Formation IADE1 et 2 / SF4 – 22 novembre 2012

La gestion

des évènements

indésirables liés aux soins

Dr Patricia VEYRES

PH Hygiène

PEUT-ON SOIGNER SANS RISQUE ?

LE RISQUE « ZÉRO » EXISTE-T-IL ?

Définition du risque (ANAES)

« Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements dont l’occurrence est certaine »

Pour les établissements de santé : assurer la qualité des soins en toute sécurité

Le risque n’est pas lié à l’erreur,

il est lié au contexte de la situation

L’évènement indésirable

= un événement qui n’aurait pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue

L’EIG (grave)

� Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement (décret n°2010-1048)

� caractère certain de gravité (hospitalisation ou ↑ DS, incapacité ou risque vital)

� et associé à des soins

2 FAMILLES D’EVENEMENTS� EI liés à des complication évitables des pathologies (observance aux recommandations, évaluation et amélioration des PP pour chaque acte et pour le parcours clinique coordonné de chaque GHM)

� EI incroyables (rares, spectaculaires, dramatiques pour le patient et l’établissement)

Faiblesse sous jacente de culture de sécuritéet d’organisation des ES

Historique de la gestion des risques dans les ES

� Années 50 - États Unis : réduire le risque de mise en cause de la responsabilité des professionnels

� Fin des années 80 - pays anglo-saxons : effort de réduction et de prévention des risques (identification et traitement des causes profondes des risques)

Prise de conscience récente

Rapport « To Err is human »

EU – 1999

« As many as 98 000 people dieeach year in US hospitals due

to medical errors... »

EI = 8ème cause de mortalitédevant les accidents de voiture, les cancers du sein et le Sida

Les causes identifiées

� Mauvaise organisation du système de soins� Eclatement du système de soins� Manque de culture de coopération� Complexité du système de soins

Facteurs organisationnels – 85%Facteurs humains – 10%

Défaillances techniques – 5%

Les conséquences aux USA

� 100 000 décès / an� 29 milliards de dollars / an

Position du problème en France (1) – enquêtes ENEIS

EIG 2004 EIG 2009 (31 663 j hospi)

Nb jours Nb EIG DI Nb jours Nb EIG DI

Médecine

CHU 7384 58 8.3 6721 36 5.2

CH 6799 36 4.7 6127 28 4.6

EP 2922 12 4 4691 16 3.4

Total 17105 106 5.7 17539 80 4.7

Chirurgie

CHU 7620 78 11.4 6191 76 12.4

CH 6256 34 5 4171 29 6.8

EP 4253 37 10.1 3762 29 8

Total 18129 149 8.4 14124 134 9.2

TOTAL 35234 255 7.2 31663 214 6.2

DI : densité d’incidence / 1000 j; EP : établissements privés

EIG pendant l’hospitalisation

Position du problème en France (2)

275 000 à 395 000 EIG / an

2,6 EIG / 1000 jours EVITABLES = 95 000 à 180 000 EIGSOIT 48 % des EIG

Position du problème en France (3) EIG évitables selon la gravité

EIG survenus pendant l’hospitalisation évitables

2004

EIG survenus pendant l’hospitalisation évitables

2009

Nb DI Nb DI

Prolongation DS 72 2.2 61 1.7

Pronostic vital 39 1 31 0.7

Incapacité 19 0.7 25 0.7

Décès* 8 0.2 8 0.4

* Patients âgés et fragiles - DI : densité d’incidence

Position du problème en France (4) – Causes de EIG évitables en 2009

� 1,7 EIG évitable pour 1000 j. d’hospi. associés à une procédure (0,9 %o pour les actes invasifs et 0,6 %o pour les interventions chirurgicales)

� 1,1 %o liés aux produits de santé� 0,9 %o liés à une IAS

Position du problème en France (5) – Défaut de soins ou soins non optimaux ?

