Conférencier Docteur Antigona Trofor

PNEUMOLOGIECours 2 - Médecine Dentaire

Diagnostic de la TB

Sommaire Cours 2

Les formes cliniques de la tuberculose Diagnostic positif et différentiel de la

tuberculose pulmonaire Cas cliniques Principes généraux du traitement de

la tuberculose Schémas, suivi de traitement de la

tuberculose

Classification Formes cliniques

La tuberculose primaire (l'enfant) La tuberculose secondaire (adulte) Tuberculose disséminée (miliaire) La tuberculose extrapulmonaire Des formes particulières (le tuberculome,

fibrotorax, etc.)

Evaluation pour la TB

•Histoire de la maladie

•Examen physique

•Mantoux test

•Radiographie toracique

•Examen Bacteriologique/ Histologique

Histoire Medical

•Symptomes

•Histoire d’exposition a la TB, d’ infection, ou de maladie

•Histoire du traitement pour TB

•Facteurs de risque pour la TB

•Conditions medicales en faveur de la TB

Symptomes de la TB Pulmonaire

•Toux persistante, productive

(duré de 3 weeks)

•Douleur thoracique

•Hémoptysie

Symptomes sistemiques de la TB

•Fievre

•Frisson

•Transpiration

•Manque d’appetit

•Perte de poids

•Fatigue

Mantoux Test

•Methode d’identification de l’infection

tuberculeux aux enfants/adultes

•Le Test est utile pour:

- Les persons pas malades mais infectes

- Determiner combien des personnes sont infectes parmis un group

- Examination des ceux qui ont des symptomes de la TB

Radiographie thoracique

•Anomalies au niveaux du segments apicales ou posterieures du lobe superieur ou au segment apical du lobe inferieur.

•Ne confirme pas le diagnostique de TB.

Cavite du lobe superieur droit.

Specimenes pour Collection

•Obtenir 3 specimenes d’expectoration pour examen en microscopie directe et culture

•Personnes incapables de tousser/expectorer, induire l’expectoration/bronchoscopie/ aspiration gastrique

•Precautions pendant la collection des specimenes

Examination en microscopie directe

•Diagnostique tres probable deTB au patients avec resultats positifs pour les bacilles acido- alcoolo-resistants (BAAR)

•Resultats doivent etre disponibles en maximum 24 heures

Examen BAAR

BAAR (en rouge- les bacilles TB)

Cultures

•Utilisees pour confirmer le diagnostique de TB

•Pour toutes les echantillons, meme si negatives en MO

•Resultats en 4 -14/21 jours, avec les milieux liquides

Colonies de M. tuberculosis croissant dans des mllieux de culture

Tuberculose secondaire (adulte) Polymorphisme clinique, radiologique, la

tendance évolutive chroniqueDebut:a) latent: la fièvre, perte de poids, fatigueb) inaparent: asymptomatique, de diagnostic radiologique, bactériologiquec) aiguë: pseudo-grippe, la pneumonie, l'herpès, fièvre, des frissonsd) un accident évocateur: hémoptysie, laryngite, pneumothorax.

Diagnostic de la tuberculose - des adultes

Anamnèse – antécédents epidémiologiques. Examen physique - pauvre. I.D.R.- rôle utile. Examen radiologique L'examen bactériologique des expectorations. D'autres tests: examen du liquide pleural,

biopsie pleurale, la bronchoscopie.

La tuberculose primaire - caractéristiques générales

L'infection se produit chez les personnes qui n’ont jamais rencontre le K.b.

Adénopathie trachéo-bronchique. Évolution imprévisible, selon l'âge, durée,

l'intensité, la répétition de la contamination.

Intradermo réaction à la tuberculine - rôle important dans le diagnostic.

La tuberculose primaireDiagnostic

Les symptômes cliniques La tuberculose: notions de contact TB Radiologique: adénopathie trachéo bronchique Intradermo réaction à la tuberculine Hématologique: l'inflammation Bactériologique: examen des expectorations

(?)/lavage gastrique Bronchoscopie - fistules ganglio-bronchique.

TB primaire-formes cliniques-

TB PRIMAIRE LATENTE (90%)- Non simptomatique

-i.d.r.tuberculine… >9mm….ex.radiologique.

-virage de tuberculine: i.d.r.negative…..positive.

