice peu lancer des actions soit au tribunal civil, soit au pénal s’il y fraude ou escroquerie. En conclusion, il est nécessaire d’avoir des dossiers médicaux bien remplis avec des prescriptions à jour et avoir une formalisation du consentement du patient. Intérêt donc d’avoir un contrat de soin avec le patient mentionnant la structure dont il relève
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et précisant toutes les informations liées à son traitement et le cas échéant la trace de sa demande particulière qui devra faire l’objet d’une demande d’entente préalable auprès de l’assurance maladie afin que l’établissement soit couvert en cas de contrôle. Pour tout complément d’information sur le sujet ; contacter Maxence CORMIER
5. Cycles de vie des différentes modalités de dialyse (Dr W ARKOUCHE) Présentation par le Dr W ARKOUCHE d’un diaporama sur l’analyse des « cycles de vie des différentes modalité de dialyse ». (voir document en annexe) Pour tout complément d’information sur le sujet ; contacter Dr W ARKOUCHE
6. Télémédecine dans les UDM , information sur le groupe de travail de la HAS Le Dr FRAYSSINET informe l’assemblée de la mise en place d’un groupe de travail dont il fait parti au sein de la HAS. Ce groupe de travail réfléchit à l’usage que l’on pourrait avoir de la télémédecine dans les structures de dialyse de façon à pouvoir aboutir à des recommandations en la matière. Le Dr FRAYSSINET rappelle également que l’ANTEL organise sa première réunion sur la télémédecine le 5 septembre prochain à Paris au Palais du Luxembourg avec pour intitulé :
LA FRANCE DANS LʹEUROPE DE LA TELEMEDECINE
05 Septembre 2008 - Palais du Luxembourg - Paris
Contact : www.antel.fr Pour tout complément d’information sur le sujet ; contacter Dr FRAYSSINET
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7. Identification des activités de dialyse dites « hors centre » (R. FRAYSSINET)
Ce point a été mis à l’ordre du jour car il y a fréquemment confusion entre le classement des structures dites de « centre » ou de « hors centre ». Il est en effet important pour nos établissements que les tutelles intègrent bien que les activités dites de « hors centre » sont celles de domicile (hdd et dp), autodialyse et unité médicalisée. Nous devons tous avoir la même position, car dans certaines régions les tutelles assimilent les unités médicalisées au centre. Pour tout complément d’information sur le sujet ; contacter Dr FRAYSSINET
8. Présentation de l’ATIR Nlle Calédonie (JM AUBIER) L’ATIR Nouvelle Calédonie a souhaité adhérer à la Conférence des Présidents et Directeurs d’association de dialyse et c’est avec grand plaisir que nous accueillons cette nouvelle structure. Mr Jean Michel AUBIER en sa qualité de Directeur de l’ATIR NC a présenté aux membres de l’assemblée un diaporama (voir en annexe) qui nous a permis de cerner le contexte particulier de la dialyse en Nouvelle Calédonie et nous tenons ici à le remercier de cette présentation Pour tout complément d’information sur le sujet ; contacter jean Michel AUBIER
L’ordre du jour étant épuisé, la séance est levée à 16h Pour le Président, Le secrétaire Th.WALRAVE
PSS HORS-SERIE AG (12100 car.)