� Parmi les 87 EIG évitables en 2009, 64 sont consécutifs à des soins non appropriés, à des retards ou des erreurs dans leur réalisation

Retenir…

� 4,5% des séjours sont causés par un EIG (médecine - CH)

� 2,6% des séjours sont causés par un EIG évitables

Causes latentes des EIG(ENEIS 2005)

Absence de protocoles de soins

Insuffisance d’échanges d’information entre les professionnels et le patientDéfaut de communication interne

Défaut de coordination entre les services

Planification des tâches non adaptée

Collaboration insuffisante entre soignants

Charge de travail trop importante

Coût des EIG lié à…

� Une augmentation de la DS� L’intensité de soins

� En chiffres : � De 500 € (trauma. obstéricaux) à 20 000 €(bactériémie)

� En 2007 = 700 millions €

EIG Effectifs ↑ DMS Surcoûts Total

Escarres 3456 11,2 5 612 136 M

Oubli corps étranger

89 2,5 2 156 1 M

Infections 915 14,7 10 950 46 M

Désordres physio.

4228 7,3 10 273 260 M

Embolie pulmonaire

3003 5 4 300 71 M

Bactériémie 1852 19,7 20 838 156 M

Lacération, piqûre accid.

1220 1,2 1 723 9 M

Trauma Obst. 415 0 7 529 1,5 M

QUELS SONT LES RISQUES ?

COMMENT SONT-ILS PERCUS ?

Différents types de risques

� Risques spécifiques : liés aux activités médicales et de soins ou risques cliniques

� Risques généraux : risques techniques (incendie, panne électricité), environnementaux, sociaux (absentéisme), informatiques et financiers.

Gestion des risques réactive (a posteriori) et préventive (a priori)

Comment hiComment hiéérarchiser les rarchiser les risques (1)risques (1)� Selon la fréquence - Norme EN 1441

1. Fréquent (danger constant)2. Probable (incident peut se produire au moins 1 fois)3. Occasionnel (incident pourra se produire au moins 1 fois)4. Rare (incident peut-être se produirait au plus 1 fois)5. Improbable (incident pourrait se produire mais est inconnu)6. Incroyable (invraisemblable)

Comment hiComment hiéérarchiser les rarchiser les risques (2)risques (2)� Selon la gravitéOMS 1. Décès

2. Incapacité permanente ou importante3. Nécessité d ’intervention médicale ou chirurgicale4. Réhospitalisation ou prolongation

d ’hospitalisation

AMDEC 1. Pas d ’incidence sur le résultat

2. Possibilité de conséquences mineures3. Possibilité de conséquences majeures 4. Possibilité de conséquences critiques

« Dimensions » de la gestion de risques

� Culturelle nouvel état d’esprit : Développer une culture de la sécuritéet dépasser une culture de l’erreur individuelle ou de la faute

� Managériale Objectif : « primum non nocere » maîtrise de l’organisation (engagement de la direction)et responsabilisation de chaque professionnel

� Technique Démarche qualité (identification des risques, analyse, hiérarchisation, plan d’actions, suivi et évaluation)

La prise de conscience en France = réglementation

� Ordonnances de 1996 : engagement dans des démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité progrès dans les risques liés aux produits de santé, au risque nosocomial et au risque incendie

� Enjeu de santé publique : coût humain et économique; 30 à 50% des évènements graves évitables

� Augmentation des contentieux, évolution assurantielle, pression médiatique

VigilancesVigilances

ConformitéLois et

Règlements

ConformitéLois et

Règlements

AméliorationQualité Sécurité

Soins

AméliorationQualité Sécurité

SoinsGestion desPlaintes

Gestion desPlaintes

GESTIONGESTIONINTEGREE INTEGREE

DES DES RISQUESRISQUES

Problématique pour les ES

COTISATIONS ASSURANCES

� Un développement progressif� Des contextes réglementaires spécifiques adaptés aux produits de santé

• Hémovigilance• Matériovigilance• Pharmacovigilance, pharmacodépendance• Réactovigilance• Biovigilance• Cosmétovigilance

� Un champ d’application plus ou moins vaste� Des niveaux d’intervention variable� Des outils et des méthodologies peu homogènes

nécessitant de coordonner les hommes et de partager l’information…

DES VIGILANCES DISTINCTES ET INDÉPENDANTES …

Les staffs qualité : les enjeux

Quelles actions ?

