S

CONFERENCE

IMAGERIE

ECN-i 21/11/2015

Lequel de ces examens est un

scanner?

SCANNER/IRM

Injected or not

injected… THAT is

the question

Scanner…TDM?

S

ANATOMIE

CEREBRALE

Sillon Central ou Sillon de ROLANDO

Les critères pour le reconnaître:

Il possède un crochet de morphologie typique(92%) .

Le sillon frontal supérieur s’arrête à angle Droit dans le sillon pré-central.

La circonvolution précentrale motrice est plus épaisse que celle postcentrale sensitive (96%).

Il délimite lobe frontal et lobe pariétal.

Noyaux Gris Centraux

Noyaux caudés

Capsule Interne

Noyaux

Lenticulaires

Bras antérieur

Genou

Bras postérieur

Noyaux Thalamiques

Protubérance

4ème ventricule

Hémisphères cérébelleux

Fosse posterieure

Vermis

Sinus latéral

Mésencéphale

Protubérance

Bulbe

Tonsilles cérébelleuses

Collicules

V4

Polygone de Willis

S

APPLICATIONS

S

CAS 1

Mlle T, 25 ans consulte pour l’aggravation progressive d’un déficit du membre inférieur droit (ROT vifs, Babinski droit), et une hypoesthésie de l’hémiface gauche. La patiente a pour antécédent un épisode de névrite optique droite il y a 10 ans.

Axial FLAIR Sagittal T2

1. Décrire les anomalies visibles sur l’IRM.

-Multiples hypersignaux ovoïdes (séq pondérée T2)

-Substance blanche

-Sus tentoriels (et probablement sous tentoriels)

-Péri-ventriculaires / disposition radiaire, de grand axe perpendiculaire aux V

-Atteinte du corps calleux

2. Quelle est votre hypothèse ?

Spatiale

Clin. : Trouble sensitif de l’hémiface (V), Sd pyramidal

IRM : Anomalies de signal/ localisation

Temporelle

ATCD de Névrite optique.

SCLEROSE EN PLAQUES -Femme jeune

-Dissémination de l’atteinte du SNC:

Axial FLAIR Axial T1 Axial T1

Intérêt de l’injection de gadolinium

Rehaussement en couronne des plaques actives

Gadolinium

SYMPTOMES CLINIQUES versus IMAGERIE

Corrélation

Gravité de la maladie / nombre de nouvelles plaques

Ancienneté de la SEP / atrophie du corps calleux

Pas de corrélation

Clinique / localisation des plaques visibles en IRM

IRM de la MOELLE

-HyperS T2,

-HypoS T1, rehaussé après Gadolinium

3. De quelle manière doit-on compléter l’IRM initiale ?

Que retenir

-Femme Jeune

-IRM de l’ensemble du SNC: dissémination spatiale

-Substance blanche périventriculaire

-Hypersignaux

-Prise de contraste des plaques jeunes: dissémination temporelle

S

CAS 2

Femme 35 ans, Déficit brutal de l’hémicorps

+ héminégligence gauche + CBH droit lors

d’un atterrissage en parapente. TDM < 4h30.

Dt Gh

1. DECRIVEZ LES

ANOMALIES

1 Décrivez les anomalies :

• Artère hyperdense spontanément

• Effacement du noyau lenticulaire

• Perte du ruban insulaire

• Dédifférenciation Blanc/Gris

• Effacement des sillons

2) QUEL EST VOTRE

DIAGNOSTIC?

Sensibilité = 94% < 14 heures: signes précoces d’ischémie

2 quel diagnostic ? AVC ischémique d’origine artérielle

Autres exemples

TDM en Urgence

Hématome Ischémie artérielle aiguë

?

IRM > TDM

• Plus sensible que TDM • Pour le bilan étiologique

Intérêt de l ’IRM

TDM sans IV Diffusion FLAIR

Systématisation artérielle

ACA

ACM

ACP

ACA

ACM

ACP

3) INTERET D’INJECTER?

3 Intérêt d’une injection pour confirmer le diagnostic ? Aucun !!! Mais prise de contraste à J7

J0

Sans IV

J 7

avec IV

4) ETIOLOGIE?

4 Etiologie ? •AVC du sujet jeune •Claude Bernard Horner •Contexte traumatique

Dissection artérielle

Comment le confirmer PAROI + LUMIERE ARTERIELLE

5 Comment le confirmer ? • Examen ultrasonographique

•TDM + angio-TDM

•IRM + angio-IRM

Carotide interne droite

Coupe axiale T1 avec saturation du signal de la graisse

Quelle autre séquence ?

Que retenir ?

