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Conséquences d’un traumatisme par brûlure sur le comportement
social de l’enfant et de l’adolescent
Sandra BOURGEOIS
Étudiante Bachelor – Filière Physiothérapie
Olivia WURLOD
Étudiante Bachelor – Filière Physiothérapie
Directeurs de travail : Claude PICHONNAZ & Hervé JACCARD
TRAVAIL DE BACHELOR DÉPOSÉ ET SOUTENU À GENÈVE EN 2013 EN VUE DE
L’OBTENTION D’UN BACHELOR OF SCIENCE HES-SO EN PHYSIOTHÉRAPIE
Haute Ecole de Santé Vaud
Filière Physiothérapie
Résumé
Introduction : L’accident par brûlure constitue, chez l’enfant, la troisième cause de traumatisme
physique après les chutes et les coupures. Il représente une véritable épreuve pour l’enfant car il
entraine des séquelles esthétiques, fonctionnelles et psychologiques.
Problématique : Le changement d’apparence physique ainsi que toutes les contraintes engendrées par
la prise en charge de la brûlure peuvent constituer un obstacle aux relations interpersonnelles et induire
des troubles du comportement social chez l’enfant. Le physiothérapeute y est confronté car il suit
l’enfant sur le long terme. Une relation thérapeutique conflictuelle peut amener l’enfant à refuser les
soins, ce qui peut aboutir à de graves conséquences esthétiques et fonctionnelles.
Objectif : Déterminer si un traumatisme par brûlure engendre des troubles du comportement social
chez l’enfant et l’adolescent.
Méthode : Une recherche systématique de la littérature a été effectuée sur sept bases de données
jusqu’en octobre 2012. La qualité méthodologique des articles a ensuite été analysée avec la grille
McMaster de Law et al. (1998).
Résultats : Cinq études transversales ont été sélectionnées. L’analyse des résultats, influencés par de
nombreuses variables, a démontré que les enfants brûlés sont peu à risque de développer des troubles
externes mais font preuve de moins bonnes compétences sociales jusqu’à huit ans post-brûlure.
Conclusion : De bonnes perspectives d’avenir quant à la réhabilitation sociale de l’enfant brûlé se
dégagent de notre analyse. Cependant, le physiothérapeute doit tenir un rôle préventif d’une part en
dépistant les signes précurseurs d’un comportement social inadéquat chez l’enfant brûlé et d’autre part
en favorisant l’expression de ses émotions.
Mots-clés : Burns, Child behavior disorders, Social adjustment, Survivors/psychosocial factors.
Avertissement
Les prises de position, la rédaction et les conclusions de ce travail n’engagent que la responsabilité de
ses auteurs et en aucun cas celle de la Haute Ecole de Santé Vaud, du Jury ou des Directeurs du
Travail de Bachelor.
Nous attestons avoir réalisé seules le présent travail, sans avoir utilisé d’autres sources que celles
indiquées dans la liste de références bibliographiques.
Le 7 juin 2013
Sandra Bourgeois & Olivia Wurlod
Remerciements
Nous remercions tout particulièrement les personnes suivantes pour l’aide qu’elles nous ont apportée
tout au long de la réalisation de notre travail de Bachelor :
- Messieurs Claude Pichonnaz et Hervé Jaccard, nos directeurs de Travail de Bachelor, pour leurs conseils et commentaires constructifs qui nous ont permis d’évoluer dans notre travail.
- Mme Magali Serex, bibliothécaire à HESAV à Lausanne, pour son aide précieuse et sa
patience lors des recherches documentaires.
- Les professionnels de la santé, pour leur disponibilité et leur partage d’expériences : Mme Ilaria Philippossian et M. Michaël Dechêne.
- Mme Natasa Maksimovic pour son aide en statistiques.
- Mme Marion Laydu, collaboratrice HESAV, pour nous avoir fourni des informations essentielles à l’élaboration de cette revue.
- Nos camarades de classe avec qui nous avons partagé les diverses péripéties de la réalisation de ce travail, qui nous ont aussi donné des pistes de réflexion lors des séminaires.
- M. François Demont et M. Jordan Guillaume qui ont consacré de leur temps à la lecture et aux corrections de ce travail.
- Nos familles respectives pour leur soutien et leurs encouragements.
Table des matières
1 Introduction ____________________________________________________________ 1
1.1 Intérêt personnel pour la thématique _________________________________________ 1
1.2 Étiologie et incidence des brûlures ___________________________________________ 1
1.3 Intérêt croissant pour la psychopathologie de l’enfant ___________________________ 2
2 Problématique __________________________________________________________ 3
2.1 Difficultés rencontrées par l’enfant brûlé ______________________________________ 3
2.2 Implications d’une prise en charge de l’enfant brûlé sur le long terme _______________ 4
2.3 Objectifs ________________________________________________________________ 5
3 Cadre théorique _________________________________________________________ 6
3.1 La brûlure _______________________________________________________________ 6
3.1.1 Localisation, étendue et profondeur _________________________________________________ 6
3.1.2 Facteurs de gravité _______________________________________________________________ 6
3.1.3 Traitement et évolution ___________________________________________________________ 7
3.1.4 Prise en charge de la douleur _______________________________________________________ 8
3.2 Le traumatisme et ses répercussions __________________________________________ 8
3.2.1 Définition _______________________________________________________________________ 8
3.2.2 Le traumatisme vécu selon l’âge ____________________________________________________ 9
3.2.3 Paramètres influençant l’impact psychique d’un traumatisme ___________________________ 10
3.2.4 Etat de stress post-traumatique (PTSD) ______________________________________________ 10
3.3 Spécificités de l’enfant brûlé _______________________________________________ 11
3.3.1 Croissance et séquelles fonctionnelles _______________________________________________ 11
3.3.2 Les séquelles esthétiques _________________________________________________________ 11
3.3.3 Les séquelles psychologiques ______________________________________________________ 12
3.3.4 Adolescence ____________________________________________________________________ 12
3.4 Influence de l’environnement sur l’enfant brûlé________________________________ 13
3.4.1 L’hospitalisation ________________________________________________________________ 13
3.4.1 La famille ______________________________________________________________________ 13
3.4.2 L’école ________________________________________________________________________ 14
3.5 Les troubles du comportement social ________________________________________ 14
3.5.1 Troubles internes________________________________________________________________ 15
3.5.2 Troubles externes _______________________________________________________________ 15
3.5.3 Compétences relationnelles ou sociales _____________________________________________ 15
4 Question de recherche ___________________________________________________ 16
5 Méthodologie _________________________________________________________ 17
5.1 Stratégie de recherche ____________________________________________________ 17
5.2 Sélection des articles _____________________________________________________ 18
5.3 Évaluation de la qualité ___________________________________________________ 19
5.3.1 Choix de la grille d’évaluation ______________________________________________________ 19
5.3.2 Définition des critères de sélection _________________________________________________ 19
5.3.3 Concordance inter-évaluateurs ____________________________________________________ 20
5.4 Extraction des données ___________________________________________________ 20
5.4.1 Recueil des données _____________________________________________________________ 20
6 Résultats de notre recherche _____________________________________________ 21
6.1 Sélection des articles _____________________________________________________ 21
6.2 Caractéristiques des études ________________________________________________ 22
6.2.1 Lieux des études ________________________________________________________________ 22
6.2.2 Population _____________________________________________________________________ 22
6.3 Phénomènes d’intérêt et outils de mesure ____________________________________ 24
6.4 Contexte de la brûlure ____________________________________________________ 25
6.5 Résultats des études ______________________________________________________ 26
6.6 Tableau des résultats _____________________________________________________ 27
6.6.1 Troubles externes _______________________________________________________________ 28
6.6.2 Compétences sociales ____________________________________________________________ 29
7 Discussion ____________________________________________________________ 30
7.1 Interprétation des résultats ________________________________________________ 30
7.1.1 Tendances générales _____________________________________________________________ 30
7.2 Variables avec influence déterminée _________________________________________ 31
7.2.1 Population _____________________________________________________________________ 31
7.2.2 Dates de parution des études ______________________________________________________ 33
7.2.3 Temps écoulé depuis la brûlure ____________________________________________________ 34
7.3 Variables sans influence déterminée _________________________________________ 35
7.3.1 Surface corporelle brûlée _________________________________________________________ 35
7.3.2 Comorbidités préexistantes _______________________________________________________ 36
7.4 Variables avec influence indéterminée _______________________________________ 37
7.4.1 Lieu des études et groupe contrôle _________________________________________________ 37
7.4.2 Outils de mesure ________________________________________________________________ 37
7.4.3 Taux de réponse ________________________________________________________________ 39
7.4.4 Statut socio-économique _________________________________________________________ 39
7.4.5 Durée d’hospitalisation ___________________________________________________________ 40
7.5 Synthèse _______________________________________________________________ 41
8 Implication pour la pratique ______________________________________________ 42
9 Limites de la recherche __________________________________________________ 44
10 Pistes de recherches futures ____________________________________________ 46
11 Conclusion __________________________________________________________ 47
12 Liste de références bibliographiques _____________________________________ 48
13 Liste bibliographique __________________________________________________ 54
14 Annexes ____________________________________________________________ 56
1
1 Introduction
1.1 Intérêt personnel pour la thématique
Notre intérêt commun pour la pédiatrie nous a rassemblé ; l’une ayant été sensibilisée par son
expérience de maman et l’autre par son expérience de jeune fille au pair. Nous avons rapidement
choisi d’orienter notre recherche sur l’enfant brûlé, suite à une expérience de stage au CHUV. Le
caractère complexe de la prise en charge - alliant à la fois une approche fonctionnelle et esthétique,
impliquant de possibles répercussions psychologiques et comportementales - nous a paru pertinent à
investiguer. L’accent a été mis sur la répercussion comportementale d’un tel traumatisme chez un être
« en construction », affecté dans son apparence, que le physiothérapeute est amené à suivre sur le long
terme. La connaissance de ces troubles nous a paru être un élément important pour chaque
physiothérapeute amené à prendre en charge ces patients afin d’être plus compétent dans l’adaptation
relationnelle durant cette prise en charge au long cours.
1.2 Étiologie et incidence des brûlures
Chaque année en Suisse, 10'570 accidents par brûlures touchent des enfants de moins de 16 ans
(Association Flavie, 2012). Ils constituent la troisième cause de traumatisme physique après les chutes
et les coupures (Thiboud, 2012). Comparativement aux autres causes d’accidents de la vie courante
chez l’enfant, les brûlures occasionnent un plus grand nombre de jours d’hospitalisation (Echinard &
Latarjet, 2010). Par ailleurs, la prise en charge économique des victimes de brûlures graves (>40%
surface corporelle chez l’adulte, >10% chez l’enfant et >5% chez le nourrisson) est très coûteuse : le
patient reste environ 1 jour par % de surface corporelle brûlée aux soins intensifs, soit presque un mois
pour un brûlé à 30%. Cela représente un coût moyen journalier de Frs. 4'000.- (Dunand, 2007). Selon
l’Office Fédérale de la Statistique (OFS, 2007), les coûts hospitaliers des brûlés en Suisse représentent
à eux seuls, en 2005, plus de 6,3 millions de francs auxquels viendront se rajouter les coûts indirects
tels que les soins prolongés pour la prise en charge de séquelles physiques et psychologiques qui
contribuent également à l’impact socio-économique (Organisation Mondiale de la Santé [OMS],
2012).
Ces accidents touchent trois fois plus souvent l’enfant de 0 à 4 ans que le reste de la population
générale et plus particulièrement le garçon qui a souvent un comportement plus à risque (Piazza-
Waggoner et al., 2005). La plupart des accidents sont liés à des projections de liquides bouillants (eau,
thé, huile, …) qui ont lieu dans la cuisine. Elles représentent de loin la première cause de brûlure non
mortelle chez l’enfant (70%) et touchent typiquement le dos, le siège, les membres inférieurs et les
paumes des mains (Echinard & Latarjet, 2010). Les brûlures par contact avec des appareils ménagers
2
(fours, fers à repasser,…) représentent également une cause importante de lésions dans nos pays
industrialisés (Simons, Brady, McGrady, Plaza & Kimble, 2002). Les autres causes de brûlures - par
flamme, électriques, par immersion (bain trop chaud) - sont moins fréquentes. Concernant les brûlures
mortelles chez l’enfant, la brûlure par flamme est à l’origine de 97% des décès (OMS, 2008). Quand
les circonstances de l’accident ne sont pas claires, il est possible que, parfois, se cachent aussi des
brûlures causées par de mauvais traitements (Simons & Kimble, 2010).
1.3 Intérêt croissant pour la psychopathologie de l’enfant
Depuis plus d’un millénaire, les professionnels de la santé soignent des enfants victimes de brûlures.
Cependant, la pédiatrie, en tant que discipline distincte, n’est apparue qu’au début du 20ème siècle et ce
n’est qu’à partir de la Seconde Guerre mondiale que les unités de soins aux grands brûlés ont
commencé à voir le jour (Simons et al., 2002).
Grâce aux avancées médicales et chirurgicales des 25 dernières années, le taux de mortalité dû aux
brûlures graves a considérablement diminué. C’est pourquoi la recherche s’est peu à peu orientée sur
l’évolution à long terme des victimes de brûlure. Les séquelles physiques, telles que les cicatrices,
modifications cutanées, ou amputations, et leurs traitements, sont à présent bien documentés dans la
littérature spécialisée. Cependant, les problèmes rencontrés par les victimes ne se limitent pas à ceux-
ci, mais vont bien au-delà (Pope, Solomons, Done, Cohn & Possamai, 2007). La brûlure sévère est
l’un des accidents les plus traumatisants qu’un enfant ou un adolescent puisse vivre (Saxe et al., 2005).
Il représente un traumatisme différent des autres (désastres, etc.) puisqu’il va nécessiter une longue
réhabilitation et souvent aboutir à une image corporelle altérée (Liber, Faber, Treffers & Van Loey,
2008).
Depuis les années 2000, on assiste à une véritable explosion des publications s’intéressant à la
psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Les chercheurs, les cliniciens et les pouvoirs publics
constatent que ces troubles peuvent avoir des répercussions négatives majeures à l’âge adulte,
entraînant des coûts humains et financiers considérables en plus des souffrances qu’ils provoquent
(Dumas, 2013). L’auteur souligne également que la plupart de ces jeunes ne font l’objet d’aucun soin
adapté et qu’une meilleure connaissance des troubles psychopathologiques de l’enfance devrait
permettre une mise en place de programmes de dépistage et d’intervention (p.16).
Malgré l’intérêt croissant pour la psychopathologie de l’enfant, elle reste un domaine où les questions
sont encore nombreuses (p.17). Par ailleurs, peu d’études se sont intéressées à l’impact des brûlures
graves chez l’enfant de moins de 18 ans, en termes d’éventuels troubles relationnels ou de l’adaptation
sociale. De plus, à notre connaissance, aucune synthèse de la littérature n’a été publiée sur le sujet.
3
2 Problématique
2.1 Difficultés rencontrées par l’enfant brûlé
Les enfants brûlés sévèrement sont exposés à d’importants et multiples challenges durant leur
réhabilitation. Les soins douloureux, invasifs et répétitifs, les fréquentes hospitalisations et les ruptures
familiales qui en découlent, les fonctions motrices diminuées et le changement d’apparence risquent
de raviver régulièrement l’expérience du traumatisme (Despars, Hohlfeld & Muller-Nix, 2010).
Selon une étude de Blakeney, Rosenberg L., Rosenberg M. & Faber (2008), la difficulté principale sur
le long terme, pour l’enfant victime de brûlure, n’est pas d’ordre fonctionnel, mais d’ordre relationnel.
En effet, le changement d’apparence physique peut entraîner de nouvelles réactions de l’entourage
(par exemple stigmatisation, surprotection) et contribuer à un retrait social et/ou à d’autres troubles
psychopathologiques que nous développerons dans la suite de notre travail. Les difficultés
d’adaptation sociale rencontrées par certaines victimes de brûlure semblent, donc, aller bien au-delà
des problèmes physiques. En effet, plus de 20% des soignants témoignent de problèmes d’agressivité,
ainsi que de problèmes de conduite chez les enfants et les adolescents brûlés (Piazza-Waggoner et al.,
2005). Ils considèrent cette population comme étant à risque de développer de futures
psychopathologies et s’en inquiètent (Tarnowksi, Rasnake, Gavaghan-Jones & Smith, 1991;
Achenbach, 1991).
