contextuels, personnels et environnementaux de la ... · L’approche NER 21 utilise le concept Bobath actuel comme cadre de référence. Elle est indiquée pour toutes symptomatologies

Approche thérapeutique neuro-environnementale après une lésion cérébrale

Sous la direction de Michèle H. GerberPréface de Daniel Bourbonnais

Concept NER 21 neuro-environmental Rehabilitation 21st Century

www.deboeck.fr

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ISBN : 978-2-35327-186-3

NER21

Les « plus »+ De nombreuses photographies en couleurs. Écrit par une équipe internationale de professionnelles

de la santé en kiné-physiothérapie, ergothérapie, orthophonie et médecine de réhabilitation. Une approche basée sur les données les plus récentes

de la neuroplasticité et de la science du mouvement (contrôle moteur et apprentissage moteur).

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L’approche NER 21 utilise le concept Bobath actuel comme cadre de référence. Elle est indi-quée pour toutes symptomatologies du système nerveux central. Elle insiste sur les facteurs contextuels, personnels et environnementaux de la classification internationale du fonction-nement (CIF) décrite par l’OMS. Tout en tenant compte des déficiences sous-jacentes, les stratégies thérapeutiques proposées abordent le traitement sous l’angle de l’activité et de la participation qui sont directement liées à l’amélioration de l’indépendance fonctionnelle et de la qualité de vie.Cet ouvrage détaille l’approche NER 21 en s’appuyant sur le parcours thérapeutique de plusieurs personnes atteintes d’hémiparésie, d’hémiplégie ou d’ataxie. Il montre comment l’intégration des facteurs environnementaux et l’interdisciplinarité permettent d’améliorer l’efficacité des interventions mises en places.

Michèle H. Gerber est une formatrice et une thérapeute passionnante et passionnée. Avec la collaboration d’auteurs et de chercheurs renommés, elle nous offre ici une belle synthèse de recherches, ainsi qu’une démarche scientifique étayée. Grâce à ses exemples concrets, ce livre permet de cerner les problématiques bio-psychosociales des personnes cérébrolésées et propose des réponses innovantes aux kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes et théra-peutes des soins.

Florence JEAY – Ergothérapeute DE (Paris), Bc es Sciences en ergothérapie (Montréal), Master Sciences de l’éducation (Rouen/France), responsable formation continue à l’ANFE.

La rééducation est trop souvent une activité confinée à un cabinet ou un centre de rééducation. Michèle H. Gerber et les contributrices de cet ouvrage se placent du côté de la personne traitée, dans son environnement quotidien. Les avancées de la neurophysiologie nous ont montré que l’approche environnementale en neurologie est incon-tournable. À lire et à intégrer dans sa pratique.

Dominique MONNIN – Responsable Recherche & Qualité en Physiothérapie aux Hôpitaux universitaires de Genève.

Cet ouvrage, écrit par des expertes-cliniciennes, met l’accent sur la satisfaction des patients et présente une approche unique qui tient compte de l’intégration des systèmes neuraux dans la démarche de réadaptation. L’ensemble de l’ouvrage est un bel exemple de raisonnement clinique interdisciplinaire.

Ana Inés ANSALDO – Professeure agrégée, département d’orthophonie et d’audiologie, faculté de médecine, université de Montréal, directrice de l’enseignement, Institut universitaire de gériatrie de Montréal, directrice de laboratoire, centre de recherche de l’IUGM.


Sous la direction de Michèle H. Gerber

Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine de spécialisation, consultez notre site web :

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De Boeck-Solal47, rue d’Enghien75010 ParisTél. : 01.72.36.41.60

© De Boeck Supérieur SAÉditions De Boeck UniversitéFond Jean Pâques 4, B1348 Louvain-la-Neuve

Tous droits réservés pour tous pays.Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme ou de quelque manière que ce soit.

Imprimé en Belgique

Dépôt légal :Bibliothèque nationale, Paris : janvier 2014 ISBN : 978-2-35327-186-3

As we let our own light shine, we unconsciously give other people permission to do the same.(En laissant notre propre lumière irradier, nous permettons

inconsciemment aux autres de faire de même.)

Nelson Mandela

Parfois la vie nous teste et met à l’épreuve notre capacité d’adaptation. Les cinq sens des handica-pés sont touchés, mais c’est un sixième qui les délivre. Bien au-delà de la volonté, plus fort que tout,

sans restriction, ce sixième sens qui apparaît, c’est simplement l’envie de vivre.