SÉCURITÉ SANITAIRE : un trépied

ContrôleProduitsContrôleProduits

Evaluationactes etpratiques

Evaluationactes etpratiques

VeilleSanitaire

VeilleSanitaire

ANAESANAES

InVSInVS

AFSSaPSAFSSaPS

AFSSAAFSSA

En raison :� d’objectifs communs� de la nécessité d’articuler les différents systèmes de vigilances sanitaires

� de préciser les partenariats et les échanges avec :• les différentes agences sanitaires• et d’autres vigilances (lutte contre les infections nosocomiales)

� de l’existence :• de produits frontière

• d’incident relevant de plusieurs vigilances

une coordination se justifie

Leurs spLeurs spéécificitcificitéés ne constituent pas un obstacle s ne constituent pas un obstacle àà une collaborationune collaboration

Textes

� Loi n°98.535 du 1er juillet 1998impose un impose un niveau de performanceniveau de performance éélevlevéé et et reconnureconnu

� Manuel de l’ANAES / HASVersions 1999, 2005 et 2010 et révisé 2011 : critère 8a : programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins – Pratiques Exigibles Prioritairescritère 8b : fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soinscritère 8d : évaluation des risques a prioricritère 8f : gestion des EI

Aspect rAspect rééglementaire plus rglementaire plus réécentcent

�� Circulaire DHOS/E2/E4 NCirculaire DHOS/E2/E4 N°°176 du 176 du 29 mars 200429 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les établissements (abrogée)

�� RecommandationsRecommandations pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé

Aspect rAspect rééglementaire (2)glementaire (2)

Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (Circulaire n°DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011)

Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicamants dans les ES (Circulaire du 14 février 2012)

ENJEUX - 1

� « Sous l’impulsion du représentant légal et du président de la commission médicale ou de la conférence médicale d’établissement »

� Implication conjointe des managers et des soignants,� Garantir l’effectivité d’une organisation coordonnée,

experte et lisible, animée par le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et de mettre en œuvre un programme d’actions pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

ENJEUX - 2� Fonctionnement transversal et décloisonné pour que les

interactions entre la gestion des risques associés aux soins et celle des différents autres risques (techniques, environnementaux, etc.) soient identifiées et gérées de manière optimale, avec des systèmes d’information structurés à cet effet.

� Lien doit être établi entre les démarches de gestion des risques et de qualité.

� La coordination de la gestion des risques associés aux soins, le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et la lutte contre les infections nosocomiales peuvent, en fonction des spécificités et de l’organisation de l’établissement, être confiés ou non à des professionnels distincts

LEVIERS

� La formation à la qualité et à la sécuritédes soins

� Signalement et l’analyse des évènements indésirables

Les informations orientLes informations orientéées es «« risquesrisques »»� Plaintes et réclamations, contentieux� Signalement d’évènements indésirables� Document unique risques professionnels � Audits cliniques, organisationnels, de pratiques� Rapports d’inspection, de contrôle et de conformité

et synthèse des fiches de sécurité� Auto-évaluation� Études et enquêtes spécifiques� Bases de données régionales et nationales� Bases de données de la CRCI, des assurances

Bilan SHAM 2010 Bilan SHAM 2010 -- 11

199,2 M€5242TOTAL

7,4 M€447 (8%)Vie hospitalière

3,2 M€100 (2%)DM et produits de santé

189 M€4695 (90%)Causes médicales

CoûtNb de réclamations

Causes mCauses méédicales dicales -- 22Procréation / obstétrique

4%

Information /

consentement

1%

Prescription

1%

Examen de diagnostic

1%

Diagnostic

10%

Anesthésie

2%

Intubation

10%

Infection

19%

Soins

52%

SpSpéécialitcialitéés concerns concernéées es -- 33

Chirurgie

67%

Médecine

11%

Urgences

13%

Réanimation

2%Autres

7%

Services de chirurgie : Orthopédie – 36%; Viscérale – 10%; Obstétrique –9%; Gynécologie – 8%

Les indicateursLes indicateurs

� Indicateurs de résultats (risque transfusionnel et risque infectieux)

� Indicateurs d’activité� Indicateurs de structure� Indicateurs de processus

Les indicateurs en 2012 - 1

� Tableau de bord de IAS� Tenue du dossier patient� Tenue du dossier anesthésique� Traçabilité de l'évaluation de la douleur� Dépistage des troubles nutritionnels� Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation

Les indicateurs en 2012 - 2

� Evaluation du risque d’escarre� Prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë

� Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde

� Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie.