La capacité d’affronter les difficultés et de les surmonter est appelée « résilience », ou « comment ne
pas se laisser détruire par ce qui a blessé et/ou traumatisé » (Mazet, 2003). Les souffrances peuvent
devenir, de manière paradoxale, une source de richesse pour l’enfant qui les vit (p. 192) comme pour
donner un sens à une expérience bouleversante afin d’en faire une expérience positive. Il existe sur le
plan psychologique un potentiel vital permettant de faire face aux situations extrêmes de la vie, une
sorte de plasticité psychique qui va permettre ce processus d’adaptation (p. 193). Ainsi, défier les
mauvais coups de l’existence peut permettre de rebondir et de tirer profit de sa situation. La résilience
n’est pas innée, mais consiste en un processus au travers duquel l’enfant va permuter l’épreuve
extérieure en force intérieure (p.210). Pour Olsson, Bond, Burns, Vella-Brodrick & Sawyer (2003),
trois niveaux de ressources sont associés dans la résilience : tout d’abord, les ressources de l’individu
(personnalité, intelligence, stratégie d’adaptation ou « coping »), puis la famille (support et réconfort)
et finalement l’environnement social (école, amis, etc.).
Cependant, les études de Kent, King & Cochrane (2000) et de Staley, Anderson, Greenhalgh &
Warden (1998) déclarent que les enfants brûlés ne semblent pas développer de séquelles
psychologiques et comportementales significatives. De plus Josse (2011) affirme que
« paradoxalement dans la phase post-immédiate, les enfants présentent moins de troubles que leurs
paires indemnes » (p.37-38).
4
Ces différents résultats contradictoires mettent en exergue la nécessité d’une recherche approfondie
sur le sujet. C’est pourquoi nous avons trouvé pertinent d’effectuer une revue de la littérature sur la
base d’études récentes et de facteurs objectifs (temps écoulé depuis la brûlure, surface corporelle
brûlée, …) afin de pouvoir confirmer la présence ou non de troubles comportementaux conséquents à
la brûlure chez l’enfant et l’adolescent.
2.2 Implications d’une prise en charge de l’enfant brûlé sur le long terme
Selon De Sousa (2010), toute l’équipe soignante joue un rôle important tout au long de la période de
rétablissement du patient afin de minimiser les répercussions du traumatisme à long terme. La prise en
charge de toute l’équipe soignante doit être optimale et comprendre les aspects bio-psycho-sociaux
afin de restaurer la meilleure qualité de vie possible à l’enfant. En effet, il est important de tenir
compte des interrelations entre les aspects biologiques, psychologiques et sociaux en lien avec la
brûlure afin de favoriser la réinsertion sociale de l’enfant ayant vécu un traumatisme déstabilisant dans
sa vie (Vannotti & Celis-Gennart, 2000).
Selon Sheridan (2005), la priorité est le développement d’une relation thérapeutique adéquate à long
terme dans le but de garantir le respect des objectifs du traitement et de soutenir le moral du patient
(Simons & Kimble, 2010). L’absence de compliance au traitement est un facteur qui conditionne
l’évolution de la brûlure vers de graves séquelles (Descamps, Baze Delecroix, Jauffret, 2001). En
effet, la participation du patient est nécessaire pour une bonne collaboration entre le physiothérapeute
et lui-même afin d’assurer l’efficacité du traitement. Cette participation ne se limite pas aux seules
séances de physiothérapie mais aussi lors des soins quotidiens, souvent entrepris par les parents. Après
la phase aiguë d’hospitalisation, le physiothérapeute sera rencontré régulièrement afin de poursuivre le
traitement des cicatrices et des déficits articulaires et musculaires (Jaudoin, 2008). Par ce contact
régulier, il pourra apprécier l’évolution de l’enfant et ses difficultés d’adaptation sociale.
La prise en charge bio-médicale est aujourd’hui bien étudiée et codifiée (Echinard & Latarjet, 2010).
Comme vu précédemment, la difficulté des enfants victimes de brûlure n’est pas d’ordre fonctionnel
mais relationnel. En réhabilitation, le physiothérapeute est directement confronté aux réactions
comportementales de l’enfant et devra les gérer tout au long de la prise en charge.
C’est pourquoi nous avons souhaité investiguer cet aspect en particulier, en nous focalisant sur les
possibles répercussions du traumatisme sur le comportement social de l’enfant. En effet, un manque de
connaissance et de compréhension des aspects comportementaux chez l’enfant victime de brûlures
peut compromettre la relation thérapeutique par manque d’adaptabilité du thérapeute. Une relation
conflictuelle peut amener l’enfant à refuser les soins ce qui peut aboutir à de graves conséquences
esthétiques et fonctionnelles abordées dans la suite de notre travail.
5
2.3 Objectifs
Par ce travail, nous souhaiterions explorer et comprendre l’impact d’un traumatisme par brûlure sur le
comportement social de l’enfant. Il nous semble important que le physiothérapeute soit sensibilisé à la
possibilité chez l’enfant de développer une réaction psychopathologique d’ordre comportemental afin
de :
· Pouvoir proposer une prise en charge adaptée à l’enfant en difficulté tout au long de son suivi
physiothérapeutique.
· Pouvoir le référer à des professionnels de la santé mentale si nécessaire.
6
3 Cadre théorique
Nous allons aborder, dans ce qui suit, la définition de la brûlure, sa prise en charge et ses mécanismes
de cicatrisation. Nous décrirons aussi l’importance d’une gestion efficace de la douleur afin de limiter
les possibles troubles qu’elle peut engendrer tels que la dépression, l’agressivité... Ensuite, afin de
mieux comprendre le traumatisme qu’est la brûlure, nous définirons la notion de traumatisme en
général et les réactions psychopathologiques qui peuvent en découler. Puis, seront aussi abordés, les
spécificités de l’enfant et l’adolescent ainsi que les différents types de séquelles que ce traumatisme
peut engendrer, notamment fonctionnels, esthétiques et psychologiques. Nous verrons aussi que
l’environnement de l’enfant peut avoir une influence sur son évolution post-traumatique. Finalement,
nous définirons les troubles du comportement social qui sont au centre de notre travail.
3.1 La brûlure
3.1.1 Localisation, étendue et profondeur
La brûlure est définie comme une atteinte primitive de la peau, des muqueuses et/ou des tissus sous-
jacents par des agents thermiques, chimiques, électriques ou par radiations (Echinard & Latarjet,
2010). Chez l’enfant, son étendue est évaluée au moyen des tables de Lund et Browder (1944) tenant
compte des changements de proportions corporelles durant la croissance. La profondeur de la plaie se
rapporte aux couches de la peau ayant été touchées. Une atteinte superficielle (épiderme) évolue
rapidement et favorablement entre une et deux semaines et ne laissera pas de cicatrices (Bessey, 2007).
Cependant, une destruction plus profonde (épiderme et derme), voire de l’ensemble des couches de la
peau (incluant l’hypoderme) fera l’objet d’une greffe précoce vers le 10ème jour d’hospitalisation. Ceci
se fera afin de limiter au maximum la cicatrisation spontanée et son habituelle évolution
hypertrophique et rétractile, particulièrement importante chez l’enfant (Descamps et al., 2001). Ce sont
ces brûlures profondes qui aboutissent très souvent à des séquelles importantes (Echinard & Latarjet,
2010).
3.1.2 Facteurs de gravité
Les facteurs tels qu’une surface brûlée supérieure à 10%, la profondeur, l’âge de l’enfant, la
localisation (tête, cou, mains, périnée), l’inhalation de fumée, les lésions orthopédiques associées
(explosion, chute, etc.) et l’œdème vont conditionner l’évolution et la prise en charge de l’enfant. Les
pronostics vitaux et fonctionnels dépendent de la gravité de la brûlure, tout comme le besoin éventuel
d’un traitement chirurgical et, par conséquent, d’une hospitalisation prolongée (Echinard & Latarjet,
2010). Des enjeux esthétiques en découlent également et la perspective d’un traitement long et
contraignant risque d’engendrer des troubles psychologiques pouvant influencer la suite de la
rééducation de l’enfant (Descamps et al., 2001).
7
3.1.3 Traitement et évolution
Les brûlures superficielles sont traitées de manière conservative, tandis que les brûlures profondes sont
traitées de manière chirurgicale. Les tissus nécrosés sont excisés pour éviter l’infection, puis les
greffes cutanées pourront être posées (Echinard & Latarjet, 2010).
Le physiothérapeute joue un rôle clé dans la réhabilitation de l’enfant brûlé; il est un acteur et un
témoin essentiel de son évolution au cours de plusieurs mois, voire d’années. Les interventions du
physiothérapeute auront donc différents objectifs (Centre romand des brûlés, 2013) :
· maintenir la fonction respiratoire : dès la réanimation, s’il y a eu inhalation de
fumées/gaz chauds.
· limiter les rétractions articulaires et cutanées : dès la phase de réanimation, par des
techniques d’immobilisation et d’étirement cutané effectué par posture et par attelle.
· favoriser une cicatrisation optimale par compression : précocement par les
pansements, puis par l’ajout de bandes tubulaires élastiques en coton et des bandages de
type Coheban® (Descamps et al., 2001). Après la phase aiguë, des vêtements compressifs
sur mesures sont confectionnés et doivent être portés en permanence afin de limiter
l’hypertrophie des cicatrices, ceci durant 12 à 15 mois. Le massage des cicatrices ainsi que
la vacuothérapie (technique de massage par le vide) sont aussi prodigués afin de favoriser
la guérison des plaies (Hontang, 2004, p.27).
Dès l’épidermisation et durant plusieurs années, la peau doit être hydratée et lubrifiée régulièrement
(Descamps et al., 2001).
Descamps, H., Baze Delecroix, C., Jauffret, E.,2001, p.3
La prise en charge de l’enfant brûlé en physiothérapie ne se limite pas à l’aspect bio-mécanique mais
comporte toute une dimension psychologique et relationnelle. Complémentaire aux autres équipes de
soins, le physiothérapeute valide le ressenti, informe des étapes à franchir, recentre les priorités du
patient ou de la famille sur la base des réalités cliniques. Il accompagne et prépare l’enfant et les siens
8
dans leur travail d’acceptation en valorisant les progrès obtenus à chaque étape de la rééducation
(Echinard & Latarjet, 2010). Enfin, il apporte un soutien à la famille, souvent culpabilisée par le
contexte d’accident domestique et implique les parents dans la continuité des soins en les plaçant
comme partenaires de l’équipe soignante (Descamps et al., 2001).
3.1.4 Prise en charge de la douleur
La brûlure constitue une douleur de forte intensité qui justifie le recours à des morphiniques puissants
(Gall, 2004). Traiter la douleur apporte du confort et a pour but de limiter les effets du traumatisme
(Echinard & Latarjet, 2010). Chaque enfant a une réponse individuelle à la douleur.
En effet, pour Masquelier (2008), « la douleur est une perception subjective […] composée de trois
dimensions qui s’influencent » :
· La composante sensitive : ressenti sensoriel de la douleur.
· La composante cognitive : interprétation de la douleur, réalisation de liens contextuels.
· La composante affective : intégration d’états émotionnels en lien avec la douleur et le contexte.
En fonction de la manière dont elle a été prise en charge initialement, elle peut être source de craintes
et d’appréhension des soins futurs (Campbell, Palisano & Orlin, 2012). Ces peurs peuvent resurgir, par
la suite, sous forme de phobies des gestes soignants. Une sédation et une antalgie efficace permet non
seulement de lutter contre la douleur mais aussi contre l’angoisse favorisée par le souvenir de soins
douloureux insuffisamment couverts (Echinard & Latarjet, 2010).
Lors de brûlures, la douleur se présente sous deux formes. Tout d’abord, la douleur dite « de fond »
apparait directement après la brûlure et est présente au repos. Puis, la douleur dite « procédurale »,
souvent ressentie comme plus intense, est provoquée par les actes thérapeutiques ainsi que la
mobilisation (Echinard & Latarjet, 2010).
Selon Bursch, Walco & Zelter (1998), la douleur fait partie intégrante de la vie quotidienne de l’enfant
hospitalisé et modifie sa façon de bouger ainsi que sa participation aux activités ludiques. Sans soins
ni traitements adaptés, la douleur peut favoriser l’apparition de problèmes psychiques importants
(Kuttner, 2011). Leurs manifestations les plus fréquentes sont l’angoisse, la dépression ou les troubles
du comportement sous la forme de repli sur soi, de passivité ou de comportement régressif (Despars et
al., 2010).
3.2 Le traumatisme et ses répercussions
3.2.1 Définition
Certains événements de la vie peuvent traumatiser psychologiquement un enfant et peuvent découler
sur une pathologie psychiatrique (Gagnon, 2001). Selon Crocq (2007), le traumatisme psychologique
(ou trauma) se définit comme « un choc psychique exercé par un agent physique extérieur sur le
9
psychisme, y provoquant des perturbations psychopathologiques transitoires ou définitives ». Un
accident, une catastrophe, une atteinte de l’intégrité physique, une hospitalisation, de même que des
douleurs importantes peuvent constituer un événement traumatique (Gagnon, 2001). Il en va de même
pour l’accident domestique par brûlure thermique ou chimique (Josse, 2011).
3.2.2 Le traumatisme vécu selon l’âge
L’âge et le stade de développement de l’enfant influencent sa perception et sa compréhension des
événements (Josse, 2011). Selon l’auteur :
· Premier âge : avant 3 ans En dessous de 3 ans, les enfants ne sont pas en mesure de percevoir la menace vitale ou la
gravité d’un événement, raison pour laquelle ils sont très sensibles et perméables à la réaction
de leur entourage face au drame qui les concerne (p. 153). Leur souffrance est principalement
physique, mais également causée par la séparation familiale (hospitalisation) ou par des
besoins affectifs non comblés. À cause de leur immaturité, les enfants ne sont pas capables de
gérer leurs émotions qui peuvent se manifester, plus tard, par des troubles du comportement
voire de la personnalité.
· Enfants entre 3 et 6 ans En grandissant, les jeunes enfants prennent progressivement conscience de la gravité d’un
événement. Toutefois la réaction n’est pas toujours proportionnelle à la gravité de l’événement
qui peut se révéler traumatisant alors qu’il est sans gravité, et inversement. Comme leurs
cadets de moins de 3 ans, ils sont toujours influencés par l’entourage dans leur perception et
interprétation du traumatisme.
· Enfants entre 6 et 12 ans Plus l’enfant grandit, plus il est capable de comprendre la gravité d’un événement et d’en
prévoir les conséquences. L’impact d’un trauma peut modifier la personnalité des grands
enfants et des préadolescents, mais dans une moindre mesure car celle-ci est déjà partiellement
structurée. Cependant, ils peuvent manifester des troubles caractériels provoqués par un
sentiment d’insécurité et de menace extérieure.
· Adolescents Comme pour l’adulte, un traumatisme sera vécu comme tel si l’adolescent perçoit une menace
pour sa vie, son intégrité physique ou mentale. Il sera, toutefois, moins influencé par les
réactions de son entourage que les enfants plus jeunes. À l’adolescence, les indices les plus
évocateurs d’une souffrance sont les comportements asociaux, les actes d’autodestruction, les
addictions et les désordres des conduites alimentaires.
10
3.2.3 Paramètres influençant l’impact psychique d’un traumatisme
Les réactions des enfants et des adolescents face à un traumatisme sont donc modulées en fonction du
stade de leur développement. Cependant, l’environnement, en particulier familial, influence également
la survenue de psychopathologies chez l’enfant ayant subi un événement traumatisant (Josse, 2011).
La cohésion familiale, l’attitude positive des parents et de la famille proche, la capacité de soutien de
l’entourage direct sont autant de facteurs essentiels au maintien et à la restauration de l’équilibre
mental des sujets les plus vulnérables (Josse, 2011). En plus de l’histoire affective et relationnelle de
l’enfant, la capacité de faire face à cet événement traumatique va également dépendre de ses
ressources personnelles (Despars et al., 2010). Enfin, selon l’étude de Tyack et Ziviani (2003), la
présence de comorbidités préexistantes a aussi une influence. Si des troubles du comportement,
psychologiques, psychiatriques, de l’apprentissage ou du développement mental sont présents avant le
trauma, ils peuvent être prédictifs de troubles futurs dans le fonctionnement quotidien de l’enfant, que
ce soit à l’école, dans le milieu social, récréatif ou dans ses activités domestiques.