Grand Corps Malade, Patients, 2012, Éditions Don Quichotte

V T H É O R I E E T P R É S E N T A T I O N D E C A S C L I N I Q U E S

Sommaire

Contributrices et contributeurs ........................................................................................................... VSommaire ............................................................................................................................................ VIIPréface ................................................................................................................................................ IXAvant-propos ....................................................................................................................................... XI

Approche conceptuelle NER 21

1 Introduction .............................................................................................................................. 1

2 Le syndrome de déconditionnement bio psychosocial, ou BPS-D syndrome .......................... 13

3 Le deuil fonctionnel .................................................................................................................. 43

4 Les lignes gravitaires logiques et illogiques et leur influence sur la récupération fonctionnelle ............................................................................................. 51

Théorie et présentation de cas cliniques

5 Rôle du neurorééducateur dans la réhabilitation du patient victime d’un AVC ....................... 69

6 Neuropsychologie et réadaptation neuro-environnementale .................................................. 85

7 Intégrer la personne avec aphasie sévère aux décisions qui la concernent ........................... 105

8 Évolution d’une personne présentant une dysarthrie et une dysphagie sévères de type ataxique ............................................................................ 119

9 Reprendre son activité de médecin ORL ................................................................................... 165

10 Organiser sa vie avec une ataxie importante ........................................................................... 195

11 Prévenir et traiter la subluxation ou la douleur de l'épaule parétique ..................................... 217

12 Activation durant les soins matinaux en phase précoce : lever, toilette, habillage et petit déjeuner ....................................................................................................... 231

13 Améliorer la participation dans les AVQ en diminuant l’hémi-négligence .............................. 237

14 Reprendre son poste d’enseignante et refaire du théâtre ....................................................... 247

V

VI Chapitre 1 S O M M A I R E

15 Pouvoir s’occuper de son nouveau-né ...................................................................................... 257

16 Établir une relation mère-fille équilibrée malgré l’ataxie et la paralysie faciale...................... 261

Approches thérapeutiques intégrées

17 Le chien de réadaptation utilisé en physiothérapie neurologique .......................................... 267

18 Intégration post-AVC du relâchement myofascial dans un programme de rééducation du membre supérieur et de la main basé sur l’approche Bobath / Ner 21 ...... 277

19 Intégration du neurodynanisme dans l’évaluation et le traitement de personnes avec une atteinte du SNC .......................................................................................................... 289

20 Rééducation de la main parétique à l’aide d’orthèses fonctionnelles (pour les personnes ayant subi un AVC) .................................................................................................................... 303

Témoignages de personnes atteintes et de leur entourage

21 Des deux côtés du miroir : de médecin à patient en quelques minutes ................................... 325

22 Mon couple après ..................................................................................................................... 329

23 Le collier de perles .................................................................................................................... 333

Remerciements ................................................................................................................................... 349

VII T H É O R I E E T P R É S E N T A T I O N D E C A S C L I N I Q U E S

Contributrices et contributeurs

Michèle H. Gerber : physiothérapeute HES, senior instructor IBITA (International Bobath Instructors Training Association), clinicienne experte NER 21 (Neuro-Environmental Rehabilitation 21st Century), consultante indépendante en neuro-réhabilitation, représentante permanente pour la fédération internationale BPW (Business & Professional Women) auprès de l’Organisation Mondiale de la Santé, Sierre (Suisse) et Cape Town (Afrique du Sud).

Dr. Ursula K. Imhof : médecin, physiatre spécialisée en médecine sportive et psychosoma-tique, Sierre (Suisse) et Cape Town (Afrique du Sud).

VII

Approche conceptuelle NER 21

Théorie et présentation de cas cliniques

Dr. Philippe Vuadens : neurologue, médecin-chef du département de neuro-réhabilitation de la clinique Romande de réadaptation, Sion (Suisse), consultant en neurologie au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne (Suisse).

Marie Julien : orthophoniste, clinicienne-chercheuse, formatrice OOAQ (Ordre des ortho-phonistes et audiophonistes du Québec), chargée de cours à l’université de Montréal, clini-cienne experte NER21, Montréal (Canada).

Nicole Sève-Ferrieu : ergothérapeute, directrice ADERE (Association pour le développe-ment, l’enseignement et la recherche en ergothérapie), clinicienne experte NER 21, Paris (France).

VIII Chapitre 1 C O N T R I B U T R I C E S E T C O N T R I B U T E U R S

Lynda Rondeau : physiothérapeute, clinicienne-chercheuse, chargée de cours à l’université de Sherbrooke, clinicienne experte NER 21, Sherbrooke (Canada).

Dre. Susan Ryerson : DSc, physiothérapeute, clinicienne et chercheuse, senior scientist, Center of Applied Biomechanics and Rehabilitation Research, National Rehabilitation Hospital, senior instructor IBITA (International Bobath Instructors Training Association), clinicienne experte NER21, Washington DC (USA).

Sheena Irwin-Carruthers : physiothérapeute, senior instructor IBITA (International Bobath Instructors Training Association), clinicienne experte NER 21, ancienne directrice du dé-partement de physiothérapie de l’université de Stellenbosch, Cape Town (Afrique du Sud).

Anna Greenblatt : ergothérapeute, directrice d’InterAction Rehabilitation Inc., praticienne experte en relâchement myofascial, clinicienne experte NER 21, Toronto (Canada).

TémoignagesDr. PD Blaise Haldimann : médecin spécialisé en médecine interne, Sierre (Suisse).

