Consultation dConsultation d’’anesthanesthéésiesie

Docteur F. PhilipDocteur F. Philip

La consultation préanesthésique

A pour buts d'évaluer un patient afin d'établir, avec les opérateurs:• le rapport bénéfices/risques d'une intervention envisagée, •de proposer et de commencer à mettre en œuvre une prise en charge •ainsi que d'informer et de recueillir le consentement du patient sur les soins proposés

Buts

Minimiser les risques

par des mesures thérapeutiques ciblées

Le risque correspond à la probabilité de survenue d'un événement à un moment donné.

• Définition du risque

• Les composantes du risque

Prévention

Protection

Fréquence

(probabilité)

Consentement

GravitéPerception

RISQUEConsultation

Risque ?

La gestion du risque

Soins

La gestion du risqueVigilance

Consultation

Assurance

Protection

Qui ?

Comment ?

Epidémiologie

10-3

10-4

10-5

10-6

Totalement liéà l ’anesthésie

Partiellement liéà l ’anesthésie

1980-1984

1996-1999

}

1/145 000 1/ 21000

Enquête « mortalité » S.F.A.R. 2003

Le cadre réglementaire

• Décret nº 94 -1050 (5 décembre 1994).

«La sécurité anesthésique »• Deux buts essentiels :

– Transmettre au patient un sentiment de sécurité.

– Recueillir les informations sur la santé du patient

• Afin de choisir la procédure anesthésique adaptée

Le Décret de décembre 1994

Relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l ’anesthésie

Paragraphe 1 Dispositions générales

Paragraphe 2 « de la consultation pré- anesthésique »

– Elle a lieu plusieurs jours avant.

– Elle ne se substitut pas à la visite préanesthésique.

– Résultats consignés dans un document écrit.

Climat de Confiance

A.Principes généraux

• La consultation pré anesthésique– « plusieurs jours avant l’opération»– Évaluation des risques– Préparation du patient

• La visite préanesthésique– «Quelques heures avant l’opération»– Diminuer l’angoisse– Contrôle de la préparation

La consultationLa consultation

L’organisation

• Qui• Lieu• Questionnaire• Le dossier d’anesthésie

La consultation

Chez l’adulte (2/3 des diagnostics)• Les ATCD chirurgicaux et médicaux• Les ATCD allergiques• Alcoolisme, tabagisme• Les signes fonctionnels.

– Neurologiques (volonté de guérir, anxiété)– Respiratoire (BPCO)– Cardio-vasculaire(classification de la NYHA)– Reflux gastrique (H.Hiatale)– Apnée du sommeil– Adénome prostatique– …..

coagulation

Les scores

• NYHA (New York Heart Association) • Risques de complication respiratoire• Les équivalents énergétiques dépensés

ou MET• Score de LEE

Les classes fonctionnels de la NYHA

Degré de gêne fonctionnelle

• Stade 1: Aucune : capacité d’effort physique équivalente à celle des sujets normaux du même âge.

• Stade 2: Nulle au repos, mais apparaissant dans l’exercice d’une activité physique normale pour l’âge.

• Stade 3: Nulle au repos, mais apparaissant dans l’exercice d’une activité physique inférieure à celle de sujets normaux de même âge.

• Stade 4: Au moindre effort et/ou au repos.

Risque respiratoire

Les équivalents énergétiques dépensés ou MET

Score de Lee

L’examen clinique

• L’examen permet la détection de 10 à25% des pathologies chroniques– Poids, taille, BMI, perte de poids en x mois

– La palpation, percussions, auscultation – Recherche d’insuffisance cardiaque,

pulmonaire, hépatique…

• État veineux• Critères de ventilation:

Critères de ventilation

Cinq critères prédictifs d’une VMD (ventilation au masque difficile)

• âge > 55ans, • Obésité,• Edentation,• Ronflements,• Barbe.