- Saut de tuberculine: > 8 mm entre 2 testes succesives.

TB primaire manifeste Simptomes: fievre, perte ponderale,fatigue,toux,tirage,stridor (compression ganglionaire). Sindromes de debut: 1.ERITEM NODEUX 2.TIFOBACILLOSE LANDOUZI:2-3 semaines de fievre

lentement instalatee-plateau 38-39C. 3.Sd.PSEUDOREUMATISMALE-douleurs,sd.infectieux

aigue. 4.KERATOCONJUNCTIVITE FLICTENULAIRE(des larmes, fotofobie, flictenes conjonctivales)

Cas de Tb primaire jeun homme 17 ans TB cas

nouveaux, traitement incorrect, pulmonaire et extrapulmonaire, intervention chirurgicale

Cas de Tb primaire fille 11 ans

Infection primaire a TB

Inhalation des particles infectantesavec 1 - 3 germes (BAAR)

Multiplication des bacilles

Evolution de l’infection primaire

Reduction progressive de la population micobacterienne Elimination complete des BAAR Persistance des bacilles dormants

Resorbtion des zones avec inflammation areas, parfois precedee de la necrose de caseification

Fibrose +/- calcification

Complex Ranke

1. Inoculation (primary) focus

2. limfangite

3. Adenopathies (hilar ou paratracheal)

complex primar

adenopatie

limfangita

TB PRIMARY COMPLEXTB PRIMARY COMPLEX

PRIMARYPRIMARY

FOCUSFOCUS

LYMPHANGITILYMPHANGITISS

ADENOPATHADENOPATHYY

RANCKERANCKERANCKERANCKE

LYMPH LYMPH NODENODE

COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX :COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : caseous pneumoniacaseous pneumonia

COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX :COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : caseous pneumoniacaseous pneumonia

COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX ::

focal pneumonitisfocal pneumonitis

COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX ::

focal pneumonitisfocal pneumonitis

COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : periadenitis periadenitis COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : periadenitis periadenitis

COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX :COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : hematogenous dissemination = miliary TBhematogenous dissemination = miliary TBCOMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX :COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : hematogenous dissemination = miliary TBhematogenous dissemination = miliary TB

LYMPHLYMPH

NODENODE

CICATRICES APRES PRIMAIRE :CICATRICES APRES PRIMAIRE :

- FIBROSES APICALES ET - FIBROSES APICALES ET SUBCLAVICULARES SUBCLAVICULARES

- CALCIFICATIONS DU - CALCIFICATIONS DU PARENCHIME ET GANGLIONS PARENCHIME ET GANGLIONS

REGIONALESREGIONALES

CICATRICES APRES PRIMAIRE :CICATRICES APRES PRIMAIRE :

- FIBROSES APICALES ET - FIBROSES APICALES ET SUBCLAVICULARES SUBCLAVICULARES

- CALCIFICATIONS DU - CALCIFICATIONS DU PARENCHIME ET GANGLIONS PARENCHIME ET GANGLIONS

REGIONALESREGIONALES

Rad/imag.-Iasi

™©1999

La tuberculose extrapulmonaire

Définition: lieu autre que le parenchyme pulmonaire Diagnostic: en général des signes cliniques, les signes

cliniques de l'organe, IDR, l'histoire, des tests de laboratoire, d'imagerie, le consult en pneumologie.

Ostéo-articulaire (douleur, l'impuissance fonctionnelle, analgésiques positions, inflammation)

Urologie (hématurie, pollakiurie, nuageux urine leucocyturie, BK +).

Génitale (aménorrhée, l'infertilité / épididymite) Ganglions lymphatiques périphériques Ophtalmologie (cornée, la sclérotique, uvéite) Endocrinologie (hypothyroïdie / hyperthyroïdie , les

surrénales, la maladie d'Addison - hyperpigmentation, perte de poids, fatigue, vomissements, hypotension.

La tuberculose et l'infection à VIH 1997- 16 millions personnes double infection.Infection par le VIH déprimé l'immunité cellulaire.L'infection à VIH précoce: la tuberculose du parenchyme

pulmonaire, l’examen bactériologiques des expectorations positif pour BK, radiologiques - infiltration / caverne.