Marie-France Favre : aidante naturelle de son époux, Genève (Suisse).

Lucie Moisan : infirmière, Canada et suisse.

IX P R É F A C E

IX

L’approche neuro-développementale de Bertha et Karel Bobath a été initialement développée sur la base d’observations cliniques mais aussi sur les connaissances en neurophysiologie disponibles à cette époque. Les recherches en neurosciences s’intéressaient aux activi-tés réflexes et aux mécanismes spinaux et médullaires sous-jacents aux réflexes posturaux et aux activités motrices comme la marche et la posture. Ces notions neurophysiologiques étaient évidemment intégrées aux approches de traitement Bobath. A posteriori, il est fas-cinant de constater combien cette approche de traite-ment devenait visionnaire par l’addition de l’expertise et de l’expérience clinique. Pour illustrer mon propos, je prendrai l’exemple de l’importance de la stabilisa-tion du tronc et de l’équilibre préconisée par l’approche Bobath comme préalable à la rééducation du mouve-ment. À leur époque, peu était connu sur ce sujet et ce n’est que beaucoup plus tard que les sciences du mou-vement ont mis en évidence l’importance de la coordi-nation entre posture et mouvement dans la réalisation du mouvement.

Le présent ouvrage résume la démarche entre-prise par Michèle H. Gerber et plusieurs spécialistes en réhabilitation neurologique pour bâtir une nouvelle approche écologique s’appuyant sur les fondations du concept Bobath. L’approche de réhabilitation neuro-environnementale du 21e siècle (NER 21) est mainte-nant utilisée internationalement pour la réadaptation de tous les troubles neurologiques d’origine centrale et se base sur l’approche Bobath actuelle ou Bobath-Based Rehabilitation (BBR). Ce concept de NER 21 intègre les récentes connaissances en neurosciences et en sciences du mouvement qui ont connu un essor impor-tant au cours des vingt dernières années. Par ailleurs, les modèles de réadaptation ont aussi beaucoup évolués au cours des dernières années. Les concepts de participa-tion, d’activité et de l’environnement sont maintenant au centre de nos interventions et l’approche neuro-envi-ronnementale intègre totalement ces concepts. La com-posante psychosociale prend aussi sa place dans cette approche et les nouvelles connaissances sur l’impor-tance de la dépression dans le processus de réadaptation d’une personne suite à un accident vasculaire cérébral en sont un exemple.

Michèle H. Gerber est une clinicienne dévouée à la pratique clinique depuis plus de 30 ans qui exerce main-tenant au Canada, en Suisse et en Afrique du Sud. Elle est à plusieurs égards un modèle professionnel pour nous tous. Érudite, elle s’intéresse à tous les développements dans le domaine des neurosciences et de la réadapta-tion. Elle est une communicatrice hors pair et un agent de changement dédié à la formation des cliniciennes. Depuis plusieurs années, elle vient annuellement for-mer les thérapeutes en ergothérapie, physiothérapie, orthophonie et des thérapeutes des soins québécois à l’approche NER 21. J’ai, à chacune de ces occasions, la chance et toujours le plaisir de discuter avec elle, des avancements de son travail avec les expertes cliniciennes de NER 21.

Dans le domaine de la recherche, on insiste beau-coup sur le transfert des connaissances de la recherche vers la clinique. À mon avis, le transfert des connais-sances doit être bidirectionnel et doit aussi se faire de la clinique vers l’académique. Le présent ouvrage est important pour bien décrire l’approche clinique NER 21 et en saisir les concepts fondamentaux et son application. Ma formation académique m’indique que certaines démarches plus rigoureuses seront nécessaires pour appuyer cette approche comme l’évaluation de l’efficacité du traitement et le développement d’outils d’évaluation. Mais ce travail est d’envergure, il permet-tra une meilleure compréhension de l’approche NER 21 et donnera des assises à son évaluation et son dévelop-pement. En effet, je crois que, comme l’a prouvé le tra-vail extraordinaire des Bobath, qu’une nouvelle vision clinique en neuro-rééducation-réadaptation et réha-bilitation ne peut émaner que d’un maillage entre les connaissances des neuroscientifiques et l’expertise des cliniciennes en neuro-réadaptation.

Daniel Bourbonnais, Montréal, Canada, 2013.

Préface

XI A V A N T - P R O P O S

Avant-propos

Du CONCEPT NER 21 Au LIVRE

Le concept NER 21 (Neuro-Environmental Rehabilitation 21st Century) est une approche de neuro-réadaptation trans-, inter- et pluri-professionnelle basée sur la résolution de situations fonctionnelles probléma-tiques. Il est largement utilisé dans le monde, avec l’ap-proche Bobath actuelle, pour la neuro-réadaptation d’origine centrale. Établi à partir de la Classification internationale du fonctionnement (CIF) de l’Organisa-tion mondiale de la santé (OMS), il propose des straté-gies thérapeutiques pointues pour améliorer l’indépen-dance fonctionnelle et la qualité de vie. Ces stratégies sont centrées sur la participation active des personnes avec une atteinte neurologique centrale et sur les acti-vités, choisies en fonction du projet thérapeutique. Les déficiences sous-jacentes limitant ces activités sont alors traitées en premier.