Critères predictifs d'ID

• Obésite • Morphotype (cou court, à périmètre important,)

• Goitre • Retrognathisme • Anomalie de mobilité du rachis cervical • Aptitude ou inaptitude a subluxer la mandibule • Denture

– Edentation partielle – Présence d'incisives supérieures proéminentes

• ouverture buccale • distance thyromentonniere • classe de Mallampati (1985) modifiée par Samsoon

(1987)

classe de Mallampati

• Intubation à priori facile• OB > 35 mm• DTM > 60 mm• Mallampati = 1 - 2

• ID prévisible• OB < 35 mm• DTM < 60 mm• Mallampati = 3 - 4

Bilan complémentaires

Utilisation systématique est inefficace

•Bilan biologique: 60% sans intérêt•Bilan < 1 an valable

• Chez l’adulte• Un test de grossesse avec accord de la patiente• Après 60 ans :

– Glycémie, Hte, Hb, Créat. Iono sg

– Si pathologies préexistantes• Exploration spécifique (hémostase…)

– Si risque hémorragique• Groupe sanguin,RAI

– Sérologie

• Bilan biologique

• Examen cardiaque:

ECG: –Il est, recommandé de ne réaliser un ECG que chez les patients ayant plus d'un facteur de risque cardiaqueet

–devant bénéficier d'une chirurgie de risque intermédiaire à élevé.

• En présence de facteurs de risqueou• d'une chirurgie à risque, la réalisation de

l'ECG doit s'intégrer dans le cadre d'un processus décisionnel.

S'il n'existe ni risque chirurgical ni facteurs de risque patient, l'ECG n'est pas recommandé, même au-delà de 70 ans

Les explorations respiratoires

• L'examen clinique et l'interrogatoire ont largement démontré leur supériorité par rapport aux épreuves fonctionnelles respiratoires pour prédire les complications respiratoires postopératoires

• La radiographie de thorax est utile en cas de pathologie pulmonaire chronique à la recherche d'une hyperinflation

• La réalisation de gaz du sang et d'épreuves fonctionnelles respiratoires permet une prévision de la fonction pulmonaire résiduelle après chirurgie de réduction pulmonaire

Examen clinique chez l’enfant

• Les ATCD– Les ATCD Prématurité, souffrance foetale– Les ATCD médicaux: bronchite,asthme,gastroentérite– Les ATCD chirurgicaux– Les ATCD familiaux– Les ATCD allergiques

• L’examen clinique classique– Rhinopharyngite ?– Prise de médicaments,vaccins ?

! Autorisation d’opérer signée par les deux parents

• Chez l’enfant

Au minimum: – Numération sanguine

– plaquettes– Le bilan de la coagulation (TCA).

– Groupage en cas de chirurgie hémorragique

Examens paracliniques

Traitement habituel

• Anti-hypertenseur– IEC !!

• Anti-angineux– BB: ne pas les arrêter

• Anticoagulant– Ticlid aspirine stop 10j avant

• Anti-épileptiques• Anti-diabétique

Creutzfeldt-Jakob

Prévention de la transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

• Circulaire du 14 mars 2001 Relative aux précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels (ATNC)

Evaluation des niveaux de risque

3 .Risques anesth3 .Risques anesthéésiquessiques

A.Facteur déterminant

Les éléments favorisant la morbidité :• Les pathologies cardio-vasculaires• Les atteintes pulmonaires(BPCO)• L’importance de l’intervention• Le caractère urgent de l’intervention• La durée de l’intervention

• l’âge du patient.• La dénutrition• Le risque allergique• La transfusion et l'épargne sanguine

LA PREPARATION

• Préparation respiratoire

• Nutrition• Conduites addictives

• Tabac• Alcool (préparation avec BZD)

• Règles de jeûne préopératoire

La classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA):

• ASA 1Absence de maladie ou d’altération de l’état

général

• ASA 2 Maladies affectant par les capacités du patient

– Exemple : diabète contrôlé par le régime– Hyperthyroïdie équilibré– hypertension modéré contrôlée– Àsthme sans complication

La classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA):• ASA 3 Maladies générales sévères affectant les capacités du patient

– Exemple :Diabètes sévères– Obésité morbide– insuffisance rénale terminale – insuffisance coronarienne

• ASA 4 Maladies générales mettant en jeu le pronostic vital

– état de choc– Polytraumatisé– Anémie sévère est litanie généralisée

• ASA 5État morbide, décès prévisibles dans les vingt-quatre heures

Relation entre l’état de santé du patient et le risque de survenu d’un EI J.B. Cooper 1985