L'infection à VIH en retard - les ganglions médiastinaux, la tuberculose extra-pulmonaire (méningite, pleurésie, péricardite), radiographie pulmonaire normale, expectorations négatifs pour BK, lymphome

Complications: des infections fongiques, les parasites, le cytomégalovirus, Pneumocystis carinii

I.D.R. > 5 mm positiveLYT CD4 <200/mmc! .. Tuberculose contactPrévention - isoniazide 5 mg/kg 12 mois ... mycobactéries

atypiques / MDR.

Principes thérapeutiques Résumé Traitement spécifique Le traitement d’une maladie chronique: six

mois .. Combinaison d'antibiotiques (au moins deux

bactéricide Ab) Traitement standardisé/programme

national/dose/taux de l'administration /dose unique à jeun/régime thérapeutiques

La dose maximale autorisée / effets indésirables.

Traitement sous directe observation (OMS)

Médicaments Tuberculostatiques première intention:

Hydrazide (H / HIN)Rifampicine (R)Pyrazinamide (Z / PZM)éthambutol (E / EMB)Streptomycine (S / SM)

Tuberculostatiques de la deuxième ligne:Kanamycine, Amikacine, Protionamida/ Etionamida,Ofloxacine, Cicloserina

Mecanismes d’action Hidraside: Medicament indispensable pour la TB ( 1945),

bactericide pour les bacilles en multipliant rapidement/ bacteriostatique pour les bacilles en multiplication lente

Rifampicine: Inhibition de l’ARN polimerase AND dependante dedans les bacilles, bactericide pour les bK avec multiplication rapide et lente

Streptomycine: inhibiteur de la sinthese proteique du microbe.

Pirasinamide: bactericide surtout pour les bacilles intracelulaires, active au pH acide

Ethambutol: bacteriostatique, interphere l’action de l’ARNm, il suprime la multiplication des bK intra et extracelulaires

Doses

H: 5 mg/kgc 7/7… Max 300 mg R: 10 mg/kgc 7/7….Max 600 mg Z: 30 mg/kgc 7/7.. Max 2500-3000 mg E 25 mg/kgc 7/7 2 mois… 15

mg/kgc… Max 2000 mg S: 1 g/jour…max 750 mg ..> 50 ani/IR

Effets adverses H: polinevrite, hepatite, disconfort digestive R: insuffisance renale, choque, teratogene Z: hepatopahies chroniques, goute, rush

cutanee, alergies E: insufisance renale, discromatopsies, cecite S: neuropatie acustico-vestibulaire, surdite,

malformations cardiaques/oculaires, choque anaphilactique

Traitement

Isoniaside, Rifampicine, Pirazinamide & Ethambutol on donne pour 2 mois chaque jour.

Isoniaside & Rifampicine pour 4 mois 3/7. On n’a pas besoin de rester au lit pour la

guerisson. Le patient doit etre suivi periodiquement du point du vue de l’evoulution de la maladie et de l’ eficacite/ effets adverses de la therapie.

Régimes

Catégorie I: nouveaux cas BK +, etc. 2HRZE + 4 HR

Catégorie II: récidives, etc.

2HRSZE + 1 HREZ + 5 HRE Catégorie individualisé : MDR TB ou

réactions indésirables graves

Traitement de la tuberculose dans des

situations particulières FEMME ENCEINTE: NON Streptomycine / NON

Rifampicine premier trimestre Insuffisance rénale

H + R + Z 7/7 2 moisH + R 3/7 6 mois.

Insuffisance hépatique: H + R + E + S 2 moisH + R 3/7 6 mois.

Contraception orale - pilule est inefficace, l'interaction avec la rifampicine - une méthode alternative est nécessaire.

Corticostéroïdes: péricardite / pleurésie massive, la tuberculose pulmonaire sévère, miliaire, méningite

Controle de l’Infection

Vaccination BCG

Recommendations pour Vaccination BCG

• Pas en U.S.A.• Vaccination BCG se decide apres

consultation avec les departements de sante

Considere pour l’ enfant avec un teste Mantoux negative qui:

• Vient en contact avec un malade de TB incorrectement ou pas du tout traite

• va etre continuement expose au TB multidrog-resistante

Recommendations pour Vaccination BCG(cont.)

Recommendations pour Vaccination BCG (cont.)

En circonstances individuelles, si:• dans une collectivite avec grand % de MDR

• mesures de controle de l’infection sont inefficaces dans la collectivite