Anesthésie pour orthopédie en pédiatrie

Dr Fred Lacroix DARP Timone Enfants

AP - HM

L’anesthésie pour orthopédie pédiatrique, c’est …..

•  Une maitrise : – Des pathologies – Des techniques en anesthésiologie – Des pratiques en anesthésiologie

•  Une inconnue : – Les urgences et la vacuité gastrique …!!!

Quelques pathologies

Achondroplasie

•  « nain » de cirque •  1/20 000 autosomique dominant •  Indications : – Allongement des membres

•  Airway : RAS le plus souvent

•  Canal lombaire étroit è péridurale

Ostéogénèse imparfaite •  « maladie des os de verre » •  1/30 000 •  Indications : – Fracture spontanée – Déformation, pseudarthrose, …

•  Attention au positionnement sur la table •  IOT : large utilisation du fibroscope •  Un cas d’hyper thermie maligne •  Rampton BJA 1984

Arthrogrypose •  De 1/3 000 à 1/10 000 •  Associée à plus de 150 syndromes •  Indications : –  PBVE – Déformations distales des membres, …

•  Airway DIFFICILE évolutif avec l’âge •  Déformation è ALR difficile •  2 cas d’hyper thermie maligne (succinyl) •  Hopkins Anaesth 1991

Arthrite chronique juvénile

•  « Sorte de PR » du jeune •  Indications : – Déformations multiples – Prothèses articulaires, …

•  Airway très difficile et évolutif (âge) •  ALR : – Parfois « délicate »

Dystrophies musculaires •  Dystrophine : –  Déficit : myopathie de Duchenne –  Non fonctionnelle : myopathie de Becker

•  Indications : –  Grosses articulations –  Scoliose (Luqué-galveston)

•  Gros problèmes : –  Leur cœur !!!

•  Surveillance cardio très tôt •  Pré op : bilan complet è ETT (+dobu) •  American Academy of Pediatrics 2005

–  Leur airway !!!!!!

Duchenne   Becker  

Incidence   30  /    100  000   3  à  6  /  100  000  

Transmission     Récessif  lié  au  sexe  

Début  des  symptômes   3  à  5  ans   Adolescence  

Début  de  cardiomyopathie   10  ans   20  ans  

Espérance  de  vie   20  ans   45  ans  

Symptomatologie    cardiaque   Cardiomyopathie  dilatée  et  /  ou  arythmies  

«  we  did  not  find  an  increased  risk  of  Malignant  hyperthermia  suscepQbility  in  this  paQents  »  

«  Succinylcholine  administraQon  is  associated  with  lifethreatening  hyperkalemia    and  should  be  avoided  in  this  paQents  »  

Gurnaney Anesth Analg 2009

Maladie de Marfan •  1 / 10 000 •  Autosomique dominant •  Indications : – Scoliose – Thorax en entonnoir, articulations (hyperlax)

•  Bilan pré op : – Cœur : altération progressive valves et aorte

•  Précautions : –  Positionnement car enfants grands +++ – Fragilité pulmonaire èPNTX péri opératoire

Thorax en entonnoir

•  1 / 4 000, prédominance masculine – Idiopathique 50 % – Héréditaire 40 % – Marfan 5%

•  Peu de retentissement respi (sauf Marfan) •  Technique chirurgicale : Nuss – Mini invasive

Chirurgie de Nuss

•  Spécificités anesthésiques : – Exclusion pulmonaire droite

•  Carlens ou bloqueur bronchique (Arndt, Cook) – Gestion attentive de la douleur –  Pallier III systématique (PCA IV morphine) –  Idéalement, APD thoracique Futagawa J Anesth. 2006

Résultats Felts Orthop Traumatol Surg Res 2009

J 7

Résultats : Marfan 5 ans 1 an

Pied Bot Varus Externe •  Traitement orthopédique

•  Ponseti J BoneJoint Surg Am. 1992 •  Seuls 5 % sont opérés dans la 1°an

•  Halanski J BoneJoint Surg Am. 2010 •  En pratique : – Plâtres toutes les semaines – Ténotomie Achille sous AG et ALR : 1 mois – Plâtres pour 6 mois – Chaussures correctives

•  Technique « ancienne » : – Orthofix

Allongement des os longs

Allongement des os longs

•  Technique « actuelle » – Taylor

Maitrise de quelques techniques

Airway

•  Organigramme d’intubation difficile – Problème si poids < 30 kg ….