Les indicateurs chez nos voisins

� Ratio normalisé de mortalité(RU, Suède, Pays bas, EU, Canada)

En pratiqueEn pratique……

FICHE 7 : MATERIOVIGILANCESignalement d’un incident ou d’un risque d’incidentEn cas d’incident ou de risque d’incident, veuillez compléter la fiche d'alerte de Matériovigilanceet l'adresser accompagnée du matériel incriminé placé dans un conteneur adapté

1. SERVICE :

Unité de soins :

Poste :

Émetteur du signalement : Qualité :

2. DISPOSITIF MÉDICAL IMPLIQUÉ (DM) :

•Nature du DM :

•Modèle / type référence : •N° de série ou de lot : •Version logicielle :

3. FOURNISSEUR :

Nom et adresse du fournisseur :

4. FABRIQUANT:

Nom et adresse du fabriquant :

5. INCIDENT :

Date de survenue : Lieu :

Circonstances / Description :

Conséquences cliniques :

Mesures conservatoires et actions entreprises :

EN PRATIQUE

Déclarer des problèmes de matériovigilance GRAVES ou TRES FREQUENTS

Mais ne pas hésiter à surdéclarer

Renvoyer le matériel à la CVSGR uniquement s’il est non souillé (si le matériel est souillé renvoyer la photocopie du numéro de lot)

SIGNALEMENT DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS - 1

Site d’infection1. � Bactériémie 4.� Inf des voies resp bassesPorte d’entrée : PneumopathieImmunosuppression : Intubation au moment de la

□ Neutropénie < 0,5.109/l ou □ Neutropénie < 1.109/l pneumopathie ou 2 jours □ Autre : précédents : □ oui □ non

2. � ILC : Infection liée au cathéter et dispositif intravasculaire 5.� Inf urinaire- Cathéter : □ Veineux central □ Imlanté □ Périphérique □ Autres Sondage urinaire : □ oui □ non- Colonisation ou infection le jour ou les 7 jours précédents

� colonisation (culture positive ≥ 103/ml)� ILC locale (pus et culture positive ≥ 103/ml)� ILC générale (culture positive et régression des signes à l’ablation)� bactériémie liée au cathéter

hémoculture positive dans les 48h et 1 des critères suivants :- culture positive ≥ 103/ml- culture positive au même germe ou- DDP VVC plus court d’au moins 2h / hémocultures périphériques

3. � Infection du site opératoire : □ oui □ non 6. � Infection autreIntervention :Date interventionInfection : � Superficielle � profonde � OrganeReprise pour infection : □ oui □ non

Source du signalement : …………………………. PATIENT

Personne responsable du signalement : ……………………………….

DIAGNOSTIC DE L’INFECTIONDate : ____/____/____ Type de prélèvement positif :

MICRO-ORGANISME(S)Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________

ORIGINE DE L’INFECTION :� Acquise dans l’établissement � Patient ambulatoire � Importée d’un autre établissementSi importée, nom de l’établissement ou du médecin responsable hors CHU ____________________

LE PATIENT :A-t-il été informé ? : � Oui � NonEst-il décédé ? : � Oui � Non Si oui, date : ___/___/___

Responsable EOHH du signalement : Signature :

Penser à coder la notion d’infection nosocomiale dans le RUM (Code Y95)Fiche à renvoyer à l’EOHH et copie à mettre dans le dossier patient

EN PRATIQUE

Sensibiliser les praticiens à déclarer les IAS, développer le signalement spontané, améliorer la traçabilité dans le dossier médical

« L’infectiovigilance »

Signalement interne

Spontané Sollicité

EOHH

Signalement externe

(ARS, CCLIN)

La pharmacovigilance : un exemple à éviter…

Le contexte :Patient de 57 ans hospitalisé en ORL pour cancer.

Passage aux STC en post op immédiat (Sonde gastrique, VVC, Redon) – état clinique stable.