3.2.4 Etat de stress post-traumatique (PTSD)
Suite à une expérience extrêmement traumatisante, on retrouve chez tous les individus des effets
physiologiques et psychologiques variables, mais typiques. Ils sont regroupés sous le terme « stress
post-traumatique » et sont répertoriés dans le DSM-IV (American Psychiatric Association [APA],
2003), le manuel diagnostique des troubles mentaux (Robertson, 2008). Des stimuli identiques à ceux
vécus lors du drame comme un bruit, une image, une pensée vont déclencher une réponse du système
nerveux autonome ainsi qu’une réponse émotionnelle. L’enfant va alors ressentir des symptômes
physiques tels que des palpitations ou des tremblements qui peuvent s’accompagner d’irritabilité,
d’hypervigilance, de difficultés de concentration, de troubles du sommeil et de sautes d’humeur
(Gagnon, 2001). Selon le DSM-IV (APA, 2003), la durée des symptômes peut être variable et on
distingue trois classifications : de moins de trois mois (état aigu), de trois mois ou plus (état chronique)
ou d’apparition tardive (au moins six mois après le traumatisme).
Notre intérêt s’est porté sur le traumatisme par brûlure chez l’enfant et ses éventuelles répercussions
sociales ainsi que leurs éventuels impacts sur la relation physiothérapeutique. Or, l’état de stress post-
traumatique décrit par le DSM-IV (APA, 2003), ne répertorie que les réponses neuro-végétatives et
émotionnelles, et non les réponses comportementales auxquelles nous nous intéressons. De ce fait,
nous avons décidé d’exclure les études qui se focalisaient sur l’état de stress post-traumatique et de
nous centrer uniquement sur celles mesurant l’impact de la brûlure et les troubles associés en lien avec
le comportement social de l’enfant.
11
3.3 Spécificités de l’enfant brûlé
Au-delà du risque vital, toute brûlure profonde peut avoir des conséquences importantes (Gall, Rigou
& Thélot, 2009). Descamps et al. (2001) relèvent trois types de séquelles chez l’enfant brûlé, en lien
les unes avec les autres : les séquelles fonctionnelles, esthétiques et psychologiques.
3.3.1 Croissance et séquelles fonctionnelles
Les zones cicatricielles rétractiles proviennent d’une inflammation et d’une hypertrophicité de la
cicatrice qui va évoluer tout au long de sa maturité jusqu’au 12ème ou 24ème mois, selon le patient. La
tension provoquée par le déficit de surface cutanée et par la sollicitation mécanique s’ajoute à celle
engendrée par la croissance de l’enfant ce qui favorise l’inflammation (Echinard & Latarjet, 2010). En
effet, la peau cicatricielle ne grandit pas au même rythme que la peau saine (Conti & Mares, 2009).
Les rétractions touchent principalement les aisselles, les coudes, les creux poplités, les hanches ainsi
que les mains par des déformations en griffe (Schneider, Holavanahalli, Helm, Goldstein & Kowalske,
2006). Dans certains cas, les cicatrices thoraciques rétractiles peuvent induire un syndrome restrictif
respiratoire. Les amputations (principalement doigts et orteils) sont parfois nécessaires et aggravent le
pronostic fonctionnel. L’appareillage joue un rôle important puisqu’il permet une mise en tension
cutanée maximale et ainsi de lutter contre les troubles de croissance. Quant à la chirurgie, elle gère les
déficits fonctionnels lorsque les cicatrisations dirigées n’ont pas obtenus les résultats escomptés
(Descamps et al., 2001). Elle n’est entreprise seulement lorsque la cicatrisation est terminée (minimum
1 an post-brûlure) ou plus tôt si une grave limitation fonctionnelle apparait pouvant compromettre la
croissance (Echinard & Latarjet, 2010).
Si les déficits fonctionnels sont encore importants, ils peuvent occasionner un délai supplémentaire
avant le retour à l’école, ce qui peut retarder la réintégration sociale (National Burn Care Review,
2001).
3.3.2 Les séquelles esthétiques
La prévention des séquelles esthétiques en phase de réhabilitation comprend, notamment, des soins
cicatriciels quotidiens ainsi que le port de vêtements compressifs, qui vont s’étendre dans le temps et
altérer la qualité de vie (Hontang, 2004). Les modifications morphologiques (réduction de masse
corporelle, éventuelle amputation), l’aspect des greffes, l’irrégularité de la peau et le port d’attelles
peuvent parfois être socialement vécus par l’enfant comme une marginalisation (Descamps et al.,
2001). Les réactions de l’entourage sur son apparence peuvent contribuer au sentiment de rejet,
d’humiliation et d’isolement (Boivin, 2009) et diminuer sa motivation à s’engager dans des relations
sociales (Rivlin & Faragher, 2007).
Si le petit enfant souffre moins du regard d’autrui, l’enfant plus âgé a la capacité de réaliser les
changements d’apparence physique causés par la brûlure. Enfants et parents devront alors faire le deuil
12
de l’image corporelle antérieure, apprivoiser la nouvelle image et accepter le regard des autres
(Hontang, 2004).
La chirurgie, dite esthétique, n’est proposée qu’en fin de croissance à la demande de l’enfant
(Descamps et al., 2001). Au visage par exemple, la réparation de ces séquelles nécessite souvent de
multiples interventions chirurgicales souvent étalées sur plusieurs années (Foyatier, Comparin,
Boulos, Bichet & Jacquin, 2001). La reconstruction est plus facilement entreprise pour les petites
surfaces cutanées (paupières, lèvres) que sur les plus grandes (front). Ces dernières seront masquées
par d’autres moyens tel que le maquillage ou le tatouage cutané, par exemple (Echinard & Latarjet,
2010).
3.3.3 Les séquelles psychologiques
Les préjudices esthétiques et fonctionnels peuvent avoir des répercussions psychologiques et sociales
durables sur l’enfant (Descamps et al., 2001). L’événement traumatique, comme nous l’avons vu plus
haut, peut lui aussi entrainer des problèmes psychologiques importants (Gagnon, 2001). Par les
fréquentes interventions chirurgicales subies tout au long de la croissance de l’enfant, ces troubles sont
réactivés par l’angoisse de la première hospitalisation et par la séparation avec la famille (Descamps et
al., 2001). Par ailleurs, l’impact clinique d’un événement traumatique chez l’enfant, comme la brûlure,
comporte des manifestations psychosomatiques, cognitives et développementales (Echinard &
Latarjet, 2010). Le psychisme se construit à partir de l’enveloppe corporelle. Si elle a été altérée et
fragilisée, affronter le regard des autres sera un obstacle difficile dans la réhabilitation sociale du jeune
enfant brûlé (Murcier, 2003). Pour lui comme pour les parents, un sentiment de culpabilité vient se
surajouter le plus souvent à toutes les difficultés engendrées par le traumatisme (Echinard & Latarjet,
2010).
3.3.4 Adolescence
L’adolescence est un processus qui mène de l’enfance à l’état d’adulte, qui se situe généralement entre
13 et 18 ans (Jallade, 2004). C’est aussi l’âge de la recherche de soi. Durant cette période, l’adolescent
tourne son regard sur lui-même pour la première fois, alors que petit enfant, c’est à travers les autres
qu’il se voit (Rufo & Choquet, 2007). La brûlure peut intervenir au moment où l’adolescent est déjà en
pleine transformation physique et, de ce fait, l’image du corps, développée durant l’enfance, est
perturbée (Jallade, 2004). Par ailleurs, le port d’orthèse, de vêtements compressifs auxquels viennent
se rajouter des cicatrices parfois visibles est difficilement supportable et peut être vécu comme une
marginalisation. De plus, le traumatisme psychologique qui découle de l’accident peut nuire
temporairement ou à long terme à la capacité de l’adolescent à faire confiance à autrui, d’établir des
relations intimes ou de ressentir de l’empathie envers les personnes de son entourage (Gagnon, 2001).
Des projets scolaires ou professionnels devront sans doute être repensés, voire compromis. Le début
d’autonomie dans la vie sera sans doute retardé puisque des contraintes de soins viendront limiter la
13
liberté du jeune individu et peuvent aboutir à des difficultés de compliance au traitement (Descamps et
al., 2001). En effet, certains vont rejeter toute contrainte de traitement et le rôle de l’équipe soignante
sera par conséquent de leur faire comprendre l’importance de l’enjeu et d’en accepter les conditions
(Baze-Delecroix & Calafat, 2004).
3.4 Influence de l’environnement sur l’enfant brûlé
3.4.1 L’hospitalisation
Une hospitalisation, souvent longue, représente une rupture dans le mode de vie de l’enfant, tant en
terme de lieu, de rythme et d’interlocuteurs et provoque d’importantes perturbations psychologiques
(Echinard & Latarjet, 2010). Selon Amyot, Bernard-Bonnin et Papineau (2004), les réactions de
l’enfant face à l’hospitalisation dépendent de certains facteurs, dont son âge et sa situation familiale au
moment de l’hospitalisation. En effet, plus il est jeune plus le temps lui parait long et plus il se sent
rapidement abandonné (p.51). Par ailleurs, l’instabilité des relations familiales (divorce, conflits
parentaux) influence négativement l’expérience de l’hospitalisation. Les émotions ressenties par
l’enfant peuvent être multiples comme de la tristesse, de l’angoisse, de la frustration, de l’injustice
ainsi que des craintes vis-à-vis de la mort et de la souffrance (Amyot et al., 2004). La présence des
parents peut être protectrice et limiter l’apparition de stress aigu (Echinard & Latarjet, 2010). Après
son hospitalisation, l’enfant retourne habituellement au domicile, avec un suivi ambulatoire médical et
physiothérapeutique sur le long court (Descamps et al., 2001). Il sera également amené à subir
régulièrement différents actes chirurgicaux afin de lui permettre une croissance harmonieuse ou afin
de corriger une mauvaise évolution cicatricielle. Le traitement des séquelles de brûlures commence
dès l’arrivée aux urgences et continue tout au long de la vie du brûlé (Costagliola, 2011).
3.4.1 La famille
La famille a beaucoup d’influence sur l’enfant en pleine croissance. Son soutien et sa présence
rassurante contribuent à favoriser positivement la récupération du jeune enfant brûlé (Costet, Ménage,
Bourdaud & Gall, 2012). C’est au sein de celle-ci que l’enfant commence à développer ses
compétences sociales et communicatives (Despars et al., 2010).
Après l’accident, la cellule familiale se retrouve très souvent fragilisée (Echinard & Latarjet, 2010).
D’une part, il est possible que les parents développent un sentiment d’impuissance face à la douleur de
l’enfant, et d’autre part, une certaine culpabilité peut être ressentie à cause d’un manque de vigilance
ou d’un mauvais jugement de la situation dans laquelle l’enfant s’est retrouvé (Despars et al., 2010).
Afin de leur redonner un sentiment de maîtrise et d’utilité, ils peuvent être inclus au traitement en
participant aux soins comme les massages cicatriciels qu’ils devront par la suite prodiguer sur le long
terme, ce qui contribuera aussi à renforcer le lien enfant-parents protecteurs (Despars et al., 2010).
14
C’est également la famille qui aura la charge de garantir la continuité des soins dès la sortie de
l’hôpital (Martin, 2007).
3.4.2 L’école
L’école est un lieu d’apprentissage et de socialisation, elle permet de développer un sentiment de
groupe qui n’est pas possible dans la cellule restreinte qu’est la famille surtout s’il n’y a qu’un seul
enfant (De Broca, 2006). Vivre loin du domicile parental, de la fratrie et des pairs participe à
l’isolement ainsi qu’à la coupure scolaire, si l’enfant est scolarisé (Echinard & Latarjet, 2010).
La réintégration à l’école est une épreuve en soi et peut être une source d’anxiété aussi bien pour les
parents que pour l’enfant. Elle est due à la peur de la réaction des autres enfants, face au changement
d’apparence, qui peut être de l’ordre du rejet ou de la stigmatisation (Blakeney, 1995). En effet, Rivlin
(2007) rapporte les expériences négatives de certains enfants, par exemple des moqueries ou de la
brutalité, qui peuvent mener à une isolation sociale. Ces expériences peuvent aussi influencer le
développement psychologique et peut potentiellement mener à des difficultés d’adaptation en société.
3.5 Les troubles du comportement social
En fonction du genre de traumatisme, du stade de développement et de l’environnement social,
l’enfant brûlé est plus ou moins susceptible de développer des troubles du comportement.
Dans la recherche et le travail cliniques, deux systèmes de classification sont couramment utilisés pour
diagnostiquer les psychopathologies de l’enfant, dont font partie les troubles du comportement. Il
s’agit du DSM-IV (APA, 2003) et de la CIM-10 (OMS, 2000) donnant aux cliniciens et aux
chercheurs des outils basés sur des éléments scientifiques (Dumas, 2013). Ce modèle de classification,
dit « catégoriel », n’est toutefois pas utilisé dans les études que nous avons retenues qui préfèrent une
approche « dimensionnelle » permettant de décrire un trouble de comportement sans distinction de
catégories tirées des deux outils de classification ci-dessus, mais plutôt sur la base de la nature des
troubles (interne/externe).
Nous avons tenté de les définir malgré le manque d’entente à propos d’une définition commune dans
la littérature (Keil & Price, 2006). Cette difficulté de définition est surtout due à la variabilité de
l’expression et de la fréquence de ces troubles en fonction du stade développement de l’individu
(Lalonde et al., 2001). En effet, des manifestations comportementales similaires à ces troubles du
comportement peuvent aussi survenir chez tout enfant non sujet à des troubles pathologiques, selon sa
phase développementale. Mais il est important de relever qu’un comportement est considéré comme
pathologique lorsqu’il y a une notion de durée, de fréquence et de gravité élevées (Dumas, 2013).
Pour la réalisation de ce travail, nous avons choisi de nous focaliser sur les troubles du comportement
social, aussi appelés troubles externes, en ne traitant pas des troubles émotionnels (internes) bien que
15
ces deux dimensions soient étroitement liées l’une à l’autre (Hope Goodman, 2012). En effet,
beaucoup de troubles du comportement (externes) sont simplement l’expression de troubles
émotionnels (internes) que l’enfant est incapable d’identifier et de gérer par lui-même (Piazza-
Waggoner et al., 2005). Autrement dit, les troubles externes sont les symptômes auxquels le
physiothérapeute sera directement confronté et qu’il nous a paru pertinent d’évaluer. Ce choix a aussi
été conditionné par le cadre du travail qui nous impose un temps imparti et la nécessité de se limiter à
un seul phénomène d’intérêt.
3.5.1 Troubles internes
Les troubles internes sont dit « sourds », ils regroupent les difficultés affectives qui, elles-mêmes, sont
divisées en deux catégories : les troubles de l’humeur et les troubles anxieux (Dumas, 2013).
Les troubles de l’humeur se manifestent par des sentiments prolongés de dépression, de désespoir qui
peuvent se traduire par une baisse générale de l’activité ou au contraire par une agitation maniaque.
Ces troubles s’accompagnent généralement de symptômes comme l’irritabilité, la culpabilité,
l’agitation… (Dumas, 2013). Quant aux troubles anxieux, ils se caractérisent par des sentiments
intenses et persistants d’anxiété dont la source est floue et subjective. Ces sentiments provoquent une
détresse extrême et ne peuvent être maîtrisés (Dumas, 2013).
3.5.2 Troubles externes
Il s’agit de notre premier axe traitant du comportement social. Les troubles externes sont dits
« bruyants », ils concernent les troubles du comportement. Deux grandes catégories sont distinguées
selon le DSM-IV (APA, 2003) : les troubles oppositionnels avec provocation (TOP) ainsi que les
troubles des conduites. Les TOP regroupent tous les troubles du comportement de nature offensive
comme l’irritabilité, les accès de colère, le refus de discipline… Les enfants souffrant de ce trouble ne
rentrent pas dans la délinquance ou l’anti-sociabilité franche tandis que les troubles des conduites se
caractérisent par des actes répétés et persistants de violation des droits fondamentaux d’autrui et des
normes et règles sociales attendues pour leur âge. Notons que les troubles des conduites remplissent
aussi tous les critères des TOP (Lalonde et al., 2001).