•  Disposer et Maitriser : – Dispositifs supra glottiques – Mandrins d’intubation, type Heichman – Fibroscope de taille adaptée

Alternatives

•  Airtraq, ou équivalents •  Lejus AFAR 2009

Airtraq, Vygon

Tailles

Taille  sonde   OB  (mm)   couleur  

Standard   7.0  à  8.5   18   bleu  

Small   6.0  à  7.5   16   Vert    

Pédiatrique   3.5  à  5.5   12,5   Rose    

Néo    natal   2.5  à  3.5   NC   NC  

Alternative

•  Endoscope rétro molaire •  Bein Paed anaesth 2008

– Problème : sécrétions

Endoscopes d’intubation

Type     Longueur  uQle  (cm)   Diamètre  (mm)   Sonde  d’intubaQon  

Brambrink   22   2   2.5  à  3.5  

Bonfils   35   3,5   4  à  5.5  

Bonfils   54   5   >  5.5  

Bonfils,  avec  canal  opérateur  

52   5   >  5.5    

AIRWAY !!!!

•  Arthrogrypose •  Arthrite chronique juvénile •  Instabilité / fragilité cervicale : – Marfan, ostéogénèse imparfaite, ACJ

Exclusion bronchique

•  Sonde double lumière : – Impossible en dessous de 6.5

•  Bloqueurs bronchiques : – Dits de Arndt

Bloqueur bronchique

Gestion des pertes sanguines •  Bilan pré opératoire : – Constatation : Hb, … – Anticipation : group, Rh, RAI (délai)

•  Commandes de PSL •  Récupération per (voire péri) opératoire •  Équipement : vvp, kt artériel, vvc, … réchauffement

•  Stratégie de transfusion –  1 pour 2 (voire pour 1)

•  Indications : – Scoliose, ostéotomie de bassin, … – Chirurgie carcinologique (sans récupération)

Antibioprophylaxie

•  Peu ou pas de consensus en pédiatrie – Mais probablement flore idem adultes – Recommandations SFAR applicables

•  À chaque fois qu’il y a du matériel •  Durée : – Le péri opératoire !!!!

•  Sujet d’un cours à part entière

Alr

•  !!! •  Périphérique ou central •  Injection unique ou par cathéter •  Alx seuls ou associés •  Gestion du risque : – Éducation du personnel – « équipe douleur mobile » ??

•  RFE SFAR – ADARPEF 2010

Échographie

•  Pour l’ALR : – IU ou kt – Périphérique – Péri médullaire – …

•  Pour les abords vasculaires : – Veineux central ou périphérique – artériel

Évaluation et traitement de la douleur

•  Âge charnière : « CP » – Avant : échelle comportementale (CHIPPS) – Après : autoévaluation (Jetons, EVA)

•  Du pallier I à la PCA morphine •  Prise en charge multi modale

Positions opératoires

•  DD, DL, DV, billot sous la fesse, …. •  Attention aux points de pression •  Enfants fragiles : OI, arthrogrypose,

Points de pression

Installation : réchauffement !!

Qui ne s’est jamais fait peur ??

•  Inhalation : – Historique : 1 / 666 AG – 13 / 100 000 en réglé Sakai Anesth Analg 2006 – 22 / 100 000 en urgence Sakai Anesth Analg 2006 – 31 / 100 000 anesthésies Landreau AFAR 2009 •  83 % à l’induction •  8 % en SSPI •  Risque d’ihnalation : x 4,5 en urgence !!

Règles de jeûne •  Vidange « normale » : –  6 h repas normal ou > si … –  2 h liquides clairs –  6 h biberon 4 h lait maternel

•  Brady Cochrane 2009

Règles de jeûne

•  Vidange anormale : –  Pathologie digestive (occlusion, ...) –  Diabète mal ou non équilibré –  Trt par opiacés au long cours, neuroleptiques

–  Intérêt de l’évaluation du contenu par échographie »  Naulin R 371 SFAR 2012

– Traumatisme è loterie  

Conclusion

•  Orthopédie pédiatrique : – Vaste champ d’investigation

– « Tout est possible, tout est envisageable »

•  Techniques anesthésiques

•  Techniques analgésiques

•  Conflits chirurgicaux, notamment SdL