A J7 post op à 14h suite aux transmissions infirmières, patient pris en charge par une IDE encadrant une élève IDE 2ème année en 2ème semaine de stage dans le service (1ère semaine aux STC)

A 18h un patient hospitalisé dans une chambre voisine nécessite des soins de l’IDE + PHAR.

Suite…L’élève IDE assure la surveillance du patient et décide

d’administrer les traitements prescrits : SURBRONC 1 ampoule à 20h et 8h et FONZYLANE 1 cp à 20h et 8h

Préparé conformément aux règles d’hygiène, le mélange est administré par la VVC.

En complétant la feuille de surveillance, elle constate l’erreur d’horaire d’administration, en informe l’IDEqui identifie l’erreur d’administration

Analyse de l’incident selon la méthode ALARM(Association of Litigation And Risk Management)

� Méthode d’analyse systémique

d’événement indésirable

� Adaptable à tout type d’accident médical

� Analyse des accidents considérés par

définition comme évitables

RRéévolution culturelle = Notion dvolution culturelle = Notion d’’erreur utileerreur utile

Méthode ALARM

� Identification de défaut de soins

(DDS = acte ou situation dont la qualité est jugée

insuffisante par rapport à la norme attendue)

� Erreur systémique = précurseur de

l’accident

ANALYSE ALARMANALYSE ALARM

Erreurs de Système=

Facteurs Latents

Erreurs Humaines

=Facteurs actifs

Décès

4ème étapeProposition de mesures correctives

3ème étapeIdentification des erreurs système

2ème étapeIdentification des défauts de soins

1ere étapeReconstitution chronologique des faits

Analyse ALARM : identification des erreurs systémiques rattachées à un défaut de soinsAnalyse ALARM : identification des erreurs systémiques rattachées à un défaut de soins

DECESDECES

PolitiqueOrganisation

Conditions de travailProtocoles

ÉquipeIndividu

Patient

7 dimensionsd’erreurs systémiques(facteurs favorisants)

Les défaillances latentes - 1

1. Les défaillances individuelles : défaut de qualification du personnel, défaut de connaissances théoriques et/ou techniques, manque d’expérience, etc.

2. Les défaillances liées à l’équipe : mauvaise composition de l’équipe, problèmes de communication, problèmes de communication ou de mésentente entre le personnel, le patient et les proches, difficultés à obtenir une aide ou un avis d’un autre membre du personnel à tout moment, etc.

3. Les défaillances liées aux tâches à accomplir : délais dans la réception des résultats, absence de protocoles, etc.

Les défaillances latentes - 2

4. Les défaillances concernant l’environnement : problèmes de locaux ou de matériel, insuffisance de formation àutiliser des équipements, charge de travail élevée, etc.

5. Les défaillances concernant l’organisation : changement récent, responsabilités mal définies, défaut de coordination, etc.

6. Les défaillances concernant le contexte institutionnel : problème de financement, manque de ressources sanitaires, etc

QUESTIONS

� Quels sont les risques potentiels ?� Identifier les « DDS »� Rattacher ces « DDS » aux facteurs :

� Institutionnels� Organisationnels� Individuels� Liés aux protocoles� Liés au patient

Les risques potentielsLes risques potentiels� Embolie pulmonaire� Infection

Identification des DDSIdentification des DDS

� Erreur d’administration du médicament

� Supervision non effective de l’élève IDE

Facteurs latents systFacteurs latents systéémiquesmiques

Type de facteurType de facteur Facteurs latentsFacteurs latents Facteurs identifiFacteurs identifiééss Lien Lien DDSDDS

Institutionnel Stratégies contradictoires ounon adaptées

Enseignements relatifs à la sonde gastrique éclatés sur 3modules

1

Politique de gestion du personnel

Elèves issus de différentsIFSI

2

Organisationnel Organisation générale entre services non définie

Utilisation de carnet de stage non définie

2

Organisation générale du service non définie

Médicaments préparés àl’avance sur la paillasse

2

Définition des compétences requises

Absence de document de référence pour visualiser le niveau de formation, non disponibilité de l’IDE chargée de l’encadrement