Dans ce travail, sous le terme « troubles externes » au pluriel, nous faisons référence aux troubles du
comportement englobant les TOP et troubles des conduites, c’est-à-dire les troubles dit « sociaux ».
3.5.3 Compétences relationnelles ou sociales
Il s’agit de notre deuxième axe traitant du comportement social de l’enfant brûlé. Les compétences
relationnelles peuvent être définies comme « la capacité d’entrer en relation avec son entourage, de
s’entendre, de coopérer et d’interagir avec lui » (Centre de la petite enfance [CPE], 2010). En d’autres
termes, il s’agit des paroles, des gestes et des comportements qui vont permettre d’entretenir des
16
relations harmonieuses avec les autres. On peut faire la distinction entre plusieurs types de
compétences sociales :
· Habiletés prosociales : saluer, partager un jouet, inviter.
· Habiletés de communication : écoute attentive, poser des questions ou y répondre.
· Capacité d’autocontrôle : attendre son tour, se calmer, être flexible et s’adapter au contexte.
· Habiletés à résoudre un conflit : trouver des solutions, négocier, faire des choix.
Les compétences sociales peuvent être vues à travers différentes dimensions plus globales de l’enfant.
Elles comprennent, tout d’abord, la dimension affective où l’enfant va notamment pouvoir désigner et
exprimer ses émotions. Puis, la dimension sociale va lui permettre d’entretenir des relations
harmonieuses avec les autres en faisant, par exemple, des compromis ou en coopérant. Quant à la
dimension morale et cognitive, elle comprend la capacité de raisonnement afin de résoudre les
problèmes ou conflits.
Par conséquent, les dimensions sociales, morales et cognitives sont donc toutes impliquées dans le
développement des compétences relationnelles de l’enfant (CPE, 2010).
Les enfants ayant des habiletés sociales et/ou motrices limitées font souvent preuve de comportements
inappropriés (par exemple agressifs) ou ont moins d’interactions avec leurs pairs et en conséquence,
ont tendance à être moins bien acceptés (Boivin, 2009).
4 Question de recherche
Notre question de recherche est la suivante : un traumatisme par brûlure engendre-t-il des troubles du
comportement social chez l’enfant et l’adolescent ?
17
5 Méthodologie
5.1 Stratégie de recherche
Notre recherche d’articles a été effectuée entre avril 2012 et fin octobre 2012. Nous avons interrogé les
bases de données PubMed, CINAHL, PsycInfo, PEDro, FRANCIS, Kinedoc et enfin Pilots,
spécialisée dans la littérature en lien avec le stress post-traumatique. Sur la base de trois thèmes en lien
avec notre problématique, des descripteurs ou MeSH Terms ont été recherchés pour les bases de
données PubMed et CINAHL.
Le descripteur est utilisé pour rechercher des articles traitant du même sujet et étant indexés sous un
seul terme. Cette stratégie nous a permis de ne pas manquer d’articles pertinents qui n’auraient pas été
trouvés par une recherche par mots-clés qui n’aurait pas pu être exhaustive. Lorsqu’aucun descripteur
n’était disponible, nous avons introduit des mots-clés toujours en lien avec nos trois thèmes.
Pour construire nos équations de recherche, chacun des trois thèmes a été relié par l’opérateur booléen
« AND » tandis que les descripteurs et les mots-clés d’un même thème ont été reliés par l’opérateur
booléen « OR ».
Par ailleurs, nous avons retenu trois articles supplémentaires tirés des bibliographies des études afin de
compléter notre recherche.
Les MeSH Terms sur PubMed en lien avec la problématique sont :
· Pour l’enfant : Infant, Preschool, Child, Adolescent, Pediatrics
· Pour la brûlure : Burns
· Pour les troubles comportementaux/relationnels/sociaux : Social adjustment, Child behavior disorders, Acclimatization, Social behavior disorders
Les descripteurs Cinahl sont :
· Pour l’enfant : Child
· Pour la brûlure : Burns/chemical, Burns/electric, Burns
· Pour les troubles comportementaux/relationnels/sociaux: Child behavior, Child behavior disorders, Social behavior, Social adjustment, Survivors/psychosocial factors
Les descripteurs FRANCIS sont :
· Pour l’enfant : Child
· Pour la brûlure : Burn
· Pour les troubles comportementaux/relationnels/sociaux : -
Les descripteurs PsycInfo sont :
· Pour l’enfant : -
· Pour la brûlure : Burns
· Pour les troubles comportementaux/relationnels/sociaux : Social adjustment, Social behavior
Les stratégies de recherche sur les sept bases de données sont décrites dans le tableau suivant :
18
Tableau 1 : Equations de recherche
Filtre activé Equations avec MeSH Terms Equations avec mots-clés
PubMed - Published since 2002 - Human - French/English - Age : 0-18
"Burns"[Mesh] AND ("Social
Adjustment"[Mesh] OR "Social
Behavior"[Mesh] OR "Child Behavior
Disorders"[Mesh] OR "Social Behavior
Disorders"[Mesh] OR
"Acclimatization"[Mesh]) AND ("Child,
Preschool"[Mesh] OR "Child"[Mesh] OR
"Adolescent"[Mesh] OR
"Pediatrics"[Mesh] OR "Infant"[Mesh])
Cinahl - Published since 2002 - Human - French/English - Age : 0-18
((MH "Child Behavior") OR (MH "Child
Behavior Disorders") OR (MH "Social
Behavior") OR (MH "Social Behavior
Disorders") OR (MH "Social
Adjustment") OR (MM "Survivors/PF"))
AND (MH "Burns") OR (MH "Burns,
Chemical") OR (MH "Burns, Electric")
Pilots - Début : 2002 - Français/Anglais
(child*) AND
SU.EXACT.EXPLODE(“Burns”)
FRANCIS - Published since 2002 Child AND Burn
PsycInfo - Published since 2002 (Social adjustment OR Social
behavior) AND Burns
PEDro - Published since 2002 Child AND Burn
Kinedoc - Début : 2002 (enfant OU adolescent) ET
(brûlure OU brûlé)
5.2 Sélection des articles
En premier lieu, nous avons rassemblé tous les titres de nos articles afin d’identifier et d’éliminer les
doublons. Ensuite, afin d’effectuer une sélection de nos articles, nous avons déterminé des critères
d’exclusions :
· Adulte brûlé de plus de 18 ans
· Brûlure par ingestion de produits chimiques car non visible (ex. soude caustique)
· Brûlure intentionnelle (immolation) ou de maltraitance
· Étude sans groupe contrôle sain
· Étude avec intervention
19
· Étude qualitative, revue systématique de la littérature, méta-analyse, essais contrôlés randomisés, cas témoins
· Articles antérieurs à 2002
· Autre langue que français ou anglais
5.3 Évaluation de la qualité
5.3.1 Choix de la grille d’évaluation
Afin d’évaluer la qualité des articles retenus, nous avons choisi d’utiliser la grille de Law et al. (1998)
[annexe I]. Cet outil est adapté à différents types d’études quantitatives dont les études transversales
correspondant à nos études sélectionnées. Il se divise en 8 catégories subdivisées en sous-rubriques.
Nous l’avons choisi car des guidelines rédigés par les auteurs nous focalisent sur les éléments
essentiels à évaluer. En effet, ces guides nous permettent d’avoir une réflexion plus pointue et
systématique grâce à une liste de questions concernant le contenu de la catégorie à évaluer. La
reproductibilité inter-évaluateur est ainsi optimalisée.
Ensuite, un espace pour chaque catégorie est disponible afin d’y noter nos propres commentaires nous
permettant de justifier notre appréciation afin d’en éviter le côté arbitraire.
5.3.2 Définition des critères de sélection
Dans le but d’effectuer une évaluation systématique indépendante par deux évaluateurs, nous nous
sommes concertées, avant de débuter l’analyse, afin de déterminer la signification de chaque catégorie.
Ainsi nous avons décidé d’éliminer celle concernant l’« Intervention » étant donné qu’il n’y en a
aucune dans nos études et qu’il ne s’agit pas du sujet de notre recherche. De plus, comme cette grille
ne permet pas d’établir un score, nous avons décidé de retenir les cinq catégories suivantes comme
déterminantes pour la sélection des articles :
· But de l’étude : devait être clairement défini et correspondre à notre question de recherche.
· Type d’études : le niveau de preuve, sur l’échelle des recommandations (Centre Cochrane
Français [CCF], 2011) devait être supérieur aux études de cas
· Echantillon : la description détaillée de la population pédiatrique devait figurer car chaque
caractéristique peut avoir une influence sur les résultats de l’étude. De plus, elle devait nous
permettre d’apporter des éléments pour nuancer l’interprétation des résultats.
· Phénomènes d’intérêts (outcomes) : les outils de mesure devaient être fiables et validés.
· Résultats : devaient être exprimés à l’aide de statistiques et en termes de signifiance afin de
pouvoir les exploiter et répondre à notre question de recherche.
· Conclusion et implication clinique : la conclusion devait être en adéquation avec le but
mentionné de l’étude.
20
Si une seule de ces catégories n’était pas évaluée avec la mention « yes » signifiant que les
informations sont complètes et adéquates, nous avons décidé d’exclure l’article.
Toutefois l’élément suivant n’a pas été déterminant dans notre sélection. Il s’agit de l’« importance
clinique » qui ne devait pas nécessairement apparaître si les résultats étaient exprimés de manière
statistiquement significative.
5.3.3 Concordance inter-évaluateurs
Nous avons rempli une grille individuellement pour chaque article. Puis, nous avons reporté les
résultats dans un tableau récapitulatif dans le but de comparer nos évaluations et d’identifier les points
de discordances. Ce tableau a permis de relever deux discordances inter-évaluateurs [annexe II]. Afin
de les résoudre, nous avons repris ensemble les articles et argumenté notre évaluation. Dans un cas, il
s’agissait d’une erreur de compréhension, due à la langue, au sujet du but précis de l’étude que nous
avons pu résoudre en se concertant. Dans l’autre cas, il s’agissait d’une différence d’appréciation
concernant la description de l’échantillon. Après discussion, nous sommes arrivées à un consensus.
Cet article a finalement été exclu, car il ne décrivait pas avec suffisamment de détails l’échantillon ni
les critères d’inclusion des enfants choisis.
Ainsi, nous avons obtenu un total de cinq articles respectant nos critères de qualité pour notre revue
systématique de la littérature.
5.4 Extraction des données
5.4.1 Recueil des données
L’extraction des données nous permet de recueillir toutes les variables liées aux participants ainsi que
les résultats détaillés de chaque étude.
Pour ce faire, nous avons construit une grille d’extraction sur la base d’une étude choisie
arbitrairement. Nous avons procédé ensemble à cette première extraction afin de pouvoir réaliser, par
la suite, le recueil des données de manière individuelle et garantir ainsi la même systématique inter-
évaluateur. Dans le but d’exclure tout oubli, nous avons également revu le travail effectué par l’autre
évaluateur et complété celui-ci si nécessaire.
Nous avons finalement regroupé dans deux tableaux distincts, d’une part, toutes les caractéristiques
des participants et de la brûlure [annexe III], et d’autre part, les résultats liés à notre question de
recherche. Ceci nous a permis de mettre en parallèle les données recueillies et d’identifier deux
outcomes au sein du même phénomène d’intérêt : les troubles externes et les compétences sociales.
21
6 Résultats de notre recherche
6.1 Sélection des articles
Nous avons procédé à une élimination des articles suite à la lecture des titres, puis des résumés et enfin
des textes intégraux.
Dans le cas où aucun de ces critères n’étaient mentionnés ou précisés, nous avons décidé de conserver
l’article pour l’étape suivante afin de ne pas passer à côté d’articles potentiellement intéressants.
Ainsi à partir de 154 articles, nous en avons éliminé 106 par une lecture des titres, puis 31 par la
lecture des résumés, ensuite 14 par la lecture des textes intégraux, et finalement un après évaluation de
la qualité. Au total, nous avons sélectionné cinq articles selon les critères illustrés ci-dessous dans
notre diagramme de flux.
Etat au 26.10.2012
Les cinq articles retenus pour la réalisation de cette revue de la littérature étaient tous des études
transversales de grade C sur l’échelle des recommandations (CCF, 2011), soit avec un faible niveau de
preuve. Leurs caractéristiques principales sont présentées dans ce chapitre selon le canevas PICo.
22
Nous développerons finalement les résultats, obtenus dans chaque étude, selon deux axes qui
déterminent le comportement social de l’enfant : les compétences sociales et les troubles externes.
6.2 Caractéristiques des études
6.2.1 Lieux des études
Les études que nous avons retenues pour notre revue ont toutes été publiées entre 2003 et 2011 et
proviennent d’Europe. Deux études (Graf, Schiestl & Landolt, 2011 ; Landolt, Buehlmann, Maag &
Schiestl, 2009) ont été menées en Suisse, une en Suède (Andersson, Sandberg, Rydell & Gerdin,
2003), une en Angleterre (Pope et al., 2007) et la dernière aux Pays-Bas (Liber et al., 2008).
6.2.2 Population
Groupe brûlé
La population sélectionnée dans les cinq études retenues totalise 261 enfants ou adolescents victimes
de brûlure. Les enfants sont interrogés dans deux études (Pope et al., 2007 ; Landolt et al., 2009)
tandis que dans deux autres études, ce sont les parents des enfants qui ont rempli le(s) questionnaire(s)
(Graf et al., 2011 ; Andersson et al., 2003). Une dernière étude interroge à la fois les enfants et leurs
parents (Liber et al., 2008).
La taille de l’échantillon varie entre 36 (Pope et al., 2007) et 76 enfants brûlés (Graf et al., 2011). Dans
la majorité des cas, les garçons sont représentés en plus grand nombre que les filles (Graf et al., 2011 ;
Andersson et al., 2003 ; Liber et al., 2008 ; Landolt et al., 2009), à l’exception de l’étude de Pope et al.
(2007) où les filles sont majoritaires (63.9%).
L’âge au moment de la brûlure varie entre 0 et 15 ans. La moyenne d’âge au moment de l’accident se
situe entre 1 an et 4 mois pour l’étude de Graf et al. (2011) et de 5 ans et 2 mois (median) pour l’étude
de Landolt et al. (2009). Deux études (Andersson et al., 2003 ; Liber et al., 2008) mentionnent
uniquement un intervalle d’âge compris entre 0 et 8 ans.
Le recrutement des participants a principalement eu lieu dans des centres de grands brûlés et/ou dans
des hôpitaux généraux (Graf et al., 2011 ; Andersson et al. ; 2003 ; Liber et al., 2008 ; Landolt et al.,
2009). Dans une étude, le recrutement s’est fait à l’hôpital général, dans une association d’enfants
brûlés et auprès de participants d’un camp de loisirs réservé aux enfants brûlés (Pope et al., 2007).
Le niveau de classe sociale de la population interrogée est majoritairement de niveau moyen (>47%)
pour trois études (Graf et al., 2011 ; Liber et al., 2008 ; Landolt et al., 2009), alors que les deux autres
n’en font pas mention (Pope et al., 2007 ; Andersson et al., 2003).
Concernant les comorbidités psychologiques préexistantes, deux études ne mentionnent aucune
déficience mentale chez la population interrogée (Graf et al., 2011 ; Landolt et al,. 2009) alors que
trois autres études n’apportent aucune précision à ce sujet (Pope et al., 2007 ; Andersson et al., 2003 ;
Liber et al., 2008).
23
Tableau 2 : caractéristiques de la population
Population
Andersson
et al. Pope et al. Liber et al. Landolt et al. Graf et al.