Motions
Motion Dialyse La motion du Comité Dialyse de 2007 a permis la reprise des travaux, en concertation avec les pouvoirs publics, de l'organisation de la Dialyse en France avec de nouvelles réunions du Comité national de l'IRC et les groupes experts. Pour autant, les travaux en cours pour aboutir nécessitent que les acteurs de la prise en charge du traitement de l'Insuffisance Rénale Chronique, tant publics que privés et associatifs, harmonisent des pratiques locales résultant de trente ans d’expérience adaptées au cas particulier de chaque région et de chaque territoire de santé. La Dialyse de proximité Dès 2007, nous attirions l'attention sur le maintien et le renforcement du réseau de proximité organisé par nos associations pour la prise en charge de cette maladie chronique et souhaitions bénéficier des aides à la contractualisation. La sauvegarde des microstructures isolées pour les patients d’autodialyse Les moyens de traitement de proximité doivent être recherchés. Cette recherche doit être accentuée dans les traitements des maladies chroniques, encore plus dans les situations de grand isolement. Dans cet esprit, les établissements de dialyse tentent de maintenir de micro-unités de dialyse dans des secteurs difficilement accessible en général, inaccessible en cas d‘intempéries. C’est le cas des îles de France métropolitaine non reliées par pont routier. Cette situation existe aussi dans les DOM-TOM. Il en est de même dans certaines vallées de montagne et les zones de faible densité démographique. Or, le revenu de ces unités est extrêmement faible car très peu de personnes y sont traitées. De plus, le niveau de certaines obligations conçues pour zone urbaine est difficilement accessible. En conséquence, pour que ces microstructures ne soient pas sacrifiées dans les évolutions, la FEHAP souhaite que le Ministère, en balance des opérations remarquables, consacre une partie de ses aides aux microstructures, tant en investissement qu’en fonctionnement. De même, qu’une réflexion soit menée sur certains niveaux d’exigence afin que ceux-ci répondent seulement aux besoins des personnes soignées, adultes et coresponsables de leur traitement chronique par dialyse périodique. De façon plus large, le Comité Dialyse rappelle que le but primitif des structures de dialyse du secteur associatif est bien le maintien des soins de proximité, y compris
dans de très petits établissements pouvant traiter un ou deux patients seulement. L'évolution de la réglementation concernant les établissements de santé rend très difficiles ou condamne ces micro-établissements et la FEHAP souhaiterait que les particularités du traitement de proximité de l'insuffisance rénale qui ne demande pas une très grande technicité puisque les patients éduqués peuvent être autonomes, soient de nouveau prises en compte pour permettre le maintien et le développement de telles structures avec un régime d’autorisation « dérogatoire » dont le cadre réglementaire et les modalités restent à définir. La Dialyse péritonéale Le Comité Dialyse souhaite que les travaux en cours à la DHOS aboutissent rapidement. Le souhait, émis pas les autorités et les médecins, de voir la dialyse péritonéale se développer se heurte, en effet, à un certain nombre d'obstacles administratifs qui, en pratique, en freinent le développement. Les patients en dialyse péritonéale ont, en effet, de grandes difficultés pour être admis en EHPAD ou en SSR pour des raisons d'ordre financier à trois niveaux :
- prise en charge du consommable de la dialyse qui devrait venir en sus du tarif des établissements, mais ce n'est pas le cas dans toutes les régions
- prise en charge de l'intervention d'infirmières extérieures à la structure, libérales ou salariées d'autres établissements, en sus du tarif de l'établissement
- prise en charge du surcoût des traitements médicamenteux à la charge des structures.
Nous souhaitons une évolution rapide, au moins sur les deux premiers points. En ce qui concerne les établissements MCO, si la prise en charge de la dialyse péritonéale est bien prévue dans la T2A, comme c'est le cas pour l'hémodialyse, sa tarification n'est toujours pas définie ainsi que les modalités pratiques de sa réalisation, ce qui pénalise largement le développement de la technique dans les établissements qui sont pourtant titulaires des autorisations nécessaires. La consultation néphrologique de prévention et mission d’éducation thérapeutique Le Comité Technique Dialyse rappelle, comme en 2007, que les médecins néphrologues salariés des établissements de santé à but non lucratif ne peuvent toujours pas assurer une activité de consultations de prévention et de suivi de l’Insuffisance Rénale Chronique reconnue réglementairement. En période de pénurie pour la démographie médicale en néphrologie et donc de délais importants de recours pour les usagers à ces consultations de prévention et de suivi de l’IRC, cette exclusion, hors de toute base légale qui ampute la profession d’une partie de ses moyens, est incongrue. L’optimisation des moyens médicaux doit au contraire être une nécessité pour améliorer l’efficience de cette activité de consultations au service des malades en présuppléance et pré et post transplantation. Pour la FEHAP l’enjeu n’est pas financier. La possibilité de pratiquer des consultations pour les néphrologues de notre secteur est un enjeu majeur à plusieurs titres :
- en termes de santé publique, il convient de développer les consultations de prévention pour retarder la phase terminale de l’IRC, l’accès précoce à un suivi spécialisé est pourtant décisif pour prévenir la survenue et l’aggravation de l’insuffisance rénale chronique. Des délais d’attente peuvent atteindre jusqu’à six mois dans certaines régions de France…
- la reconnaissance d’une telle activité est un enjeu important pour le devenir de nos structures : non pas sur le plan financier, la mise en place de consultations avancées est tout sauf une activité « rentable », mais en termes d’attractivité pour nos praticiens. En effet, l’impossibilité de développer une activité de consultation spécialisée hors du cadre strict du suivi de la dialyse restreint de fait l’exercice des médecins salariés de nos établissements et entretient la crainte d’une perte de compétences en néphrologie générale.