Les auteures ont pris le parti de ne pas présenter la rééducation à travers des déficiences ou des parties du corps. Elles ont donc mis en place une approche origi-nale qui l’aborde par le biais de situations systémiques personnelles problématiques (Problem solving approach). La rééducation de la marche, par exemple, n’est pas traitée dans un chapitre particulier : elle est décrite sous différents angles dans plusieurs chapitres. Cette pré-sentation clinique comprend également des approches transversale, systémique et biopsychosociale.

Toutes les personnes visibles sur les photos ont accepté d’apparaître à visage découvert. Ce consente-ment témoigne de leur engagement et de la légitimité qu’a l’approche NER 21 à leurs yeux.

à QuELS BESOINS L’OuVRAgE RÉPOND-IL ?

Réalisé en collaboration avec des spécialistes en neuro-réadaptation (physio-kinésithérapie, ergothé-rapie, orthophonie, soins infirmiers, médecine et neu-ropsychologie), cet ouvrage est le premier à présenter

l’approche NER 21 et à décrire le concept Bobath actuel en français. La structure et le contenu (contributions d’expertes cliniciennes, de médecins, témoignages de personnes hémiparétiques, ataxiques, dysarthriques ou dysphagiques et de leurs entourages) font de cet ouvrage un objet unique.

De plus, les formations de base en physio-kinési-thérapie, en ergothérapie, en orthophonie et en soins infirmiers sont de plus en plus orientées vers l’appren-tissage de type universitaire. Lorsqu’elles arrivent dans le milieu professionnel, les thérapeutes présentent sou-vent des lacunes au niveau de la compétence purement clinique. Cet ouvrage propose donc à ces étudiantes et à ces jeunes professionnelles des outils de raisonne-ment clinique performants (évaluations et traitements) qu’elles peuvent adapter, à partir de leurs connaissances, aux situations auxquelles elles sont confrontées.

à QuI S’ADRESSE-T-IL ?

Cet ouvrage s’adresse à tous les professionnels qui inter-viennent dans la réadaptation neurologique, c’est-à-dire aux physio-kinésithérapeutes, aux ergothérapeutes, aux orthophonistes, au personnel soignant, aux neuropsy-chologues ainsi qu’aux médecins rééducateurs ou phy-siatres qui s’occupent de personnes présentant une lésion neurologique suite à une attaque cérébrale, à un traumatisme cranio-cérébral, à une sclérose en plaques ou à un syndrome ataxique avec dysarthrie et dysphagie.

Il est également destiné à tous les cliniciens qui tra-vaillent dans des services de soins intensifs, de réédu-cation, de réadaptation, d’hôpital de jour, d’établisse-ment médico-social, et de soins de longue durée ou à domicile.

Enfin, il pourra intéresser les étudiants et les théra-peutes en formation.

Remarque : afin d’alléger le texte, le mot « thérapeute » est utilisé sous sa forme féminine.

Michèle H. Gerber

XI

1

1. Définition et indications du concept NER 21

2. Philosophie du concept NER 21

3. L’intégration des notions de la neuroplasticité dans NER 21

4. Principes d’application de NER 21

5. Évaluation systématique et raisonnement clinique de NER21

6. L’alignement physiologique et pathologique

7. Conclusion8. Références

e chapitre fait le point sur quelques définitions indispensables à la compréhen-sion de l’approche neuro-environnementale (NER 21) et d’autres approches en rééducation neurologique.

C

Introduction

1Michèle H. GeRBeR

2 Chapitre 1 I N T R O D U C T I O N

1. DÉfINITION ET INDICATIONS Du CONCEPT NER 21

1.1. Définition

Pourquoi ce terme de NER 21, ou Neuro-environmental Rehabilitation of the 21st century ? Qu’est-ce qui distingue cette approche des autres méthodes de rééducation ou réadaptation ? La réponse se trouve – partiellement – dans les termes eux-mêmes. La réhabilitation est, selon Kernbaum (Dictionnaire de médecine Flammarion, 2008) [1]1, un synonyme de réadaptation, elle se définit comme l’ensemble des mesures qui, outre la rééducation fonc-tionnelle des handicapés, vise à développer leurs possi-bilités physiques, psychiques et professionnelles et à les intégrer dans la vie publique et privée. Le Dictionnaire illustré des termes de médecine Garnier Delamare [2] défi-nit la réhabilitation comme une mise en condition d’un ancien malade ou d’un infirme pour le rendre capable de reprendre une place décente dans la société. Enfin pour Wainsten (2012) [3], c’est un « programme per-sonnalisé et multidisciplinaire de prise en charge de pa-tients atteints de maladies respiratoires, afin d’optimiser les performances physiques, l’insertion sociale et l’auto-nomie ». Quant à l’environnement, Wainsten le défi-nit comme l’« ensemble des éléments qui entourent un individu. Les facteurs déterminants sont d’ordre phy-sique, biologique et socio-psychologique ».