Année de publication
2003 2007 2008 2009 2011
Lieu Suède Angleterre Pays-Bas Suisse Suisse
Population interrogée
Parents Enfants Parents et
enfants Enfants Parents
Taille de l'échantillon
44 36 62 43 76
Âge au moment de la brûlure
1-8 ans 0-15 ans 0-7 ans 5.2 ans (médian) 0-44 mois
Provenance de l'échantillon
Centre des brûlés
Hôpital, association de brûlés, camps
loisirs de brûlés
Centre des brûlés, hôpitaux
généraux Centre des brûlés Centre des brûlés
Niveau de classe sociale
- - 13% bas,
47 % moyen, 37% haut
11.6% bas, 55.8% moyen,
16.3% haut
11.4% bas, 58.6% moyen, 30% haut (6 inconnus)
Comorbidités psychologiques préexistantes
- - - Pas de
déficiences mentales
Pas de déficiences mentales
Comparaison
Un groupe contrôle est un échantillon représentatif de la population générale présentant les mêmes
caractéristiques que le groupe étudié et sur lequel l’étude se base pour comparer ses résultats. Trois
études précisent qu’il s’agit d’enfants avec les mêmes caractéristiques que le groupe brûlé (Pope et al.,
2007 ; Andersson et al., 2003 ; Liber et al., 2008). Cependant, les deux études menées en Suisse se
réfèrent l’une à un échantillon d’enfants provenant des États-Unis (Graf et al., 2011), et l’autre à un
groupe contrôle provenant des Pays-Bas (Landolt et al., 2009) pour comparer leurs résultats, en
précisant qu’aucune norme suisse n’existait.
24
Tableau 3 : caractéristiques des groupes contrôle
Groupes contrôle Auteurs Andersson
et al. Pope et al. Liber et al. Landolt
et al. Graf et al.
Lieu Suède Angleterre Pays-Bas Suisse Suisse
Origine Suède Angleterre Pays-Bas Pays-Bas États-Unis
Age Identique au groupe brûlé
Identique au groupe brûlé
Identique au groupe brûlé
6-11 ans -
6.3 Phénomènes d’intérêt et outils de mesure
Dans les cinq études sélectionnées, différents questionnaires ont été utilisés afin d’évaluer divers
phénomènes d’intérêt : le comportement émotionnel, social et la qualité de vie de l’enfant brûlé. Les
résultats ont été ensuite retranscrits sous forme de scores. Afin de répondre à notre question de
recherche, nous avons sélectionné, pour chaque questionnaire, le ou les outcome(s) se rapportant au
comportement social de l’enfant et l’adolescent ayant subi un traumatisme par brûlure.
Les études de Pope et al. (2003) et de Landolt et al. (2009) évaluent l’outcome « compétences
sociales ». Tandis que celles de Liber et al. (2008) et Graf et al. (2011) évaluent les « troubles
externes ». Une seule étude intègre les deux outcomes (Andersson et al., 2003).
Les outils de mesure listés ci-dessous sont tous valides et fiables. Un tableau complet récapitulatif se
trouve dans l’annexe IV.
Les trois questionnaires suivants sont destinés à être remplis par un parent :
Social Competence Inventory (SCI) – outcomes: prosocial orientation/social initiative
· Mesure les compétences sociales de l’enfant et est utilisé dans l’étude d’Andersson et al. (2003). Un faible résultat indique que ces compétences sont diminuées (Rydell, Hagekull, & Bohlin, 1997).
Child Behavior Checklist Instrument (CBCL) – outcome : externalizing problems
· Évalue les problèmes comportementaux et émotionnels de l’enfant et est utilisé dans l’étude de Graf et al. (2011) et de Liber et al. (2008). Un résultat élevé indique une tendance vers ces troubles et nécessite la définition d’un seuil pathologique (Rush, Castel, & Desmond, 2009).
Children Behavior Questionnaire (CBQ) – outcome : externalizing problems
· Évalue la personnalité et le comportement social de l’enfant et est utilisé dans l’étude d’Andersson et al.(2003). Un résultat élevé indique une tendance vers ces troubles et nécessite la définition d’un seuil pathologique (Rothbart, Ahadi, Hershey & Fisher, 2001).
25
Quant aux trois questionnaires suivants, ils sont destinés à être rempli par l’enfant lui-même :
The TNO-AZL Questionnaire for Children’Health-Related Quality of Life (TACQOL) –
outcome : social fonctions
· Évalue la qualité de vie relative à la santé chez les enfants et est utilisé dans l’étude de Landolt et al. (2009). Un faible résultat indique que ces compétences sont diminuées (Verrips, Vogels, Koopman & Verloove-Vanhorick, 1999).
Youth Quality Of Life-Short Form (YQOL – SF) – outcome : relationship with others
· Évalue la qualité de vie chez les jeunes avec ou sans handicap et est utilisé dans l’étude de Pope et al. (2007). Un faible résultat indique que ces compétences sont diminuées (Patrick, Edwards & Topolski, 2002).
Youth Self Report (YSR) – outcome : externalizing problems
· Mesure les problèmes comportementaux et émotionnels des enfants et adolescents. Il est utilisé dans l’étude de Liber et al. (2008). Un résultat élevé indique une tendance vers ces troubles et nécessite la définition d’un seuil pathologique (Achenbach, 1991).
6.4 Contexte de la brûlure
Les causes des brûlures sont d’origines diverses. Dans l’étude de Pope et al. (2007) et Landolt et al.
(2009), les brûlures sont dues au feu et à l’eau bouillante tandis que dans celle d’Andersson et al.
(2003), elles sont conséquentes à une exposition au feu et aux produits chimiques.
Le temps écoulé entre le moment de la brûlure et celui de l’étude varie entre 14 mois en moyenne pour
Andersson et al. (2003) et 12 ans pour l’étude de Pope et al. (2007).
Concernant la localisation de la brûlure, deux études mentionnent qu’entre 41% et 44% de la
population a été brûlée au visage et/ou aux mains (Andersson et al., 2003 et Landolt et al., 2009) alors
que les trois autres ne le précisent pas.
La surface corporelle totale brûlée (TBSA) s’étend de 0.5% à 70%, sauf pour l’étude de Liber et al.
(2008) qui mentionne que suite à un découpage du corps en 20 zones, en moyenne 2.6 zones sont
touchées. La TBSA moyenne varie entre 7.6% (Graf et al., 2011) et 22.52% (Pope et al., 2007). Dans
cette dernière étude, il est mentionné que 80.6% de la population présente une surface brûlée
supérieure à 10%, tout comme dans l’étude d’Andersson et al. (2003) où le taux s’élève à 36%.
Le pourcentage d’enfants brûlés ayant subi une opération chirurgicale varie entre 30% (Graf et al.,
2011) et 100% (Landolt et al., 2009). Deux études n’en font pas mention (Andersson et al., 2003 ;
Pope et al., 2007).
La durée moyenne d’hospitalisation varie entre 11 jours (Andersson et al., 2003) et 33.5 jours (Landolt
et al., 2009). Une étude n’a pas de données à ce sujet (Pope et al., 2007).
26
Tableau 4 : caractéristiques de la brûlure
Brûlure Andersson
et al. Pope et al. Liber et al. Landolt
et al. Graf et al.
Cause brûlure Feu ou chimique
feu ou eau chaude
- Feu ou eau
chaude -
Temps écoulé depuis la brûlure Moy. 7.7 ans
Moy. 12 ans
10-11 ans Moy. 4.4
ans Moy. 12 ans
Atteinte au visage et/ou mains 41% - -
44.2 % (visage)
-
Moyenne de la surface corporelle totale brûlée (TBSA)
9% 22.52% 2.66 zones 13% 7.60%
Opération chirurgicale - - 42% 100% 30%
Durée moyenne d'hospitalisation 11 jours - 13.79 jours 33.5 jours 14.5 jours
6.5 Résultats des études
Dans les études sélectionnées, les résultats sont présentés sous forme de scores - propres à chaque
questionnaire - et de pourcentages. Ces chiffres, de même que les valeurs p, sont présentés dans le
tableau des résultats ci-dessous et seront comparés dans les paragraphes suivants.
27
6.6
Tab
leau
des
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ult
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Tab
leau
5 :
Rés
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28
6.6.1 Troubles externes
Les outils de mesure qui évaluent les troubles externes ne sont pas des outils diagnostics et ne peuvent
à eux seuls être suffisants pour établir la présence d’un trouble psychopathologique. Toutefois, ils
indiquent la sévérité des difficultés comportementales (et émotionnelles) rencontrées par l’enfant
(Dumas, 2013). C’est pourquoi nous pouvons noter la présence de seuil (cut-off limit) définis par les
auteurs. Cela permet d’exprimer le pourcentage d’enfants se situant au-delà du seuil limite, c’est-à-dire
présentant un comportement social défini comme probablement pathologique.
Comme les études nous indiquent le pourcentage d’enfants au-dessus de ce seuil uniquement pour le
« groupe brûlé », il ne nous était pas possible de comparer la prévalence des troubles externes entre
le groupe « brûlé » et « contrôle » au sein de chaque étude. Nous avons procédé de la manière suivante
dans le but de déterminer le pourcentage manquant. L’étude d’Andersson et al. (2003) nous indique un
cut-off à 2 écarts-type (SD = standard deviation) au-dessus de la moyenne que nous avons converti en
percentiles. Les deux autres études expriment un seuil sous forme de T-score (Liber et al., 2008 ; Graf
et al., 2011), c’est pourquoi nous avons utilisé une table de conversion [annexe V] afin de déterminer
les écarts-type et les percentiles correspondant.
De manière générale, on retrouve moins de troubles externes chez les enfants victimes d’un
traumatisme par brûlure.
Andersson et al. (2003) relèvent des résultats significatifs démontrant la présence de « troubles
externes » dans le groupe d’enfants brûlés (p<0.001). Nous parlerons de résultats en défaveur des
enfants brûlés qui présentent donc plus de troubles que les enfants sains. Les auteurs indiquent par
ailleurs que 9% des enfants brûlés se situent au-delà du seuil limite, alors que dans le groupe contrôle
le taux est de 2.5%. La population brûlée atteinte de troubles est par conséquent supérieure de 6.5%
par rapport au groupe contrôle.
Cependant, les résultats présentés par Liber et al. (2008) ne relèvent, au travers de deux questionnaires
différents (CBCL et YSR), aucune différence significative entre le groupe d’enfants brûlés et le groupe
contrôle (p=0.98 et p=0.14). De plus, ils indiquent que seuls 8 à 12% des enfants brûlés se situent au-
delà de la norme de référence (cut-off), soit une proportion de 4 à 8% moins importante que dans la
population générale. La tendance des résultats est donc, dans cette étude-là, en faveur des enfants
brûlés qui tendraient à développer moins de troubles externes que les enfants sains.
Graf et al. (2011) arrivent aux mêmes conclusions et identifient, de manière significative (p=0.001),
moins de troubles du comportement externes dans le groupe d’enfants brûlés que dans le groupe
contrôle. Ici également, le pourcentage d’enfants brûlés en-dessus du seuil limite fixés par les auteurs
est de 2.6% inférieur au taux de la population générale. Les résultats sont donc en faveur du groupe
brûlé.
29
6.6.2 Compétences sociales
Les questionnaires utilisés pour évaluer les habiletés sociales des enfants brûlés ont pour but de
différencier les enfants à l’aise dans les situations sociales de ceux qui rencontrent plus de difficultés à
interagir de manière positive avec les autres. Ces questionnaires évaluent donc la qualité des habiletés
sociales de l’enfant sans émettre de seuil (cut-off) ou de valeur limite qui indiquerait un éventuel
problème. En effet, il s’agit uniquement d’apprécier les compétences sociales de l’enfant sans but
diagnostic. C’est pour cette raison que la colonne « cut-off » du tableau des résultats n’indique pas de
seuil limite.
L’étude de Landolt et al. (2009) démontre, de manière significative, des compétences sociales
diminuées dans la population brûlée (p=0.000).
Andersson et al., (2003) arrivent aux mêmes conclusions et relèvent également des compétences
sociales diminuées chez les enfants victimes de brûlure. La rubrique « initiative sociale » de l’étude,
qui met en évidence l’ouverture aux autres, abouti à un résultat significatif (p<0.05). Quand à la
rubrique « orientation prosociale », qui évalue plus spécifiquement la qualité des interactions sociales,
le résultat n’est pas significatif (p>0.05).
Cependant, Pope et al. (2007) mettent en évidence de meilleures compétences relationnelles chez les
enfants brûlés, et ce, de manière significative (p=0.003).
En résumé, les résultats mettent en évidence des compétences sociales diminuées chez l’enfant brûlé
puisque trois résultats sur quatre vont dans ce sens. Cette tendance s’inverse pour les troubles du
comportement externes qui indiquent majoritairement moins de troubles dans la population brûlée que
dans la population de référence. Ainsi, les résultats semblent exposer des tendances opposées en
fonction des deux axes que comprend le comportement social de l’enfant. Dans la suite de notre
travail, nous allons tenter d’identifier certaines variables déterminantes influençant les résultats afin de
pouvoir les pondérer.
30
7 Discussion
Notre revue de la littérature a pour but d’évaluer la présence de troubles du comportement social chez
l’enfant et l’adolescent après un traumatisme par brûlure. Pour rappel, ces troubles sont composés,
pour une part, des troubles externes qui regroupent les comportements oppositionnels avec
provocation (par exemple : accès de colère) ainsi que les troubles des conduites (délits). D’autre part,
on retrouve les compétences relationnelles ou sociales définies comme la capacité d’entretenir des
relations harmonieuses avec les autres au travers de paroles, gestes et comportements.
À la vue des résultats présentés précédemment, la réponse à cette question ne peut pas être tranchée de
manière simple. Partant de ce fait, l’absence de tendance unilatérale nous a amené à nous interroger
sur les différentes variables pouvant influencer les résultats. Nous les présenterons en deux temps avec
tout d’abord les variables pour lesquelles nous avons pu tirer des conclusions, puis celles pour
lesquelles nous ne sommes pas en mesure de nous positionner quant à leur influence sur les résultats.
Elles sont toutefois des pistes de réflexion intéressantes.
Le manque d’homogénéité entre les études en termes de population interrogée, de groupes contrôle, de
temps écoulé depuis la brûlure, d’outils de mesures ainsi que le nombre restreint d’articles retenus
augmentent la difficulté à répondre précisément à notre question de recherche.
Dans les paragraphes suivants, nous porterons un regard critique sur les caractéristiques et résultats
des études retenues. Nous aborderons aussi les limites que présente cette revue ainsi que l’implication
possible que cela peut induire pour la pratique professionnelle. Nous terminerons par proposer
différentes pistes de recherches futures en fin de chapitre.
7.1 Interprétation des résultats
7.1.1 Tendances générales
Les résultats démontrent l’absence de consensus sur la présence de troubles du comportement social
chez l’enfant brûlé. Cependant, ils mettent en évidence des difficultés d’interactions entre l’enfant et
son entourage aussi bien d’un point de vue verbal que non verbal. Il lui sera donc difficile d’entretenir
des relations harmonieuses avec les autres sans toutefois développer des troubles oppositionnels avec
provocation ou des conduites. Ainsi, les résultats semblent exposer des tendances opposées en
fonction des deux axes que comprend le comportement social de l’enfant.
En effet, parmi les cinq études sélectionnées, nous avons identifié trois études traitant plus
spécifiquement des troubles du comportement externes. Des résultats significatifs démontrant plus de
troubles externes dans le groupe des patients brûlés ont été mis en évidence par Andersson et al.
(2003). A l’inverse, les résultats significatifs de Graf et al. (2011) expriment des résultats en faveur du
groupe brûlé. L’étude de Liber et al. (2008) démontre la même tendance, à l’aide de deux outils de
mesures différents. Malgré des résultats non significatifs, le pourcentage d’enfants brûlés démontrant
des troubles externes est de 4 à 8% inférieurs à la population de référence.
31
Trois autres études traitent en particulier des compétences sociales, dont deux mettent en évidence de
manière significative de moins bons résultats chez le groupe brûlé (Andersson et al., 2003 ; Landolt et
al., 2009). Au contraire, Pope et al. (2007) démontrent des compétences sociales significativement
meilleures chez les victimes de brûlures.
7.2 Variables avec influence déterminée
7.2.1 Population
Nos études regroupent une population très hétérogène et nous discuterons dans les paragraphes
suivants de certaines variables, comme la proportion des genres et le lieu de recrutement et de leur
possible l’influence sur les résultats. L’âge au moment de la brûlure est également une variable
importante car nous avons vu que, selon l’âge où survient le traumatisme, sa compréhension et
l’influence de l’entourage familial sera très différent.