2

Type de facteurType de facteur Facteurs latentsFacteurs latents Facteurs identifiFacteurs identifiééss Lien Lien DDSDDS

Tâches Protocoles inexistants, mauvaise qualité

Fiche de prescription peu lisible et absence de guide d’utilisation du dossier de soins

2

Défaut de disponibilité de l’information (voie d’administration ne figurant pas sur la prescription)

Non respect de la voie d’administration des médicaments prescrits

3

Individuel Défaut de compétences, connaissances

Non intégration des cours théoriques relatifs à la sonde gastrique

3

Manque d’expérience, adaptation au poste, pas de recherche d’aide de l’élève en cas de difficultés

1er jour de stage de l’élève aux STC, non adaptation à la situation prévue

2

Equipe Qualité de l’encadrement Non définition des conditions de supervision si indisponibilité de l’IDE

1

Patient Etat de santé complexe, grave, urgence

Patient confus 2

Expression ou communication difficile

Communication verbale impossible

2

Quelles mesures correctives proposer ?

� Au niveau organisationnel� Pour l’équipe� Au niveau individuel� Autres..

Propositions de mesures Propositions de mesures correctives correctives Code facteurCode facteur Mesures correctivesMesures correctives Lien Lien

DDSDDS

Organisationnel Réorganiser la préparation et l’administration des médicaments :1 seule IDE sort et prépare les médicaments pour un même patientReconstitution extemporanée des médicamentsSéparation des médicaments sur la paillasse en fonction de leur voie d’administrationUtilisation d’étiquettes pour identifier les produits reconstitués

1

Réajuster le carnet de suivi de stage des élèves (formation théorique et pratique)

2

Tâches Modifier la fiche pour améliorer l’ergonomie et la lisibilité 2

Equipe Recentrer les élèves IDE sur les règles et les limites de la supervision et rappeler les conditions d’appel à l’aide si problème

1

Individuel Organiser un entretien individuel de l’élève avec les CS de l’IFSI pour bilan, réajustement des connaissances et mise en place d’un suivi individualisé d’évaluation des acquis

1

Autre exemple : audit antibioprophylaxie INCISO 2007

Erreurs de modalités d’administration de l’ATB

22% des ATBP administrées > 1h30 avant l’incision

Analyse des causes Analyse des causes «« racinesracines »»

Type de facteurs Facteurs contributifs Exemple ATBP

Institutionnel Contexte économique, réglementaire

ES en déficit

Organisation Contraintes et ressources Protocoles non disponibles – Déprogrammation opératoire

Environnement de travail

Effectifs, charge de travail, maintenance équipements

Personnel AR en sous effectif (manque IADE)

Equipe Communication, supervision, formation

Pb de management, manque de responsable

Individuels Compétence MAR « vieillissants », pas d’EPU

Tâches à effectuer Disponibilité et pertinence Autre occupation : personnel à mi temps

Patients Comportement, gravité Agressivité, agitation

COMMENT ANALYSER LES EIG ?COMMENT ANALYSER LES EIG ?

1. L1. L’’AUDIT CLINIQUEAUDIT CLINIQUE

LL’’Audit clinique : approche Audit clinique : approche par comparaisonpar comparaison

� Méthode d’évaluation � qui permet à l’aide de critères

déterminés

� de comparer les pratiques de soins àdes références admises,

� en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins

� avec l’objectif de les améliorer.

Une adaptation :

l’Audit clinique ciblé *

L’Audit clinique ciblé = l’audit clinique avec un nombre limité de critères

• délais réduits de recueil et de traitement des données.

• mise en place immédiate d’actions d’amélioration par les responsables des unités de soins.

Audit clinique

xN°2

xN°1

Nonconforme

ConformeCritère

X Fiches d’observationChaque critère obtient un % de satisfaction � action d’amélioration

…

xN°2

xN°1

Nonconforme

ConformeCritère

xN°2

xN°1

Nonconforme

ConformeCritère

xN°2

xN°1

Nonconforme

ConformeCritère

Audit d’utilisation des

antiseptiques(9 observations dans une unité)

18Respect de conservation

72Date d’ouverture notée

18Respect de la date de péremption

Non conformeConformeCritère

Critères 1 et 3 : 88.9% de satisfaction

Critère 2 : 22.2% de satisfaction � action d’amélioration

Cathéter périphérique : asepsie

/ pose (147 observations en 2010)

57%

18%

14%

3%

8% Procédure 4 temps

Procédure 2 temps

Procédure 1 temps

Autres procédures

Non renseignées

ECBU (2010)

2. REVUE DE PERTINENCE

Revue de pertinence : approche par comparaison

� Méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins et des durées d’hospitalisation aux besoins des patients.

� Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite des soins.

� Elle vise à établir, dans la gestion d’un système de soins, un équilibre entre les besoins particuliers d’un patient et les ressources disponibles.

Revue de pertinence

� Pertinence d’hospitalisation� Existe-t-il une raison d’hospitaliser ce patient ?

� Pertinence de prescriptions de médicaments� Existe-t-il une raison de donner des antibiotiques ?

� Pertinence de prescriptions d’examens� Existe-t-il une raison de faire une radio de la

cheville ?

� Pertinence d’actes à risques� Existe-t-il une raison de faire une coloscopie ?

Grille de pertinence d’admission à l’hôpital

1 Coma, inconscience �

2 Pouls < 50/min ou > 140/min �

3 Pression artérielle systolique < 90 ou > 200… �

4 Cécité ou surdité brutale �

5 Perte brutale de la motricité d’une partie du corps �

6 Fièvre persistante > 38,5° sous le bras ou 39° rectale… �

7 Syndrome hémorragique �

…

� 1 seule case cochée permet de dire qu’il faut admettre ce patient

3. REVUE 3. REVUE MORTALITE MORBIDITE MORTALITE MORBIDITE

Un outil pour analyser les Un outil pour analyser les éévvèènements indnements indéésirables sirables graves mgraves méédicauxdicaux

UNE EVOLUTION PROGRESSIVE

� Des exigences en terme de gestion des risques

� De la structuration de la gestion des risques dans l’ES

� Des méthodes et des outils� De l’obligation d’EPP� De la culture professionnelle� Critère 8f du manuel de certification

UNE APPROCHE PAR PROBLEME

� Traiter un dysfonctionnement ou un évènement indésirable grave lié aux soins

� Selon une approche pluri professionnelle� Avec une vision systémique du fonctionnement de l’hôpital

� Dans une perspective de prévention� Avec une légitimité institutionnelle � Déconnecté de toute connotation juridique

RMM : approche par problèmes

� Perçue comme un élément de réduction durisque, de formation et d’amélioration de laqualité� Aspect très «pratique» débouchant sur desactions de formation ou d’organisation� Utile pour l’analyse des filières de soins

DÉFINITION

Méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les dossiers de patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides.

CHAMP D’APPLICATION

Toute structure de soins : les réunions peuvent s’organiser au niveau d’une unité, d’un service ou département ou d’un établissement.

OBJECTIFS - 1

� S’interroger sur le caractère évitable de l’événement.

� Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un événement potentiellement évitable.

� Engager les actions destinées à prévenir la survenue d’un événement similaire.

OBJECTIFS - 2

� Tirer profit des évènements indésirables pour améliorer la qualité de prise en charge et la sécurité des patients

� Apprendre et comprendre individuellement et collectivement

� Créer une culture de sécurité au sein du service

UN ETAT D’ESPRIT

� Transparence� Confiance et confidentialité� Responsabilité et place de l’erreur� Pédagogie� Amélioration des prises en charge et prévention des récidives

DESCRIPTION - 1

Responsabilité et organisation générale

� Confier l’organisation et l’animation des réunions à un médecin permanent du service.

� Fréquence à adapter à l’activité du service (le plus souvent elle est mensuelle).

� Composition de la réunion définie par le service et comprenant au moins la présence des médecins seniors et juniors du service. D’autres professionnels peuvent y participer.

DESCRIPTION - 2

Sélection des cas� Tout décès � Concernant les cas de complication morbide, chaque service

choisit les événements qu’il souhaite analyser (complication iatrogène, accident thérapeutique, infection nosocomiale, phlébite, embolie pulmonaire, reprise au bloc, retour inopiné en réanimation, escarre, chute, ré hospitalisation non programmée…).