• TDM distingue :

– accident ischémique (normal ou hypodense)

– accident hémorragique (hyperdense)

• Injection non indispensable

• IRM: plus sensible que le scanner pour le parenchyme

• IRM : Bilan étiologique (sténose, dissection)

Œdème cytotoxique = Accidents ichémique aigu

• Œdème cytotoxique = intracellulaire – Bien limité

– Territoire artériel

– Substance Grise

• Œdème vasogénique = extracellulaire – Moins bien limité

– Pas de syst artérielle

– En plage

– Substance blanche

S

CAS 3

1 Examen d’imagerie à réaliser en première intention ?

Céphalées + déficit focal + crise chez une femme enceinte

IRM cérébrale

Non irradiant Plus sensible que le TDM Parenchyme + vaisseaux

2 Dans le cadre du bilan, une IRM est effectuée. Donner deux contre

indications absolues de l’IRM

• Tout matériel ferro-magnétique

• PACE MAKER

• Clips chirurgicaux

• Corps étrangers métalliques – Attention à l ’œil !

• Valve cardiaque mécanique

• Implants cochléaires, oculaires

Et la femme enceinte ??

http://www.mrisafety.com

• Aucune donnée scientifique

• Seulement si c ’est indispensable

• Après la fin du 1ier trimestre

• Pas d’injection de gadolinium

3 Quel diagnostic ?

ARM veineuse

Vue de face

T1 sans inj.

ARM veineuse

Vue de face

Aspect normal

1. V. de Galien 2. V. cérébrale interne 3. V. basale 4. Sinus droit 5. Sinus latéral 6. Sinus sagittal supérieur

Vue supérieure

Visualisation du thrombus

T1 sans inj.

FLAIR

Sujet sain

Le triangle dense est décrit

un scanner sans injection

scanner avec injection

= triangle vide

* Pas de systématisation artérielle *Topographie sous corticale * Fréquemment hémorragiques

Ischémie veineuse

Séquence FLAIR

TDM sans IV

Que retenir ?

• Un sinus thrombosé ne se remplit pas – TDM ou IRM avec IV

• IRM +++ : – Signes direct (thrombus), sinus non circulant

(ARM)

– Signes indirect : ischémie veineuse

• Le pronostic favorable sous traitement explique l’urgence du diagnostic +++

S

Cas 4

Madame H…, 45 ans. Céphalées brutales sans facteur déclenchant,

vomissements. Examen clinique : raideur de la nuque et signes d’irritation

pyramidale.

1. Quelles anomalies ?

Dilatation modérée des cavités ventriculaires

Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens

Hémorragie sous-arachnoïdienne

Hydrocéphalie débutante

= hémorragie

sous-arachnoïdienne

????

Hémorragie

sous-arachnoïdienne

93 % si HSA<24h

83 % si HSA>24h Sensibilité du scanner Gold standard : la PL

Mr M…, 35 ans. Céphalées depuis 2

jours

TDM sans inj IRM : FLAIR

>

Art com ant

Art carot int + com post

Art céréb moy

Art basilaire

30 – 35 %

30 – 35 %

20 %

5 %

Anévrisme (> 80 % des cas)

Formes multiples 20 %

2. Etiologie la plus probable

Anévrisme multiples : quel est celui qui a saigné ? Fuite de produit de contraste (rare)

Hématome intraparenchymateux

Hématome cisternal, HSA localisée

Anévrisme : taille, aspect irrégulier, topographie

Vasospasme localisé

Comment rechercher

l’anévrisme ?

angioscanner

ARM

Angiographie

numérisée

Faut il réaliser une

surveillance en imagerie ?

Que retenir ?

Le scanner permet le diagnostic d’HSA dans plus de 90 %

des cas le 1° jour

La rentabilité du scanner pour le diagnostic d’une HSA

diminue avec le temps

Une HSA (non traumatique) nécessite une exploration

vasculaire

L’exploration vasculaire doit permettre la visualisation des

« 4 axes » : cf. anévrismes multiples

L’imagerie est nécessaire pour la surveillance des patients à

la phase aiguë : resaignement, hydrocéphalie, spasme

S

CAS 5

Mr A, 27 ans est admis pour céphalées brutales suivies d’une

crise convulsive généralisée.

Le scanner cérébral sans injection est réalisé en urgence.

JOURS

DENSITE J 5 J 10

LCR

ASPECT DU SANG EN TDM

1. Quel est votre diagnostic ?

Hématome intracérébral frontal gauche

Hyperdensité spontanée :

-frontale gauche

-intra-ventriculaire gauche

2. Quel examen d’imagerie sera-t-il nécessaire de

réaliser dans un second temps, pourquoi ?

Imagerie angiographique (scanner, IRM, RX)

-sujet jeune

-hématome lobaire

-But : recherche d’une origine au saignement

(malformation vasculaire)

Hématome profond

65 %

20 %

Hématome lobaire

HTA Cause locale

Hypertension artérielle

Infarctus hémorragiques : artériels, veineux

Lésions vasculaires : malformations, fistules AV

cavernomes

anévrismes

angéites

Angiopathie amyloïde

Tumeurs cérébrales

Coagulopathies

Eclampsie

Causes HIC non traumatique de l’adulte :

Hémorragie intraventriculaire

Effet de masse = engagement, hydrocéphalie

Complications de l’hématome intra cérébral

Que retenir ?