NER 21 est une approche environnementale et biopsychosociale de réhabilitation pour les personnes ayant une atteinte du système nerveux central. Le terme « réhabilitation » s’applique à toutes les étapes de l’évo-lution, que ce soit durant la phase précoce, la rééduca-tion ou la réadaptation.

Elle utilise comme cadres de référence :• la Classification Internationale du Fonctionnement

(CIF) du Handicap et de la Santé décrite en 2001 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [4] ;

• l’approche systémique et communautaire (com-munity-based rehabilitation, ou CBR) [5] ;

• la classification basée sur les résultats probants (outcome-based rehabilitation, ou OBR) [6].

Le but principal est d’améliorer l’indépendance fonctionnelle et la qualité de vie des personnes atteintes dans leur intégrité physique.

NER 21 s’inspire des concepts Bobath et Bobath-based rehabilitation. Intégrant les connaissances actuelles de la science du mouvement (contrôle et apprentissage moteur) [7] et de la plasticité neuronale [8], NER 21 est fondée sur la pratique basée sur la preuve (evidence-based practice, ou EBP) qui repose elle-même sur trois piliers :

1. Les chiffres entre crochets renvoient aux références bibliographiques de fin de chapitre.

• l’intégration des données probantes tirées des conclusions de la recherche scientifique actuelle ;

• la reconnaissance et la valorisation de l’expertise des cliniciennes ;

• le respect des préférences de la personne concer-née (Sackett et al., 2000) [9]. La pratique basée sur l’évidence décrite par Sackett et al. dès 2000 a convaincu la majorité des cliniciennes car l’EBP valorise leur expertise et correspond à leur éthique et leurs valeurs.

L’accent est mis non seulement sur la multidisci-plinarité mais sur l’interdisciplinarité voire la transdisci-plinarité ainsi que l’intégration de la personne et de son entourage aux décisions qui les concernent (attentes et besoins), et cela dès la phase précoce.

Si le terme 21st century peut paraître présomptueux, il souligne avant tout le fait qu’il a été développé au début du présent millénaire et que son évolution dépen-dra des découvertes à venir.

1.2. Indications du concept NER 21 Toutes les atteintes du système nerveux central,

qu’elles soient acquises ou congénitales, peuvent être trai-tées en utilisant NER 21. Si cet ouvrage présente surtout l’approche thérapeutique de symptomatologies hémipa-rétiques/plégiques ou ataxiques, les atteintes congéni-tales, (infirmités motrices cérébrales) avec composantes spastiques, ataxiques, athétosiques ou choréiques peuvent être abordées sous l’angle environnemental de NER 21.

Pour une symptomatologie ataxique ou parkin-sonienne, l’approche NER 21 vise, par un meilleur contrôle postural, à l’amélioration de la réalisation et précision du mouvement et ainsi l’optimisation de l’in-dépendance fonctionnelle.

Pour une symptomatologie hémiparétique ou hémiplégique, le but est de stimuler au maximum le potentiel du côté atteint en utilisant les stratégies les plus efficaces décrites par les recherches sur la neuro-plasticité et en science du mouvement.

2. PhILOSOPhIE Du CONCEPT NER 21

2.1. Raisonnement et expérience cliniquesL’approche NER 21 s’appuie sur deux piliers

méthodologiques indissociables : le raisonnement cli-nique et l’expérience clinique.

Dans le raisonnement clinique (clinical reasoning), l’expérience clinique (clinical experience) occupe une place prépondérante. Les thérapeutes doivent fournir un effort de réflexion constant pour unir leurs expériences cliniques à celles des données probantes (c’est le prin-cipe de l’EBP) [10]. Dans le passé, l’expérience clinique des personnes suffisait à leur donner une reconnaissance

32. P H I L O S O P H I E D U C O N C E P T N E R 2 1

presque illimitée. Par la suite, seules les thérapies prou-vées scientifiquement ont été reconnues et acceptées. Actuellement, le pendule semble revenir au centre en intégrant le clinical-based practice (CBP) à l’EBP, ce qui valorise l’expertise des cliniciennes et correspond à leur éthique et à leurs valeurs professionnelles.

Dans le cas d’une atteinte hémiparétique ou hémi-plégique, on cherche à stimuler le côté parétique tout en diminuant voire empêchant les compensations par l’utilisation excessive du côté le moins atteint : voilà le pilier fondamental de la philosophie de l’approche NER 21, fondée sur le concept Bobath décrit par la physiothérapeute Berta Bobath dès les années 1960, et qui est en constante évolution grâce aux instructrices d’IBITA (International Bobath Instructors Training Association) [11]. La démarche NER 21 est égale-ment une approche biopsychosociale et écologique qui va bien au-delà de la simple rééducation de la patholo-gie que présente la personne hémiparétique ou hémi-plégique car elle s’intéresse à la personne dans sa glo-balité et à l’intégration active de celle-ci dans son plan d’intervention.