� Enregistrement de chaque cas sur une fiche de repérage et de suivi sur laquelle seront reportées ultérieurement les décisions prises en réunion et les éventuelles actions engagées.

Critères de sélection dans un service de chirurgie

� Décès� Ré hospitalisations précoces (<8jours)� Ré intervention� ISO� Autres infections liés à des actes techniques� Accidents transfusionnels� Complications per ou post opératoire� Etc..

Critères de sélection dans un service de gérontologie

� Décès� Infections sur implant� Autres infections liés à des actes techniques� Accidents transfusionnels� Iatrogénie médicamenteuse� Escarres� Chutes� Fugue� Etc..

Mise en place dans la vraie vie

� Objectifs� Mettre en place un outil commun utilisable par tous

� Adapté aux exigences de la CME� Pérenne

� Méthode� Coller au référentiel HAS� Rester réaliste

Les EPR (évènements porteurs de risque) en anesthésie Réanimation

� Erreur d'administration d’un médicament� Retard transfusionnel � Accès difficile aux voies aériennes non prévu � Extubation non programmée � Hypotension artérielle à l’induction anesthésique

� Conflit relationnel avec un patient et/ou sa famille

� Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous AVK

EPR ciblé sur le thème : retard transfusionnel

Exemple : NFS postopératoire effectuée à 7h, résultat à 11h, prise de connaissance de l’anémie à 18h chez un patient coronarien

car absence de papier dans le fax. Transfusion à 20h. Pas de syndrome coronarien (donc absence de

dommage au patient)

� Nombreuses causes possibles de retard transfusionnel :• absence de mesure de l’Hémoglobine• problèmes d’acheminement du sang• défaut de la procédure de commande• défaut de communication• défaut matériel• défaut d’organisation…

EPR ciblé sur le thème : erreur d’administration d’un médicamentExemple : patient présentant une bradycardie peropératoire ; le médecin décide

d’injecter de l’atropine. Les ampoules d’atropine et d’adrénaline sont de formes similaires et dans le même tiroir. Il prépare une seringue d’adrénaline et

1° possibilité : Le médecin se rend compte de son erreur et ne l’injecte pas - EPR de type incident

2° possibilité : Le médecin injecte 1 cc de sa préparation et se rend compte de l’erreur, ce qui entraîne une tachycardie sans conséquence pour le patient -

EPR de type presque accident

� Nombreuses causes possibles d’erreur d’administration (du stockage à l’injection)• défaut étiquetage• rangement ou stockage inadéquat • erreur de préparation• erreur de dose ou de dilution• défaut d’organisation (absence de protocole)• défaut de communication• absence de traçabilité• erreur sur la voie d’administration

Critères de sélection des dossiers à analyser en gynécologie obstétrique

� Décès maternel ou foetal� Transfert en réanimation� Hémorragie du post partum immédiat ayant nécessité une

embolisation, une transfusion ou une hystérectomie d’hémostase� Embolie amniotique� Arrêt cardiaque ou défaillance cardiaque� Choc septique� Ré hospitalisations dans un délai < 8 jours� Reprises chirurgicales� Infections du site opératoire� Complications thromboemboliques� Accidents transfusionnels� Complications per ou post opératoires, notamment placenta accreta� Délai de prise en charge inadapté� Allo immunisation maternelle : échec de la prévention

Les événements iatrogènes liés à des actes techniques

� Intubation� Voie veineuse périphérique� Sonde vésicale� Episiotomie� Extraction instrumentale� Plexus brachial� Déchirure périnéale avec sphincter

Le réflexe du médecin devant la RMM….• J’ai fait ce qu’il fallait.• Attends! On peut pas sauvertout le monde!• Vont pas me donner desleçons de médecine, à moi!• Surtout devant machin oumachinette!• Je n’ai pas envie de meretrouver en slip devant tout lemonde.

• Ne jamais avouer que l’ons’est peut être trompé.• Les non médecins ne peuventpas se mettre à notre place.Ai-je perdu du temps?• Faudrait que je me connectecar ça je ne le savais pas.

A VOUS DE METTRE EN PRATIQUE……..