Compétences sociales
Parmi les trois études s’intéressant aux compétences sociales, deux études démontrent, de manière
significative, de moins bonnes compétences sociales chez les enfants brûlés (Landolt et al., 2009 ;
Andersson et al., 2003). Elles s’accordent en termes de taille d’échantillon, de proportion
filles/garçons, ainsi que de lieu de recrutement. L’âge au moment de la brûlure se situe à moins de 8
ans dans les deux cas. On remarque cependant que la population interrogée par Andersson et al. (2003)
était constituée des parents, contrairement à l’étude de Landolt et al.. (2009) où les enfants, eux-
mêmes, ont rempli le questionnaire.
Par contre, la troisième étude de Pope et al. (2007) démontre, de manière significative, de meilleures
compétences relationnelles chez les enfants brûlés que dans la population générale. L’âge au moment
de la brûlure est sensiblement plus bas (3 ans et 8 mois) que dans les études de Landolt et al. (2009) et
d’Andersson et al. (2003). Elle se situe néanmoins dans la même tranche d’âge des moins de 8 ans.
Cependant, elle contient, de manière surprenante, une proportion inverse de filles et de garçons (63%
VS 36%) en comparaison des deux précédentes études. Comme vu dans le chapitre « Introduction»,
les garçons sont statistiquement plus à risque de subir un accident par brûlure que les filles.
Cela dit, les enfants recrutés dans cette étude viennent principalement (75%) d’une association de
brûlés ainsi que de camps de loisirs pour brûlés. Il est donc possible que les filles soient
surreprésentées dans les clubs de brûlés et y trouvent d’avantage d’intérêt que les garçons. Cela
expliquerait cette proportion inversée. C’est pourquoi, nous pouvons émettre l’hypothèse que le fait de
côtoyer des pairs ayant vécu le même traumatisme peut aider à se reconstruire et à faire acte de
résilience. L’échange de paroles, de réflexions et le soutien mutuel entre pairs peuvent être des
facteurs positifs de récupération. Palmer (2000) a d’ailleurs identifié que les adolescents qui ont
survécu à un cancer ont appris à utiliser différentes stratégies de résilience dont notamment le fait de
s’exprimer sur leurs émotions douloureuses dans le cadre d’un groupe de pairs ayant survécu au
32
cancer. L’étude de Badger & Royse (2010) démontre d’ailleurs que 85% d’adultes ayant survécu à une
brûlure grave et côtoyant un groupe de brûlés reportent un sentiment d’espoir et de confiance en
l’avenir grâce au soutien apporté par les autres survivants. L’environnement social de la jeune victime
et plus précisément le soutien apporté par des pairs ayant vécu le même traumatisme semble donc
avoir un impact positif considérable sur le fonctionnement social de l’enfant dans sa phase de
réhabilitation. Appartenir à une association de brûlés ayant partagé la même expérience et vivant les
mêmes challenges de la vie peut permettre à l’enfant de développer des mécanismes de coping sains
afin de mieux accepter son apparence. S’il se sent compris et soutenu par ses pairs, il aura de
meilleures chances de développer des aptitudes sociales positives au sein du groupe qui lui serviront
ensuite en société. Une étude de Blakeney (2005) démontre d’ailleurs de meilleures compétences
sociales que le groupe contrôle chez les participants à un programme de quatre jours d’entraînement
des compétences sociales pour brûlés, mesurables une année après.
Cependant, ce cadre favorable à une meilleure réhabilitation sociale ne se retrouve pas dans les deux
autres études où les enfants sont issus d’hôpitaux et non d’associations de brûlés (Landolt et al., 2009 ;
Andersson et al., 2003). On remarque alors que les résultats tendent à démontrer de moins bonnes
compétences sociales.
Troubles externes
Les parents ont été interrogés dans les trois études (Andersson et al., 2003 ; Liber et al., 2008 ; Graf et
al., 2011), cependant l’étude de Liber et al. (2008) a utilisé deux outils de mesures différents, dont l’un
est rempli par les enfants (YSR). Leurs résultats indiquent tous deux la même tendance qui est en
faveur du groupe brûlé. On peut donc émettre l’hypothèse que les victimes de brûlures ainsi que leurs
parents identifient et rapportent de manière similaire leurs observations (ou ressenti). Pourtant, l’étude
de Salbach-Andrae, Klinkowski, Lenz & Lehmkuhl (2009), affirme que la concordance entre le report
des troubles externes des parents et des enfants (11 à 18 ans) est modérée et sa conclusion s’accorde
avec des études déjà existantes.
On remarque une majorité de garçons victimes de brûlure dans les trois études traitant des troubles
externes. Ceci est en adéquation avec l’épidémiologie qui démontre que les garçons sont les plus
touchés.
Concernant l’âge au moment de la brûlure, il varie entre 0 et 8 ans. Une seule étude (Graf et al., 2011)
est réalisée avec un groupe d’enfants brûlés plus jeunes (0-44 mois) et démontre des résultats
significatifs en faveur des enfants brûlés. En effet, il semble que plus le traumatisme survient tôt,
moins il y a de risque de développer de troubles externes. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les
enfants de moins de 3 ans ne sont pas en mesure de percevoir la gravité d’un accident (Josse, 2011). À
ce propos, Meyer et al. (2004) indiquent que les brûlés, ayant vécu le traumatisme avant l’âge des
premiers souvenirs, font preuve d’une meilleure acceptation de leurs cicatrices et de leur apparence.
33
Selon Howe (2003), l’apparition des premiers souvenirs se situe en moyenne vers la fin de la
deuxième année de vie ce qui correspond à la moyenne d’âge au moment de la brûlure. Quant aux
études qui incluent les enfants les plus âgés au moment de la brûlure (entre 0 et 8 ans) (Andersson et
al., 2003 ; Liber et al., 2008), elles obtiennent des résultats contradictoires. Comme décrit dans le
cadre théorique, c’est à partir de trois ans que les enfants développent une meilleure compréhension de
la gravité et des conséquences du traumatisme. Ils restent toutefois sensibles à l’influence parentale qui
peut palier ou non à cette difficulté (Josse, 2011). Le risque de développer des troubles du
comportement social sera plus ou moins important en fonction du stade de développement de l’enfant
au moment de l’accident et de la cohésion familiale. Sheridan et al. (2000) relèvent également
l’importance du soutien familial qui apporte un énorme bénéfice à l’enfant et facilite ainsi sa
réadaptation psychosociale.
En conclusion, nous pouvons observer qu’un traumatisme par brûlure subi avant l’âge de 2 ans aura
moins de répercussions sociales chez l’enfant et qu’ainsi, il développerait moins de troubles externes
que ses aînés sur le long terme.
7.2.2 Dates de parution des études
On remarque que les études ont été menées et publiées lors des dix dernières années. L’étude la plus
ancienne (Andersson et al., 2003) exprime des résultats en défaveur des victimes de brûlure tandis que
plus les études sont récentes, plus la tendance s’inverse et s’exprime en faveur des enfants brûlés.
Nous pouvons émettre l’hypothèse que ce changement est induit par l’évolution dans la prise en
charge des patients brûlés. En effet, nous avons vu, dans le chapitre « Étiologie et incidence de la
brûlure » p.1, que la prise en charge bio-médicale n’a de cesse d’être étudiée et codifiée afin d’être
constamment améliorée. Il est possible que les progrès de la médecine aient une influence directe sur
la récupération des enfants brûlés. De surcroît, Conti et Mares (2009) relèvent que les progrès des
techniques de greffes de peau conduisent à de meilleurs résultats aussi bien cosmétiques que
fonctionnels. Ces améliorations ont pour but de permettre une meilleure réintégration sociale
(Costagliola, 2011). En effet, l’enfant souffrira moins du regard des autres si les séquelles esthétiques
sont minimisées. De plus, nous avons aussi vu que l’intérêt pour la psychopathologie de l’enfant était
grandissant. Ainsi nous pouvons supposer que les professionnels de la santé se sont sensibilisés à ce
sujet. Effectivement, la revue de Cody, Charlton, Dearing, Berry et Johnson (2008) à propos de la
communication « centrée sur le patient » (biopsychosociale) influence de manière positive la santé du
patient ainsi que son adhérence au traitement. Elle consiste à intégrer le patient dans les décisions de
soins et à prendre en compte aussi bien l’environnement émotionnel que social. Par ailleurs, de
meilleures connaissances sur les risques de complications psychologiques et comportementales chez
l’enfant réduiraient le risque de développer des troubles du comportement suite à un traumatisme par
brûlure. En effet, une étude menée en France en 2005 (Walha et al., 2005) a investigué les
répercussions psychologiques - mais non comportementales - d’un traumatisme par brûlure chez les
enfants. Une prise en charge psychologique précoce est recommandée et il serait pertinent de la
34
proposer en parallèle au traitement médical, selon les auteurs. L’enfant doit être considéré dans sa
globalité, en associant également ses parents, ceci dans un but de prévention et/ou de guérison. La date
de parution de cette étude s’insère exactement entre les deux articles contradictoires (Andersson et al.,
2003 et Liber et al., 2008) ce qui laisse supposer qu’au cours des années 2000, les professionnels ont
été toujours mieux sensibilisés à ce modèle de prise en charge.
Malgré tout, on remarque que l’étude récente de Landolt et al. (2009) ciblées sur les compétences
sociales indique de moins bonnes compétences chez le groupe brûlé. Il est donc possible que les
progrès dans la prise en charge des enfants brûlés permettent à l’enfant de retourner plus vite à ses
activités scolaires ou de loisirs et favorisent la reprise d’activités en groupe (Descamps et al., 2001).
Cette réintégration peut avoir un impact favorable sur le développement de troubles externes mais nos
études relèvent tout de même des difficultés d’adaptation relationnelle.
7.2.3 Temps écoulé depuis la brûlure
Compétences sociales
On remarque que les deux études menées à moins de 8 ans post-brûlure, soit entre 4.4 ans et 7.7 ans en
moyenne (Landolt et al., 2009 ; Andersson et al., 2003) démontrent, de manière significative, de moins
bonnes compétences sociales chez les enfants brûlés. Par contre, l’étude de Pope et al. (2007) indique
des résultats significatifs opposés à une moyenne de 12 ans post-brûlure. On peut donc supposer
qu’avec le temps, l’enfant arrive à se reconstruire et à développer des compétences sociales positives.
Le peu d’études retenues ne nous permet pas de définir précisément à partir de combien d’années post-
brûlure ce changement s’opère. Néanmoins, on peut déduire qu’il se situe entre 8 et 12 ans en
moyenne, d’après les résultats observés. Le temps semble donc jouer en faveur de l’enfant dans son
processus de réhabilitation sociale. Dans leur étude, Sheridan et al. (2000) relèvent qu’après 14 ans,
des enfants massivement brûlés (>70%) démontrent une qualité de vie similaire à la population
normale.
Troubles externes
On remarque que le temps écoulé entre la brûlure et le moment de l’étude varie beaucoup en fonction
des études. En effet, l’une est menée à long terme (7.7 ans) après la brûlure (Andersson et al., 2003) et
démontre, de manière significative, des troubles externes dans la population d’enfants brûlés, tandis
que l’autre est menée à court terme (14 mois) après l’accident (Graf et al., 2011) et relève des résultats
contraires significatifs. Les résultats de la troisième étude (Liber et al., 2008), bien que non
significatifs, viennent confirmer le manque de tendance claire puisqu’ils indiquent des données en
faveur du groupe brûlé à très long terme (10-11 ans) et contredisent ainsi les résultats d’Andersson et
al. (2003) dont l’étude à également été menée à long terme.
En résumé, de moins bonnes compétences sociales ont été relevées de manière significative chez les
enfants brûlés jusqu’à huit ans post-brûlure. Cependant, la tendance semble s’inverser sur le très long
35
terme (en moyenne 12 ans) car les enfants démontrent de meilleures compétences sociales avec le
temps. Quant aux troubles externes, l’influence du temps passé depuis l’accident sur les résultats est
peu claire et ne semble pas être déterminante.
7.3 Variables sans influence déterminée
7.3.1 Surface corporelle brûlée
L’importance de la surface corporelle brûlée (TBSA) nous semble également un élément important à
considérer. En effet, il s’agit d’un facteur de gravité et de larges brûlures peuvent entraîner des
séquelles esthétiques et fonctionnelles importantes, comme décrit dans le cadre théorique. Chez
l’enfant, des brûlures profondes dépassant 20% sont des lésions sévères nécessitant des soins intensifs
prolongés, un appareillage plus conséquent et on parle alors de « grand brûlé » (Raffoul & Berger,
2006). Les séquelles visibles du traumatisme peuvent alors modifier le regard que la société porte sur
eux. Il peut, parfois, être stigmatisant et rendre les interactions avec les autres plus difficiles par peur
de leur réaction. Par conséquent, nous souhaiterions savoir si la gravité de la brûlure peut influencer
les résultats de nos études.
Compétences sociales
L’impact de la visibilité ou non de la brûlure chez l’enfant sur les aspects psychosociaux a été étudiée
par Stubbs et al. (2011). Il ne relève pas de différence significative entre les brûlés au visage et ceux
ayant été touchés au corps dans leur réhabilitation psychosociale après deux ans post-brûlure.
L’étude de Pope et al. (2007) indique le plus grand pourcentage de surface corporelle brûlée, soit
22.5% en moyenne regroupant un fort pourcentage d’enfants (80%) ayant subi des brûlures graves
(>10% TBSA). Cependant, c’est aussi chez ces grands brûlés que l’on retrouve des aptitudes sociales
positives, contrairement aux deux autres études retenues (Landolt et al., 2009 ; Andersson et al., 2003)
pour qui l’étendue de la brûlure est intermédiaire à modérée (entre 9% et 13%) et qui rencontrent de
moins bonnes compétences sociales. Toutefois, parmi ceux-ci, près de la moitié ont été touchés aux
mains et au visage qui constituent des zones visibles. Malgré le fait que les auteurs n’en fassent pas
mention, on peut raisonnablement supposer que la plupart des grands brûlés de l’étude de Pope et al.
(2007) ait également été touchée à ces endroits sensibles, puisque les mains sont majoritairement
atteintes selon Echinard et Latarjet (2010).
A priori, on peut donc émettre l’hypothèse qu’il n’y aurait donc pas de corrélation entre la taille de la
brûlure et les capacités de l’enfant à interagir en société. Cependant, il faudrait d’autres études
regroupant de grands brûlés pour pouvoir en faire une hypothèse plausible. Or, il s’agit de l’unique
étude avec une population gravement brûlée et on ne peut donc pas en tirer de généralités. Toutefois, il
est possible d’en déduire que la gravité de l’atteinte n’est pas un facteur suffisant à lui seul pour
influencer négativement les résultats de la population brûlée. Plusieurs éléments propres aux
caractéristiques des participants et de la brûlure viennent pondérer les résultats obtenus.
36
Troubles externes
L’étude d’Andersson et al. (2003), en défaveur du groupe d’enfants brûlés, rassemble des enfants avec
une TBSA moyenne de 9% tandis que l’étude de Graf et al. (2011), en faveur des brûlés, indique une
TBSA moyenne légèrement inférieure de 1.4%. Chez les enfants, on peut simplifier la représentation
de cette surface en imaginant que 1% correspond à une paume de main de la victime (Société
Française d’Etude et de Traitement des Brûlures [SFTBE], 2012). Cette différence minime de surface
brûlée ne semble pas pouvoir expliquer ces résultats opposés. D’ailleurs, Graf et al. (2011) ont aussi
étudié la possible corrélation entre la sévérité de la brûlure et le développement de troubles externes
mais n’en ont pas trouvé. C’est aussi ce que rapporte l’étude menée par LeDoux, Meyer, Blakeney &
Herndon (1998) qui ne démontre pas de lien entre la sévérité de la brûlure et l’ajustement émotionnel,
psychologique et comportemental de l’enfant brûlé.
Il n’est cependant pas possible de mettre en évidence une possible influence sur la seule base de deux
études. En effet, la troisième étude (Liber et al., 2008) traitant du sujet ne nous permet pas d’apporter
de nuances car l’évaluation de la surface brûlée est propre aux auteurs et ne peut donc pas être
comparée aux pourcentages ci-dessus.
Ainsi, nous pouvons tenir compte de l’analyse faite à propos des compétences sociales qui semblent
aboutir à la même conclusion : à savoir que la taille et la visibilité de la brûlure ne seraient pas
corrélées ni avec des compétences sociales diminuées ni avec une augmentation de troubles externes
chez l’enfant. En effet, la revue de la littérature de Lawrence, Mason, Schomer & Klein (2012)
soutient cette conclusion. Les auteurs relèvent que les facteurs objectifs tels que la TBSA et le nombre
d’opérations chirurgicales ne sont pas des facteurs qui sont en corrélation avec les répercussions
psychosociales dans une population composée d’adultes et d’enfants brûlés.