Cette situation freine l’intérêt des jeunes professionnels pour l’activité de dialyse, déjà souvent insuffisamment enseignée durant l’internat. Or, le salariat des médecins néphrologues a été et reste l’unique solution au maintien et au développement de ce type de prise en charge, en particulier au sein des territoires où l’offre libérale s’avère défaillante. Au regard de ces multiples enjeux, la FEHAP souhaite que les médecins œuvrant au sein des établissements de santé Privés à but Non Lucratif (20 % de la population des néphrologues en France) bénéficient d’une reconnaissance juridique formelle de cette activité, également par simple équité vis-à-vis des médecins exerçant au sein des autres établissements de santé (publics et privés lucratifs), le statut juridique de l’organisme gestionnaire (public, PSPH, Société Anonyme, associatif…) ne devant pas être discriminant. Cette démarche s’inscrit aussi dans le cadre de l’arrêté du 23 mars 2007 pris pour l’application de l’article D.162-8 du Code de la Sécurité Sociale qui prévoit la possibilité d’un financement complémentaire pour « des actions de prévention et d’éducation thérapeutique relatives aux maladies chroniques et, notamment, aux pathologies respiratoires, cardio-vasculaires, à l’insuffisance rénale, au diabète et à l’infection par le VIH ». De telles actions sont financées, en principe, par l’enveloppe dédiée aux missions d’intérêt général. Il serait opportun que les autorités de tutelle donnent une définition plus précise du contenu de cette mission. D’autre part et en pratique, on constate que les CPOM, rédigés de « façon standard », ne comportent aucune clause prévoyant explicitement cette possibilité de financement complémentaire. Il convient donc d’attirer l’attention des services ministériels sur ces deux points. Le financement des alternatives au centre d’hémodialyse Nous rappelons que les alternatives à la dialyse en centre comprennent toutes les unités d’autodialyse et les Unités de Dialyse Médicalisées (UDM), conformément aux décrets de septembre 2002. En 2007, la motion du Comité Dialyse avait insisté sur l’indispensable coup de pouce nécessaire pour les alternatives. En effet, au contraire d’autres pays où ces techniques sont en développement, le nombre de patients traités dans ce cadre
décline en France faute, notamment, d’une tarification attractive. Le coût d’une telle prise en charge, même revalorisée, serait pourtant inférieur à l’hémodialyse en centre (surtout en intégrant les frais de transport). Bien évidemment, nous revendiquons toujours notre compétence de Domicile, notre volonté est de le promouvoir et nous continuons à en assurer la grande majorité de la prise en charge. Les travaux ministériels en cours qui visent à favoriser les techniques à domicile dans les EHPAD et les USLD doivent aboutir, tout comme la continuité des soins en SSR. Depuis 2006, la FEHAP a manifesté sa détermination auprès des pouvoirs publics pour que les techniques de domicile puissent se développer. La rationalisation des flux d’information, des contrôles et des évaluations Les établissements FEHAP souhaitent être parmi les promoteurs de la qualité et de l’efficience. Cette dernière s’accorde mal avec la multiplication et le chevauchement des systèmes d’évaluations et de flux d’information. Ainsi, par exemple, comment ne pas s’étonner que, dans l’enquête SAE, le Ministère demande les scores que lui-même a décidé d’attribuer. Si ce point peut être aisément amélioré, des tâches d’une autre importance semblent à entreprendre. Par exemple, il en va ainsi de la surveillance des ILS (Infections Liées aux Soins (ex-nosocomiales)) où le Ministère intervient ainsi que la HAS. Concernant les flux d’information, puisque tous les établissements de santé fonctionnent avec la T2A, et pour 100 % de leur revenu, pour quel intérêt la collectivité nationale continuerait-elle à doubler ses dépenses avec la gestion des données PMSI qui, par ailleurs, ne prend pas en compte toutes les activités de santé ? Il apparaît donc souhaitable à la FEHAP qu’une mission associant les fédérations soit chargée d’inventorier par demandeur les demandes d’informations de toute nature auxquelles sont soumis les établissements afin de rechercher une partition logique, éviter les multiples questionnements et aboutir à la meilleure évaluation. En conclusion, nous nous félicitons que les établissements associatifs FEHAP continuent à porter les valeurs qui ont fondé le traitement de l'Insuffisance Rénale Chronique en France : qualité, équité, proximité et, bien sûr, accessibilité de tous aux soins. Il est nécessaire et indispensable pour le traitement de cette maladie chronique qui, au quotidien, oblige les patients à des séances de quinze heures par semaine en moyenne de conserver cette offre de soins qui maille l'ensemble du territoire d'une manière harmonieuse et d'éviter, pour ces traitements de haute technicité aujourd'hui totalement maîtrisés, des regroupements de moyens sur de grands pôles qui impliqueraient une discrimination dans la qualité de la prise en charge dans les régions et des territoires français. La place de la dialyse dans les activités de soins, d’une part, et l’importance du rôle du milieu associatif dans ce domaine, d’autre part, sont encore aujourd’hui trop peu connues des services ministériels, des Agences Régionales de
l’Hospitalisation, des décideurs politiques mais aussi du public, en général. Cette lacune défavorise les associations de dialyse et leurs représentants (FEHAP…) lors des diverses négociations avec ces autorités. Il serait donc intéressant de réfléchir sur une stratégie d’information-communication dont le but est d’obtenir une vraie reconnaissance politique sur le rôle et l’importance économique de notre secteur d’activité et cela s’inscrit parfaitement dans le plan stratégique de notre Fédération.