2.2. La validation scientifique de l’expérience clinique

Nombreux sont les exemples dans lesquels l’expé-rience clinique anticipe de plusieurs années la preuve scientifique.

2.2.1 L’importance de l’expérience clinique dans le processus de validation scientifique : l’exemple du syndrome pusher

L’exemple de la description du syndrome pusher ou de latéropulsion décrit par Patricia M. Davies en 1985 [12] illustre bien cette réalité. Davies décrivit ce syn-drome sur la base de son observation clinique et pro-posa des stratégies thérapeutiques basées sur le concept Bobath. Dans son enseignement, elle relevait que ce phé-nomène se manifestait principalement chez les patients présentant une hémiparésie ou une hémiplégie gauche.

Jamais au préalable, ce syndrome pusher n’avait été décrit et aucune explication médicale n’existait. Ce n’est que suite aux publications de Karnath (2000) [13] et de Pérennou (2002) [14] que fut présentée une explica-tion physiopathologique de ce syndrome qui serait dû à une pathologie des gravicepteurs se manifestant par une perception pathologique de la verticale posturale subjec-tive (VPS) par rapport à la verticale subjective visuelle (SVV). Les auteures relèvent le rôle prépondérant de l’hémisphère droit dans cette élaboration d’un modèle interne de verticalité et dans le contrôle de l’élaboration du corps par rapport à la pesanteur. Ils concluent que le fait de « pousser » vers le côté parétique au moyen des extrémités du côté sain est un comportement postural qui conduit les patients à aligner leur posture en érec-tion avec une référence erronée de la verticalité [15].

Davies a mis l’accent sur la présence constante d’une héminégligence dans ce syndrome, présence contestée par Pérennou dans ses premières publications. Celui-ci reconnaît toutefois son existence lorsque l’atteinte est sévère. Par contre, la mise en évidence de l’atteinte d’une verticale posturale subjective ne remet nullement en question l’approche thérapeutique effectuée depuis plus de 25 ans. Les thérapeutes confrontées à des per-sonnes manifestant une atteinte de la perception erro-née de la ligne médiane du corps n’ont pas attendu que ce syndrome soit reconnu par les données probantes, ni qu’il soit relié au SNC, pour agir en appliquant des stra-tégies thérapeutiques efficaces.

2.2.2. L’importance du contrôle postural sur la pro-duction de la parole et la déglutition

L’approche NER 21 met l’accent sur l’importance de l’allongement axial actif (AAA), c’est-à-dire du tronc et de la nuque. L’expérience clinique montre l’influence positive de cet alignement sur le contrôle postural.

NER 21 considérant le corps dans son entier, il est logique que les thérapeutes en orthophonie en fassent partie. Berta Bobath a cherché à comprendre les liens entre l’efficacité de la production de la parole et la déglutition dans les atteintes neuro-musculaires. Elle a intégré le travail de l’orthophoniste auprès des enfants souffrant d’une paralysie cérébrale ainsi qu’auprès des adultes avec des atteintes acquises du SNC, et plu-sieurs orthophonistes ont collaboré au développement du concept pour les troubles de la parole et de la déglu-tition (Crickmay, 1966 ; Morris, 1972 ; Alexander, 1987 & 2000). L’orthophoniste anglaise Kay Coombes a beaucoup travaillé avec Berta Bobath et les instruc-trices du concept Bobath (adultes et enfants) auprès d’adultes hémiparétiques ou hémiplégiques, et a déve-loppé la thérapie de la face et de la voie orale (facial oral tract therapy, ou FOTT) [16]. Certaines de ses tech-niques de rééducation ont été présentées dans le livre de Patricia M. Davies : Steps to follow (2000). L’efficacité de ces interventions a été démontrée par Hansen, Engberg et Larsen (2008) [17] et par Carien, Beurskens et Heymans (2003) [18].

L’approche NER 21 considère que la dysarthrie et la dysphagie sont intimement liées sur le plan neuro-anatomo-physiologique. Parole et déglutition doivent donc être traitées en synergie comme un ensemble dyna-mique nécessitant une approche globale de la posture corporelle. Nous estimons que la tête et le cou font par-tie d’une entité à la fois proximale, puisque ceux-ci sont situés dans l’axe postural, et distale, puisqu’ils contri-buent à la production de mouvements fonctionnels spé-cifiques. Gerber et Julien (chapitre 8, « Évolution d'une personne présentant une dysarthrie et une dysphagie sévères de type ataxique ») ont développé des traitements en binôme « physiothérapeute + orthophoniste » en consi-dérant la personne traitée comme étant au cœur de son processus thérapeutique. L'étude de Phillips et al. [19]


montre l'efficacité du travail du contrôle musculaire de la posture sur la parole. Une étude dirigée par Julien [20] est en cours pour déterminer les liens entre posture et parole. Des résultats préliminaires semblent démon-trer des liens entre certains paramètres de la parole et une posture assise thérapeutique optimale (2013).