7.3.2 Comorbidités préexistantes
Seules les études de Landolt et al. (2009) et Graf et al. (2011) ont investigué les déficiences mentales
dans la population de brûlés présentes avant l’accident et n’en ont pas relevées. Il est donc difficile de
savoir si certains enfants présentaient déjà des comorbidités psychologiques avant le traumatisme et
étaient par conséquent peut-être plus à risque de s’exposer à un accident par brûlure. En effet, une
étude américaine de Gorga et al. (1999) rapporte qu’un grand nombre d’enfants hospitalisés dans un
centre de soins aux brûlés présentent un retard de développement antérieur à l’accident. D’autres
comorbidités comme des troubles psychologiques et comportementaux ont également été relevés par
Tyack & Ziviani (2003) dans ce même contexte.
Dans le cadre de ce travail où nous cherchons à établir un éventuel lien de causalité entre la brûlure et
le comportement de l’enfant, le fait qu’aucun dépistage sur les comorbidités préexistantes des enfants
brûlés n’ait été effectué au moment de l’étude peut être un biais important. En effet, il est impossible
37
de définir si les résultats obtenus sont réellement la conséquence du traumatisme par brûlure ou sont le
reflet de troubles comportementaux préexistants.
Pourtant, il est intéressant de souligner qu’un comportement pathologique antérieur de l’enfant peut
augmenter les risques de provoquer un accident par brûlure. Si tel était le cas, des écarts devraient
systématiquement se retrouver dans les résultats entre les groupes « brûlé » et « contrôle ». Or, le fait
de ne pas identifier de différence systématique dans nos études tend à faire penser que les troubles du
comportement social ne prédisposent pas à la brûlure. Il est aussi possible d’en déduire que le
traumatisme par brûlure n’aggrave pas d’éventuels troubles préexistants et qu’au contraire, les enfants
brûlés font preuve d’une grande capacité à surmonter ce traumatisme grave.
En résumé, il s’agit d’une variable dont l’influence n’est pas déterminante sur l’issue des résultats.
7.4 Variables avec influence indéterminée
7.4.1 Lieu des études et groupe contrôle
Toutes les études, comparées entre elles selon les deux axes, ont été menées dans des pays différents
bien que tous européens. Nous nous sommes interrogées sur l’influence de la culture du pays et des
modalités de soins sur la manière de vivre un traumatisme par brûlure. Deux études suisses (Graf et
al., 2011 ; Landolt et al., 2009) comparent leurs résultats avec une population de référence constituée
d’enfants américains ou néerlandais.
En sachant que les troubles du comportement sont évalués sur la base d’un contexte social et culturel,
les normes ne sont pas nécessairement les mêmes selon le milieu (maison, école…) dans lequel se
trouve l’enfant (Dumas, 2013). En effet, on s’attend à ce que l’enfant respecte les normes sociales de
l’endroit où il vit. Baudry (2007) explique que le statut accordé aux enfants américains à l’école peut
surprendre les français. Ainsi, le comportement social sera jugé « impoli » par les uns tandis que les
autres le qualifierait d’adéquat et positif. Il en va de même pour l’appréciation des qualités
d’interactions sociales chez l’enfant, qui auront des références sensiblement différentes selon le pays
évalué.
Ceci démontre bien l’importance du choix du « groupe contrôle » qui doit être comparable à la
population étudiée. Nous devons donc être prudentes lors de l’interprétation des résultats des deux
études suisses de Graf et al. (2011) et Landolt et al. (2009) pour qui la provenance des groupes
«brûlés» et «contrôle» diffère. Il ne nous est pourtant pas possible de connaître l’influence qu’a ce
biais sur les résultats de leurs études.
7.4.2 Outils de mesure
Les questionnaires utilisés dans les études retenues sont tous destinés à évaluer des enfants ou des
adolescents. Pourtant, il aurait été pertinent d’utiliser un outil spécifique à la brûlure, valide et fiable,
comme par exemple le « Health Outcomes Burn Questionnaire for Infants and Children » (Kazis et al.,
2002). Des questions plus spécifiques et plus ciblées sur le contexte de l’enfant brûlé, en lien avec
38
l’image corporelle altérée et le vécu du traumatisme, permettraient sans doute d’obtenir des données
plus sensibles à la variation du comportement social de l’enfant. En effet, les résultats d’un outil
générique sont influencés par d’autres facteurs pris en compte, et pas uniquement la qualité des
interactions sociales chez le brûlé. Cependant, il ne répondrait pas directement à notre question de
recherche car les résultats ne pourraient pas être comparés avec une population de référence saine.
Compétences sociales
On remarque que deux questionnaires utilisés pour évaluer les compétences sociales des enfants sont
des outils de mesure génériques utilisés pour apprécier la qualité de vie chez une population avec ou
sans handicap (Landolt et al., 2009 ; Pope et al., 2007). Seule l’étude d’Andersson et al. (2003) cible
spécifiquement les compétences sociales de l’enfant par le questionnaire SCI. Cet outil fait émerger,
de manière significative, des difficultés en société chez l’enfant brûlé, et notamment l’initiative
sociale. Il met en exergue des aspects relationnels difficiles pour l’enfant brûlé, comme l’approche et
l’ouverture aux autres. De par sa spécificité, ses résultats sont peut-être sensibles à la variation des
compétences sociales de l’enfant et aussi plus spécifiques à notre question de recherche que ceux
relevés au travers d’outils génériques. Le TACQOL utilisé par Landolt et al. (2009) exprime la même
tendance bien qu’il ait été validé pour une population légèrement plus jeune que celle qu’il évalue
effectivement (Annexe IV).
De ce fait, il semble plus pertinent d’accorder plus de crédit à l’étude d’Andersson et al. (2003) qui
démontre des compétences sociales diminuées chez le groupe brûlé avec des résultats généralisables,
sauf pour les compétences prosociales (p>0.05).
Troubles externes
Les outils de mesure (CBCL, YSR et CBQ), utilisés dans les trois études à propos des troubles
externes, sont tous des questionnaires valides et fiables (Graf et al., 2011 ; Liber et al., 2008 ;
Andersson et al., 2003). Pourtant, le CBQ a été validé pour évaluer des enfants de 3 à 8 ans bien qu’il
ait été utilisé dans l’étude chez une population de 7 à 12 ans. On ne peut pas exclure qu’il s’agisse
d’un biais et ses résultats, en défaveur des brûlés, sont donc à interpréter avec précaution, bien qu’ils
soient significatifs.
Par ailleurs, on remarque que les deux études qui utilisent le CBCL (Graf et al., 2011 ; Liber et al.,
2008) expriment les mêmes résultats en faveur du groupe d’enfants brûlés, tout comme le YSR (Liber
et al. ; 2008). Par conséquent, il semble légitime d’accorder plus de crédit aux résultats mesurés avec
ces outils puisqu’ils ont été validés pour une population d’enfants brûlés dont l’âge est en adéquation
avec celui des études de Graf et al. (2011) et de Liber et al. (2008).
Par conséquent, il est possible que la méthode de mesure ait pu influencer les résultats et que certains
outils n’aient pas eu la capacité de détecter des troubles présents. Mais l’influence de l’outil de mesure
sur les résultats des études est impossible à déterminer.
39
7.4.3 Taux de réponse
Il est communément admis que plus le taux de réponse est élevé, plus les résultats se rapprochent de la
réalité. Il n’y a pourtant pas de norme minimale permettant de considérer un taux de réponse comme
acceptable (Office of the Audito General of Canada [OAG], 2007). Nous avancerons tout de même
que plus le taux de réponse est bas, plus le biais est important car tous les avis ne sont pas pris en
compte.
Bien que deux études présentent un taux de réponse supérieur à 75%, elles démontrent des résultats
contradictoires, chacune selon son axe. L’une indique des compétences sociales diminuées chez les
enfants brûlés (Landolt et al., 2009) tandis que l’autre indique moins de troubles externes chez ces
derniers (Graf et al.,2011). Par leur taux de réponse élevé, leurs résultats sont probablement les plus
proches de la réalité et renforcent l’idée d’un manque de consensus entre les deux axes.
Il est possible que les jeunes victimes qui ne vivent pas bien leur apparence et qui éprouvent des
difficultés dans leurs relations avec les autres n’aient pas souhaité participer à l’étude en répondant à
des questions embarrassantes. Par conséquent, les bons résultats de l’étude en faveur du groupe brûlés
(Graf et al., 2011) peuvent provenir majoritairement d’enfants bien adaptés ayant répondu
favorablement à la demande de participation à l’étude. A l’inverse, les victimes ayant retrouvé une
bonne qualité de vie peuvent ne pas se sentir concernées par une telle étude en n’y répondant pas
comme c’est peut-être le cas dans l’étude de Landolt et al. (2009).
En résumé, nous ne pouvons dire si ce biais de sélection est présent ni dans quel sens il a pu influencer
les résultats.
7.4.4 Statut socio-économique
Parmi les trois études qui font mention du statut socio-économique des familles interrogées, on
remarque que l’étude suisse de Graf et al. (2011) et néerlandaise de Liber et al. (2008) regroupent
entre 30 et 37% de familles de classe sociale haute. Landolt et al. (2009) ne fournissant pas la totalité
de la répartition (18% inconnu), il nous est impossible d’y référer.
Or, les pourcentages connus sont largement au-dessus de la répartition générale en Suisse qui s’élève à
17% pour la classe sociale haute (Schellenbauer, Rühli & Müller-Jentsch, S.d.). Nous n’avons pas
trouvé de données concernant les Pays-Bas. Selon Dumas (2013), les troubles du comportement social
sont surtout observés chez des enfants provenant de milieux défavorisés tout comme les accidents par
brûlure selon l’OMS (2012). Nous n’avons cependant pas d’hypothèses probables à avancer quant à
cette contradiction.
Toutefois, les deux autres études démontrent moins de troubles externes chez les enfants brûlés que
dans le groupe contrôle (Graf et al., 2011 ; Liber et al., 2008). Dès lors, nous pouvons émettre
l’hypothèse que les moyens financiers de la famille permettent peut-être d’offrir à l’enfant un
environnement plus adapté pour favoriser sa réadaptation sociale. De plus grands moyens financiers
permettraient de mettre en place des thérapies complémentaires proposées à l’enfant ainsi qu’un
placement en école privée où les horaires seraient mieux adaptés aux contraintes des traitements
40
médicaux. De cette manière, du temps pourrait être aménagé pour des activités parascolaires dans un
cadre propice à des interactions sociales de qualité.
Le statut socio-économique de la famille peut donc avoir une influence potentielle sur les résultats des
études mais elle est impossible à déterminer dans le cadre de ce travail.
7.4.5 Durée d’hospitalisation
Nous avons vu qu’une hospitalisation peut être vécue comme une expérience traumatisante par les
soins douloureux qu’elle engendre et par une coupure, parfois longue, avec le cadre familial. Elle peut
avoir un impact important sur les émotions ressenties par l’enfant qui peut indirectement influencer
son comportement social.
Compétences sociales
Nous n’avons pas établi de corrélation entre une longue durée de séjour et de moins bonnes
compétences sociales. Seules deux études sur trois (Landolt et al., 2009 ; Andersson et al., 2003) font
mention de la durée d’hospitalisation. Il nous manque donc des données pour pouvoir tirer des
conclusions à ce propos. Par ailleurs, chaque pays possède ses propres protocoles en matière de prise
en charge des victimes de brûlures graves et la durée d’hospitalisation va beaucoup dépendre des
milieux économiques et du système de santé. Nous pouvons uniquement relever que les victimes de
brûlure ont démontré de moins bonnes compétences sociales indépendamment du fait que la durée de
séjour soit de 11 ou 33 jours (Landolt et al., 2009 ; Andersson et al., 2003). Toutefois, la coupure
sociale de l’enfant brûlé ne se limite pas à la durée de son séjour à l’hôpital mais s’inscrit sur le long
terme si l’on prend en compte les contraintes de la prise en charge ambulatoire. Les nombreuses
heures passées en thérapie peuvent entraver le développement social de l’enfant et il s’agit donc d’un
élément pouvant influencer les résultats qui n’a pas été mesuré dans nos études.
Troubles externes
La durée de séjour des trois autres études n’est fondamentalement pas différente puisqu’elle varie
entre 11 jours pour Andersson et al. (2003) et 14.5 jours pour Graf et al. (2011). Cependant, pour des
durées de séjour très similaires.
En résumé, nous ne pouvons mettre en évidence aucune influence de la durée de séjour sur le
développement de troubles du comportement social chez l’enfant victime de brûlure.
41
7.5 Synthèse
Après avoir analysé chaque variable afin d’expliquer potentiellement les résultats contradictoires de
nos études, nous avons identifié :
- Des variables avec influence : la population (âge au moment de la brûlure, appartenance à une
association de brûlés), le temps écoulé depuis la brûlure (pour les compétences sociales), la
date de parution des études (progrès médicaux).
- Des variables sans influence : la surface corporelle totale brûlée (TBSA), les comorbidités
préexistantes, le temps écoulé depuis la brûlure (pour les troubles externes).
- Des variables dont l’influence est indéterminée : le statut socio-économique de la famille, le
taux de réponse, le lieu des études et groupe contrôle, les outils de mesure.
42
8 Implication pour la pratique
Les résultats de ce travail démontrent que les enfants brûlés sont peu à risque de développer des
troubles externes mais font preuve de moins bonnes compétences sociales sur le long terme. Même si
d’autres études seraient nécessaires pour confirmer ces résultats, il reste néanmoins important de
proposer des pistes d’intervention aux soignants en général et plus particulièrement aux
physiothérapeutes pour soutenir et accompagner l’enfant dans sa réhabilitation sociale.
Comme les études ont mis en évidence des compétences sociales diminuées, il est important pour le
physiothérapeute d’y être vigilent et de s’assurer que l’enfant s’adapte aux exigences qu’imposent les
traitements. En séance, il s’agira de s’assurer que l’enfant soit capable par exemple de saluer, de
répondre à nos questions, de proposer un jeu, c’est-à-dire d’entretenir une relation adéquate sans
réaction excessive. Le cas échéant, le physiothérapeute sera amené à stimuler l’enfant à mettre des
mots sur ce qu’il ressent afin de limiter ces risques. La capacité à exprimer les émotions ressenties est
un pas nécessaire pour mieux comprendre leurs significations et leurs causes (CPE, 2010). Pour ce
faire, il est possible d’en discuter avec l’enfant, de les reformuler et de lui demander des idées de
solution. Cela peut contribuer à une meilleure maîtrise du mode d’expression de ses sentiments dans le
but d’améliorer ses aptitudes à communiquer et à résoudre des problèmes. C’est au travers d’un
langage et d’un comportement adéquat qu’il pourra établir des interactions sociales harmonieuses.
Dans le chapitre « Prise en charge de la douleur », p.8, nous avons vu que l’anxiété due à la crainte de
la douleur peut se manifester par des troubles du comportement pouvant être un obstacle au bon
déroulement de la séance. C’est pourquoi le physiothérapeute doit pouvoir agir sur ce facteur
« interne », par exemple en mettant en place une antalgie supplémentaire avant les séances (en accord
avec le médecin). Il est aussi possible d’utiliser des stratégies de distraction pendant le traitement des
cicatrices par posture, comme par exemple, jouer à un quiz, à des jeux par réalité virtuelle, ou
demander la lecture d’un livre par le parent (Bienvenu, Moreaux & Wood, 2009). L’anxiété des
parents peut également être transmise à l’enfant. Il est alors nécessaire d’explorer l’état d’angoisse des
parents afin de le réduire, par exemple, en expliquant les buts de la thérapie et en leur laissant une part
active du traitement. Il est important de donner un rôle actif aux parents en leur permettant d’assister
régulièrement aux traitements, d’encourager l’enfant dans ses progrès et à renforcer ainsi la cohésion
familiale. Nous avons vu que celle-ci joue un rôle important dans l’évolution favorable de l’enfant en
société.