Motion adoptée à l’unanimité.
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Conférence Association Présidents Directeurs
Etude coût de revient Techniques de DP
Pourquoi cette étude ?
• Dans le cadre du groupe expert IRC , le thème DP fait l’objet d’une réflexion globale– Demande des représentants des Hôpitaux et des
Associations => « Freins administratifs et financiers »rencontrés pour la continuité de la prise en charge des patients en DP (réunion 11/12/2007)
– PB hospitalisation en Néphro , en MCO / EHPAD /SSR ….. (réunion 21/01/2008)
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• Engagement DHOS de mener des travaux pour des propositions Septembre 2008 en vue Campagne tarifaire 2009
• Objectif permettre à un établissement de santé MCO de facturer la DP en sus d’un GHS MCO lorsqu’un patient est hospitalisépour une pathologie intercurrente (idem Hémod)
• DHOS /CNAM s’interroge réalité double « prise en charge » et pbdu forfait hebdomadaire DP pour une hospitalisation de 48 h
• Principe retenu « supp journalier » MCO
• Méconnaissance DHOS du parcours du patient en DP et des composantes du coût de revient ……
• Lien avec notre demande du contenu des forfaits
• Dialogue (certainement sincère) , pour faire avancer le dossier et comme nous « réclamons » une reconnaissance des moyens nécessaires dans la continuité de la prise en charge , engagement des associations de leur fournir les grandes « lignes »budgétaires du forfait DP (issu compta analytique)
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• Enquête 13 Associations• Soit 1 100 patients (50% patients DP
en France )• A venir : Part des techniques pour DPCA
– UV Flash– Doubles poches
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Association de dialyse dans le Pacifique SUDcontexte et spécificités
SOMMAIRELA NOUVELLE CALEDONIE CONTEXTE GEOGRAPHIQUE : un territoire éloigné, isolé, étendu, faiblement peuplé et de manière hétérogèneCONTEXTE INSTITUTIONNEL :Une histoire récente mouvementéeUn POM Pays d'Outre-Mer unique et à construireUne nouvelle organisation administrative qui intégre l'organisation coutumièreL'organisation de la santé en Nouvelle-CalédonieL'insuffisance rénale en Nouvelle-Calédonie
L'ATIRNCObjectifsHistoriqueLa structure aujourd'hui :ActivitéChiffre d'affaireOrganigrammeSystème d'informationDémarche qualité et certificationPerspectives
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Paris - France
Los Angeles - Etats Unis
Tokyo - JaponSydney - Australie
Auckland - Nouvelle-Zélande
Papeete - Polynésie FrançaisePort-Vila - Vanuatu 527
Mata-Utu - Wallis et FutunaSources : Institut de la Statistique et des Etudes Economiques – Chiffres clés
Distance* de Nouméa (km)
16 67410 0956 9721 9791 859
4 630
2 103
La NOUVELLE-CALEDONIE dans le MONDE
Éloignement de l'Europe :24 heures d'avion28 jours de bateau
La NOUVELLE-CALEDONIE dans le Pacifique SUD
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La NOUVELLE-CALEDONIE densité faible de population
La NOUVELLE-CALEDONIE une population inégalement répartie
Wallis et Futuna Recensement 2003
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La NOUVELLE-CALEDONIE un ensemble de communauté
DEMOGRAPHIE 1989 1996 20042005 2006 2007
EstimationPopulation au recensement (hab) 164173 196836 230789 236528 240390 244600
Mélanésiens 73598 44,83% 86788 44,09%
Européens 55085 33,55% 67151 34,12%
14186 8,64% 17763 9,02%
Tahitiens 4750 2,89% 5171 2,63%
Indonésiens 5191 3,16% 5003 2,54%
Autres 11363 6,92% 14960 7,60%
Population par communauté
Wallisiens et Futuniens
La NOUVELLE-CALEDONIE jusqu'en 1946
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La NOUVELLE-CALEDONIE de 1946 à 1988