2.2.3. L’importance de l’alignement du troncPanturin [21] argumente cette stratégie en rappe-

lant que Mittelstaedt a trouvé d’une part des récep-teurs de pression situés dans les reins, qui d’après Ammons sont connectés neurologiquement au cerve-let, et d’autre part des récepteurs de tension situés dans les ligaments connectés avec les grands vaisseaux san-guins près de la colonne vertébrale. Elle propose donc de faciliter les récepteurs impliqués dans la verticale posturale subjective (VPS) en mobilisant passivement et activement le tronc inférieur sur un tronc supérieur stabilisé. Ces stratégies font partie intégrante de l’ap-proche NER 21.

Ainsi, l’approche NER 21 vise à redonner des infor-mations sensori-motrices favorisant un meilleur contrôle postural et, par conséquent, permet une correction de l’ali-gnement physiologique. L’approche s’intéresse directe-ment au système atteint et aux déficiences sous-jacentes qui en résultent. Elle s’oppose en cela à l’utilisation de stra-tégies compensatoires telles que la vision. En effet, l’ap-proche NER 21 utilise la vision afin de recruter le réper-toire sensori-moteur (central set) en demandant au patient de regarder un objet devant soi, dans son champ visuel par exemple, mais elle ne demande que très rarement à la per-sonne de remplacer la perception du corps par la vision.

2.3. L’approche NER 21 et l’approche centrée sur la personne concernée

Dans l’approche patient-oriented readaptation/patient-centered reeducation, la personne atteinte dans son intégrité physique est au centre de sa réadapta-tion et les thérapeutes gravitent autour d’elle (Randall & McEwen, 2000) [22]. Encore trop souvent, les spé-cialistes colloquent et rendent leur verdict sans consul-ter la personne concernée. Ce n’est que par la suite que celle-ci peut intervenir dans la discussion concer-nant ses choix ou projets de vie et souvent uniquement en présence du médecin. Bien des personnes n’ont pas le courage d’exprimer leurs désirs et continuent d’être impressionnées par les « blouses blanches ». Elles ont également peur de vexer le corps médical et préfèrent lui laisser le pouvoir de décider à leur place. Dans les pays où cette culture de respect des « blouses blanches » est remise en question voire abolie, comme en Amérique du Nord et en Australie, on s’aperçoit que l’individu a davantage conscience de ses droits mais également de ses devoirs. La collaboration est ainsi plus équilibrée et est construite sur un respect mutuel. Ceci lui permet

de s’impliquer plus facilement dans sa réadaptation. NER 21 suggère donc d’abolir les uniformes blancs des professionnels de la santé et de porter plutôt des habits de couleurs vives (afin de stimuler l’attention du côté parétique où se tiennent les thérapeutes) et des vêtements quotidiens auxquels on ajoute un signe de reconnaissance afin de les différencier des autres personnes non-thérapeutes (voir l’étude menée par Vuadens et Gerber sur l’influence des habits de cou-leurs sur la récupération des personnes présentant une hémiparésie [28], chapitre 5, « Rôle du neurorééducateur dans la réhabilitation des personnes victimes d’un AVC »).

2.4. NER 21, Bobath et la thérapie par la contrainte : similitudes et différences cliniques

La thérapie par la contrainte, ou constraint induced movement therapy (CIMT), consiste à immobiliser le bras sain pour favoriser la participation du membre atteint dans des séances de répétitions de mouvements. Son efficacité a été démontrée grâce à une étude à grande échelle de Wolf et Winstein (2006) [24] réa-lisée aux États-Unis et intitulée : eXCITe Stroke Trial (EXCITE étant l’acronyme d’extremity Constraint Induced Therapy evaluation). La philosophie de base des concepts NER 21, Bobath et de la thérapie par la contrainte est similaire puisqu’ils recherchent tous les trois la limitation maximale des compensations par le côté sain. Ces trois approches privilégient la stimulation du côté le plus atteint dans le cas d’une hémiparésie, et stimulent la participation active de la personne.

2.4.1. Les études EXCITE et ICARE : intérêt et limites

➤ L’étude EXCITEMême si l’étude EXCITE (extremely constraint

induced therapy evaluation) à propos de la thérapie par la contrainte est très prometteuse et laisse envi-sager à de nombreux patients des résultats très posi-tifs dans un court laps de temps, il est dommage que ces publications omettent souvent de préciser les cri-tères d’exclusion (l’héminégligence, les problèmes de perception ou neuropsychologiques), alors qu’ils sont présents chez la plupart des personnes en réadapta-tion. Les candidats à l’étude EXCITE devaient éga-lement avoir au préalable des possibilités de mouve-ments sélectifs du membre supérieur et de la main parétique que peu de personnes profitant d’une réa-daptation dans nos contrées peuvent réaliser.