Sans EI Avec EI• ASA N % n %

• ASA I 394 59% 14 25%• ASA II 151 22% 18 32%• ASA III-IV 128 19% 24 43%

• Total 673 100% 56 100%

Arrêt cardiaque

coeur

vasculaire

neurologique

respiratoire

Enquête « mortalité » S.F.A.R. 2003

4. Degr4. Degréé dd’’urgence durgence d’’un acte un acte opopéératoiresratoires

A. Degré d’urgence d’une intervention chirurgicale

Détermination de la date opératoire en fonction du temps de préparation du patient

• 1 - intervention réglée différable (aucune urgence)

• 2 - intervention programmée (urgence relative)• 3 - urgence différée (pronostique d’organes)• 4 - urgence absolue (pronostic vital immédiat)

Exemple :• Infarctus du myocarde récent• Dénutrition• Insuffisance respiratoire

B. Choix de la procédure anesthésique

• Choix de la technique assurant la meilleure sécurité du patient.

5 5 -- informations et informations et consentementconsentement

Un geste médical non consenti correspondant juridiquement à un délit,

il est obligatoire d’obtenir le consentement préalable du patient. (Article du Code civil)

• Il faut donc donner une « information loyale, claire et appropriée », sur les risques (code de déontologie médicale)

• Il faut s’assurer que le patient a compris.

• Le médecin doit pouvoir apporter la preuve de la réalisation de cette information (arrêt Hédreul Fev.1997)

A.Consentement libre et éclairé

Décret du 24 janvier 1994Obligation d’informer tout patient transfusé par écrit des transfusions de PSL administrées au cours de son séjour hospitalier.

Circulaire du 9 avril 1998Information pré et post transfusionnelle : les obligations des médecins prescripteurs de PSL. Ils sont tenus de délivrer à leur patient une information pré et post transfusionnelle.

Le Code de Déontologie médicaleLe médecin doit une information loyale, claire et appropriée à son patient

La jurisprudence de fevrier et octobre 1997 : Renversement de la charge de la preuve c’est-à-dire prouver que le patient à été informé sur l’acte et l’ensemble des risques même exceptionnels

Contenu de l’informationInformation médicale sur l'analgésie péridurale en obstétrique

PROPOSITION DE LA SFAR

• Ce texte a été publié dans les Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation 1998 ; 17 : fi 170-1

• Ce document est destiné à vous informer sur la technique d'analgésie péridurale, ses avantages et ses risques. Nous vous demandons de le lire attentivement, afin de pouvoir donner votreconsentement à la procédure qui vous sera proposée par l'équipe médicale, ou que vous demanderez vous-même pour votre futur accouchement.

6 6 -- la prla préémméédicationdication

A.généralité

• Assurée l’anxiolyse et l’amnésie du vécu préopératoire

• Prévention des régurgitations• Prises en charge des toxicomanes

B. Les médicaments de la prémédication

• Benzodiazépines : Hypnovel (1h), Xanax, Temesta (5h) Lexomil (20h),

• Neuroleptiques : Droleptan• Anti H1: Atarax• Anti H2 :Tagamet, Azantac• Morphinique,vagolytiques

Exemple

La veille:• Xanax 0.25 à 0.5mg

Le jour de l’opération:• Hypnovel: 7.5mg per os (1h avant)

Exemple

Anesthésie pour césarienne

• Objectif: Alcalinisation du contenu gastrique

• Tagamet 400mg per os 1h avant• Anxiolyse minimale

Protocole A.L.A.R.M - C. Vincent. BMJ 2000; 320:777-781

Analyse des incidents cliniquesProposée par le Comité d’analyse et de maîtrise des risques de la SFAR

Conclusion

• La CpA est une étape essentielle. Elle est au cœur de la pratique du médecin-anesthésiste.

• L'évaluation, la plus précise possible, de l'état de santé permet de juger des risques encourus et de définir les protocoles de soins qui sont les mieux adaptés à ces risques.

• Le recours a des examens complémentaires doit être justifié par le contexte médical du patient ou les caractéristiques de la chirurgie.

• Une attention toute particulière doit être portée à l'information du patient. Celle-ci sera adaptée au contexte médical comme aux capacités de compréhension du patient