La NOUVELLE-CALEDONIE de 1988 à 2004
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La NOUVELLE-CALEDONIE l'organisation coutumière ses zones d'influence, ses institutions et
représentants
La NOUVELLE-CALEDONIE Une organisation traditionnelle en tribus (aires coutumières)
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La NOUVELLE-CALEDONIE résidents en tribu (recensement de (1996
La NOUVELLE-CALEDONIE (la tribu)
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La NOUVELLE-CALEDONIE 3 provinces issues des accords
La NOUVELLE-CALEDONIE ses institutions
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La NOUVELLE-CALEDONIE transfert de compétences
La NOUVELLE-CALEDONIE « la santé compétence territoriale
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La NOUVELLE-CALEDONIE competences
La NOUVELLE-CALEDONIE les structures sanitaires
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La NOUVELLE-CALEDONIE l'organisation sanitaire
La NOUVELLE-CALEDONIE l'insuffisance rénaletaux de prévalence de l'IRC en 2006 1371 par million d’habitants (Pmh)
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La NOUVELLE-CALEDONIE étiologie de l'IRCLes glomérulonéphrites chroniques et le diabète de type 2 restent deux principales causes de
l’insuffisance rénale chronique en Nouvelle Calédonie.Ces deux pathologies représentent la moitié
La NOUVELLE-CALEDONIE historique de la prise en charge de l'insuffisance
rénale
L'H.D.C a débuté en 1978 à la Clinique de Magenta et s'est intensifiée en 1983 dans le mêmeétablissement au moment de son rattachement au Centre Hospitalier Territorial (CHT).
Les premiers malades pour la Transplantation Rénale (T.R.) ont été pris en charge en 1984 par le CHTpour leur transfert hors du territoire.
En mai 1987, l'H.D.A. a été initiée à la Clinique de la Baie des Citrons.
En 1990, le Centre Hospitalier Territorial a débuté la Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire(D.P.C.A.), prise ensuite en charge par l'Association pour la Prévention et le Traitement de l'Insuffisance Rénale enNouvelle-Calédonie (A.T.I.R.-NC).
Depuis avril 1992, date à laquelle la D.P.C.A. a été prise en charge par l’A.T.I.R.-NC, les schémasthérapeutiques se sont diversifiés au sein de l’association avec l’introduction en 1995 de la D.P.A.Actuellement, l’activité des établissements se répartit principalement entre la D.P.A., l’ H.D.A. et l’H.D.C.
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La NOUVELLE-CALEDONIE type de suppléance rénale
La NOUVELLE-CALEDONIE structures de traitement de l'IRC
Trois secteurs prennent en charge le traitement et le suivi des insuffisants rénaux : public, privé,associatif.
Dans le secteur public, les malades sont soignés à l’Hôpital de Magenta.
Dans le secteur privé, les soins sont apportés principalement à la Clinique de la Baie des Citrons et à Bourail.
L’association A.T.I.R.-NC s’occupe des malades hors Nouméa (Iles Loyauté, Province Nord et Sud ainsi qu’àson antenne décentralisé à Wallis et Futuna).
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L'ATIRNC association fondée en avril 1992
Fondée en 1992 à l'initiative des néphrologues du public et du privé
L’ASSOCIATION POUR LA PREVENTION ET LE TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE RENALE EN NOUVELLE-CALEDONIE (A.T.I.R. NC) a pour but: de mettre à la disposition des patients insuffisants rénaux capables et désireux de se prendre en charge, les moyens et les techniques nécessaires au traitement par la dialyse et de contribuer, dans la mesure de ses possibilités, à la prévention et au dépistage de l'insuffisance Rénale.
Elle est administrée par un collège de néphrologues à forte représentation hospitalière.