Bien que les résultats démontrent une évolution favorable au niveau de l’apparition des troubles
externes, la possibilité d’y être confronté est toujours présente pour le thérapeute. Il est donc important
qu’il sache réagir en jouant un rôle préventif dans le développement ultérieur de troubles
oppositionnels ou des conduites. Dans tous les cas, il doit pouvoir les dépister dès le début et tout au
long de la prise en charge. Par exemple, un questionnaire ciblé sur les troubles internes et externes (par
43
exemple le CBCL) pourrait être soumis à l’enfant, de manière périodique, afin d’évaluer l’éventuelle
présence de troubles. Le cas échéant, il pourra réagir rapidement en l’orientant vers des professionnels
compétents ; par exemple des spécialistes de la santé mentale ou du comportement. En effet, il existe
des thérapies centrées sur les troubles externes, dont notamment la thérapie cognitivo-
comportementale qui vise à intervenir sur le comportement ainsi que sur les représentations du patient.
Elle est basée sur l’apprentissage de résolution de problèmes par des jeux de rôle et des mises en
situation (Lafortune, 2007). Cette thérapie intègre la dimension psycho-sociale et démontre des
résultats positifs chez les enfants (Farmer, Compton & Burns, 2002).
L’appartenance à une association pour victimes de brûlure aurait un effet positif sur la réhabilitation
sociale de l’enfant brûlé (Pope et al., 2007). Ces lieux d’échanges favoriseraient le partage
d’expériences communes et influenceraient de manière positive le processus de résilience.
C’est pourquoi le physiothérapeute devrait être à même d’orienter l’enfant et sa famille vers des
associations pour victimes de brûlure. En Suisse romande, par exemple, l’association Flavie offre ce
genre de possibilité de rencontres et invite les enfants victimes de brûlure à participer à un camp
durant les vacances. D’autres associations comme « Changing faces », en Angleterre, proposent des
séances d’information destinées aux enseignants pour favoriser la réintégration scolaire. Peut-être
avons-nous un rôle à jouer dans la sensibilisation du corps enseignant visant à limiter la stigmatisation
de l’enfant à l’école ?
Il ressort de notre revue des résultats généralisés qu’il serait inapproprié d’appliquer à toutes les jeunes
victimes de brûlure sans distinction. Il est donc nécessaire de considérer chaque enfant en tant
qu’individu et non en tant que « population brûlée » car chacun peut démontrer une évolution
personnelle qui peut s’éloigner des résultats de notre revue.
Comme de bonnes perspectives d’avenir quant à la réhabilitation sociale de l’enfant brûlé se dégagent
de notre travail, le physiothérapeute peut avoir un discours rassurant en réponse aux interrogations des
parents s’y rapportant. Par ailleurs, il ne doit pas surestimer l’influence négative de la taille ou de la
localisation de la brûlure sur le comportement social de l’enfant, puisque nos résultats n’ont pas établi
de corrélation sur ce point.
44
9 Limites de la recherche
Toutes nos études sont de type transversal, ce qui correspond au niveau d’évidence de grade C sur
l’échelle des recommandations d’une pratique basée sur les meilleures preuves (CCF, 2011). Il s’agit
donc d’un faible niveau de preuve. Nous aurions souhaité trouver des études de cohorte longitudinales
correspondant à un grade B d’un plus haut niveau d’évidence. En effet, les études de cohortes
consistent en un suivi de sujets sur plusieurs mois ou années (Institut National de la Santé Et de la
Recherche Médicale [INSERM], 2013). Elles permettent de mettre en évidence un lien entre une
exposition à un facteur de risque divers (ici la brûlure) et une répercussion défavorable sur la santé des
individus. Elles sont particulièrement adaptées pour le suivi des troubles de l’humeur et du
comportement et démontrent l’évolution des réactions dans le temps plutôt qu’un état des lieux à un
moment donné. Ce type d’étude aurait permis également d’exprimer les résultats sous forme de risque
relatif lié à la présence d’un facteur (ici, la brûlure) et de déterminer le taux d’incidence de la maladie
chez les personnes exposées à celui des sujets non exposés (Département Biométrie de FOVEA, S.d.).
Cependant, les moyens et coûts nécessaires à la mise en place de telles études sont relativement lourds,
et les résultats longs à obtenir. Cela explique peut-être la raison pour laquelle nous n’avons trouvé
aucune étude de ce type à inclure dans notre revue de la littérature.
L’évaluation de la qualité des articles a été faite avec la grille de Law et al. (1998) qui est adaptée et
validée pour les études quantitatives que nous avons retenues. Toutes les études retenues ont rempli les
critères de la grille et les articles sont donc de bonne qualité. Toutefois la grille évalue la présence ou
l’absence de rubriques sans en évaluer le contenu de manière approfondie. Nous avons parfois
remarqué un certain manque de transparence et de clarté de la part des auteurs en rapport avec la
retranscription des résultats. Par exemple, la base sur laquelle le « cut-off » a été établi n’est pas
toujours expliquée et peut laisser supposer une certaine part de subjectivité. Les différentes manières
d’exposer les résultats nous ont posé des difficultés d’interprétation, car elles n’étaient pas
suffisamment détaillées ce qui a nécessité de faire appel à des personnes ressources pour nous aider
dans l’interprétation des statistiques. Le fait d’utiliser un découpage du corps non standardisé et propre
aux auteurs au lieu du pourcentage de TBSA communément utilisé a également complexifié la
comparaison de nos résultats.
Dans notre cas, la grille de Law et al. (1998) ne correspondait pas exactement à nos besoins. Elle
pourrait être développée spécifiquement pour les études quantitatives sans intervention. Pour notre
travail, il aurait été intéressant d’éliminer cette rubrique « intervention » et de rajouter, par exemple,
un item dans la rubrique « phénomènes d’intérêt » qui ciblerait d’avantage l’adéquation entre l’âge du
sujet et celui pour lequel le questionnaire a été validé. La rubrique « échantillon » aurait pu être plus
détaillée afin de nous interroger sur la similitude des caractéristiques du groupe étudié et du groupe
contrôle.
45
Notre revue de la littérature regroupe seulement cinq articles, ce qui est plutôt peu. De plus, les études
sélectionnées étaient totalement hétérogènes en termes de population interrogée, de groupes contrôles,
de moment d’évaluation et d’outils de mesure. Cette dispersion des données a fait émerger deux axes,
l’un sur les compétences sociales et l’autre sur les troubles externes. Par conséquent, nous avons
abouti à un nombre encore plus réduit d’études à comparer entre elles pour chacun de ces deux axes.
D’autres recherches sont encore nécessaires afin de mettre en évidence des corrélations entre les
différentes variables que nous avons identifiées et déterminer ainsi leur influence respective sur le
comportement social de l’enfant brûlé.
Le cadre de ce travail nous a imposé de délimiter un champ d’investigation et c’est pourquoi nous
nous sommes limitées aux troubles externes en raison de leur impact sur la prise en charge en
physiothérapie. L’aspect relationnel nous a paru être un élément important à considérer, bien qu’il
aurait été pertinent de s’intéresser également aux troubles internes (anxiété, dépression, etc.) et de
l’influence de ceux-ci sur le comportement social de l’enfant.
Etant donné les nombreuses variables dont l’influence n’est pas clairement définie dans la littérature,
nous avons dû systématiquement être prudentes quant à l’interprétation des résultats, ou dans la
construction de nos hypothèses. Il ne nous a pas été permis de tirer de conclusions probantes à propos
de l’influence de certaines variables et donc de répondre de manière catégorique à notre question de
recherche.
46
10 Pistes de recherches futures
Malgré l’intérêt croissant pour les psychopathologies de l’enfant brûlé, il y a non seulement que peu
d’études qui leur sont consacrées et encore moins qui comparent leurs résultats avec une population
saine. En effet, nous n’avons pu retenir que cinq études de bonne qualité méthodologique pour notre
revue de la littérature. D’autres études s’intéressant aux conséquences d’un traumatisme par brûlure
sur les interactions sociales de l’enfant seraient nécessaires afin de confirmer les résultats présentés
dans cette revue de la littérature.
Comme nous l’avons vu pour les deux études suisses, les résultats récoltés dans le groupe brûlé n’ont
pas pu être comparés à ceux d’une population de référence du même pays, par manque d’une norme
établie. Des données statistiques auprès de la population générale seraient donc nécessaires en Suisse
afin d’établir une norme dans le but de pouvoir mener des études comparatives concernant notre sujet
de recherche.
Il serait nécessaire que de nouvelles études soient conduites sur une population ayant vécu le
traumatisme dans des tranches d’âge plus restreintes, afin d’éviter une dispersion des données qui ne
permet pas de différencier les résultats en fonction du stade de développement de l’enfant. Par ailleurs,
des études de cohortes seraient plus appropriées et apporteraient un niveau de preuve plus élevé qui
renforcerait le niveau d’évidence des résultats. Ainsi, un suivi sur plusieurs années permettrait
d’observer l’évolution des éventuels changements de comportement social chez des enfants brûlés et
ceci pas uniquement de manière ponctuelle. De plus, il serait pertinent d’y inclure un outil de mesure
spécifique à la brûlure valide et fiable afin d’analyser l’influence intra-groupe des variables sur le
comportement social de l’enfant.
Nous avons remarqué que l’appartenance à une association de victime de brûlure semblait influencer
positivement la réhabilitation sociale de l’enfant. Cette piste prometteuse pourrait faire l’objet d’études
futures afin de confirmer l’efficacité de groupes de parole et d’activités de loisirs entre victimes. Au
même titre, la cohésion familiale mériterait d’être également investiguée afin d’évaluer dans quelle
mesure celle-ci influence la réhabilitation sociale de l’enfant brûlé.
Il serait intéressant de connaître précisément les circonstances du traumatisme par brûlure afin d’en
déterminer la violence. En effet, il est possible que les troubles qui en découlent ne soient pas liés à la
brûlure mais au vécu du traumatisme en lui-même. Une étude qualitative, menée en parallèle de
futures recherches, permettrait de l’intégrer comme variable et de mesurer son influence sur le
développement de troubles du comportement social.
47
11 Conclusion
Les résultats de ce travail nous permettent d’avancer, avec précaution, que les enfants brûlés
présentent une évolution sociale favorable sur le long terme. Nos conclusions contredisent certaines
croyances empiriques qui laissent penser que par son apparence et son vécu traumatique, un enfant
brûlé développera des troubles du comportement social qui perdureront. Comme aucune corrélation
n’a été établie entre l’apparition de troubles du comportement social et la surface corporelle totale
brûlée, le physiothérapeute ne doit pas surestimer les répercussions sociales négatives qu’elle pourrait
laisser présager.
Les améliorations récentes des techniques chirurgicales, de la prise en charge du patient brûlé par une
équipe multidisciplinaire spécialisée et une approche centrée sur le patient, semblent également réduire
l’impact du traumatisme et le développement de troubles sociaux ultérieurs.
En tant que thérapeutes, nous pouvons par conséquent avoir un discours rassurant auprès de l’enfant et
de ses parents quant aux perspectives positives d’avenir en lien avec les aspects socio-
comportementaux. Cependant, la mise en évidence de moins bonnes compétences sociales sur
plusieurs années suivant le traumatisme relève l’importance pour le physiothérapeute de rester attentif
à certaines difficultés relationnelles chez l’enfant brûlé. Il doit être capable de dépister l’apparition de
troubles du comportement à l’aide d’un outil adapté et si nécessaire, de référer l’enfant à un
professionnel spécialisé. Il doit aussi contribuer à prévenir l’apparition d’éventuels troubles en
réduisant l’anxiété de l’enfant et de ses parents, en maintenant un environnement de soutien et en
favorisant une communication axée sur leur ressenti émotionnel afin de les guider dans leur processus
de résilience.
Des études de cohortes futures en lien avec notre question de recherche, rassemblant des données
périodiques et sur des populations plus homogènes seraient nécessaires. D’un niveau de preuve plus
élevé, elles permettraient d’observer l’évolution des difficultés relationnelles rencontrées par les
enfants brûlés et d’améliorer le niveau d’évidence des résultats de futures revues de la littérature.
Il est évident que le comportement social auquel nous nous sommes intéressées ne prend pas en
compte l’enfant brûlé dans sa globalité et sa complexité mais se concentre uniquement sur un aspect
précis de sa réhabilitation sociale, sans évaluer la dimension interne. Pourtant, notre travail a
l’avantage de s’adresser à tous soignants qui côtoient au quotidien de jeunes victimes de brûlure.
En résumé, la réhabilitation sociale de l’enfant est un phénomène complexe qui va dépendre pour une
part des variables liées à l’enfant, c’est-à-dire de son stade de développement et du temps écoulé
depuis la brûlure. D’autre part, elle dépendra aussi des variables liées au milieu de récupération, à
savoir le soutien de l’entourage et d’autres victimes, ainsi que la qualité de la prise en charge
multidisciplinaire tout au long de son parcours.
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14 Annexes
Liste des annexes
- Annexe I : Grille d’évaluation de Law et al. (1998) : Critical Review Form – Quantitative Studies
- Annexe II : Tableau inter-évaluateurs
- Annexe III : Caractéristiques des études retenues
- Annexe IV : Caractéristiques des outils de mesure
- Annexe V : Table de conversion
ANNEXE I
Critical Review Form – Quantitative Studies
ÓLaw, M., Stewart, D., Pollock, N., Letts, L. Bosch, J., & Westmorland, M.
McMaster University
- Adapted Word Version Used with Permission –
The EB Group would like to thank Dr. Craig Scanlan, University of Medicine and Dentistry of NJ, for
providing this Word version of the quantitative review form.
Instructions: Use tab or arrow keys to move between fields, mouse or spacebar to check/uncheck
boxes.
CITATION Provide the full citation for this article in APA format:
STUDY PURPOSE
Was the purpose
stated clearly?
Yes
No
Outline the purpose of the study. How does the study apply to your
research question?
LITERATURE
Was relevant background
literature reviewed?
Yes
No
Describe the justification of the need for this study:
DESIGN
Randomized (RCT)
cohort
single case design
before and after
Describe the study design. Was the design appropriate for the study
question? (e.g., for knowledge level about this issue, outcomes, ethical
issues, etc.):
Specify any biases that may have been operating and the direction of their
case-control
cross-sectional
case study
influence on the results:
SAMPLE
N =
Was the sample
described in detail?
Yes
No
Was sample size
justified?
Yes
No
N/A
Sampling (who; characteristics; how many; how was sampling done?) If
more than one group, was there similarity between the groups?:
Describe ethics procedures. Was informed consent obtained?:
OUTCOMES
Were the outcome
measures reliable?
Yes
No
Not addressed
Were the outcome
measures valid?
Yes
No
Not addressed
Specify the frequency of outcome measurement (i.e., pre, post, follow-
up):
Outcome areas:
List measures used.:
INTERVENTION
Intervention was
described in detail?
Yes
No
Not addressed
Contamination was
avoided?
Yes
No
Not addressed
N/A
Cointervention was
avoided?
Yes
No
Not addressed
N/A
Provide a short description of the intervention (focus, who delivered it,
how often, setting). Could the intervention be replicated in practice?
RESULTS
Results were reported in
terms of statistical
significance?
Yes
No
N/A
Not addressed
Were the analysis
method(s) appropriate?
Yes
No
Not addressed
What were the results? Were they statistically significant (i.e., p < 0.05)?
If not statistically significant, was study big enough to show an important
difference if it should occur? If there were multiple outcomes, was that
taken into account for the statistical analysis?
Clinical importance was
reported?
Yes
No
Not addressed
What was the clinical importance of the results? Were differences
between groups clinically meaningful? (if applicable)
Drop-outs were reported?
Yes
No
Did any participants drop out from the study? Why? (Were reasons given
and were drop-outs handled appropriately?)
CONCLUSIONS AND
IMPLICATIONS
Conclusions were
appropriate given study
methods and results
Yes
No
What did the study conclude? What are the implications of these results
for practice? What were the main limitations or biases in the study?
ANNEXE II
Tableau inter-évaluateurs
McMASTER SCORES
Étude X
Examinateur 1
Examinateur 2
Yes No N/A Not addressed Yes Nos N/A Not addressed
Study purpose
Literature
Design Cross-sectional Cross-sectional
Sample
Description
Justification
Outcomes
Reliable
Valid
Results
Significance
Appropriate analysis method
Clinical importance
Drop-outs
Conclusions and clinical implications
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ANNEXE V
Pepperdine University (2013)