Hématome spontané du sujet jeune :

Lobaire = Angiographie numérisée

hématome spontané du sujet âgé :

Profond = HTA le plus souvent

Pas d’indication à l’angiographie

S

Cas 6

Monsieur J.., 67 ans, présente un syndrome démentiel associé à des troubles de la

marche et une incontinence urinaire. Il a été victime, il y a 5 ans, d’un accident de

la voie publique avec traumatisme crânien.

1. Quelles anomalies ?

Dilatation ventriculaire

Sillons corticaux « normaux »

Hypodensités périventriculaires : résorption

transépendymaire de LCS),

2. Quel diagnostic ?

Clinique

Age

Antécédents

Triade de Hakim

Imagerie

Ventricules

Espaces sous-arachnoïdiens

Hydrocéphalie à pression normale

HPN Atrophie

3. Imagerie et syndrome démentiel

éliminer une démence « chirurgicale »

Tumeur HSD

Démences « curables »: ~7% des cas

Arnold SE. Med Clin North Am 1993;77

psychiatriques, métaboliques, toxiques

« chirurgicales » Causes

Démences « curables »:tumeurs d’évolution lente

Taphoorn MJB et al. Lancet Neurol 2004; 3

Démences « curables »:tumeurs infiltrantes

Taphoorn MJB et al. Lancet Neurol 2004; 3

Lymphome

Gliomatose cérébrale

Post radique

• Importance de l’imagerie dans la définition

• Définition – Démence

– Maladie cérébro-vasculaire clinique, visible en imagerie

– Lien entre les 2 :

AVC puis démence dans les 3 mois

début brutal

déficits cognitifs par pallier

Démences vasculaires

Critères du NINDS-AIREN Neurology 1993;43:250-60

Démences vasculaires

Intérêt de réaliser une séquence de diffusion

Découverte d’AVC récents asymptomatiques (20% des cas)

Visualiser / éliminer un AVC au sein d’un hypersignal

Choi SH et al. Neurology 2000; 54

?

Topographie des AVC et démence vasculaire

AVC dans le territoire d’artères de gros calibre :

- cérébral antérieur bilatéral

- cérébral postérieur : thalamique, temporal inféromédian

- sylvien : temporopariétal, temporo-occipital, gyrus angulaire

- jonctionnel : frontal supérieur, pariéto-occipital, sylvien sup. /

profond

Microangiopathie:

- ≥ 2 lacunes des ganglions de la base ou de la substance blanche

frontale

- lacunes bithalamiques

Guermazi A et al. Neuroradiology 2007; 49

Sévérité des lésions et démence vasculaire

AVC dans le territoire d’artères de gros calibre de

l’hémisphère dominant

AVC dans le territoire d’artères de gros calibre bilatéraux

Leucoencéphalopathie > 25% de la substance blanche

Guermazi A et al. Neuroradiology, 2007;49

« L’absence de leucoaraiose étendue (FLAIR) ou d’infarctus

(Diffusion) permet d’écarter une contribution vasculaire au

tableau clinique »

Démences vasculaires

Van Straaten et al. Operational Definitions for the NINDS-AIREN Criteria Stroke 2003; 34 : 1907

Existe-t-il un signe évocateur de maladie d’Alzheimer

en imagerie ?

Progression des lésions

Delacourte A et al. Neurology 2000;52

1

Définition anatomopathologique : plaques séniles +

dégénérescence neurofibrillaire

Analyser hippocampes et

cortex entorhinal

1 1

2 3

Corne

Temporale

Hippocampe

Cortex

entorhinal

Scheltens P et al. J Neurol 1995; 242

Wahlund LO et al. JNNP 2000; 69

Wahlund LO et al. Psych Resarch 1999; 13

Grade 1

Sensibilité : 95%

Spécificité : 96%

Analyse des lobes

temporaux

Grade 4

1

Grade 2

Grade 3

• 15% des démences

• Triade clinique

signes parkinsoniens + hallucinations visuelles + fluctuations

• Importance de la distinction avec DTA

• En imagerie

- absence d’atrophie temporale médiale

Maladie à corps de Lewy

Walker Z et al. Lancet. 1999 Aug 21

O'Brien JT et al. Arch Neurol 2004; 61

- DatScan (SPECT – transporteur de la dopamine)

Témoin Alzheimer Corps de Lewy

Démences fronto temporales (DFT)

• DFT comportementale

• Atrophie corticale focale

- aphasie primaire progressive

- démence sémantique

• Importance de la distinction avec DTA

• En imagerie

- atrophie fronto-temporale

- respect des hippocampes

Whitwell JL et al. Top Magn Reson Imaging 2005; 16 Aphasie progressive primaire

DFT comportementale

Que retenir ?

L’imagerie est indiquée pour rechercher une démence

« chirurgicale »

L’atrophie cérébrale n’est pas synonyme de démence

Il faut penser à l’HPN devant une atrophie sous-corticale

(dilatation ventriculaire) contrastant avec l’absence d’atrophie

corticale (élargissement des sillons)

La présence d’anomalies étendues de la substance blanche

doit faire évoquer le diagnostic de démence vasculaire

Une atrophie de la face médiale des lobes temporaux est

évocatrice de maladie d’Alzheimer

S

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