Son président est depuis sa création le Dr. Jean-Michel TIVOLLIER médecin chef du Service de Néphrologie Hémodialyse du centre hospitalier Gaston BOURRET de NOUMEA.
Des conventions sont conclues avec divers organismes : - de partenariat avec les le CHT Gaston BOURRET - et de tarification avec les organismes de couverture sociale des territoires.
L'ATIRNC ses structures de traitement de l'IRC
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L'ATIRNC structures de traitement de l'IRC zone de couverture
L'ATIRNC : 122 patients en hémodialyse55 patients en dialyse péritonéale
UADGE NE RATE URS E TP INF IRMIE R
Postes actuels
c=(a-b) e=(c*d) h j l / e k=(i-j) GRD NEA Grd neaKOUMAC 5 20 2 15 75% 1
POINDIMIE 8 32 2 16 50% 0KONE 0 0 0 0LIFOU 4 16 2 15 94% 1MARE 5 20 1 3/ 4 10 50% 4
OUVE A 0 0 0 0THIO 4 16 1 7 44% 1
PAITA 4 16 2 15 94% 19 82%ROBINS ON 6 24 2 16 67% 0
KAME RE 7 28 4 25 89% 7WALLIS 5 20 1 3 15% 5KOUT IO 0 0 0 0
TOTAL 48 192 8 122 64% 20
MAGE NTA 16 96 14 69RE PLI AT IR 1 6 2 5 83% 5
MAGE NTA TOTAL 17 102 16 71 70% 97%
Potentiel patients
parc
patients actuels
Taux occupatio
n
places disponibles
effectif constant
places disponibles
effectif constant
Taux d'occu pation
effectif infirmier actuel
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L'ATIRNC organigramme hiérarchique
L'ATIRNC un effectif de 69 personnes représentant60 équivalents temps plein
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L'ATIRNC un budget hors EPO de 7M8 d'euros
L'ATIRNC Un système d’information et un dossierMédical personnel
Ils relient L’ensemble des centres de dialyse assistée de l’ATIRNC, le service d’Hémodialyse du CHT Gaston BOURRET;
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L'ATIRNC tarifs de dialyse
séance UAD : 310 euros en NC – 415 euros à WallisSemaine DPCA : 605 euros - DPA : 763 euros
TECHNIQUES/an DPCA DPA
2 007N O U V E L L E -C A L E D O N IE
COEF.induit 2006 1,42 1,25 1,22 1,23
COEF.induit 200742013,71
1,40 1,20 1,18 1,19
HEMODIALYSE EN CENTRE
HEMODIALYSE EN UDM
AUTODIALYSE ASSISTEE
indemnité compensatrice à tierce personne
A R R Ê T E D U 5 M A R S 2 006 34 4 37 2 9 6 4 3 2 6 1 06 5 7 890 7 4 5 4 1 8 1 2 6
34 7 80 2 9 9 39 2 6 366 60 02 0 7 7 2 83 8 4 2 437 000 7 2 1 6 2 9 1 031 1 0 000
L'ATIRNC – UAD KAMERE (Noumea) 7 postes (ouvert en octobre 2006)
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L'ATIRNC – UAD KAMERE (Noumea) 7 postes (ouvert en octobre 2006)
L'ATIRNC – UAD WALLIS et FUTUNA8 postes (ouvert en décembre 2008)
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L'ATIRNC – UAD WALLIS et FUTUNA8 postes (ouvert en décembre 2008)
L'ATIRNC – UAD WALLIS et FUTUNA8 postes inauguré avec le Pr. Jacques POURRAT
en janvier 2008)
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L'ATIRNC – UAD POINDIMIE 10 postes (ouvert en avril 2008)
L'ATIRNC – UAD POINDIMIE 10 postes (ouvert en avril 2008)
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L'ATIRNC – UAD POINDIMIE 10 postes (ouvert en avril 2008)
L'ATIRNC – Projet d'UAD 3 postes (2ème semestre 2008)
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L'ATIRNC – NOUVEAU SIEGE SOCIAL (novembre 2008)
L'ATIRNC projet d'UDM (8 postes) à NOUMEA (mai 2009)
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ConfConféérence des Prrence des Préésidents & des Directeurs sidents & des Directeurs dd’’Associations de dialyseAssociations de dialyse
Cycle de vie des modalitCycle de vie des modalitéés de dialyses de dialyse
Dr Walid ARKOUCHE Dr Walid ARKOUCHE PARIS, le 16 mai 2008PARIS, le 16 mai 2008AURAL LYONAURAL LYON
Environnementsimple peu prévisible
Environnementsimple et prévisible
Environnementcomplexe maisprévisible
Environnementturbulent
Degré d’instabilité
Fort
Faible
Faible FortDegré de complexité
Evolution des organisationsEvolution des organisations
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Analyse de Cycle de vieAnalyse de Cycle de viedes diffdes difféérentes modalitrentes modalitéés de dialyses de dialyse
Les modalités de dialyse représentent les domaines d’activités stratégiques : Cerner leur dynamique sectorielle
L’analyse du cycle de vie d’un secteur d’activitéconstitue une approche essentielle dans l’analyse des systèmes concurrentiels.
Analyse de Cycle de vieAnalyse de Cycle de viedes diffdes difféérentes modalitrentes modalitéés de dialyses de dialyse
Le cabinet A.D. Little identifie le stade dévolution d’un domaine d’activités :
EmergenceCroissanceMaturitéDéclin
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Analyse de Cycle de vieAnalyse de Cycle de viedes diffdes difféérentes modalitrentes modalitéés de dialyses de dialyse
Des critères clés sont identifiés pour analyser le stade dévolution d’un domaine d’activités :
Le taux de croissance de l’activitéLe potentiel du secteur La largeur de la gammeLe nombre des concurrentsLa stabilité de la part du marchéLes comportements d’achatLes barrières à l’entréeLes technologies
Analyse de Cycle de vieAnalyse de Cycle de viedes diffdes difféérentes modalitrentes modalitéés de dialyses de dialyse
Afin d’analyser le cycle de vie des différentes modalités de dialyse, il est nécessaire de connaître les évolutions qui ont impacté sur le paysage de la dialyse en France
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la définition des besoins par une analyse épidémiologique :
Croissance constante de la prévalence en dialyse
Profil des patients dialysés
vieillissement de la population facteurs de gravité médicale facteurs de handicap
Paysage de la dialyse
augmentation des besoins de médicalisation de l’hémodialyse et des soins paramédicaux
la réglementation de la dialyse et son évolution :Ancien : Recours à une modalité de dialyse liée à l’offre de soins disponible qu’à une indication médicaleVers : un régime basé sur les besoins des patients
L’organisation de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique
Complémentarité entre les différentes structures pour assurer toutes les modalités de dialyse ; les replis …Conventions de coopération et de fonctionnement
le SROS régulant l’adéquation entre les besoins et l’offre de soins
OQVPrise en charge globale, traitement de proximité, autonomisation, éducation thérapeutique …
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Révision du SROS-3, avril 2008
« Afin de s’adapter à l’évolution de l’état du patient et de permettre le passage harmonieux d’une modalité de traitement à une autre en limitant les transferts d’une structure à l’autre, il est souhaité que les structures développent chaque fois que possible plusieurs modalités de traitement (centre, UDM, ADA) conformément à la réglementation »
l’impact de la démographie médicale sur l’organisation de la prise en charge en dialyse :
Pression de la faiblesse de la démographie médicaleRisque d’entraîner une concentration/regroupementImpact sur le traitement de proximitéConditionne la capacité à faire évoluer la nature et/ou l’organisation des prises en charge
le coût de la prise en charge selon les différentes modalités de dialyse :
Développement des modalités de dialyses si les forfaits évaluent correctement le coût réelRémunération adéquate des praticiens
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l’impact de la démographie médicale sur l’organisation de la prise en charge en dialyse :
Pression de la faiblesse de la démographie médicaleRisque d’entraîner une concentration/regroupementImpact sur le traitement de proximitéConditionne la capacité à faire évoluer la nature et/ou l’organisation des prises en charge
le coût de la prise en charge selon les différentes modalités de dialyse :
Développement des modalités de dialyses si les forfaits évaluent correctement le coût réelRémunération adéquate des praticiens
Evolution de la dialyse en FranceEvolution de la dialyse en France
2%3,2%HDD
19%27%AD
22,5%3,2%UDM
43,5%57,9%HDC
13%8,7%DP
SROS-32010
EnquêteJuin 2003
Répartition OQV
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Analyse de Cycle de vieAnalyse de Cycle de viedes diffdes difféérentes modalitrentes modalitéés de dialyses de dialyse
Selon le cabinet A.D. Little, l’évolution du secteur peut être représentée par une courbe en S, avec :
Phase de démarragePhase de croissancePhase de stabilitéPhase de diminution des activités
Cycle de vie : AD Cycle de vie : AD LittleLittle
0
20
40
60
80
100
Début Emergence Croissance Maturité Déclin
Croissance Elevée Très élevée Stagnation Nul ou négatifPotentiel Fort Très fort Faible Très faibleLargeur Assez Importante Moindre Diminution gamme importante
UDMDP
Centre ADA ADSHDD
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Performance stratPerformance stratéégique en dialysegique en dialyse
Autorisations des activités:
Centre lourdOffre de soins répondant aux besoins de médicalisation de la population en dialyseTaux de remplissage très élevé, assurant la dialyse chronique et les replis des autres modalités de dialysePostes d’apprentissage Performance financière (remboursement de séances de dialyse et des honoraires des médecins en sus)
Performance stratPerformance stratéégique en dialysegique en dialyse
Unité de dialyse médicaliséeProximité plateau médico-technique, et de centreMutualiser les moyens matériels, et humaines notamment les compétences médicales avec le centreApprentissage ; replis pour l’AD et l’HDDCoût de remboursement sans honoraires médecins
Dialyse péritonéaleTraitement de proximité à domicilePossibilités d’autonomiser les patientsMeilleur coût-efficacité ; rentabilité
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Répartition des missions entre les structures de statuts juridiques différents :
37%42%77,3%88%15%Privé non lucratif
16%23%22,3%9%30%Privélucratif
47%35%0,4%3%55%Public
DP165
HDD150
AD565
UDM34
Centre273
Nb unités dialyse
Rôle du secteur associatif
2.155.8082.085.2891.905.2531.632.0131.637.071Nb séances
14.43913.78213.19211.48211.897Nb patients
20062005200420032002Associatif
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Rôle du secteur associatif
2%22%45%11%20%Secteur associatif
37%> 83% (DP)
70%Quasi totalité
16%Associatif/total activités
AUTREDOMADUDMCentre
Rôle du secteur associatif
1.6661.6251.637666677DPCA
1.0889838961.4971.571DPA
413478496528591HD Domicile
20062005200420032002Associatif
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Rôle du secteur associatif
Centre lourd :En 2006 progression de 5,7%, soit 2868 patients au 31/12/2006Evolution activités centre dans l ’associatif
2003 2004 2005 200625% 22% 21% 20%
UDMProgression de 23% en 2006
ADProgression 2005 2006
+ 5,5% + 2,5%
Recrutement dépendant des autres structures
Unités de traitement de proximité multiples :
Gestion médicale Répondre aux exigences de
sécurité et de fonctionnement en mode multi-sites : CoûtSeuils de rentabilité
Place du secteur associatif dans le paysage de la dialyse : 40% des activités de dialyse en France
Parcours des patients : chaînes ccopératives ; Réseaux
Maîtrise de la dialyse hors centre et des méthodes d’éducation
Réseau de prise en charge àdomicile : logistique et soins
Souplesse dans les décisions
FaiblessesFaiblessesForcesForces
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Mais l’HDD en déclin
Diminution des indications d’ADA, et ADS en déclin
Avec la T2A, évolution de certains partenariats CH vers une concurrence directe pour certaines modalités de dialyse, notamment en UDM
Avec la multiplication des opérateurs, risque de restreindre les objectifs quantifiés et réduire les possibilités de rentabilité
Centres de santé
L’innovation & développement :
HDQTélémédecine…
Développer les activités en UDM
Développer le domicile, notamment la DP
et l’HDD ?
MenacesMenacesOpportunitOpportunitééss
Facteurs clés de succès stratégiques :
Renforcer la filière de recrutement en créant les consultations
Renforcer le fonctionnement en réseau
Quand il y a des opportunités, développer les activités de centre
Développer les activités d’UDM
Développer les activités du domicile
Dialyse péritonéaleVoire l’Hémodialyse à domicile
DP EN CENTRE ET ENTRAINEMENT EXCEPTES
CENTRE DE DIALYSE UNITE DE DIALYSE MEDICALISEE UNITE D'AUTODIALYSE DIALYSE A DOMICILE
UAD ASSIST UAD SIMPLE HDD DP
DIALYSE EN CENTRE DIALYSE HORS CENTRE
DIALYSE EN STRUCTURE (OU ETABLISSEMENT) DIALYSE A DOMICILE
DIALYSE MEDICALISEE DIALYSE NON MEDICALISEE
DIALYSE NON AUTONOME DIALYSE AUTONOME