➤ L’étude ICAREL’étude ICARE en cours évalue la praticabilité

et l’efficacité de la thérapie par la contrainte avec des individus présentant une hémiparésie en phase précoce et un potentiel de récupération moins élevé que pour l’étude EXCITE.

53. L ' I N T É G R A T I O N D E S N O T I O N S D E L A N E U R O P L A S T I C I T É D A N S N E R 2 1

➤ ConclusionLes résultats probants de l’étude EXCITE sont

toutefois constructifs car les évidences scientifiques qu’elle a soulignées confirment l’hypothèse qu’une réé-ducation basée sur la récupération du côté parétique est possible et avantageuse pour la récupération fonction-nelle. Cette preuve scientifique corrobore l’hypothèse de base de Mme Bobath datant des années 1960. Pour ce qui est de l’étude ICARE, nous prendrons connaissance des résultats avec intérêt.

La grande différence entre la thérapie par la contrainte et NER21, ou l’approche Bobath, est l’im-portance accordée à la qualité du mouvement. Si elle n’a aucune importance dans la « CIMT », elle est primor-diale dans les approches NER21 et Bobath.

2.4.2. Qualité et quantité ➤ Spécificité de NER 21 : l’importance de la qualité

Si la thérapie par la contrainte ne vise qu’à empê-cher la participation du membre supérieur sain, NER 21 analyse toutes les compensations que la per-sonne tente d’effectuer avec son tronc et ses extrémi-tés du côté sain. L’approche NER 21 va, par diverses stratégies, les diminuer, voire les empêcher complè-tement. L’approche NER 21 part du principe qu’il existe un potentiel de récupération du côté paré-tique et que, pour optimiser celui-ci, il est primor-dial d’empêcher au maximum les compensations par le côté sain. Même si cela n’a pas encore été démon-tré scientifiquement, l’approche NER 21 et l’ap-proche Bobath se différencient de la thérapie par la contrainte par l’importance de la qualité du mouve-ment. Malheureusement le concept de « qualité du mouvement » est encore mal défini scientifiquement et le professeur Randolphe Nudo lui-même reconnaît la difficulté d’identifier des méthodes scientifiques qui permettraient d’en prouver l’importance [25]. Pour sa part, le professeur Michael Merzenich, précurseur des études sur la neuroplasticité du système nerveux cen-tral [26], affirme être convaincu qu’il ne peut qu’être positif de favoriser la qualité du mouvement lorsque les thérapeutes sont en présence de la personne trai-tée puisque cette qualité s’avèrerait amoindrie lorsque la personne s’exerce seule. Cette opinion est partagée par de nombreux médecins spécialisés en neuroréédu-cation. Tant que les contraintes méthodologiques ne seront pas résolues, la recherche sera en retard sur la pratique clinique.

➤ Quantité : la répétition sans répétitionLa quantité n’est toutefois pas négligée. La neu-

roplasticité est stimulée par les répétitions d’un même mouvement apparemment identiques mais qui se dif-férencie constamment puisque le corps ne fait jamais exactement le même mouvement ; ce principe s’ap-pelle « répétitions sans répétition ». La thérapie par la

contrainte ainsi que NER 21 l’utilisent, mais cette der-nière favorise la répétition dans les activités de la vie quotidienne avec un but significatif. Si la main paré-tique ne peut réaliser les mouvements ou préhensions seule, NER 21 propose des auto-facilitations bima-nuelles asymétriques, la main saine soutenant le poignet par exemple.

En conclusion, la thérapie par la contrainte et NER 21 partagent des objectifs d’indépendance en favorisant l’exécution et la répétition de mouvements fonctionnels mais diffèrent quant aux moyens pour y parvenir. Les deux approches peuvent être tout à fait complémentaires et peuvent s’intégrer sans problème dans un programme thérapeutique complexe.

3. L’INTÉgRATION DES NOTIONS DE LA NEuROPLASTICITÉ DANS NER 21

3.1. La capacité adaptativeLa plasticité neuronale ou neuroplasticité est

la capacité du système nerveux central à se réorga-niser. Cette capacité adaptative s’effectue d’après les diverses stimulations et informations perçues et ressenties.

Elle semble indépendante de l’âge et est influen-cée positivement ou négativement par le type de sti-mulations reçues. Les spécialistes de la neuroplasti-cité sont convaincus que le système nerveux central commence à se réorganiser dès les premières heures après la survenue de la lésion cérébrale – ceci expli-quant notre engagement auprès de la personne dès son arrivé à l’unité neuro-vasculaire (UNV) ou stroke unit, puis à l’unité de rééducation post-AVC indivi-dualisée (URI) ou unité de rééducation neuro-vascu-laire (URNV). NER 21 propose d’éviter un position-nement sur le dos, qui peut avoir des conséquences négatives sur la récupération fonctionnelle (appa-rition de schèmes hypertoniques et spastiques plus importants) et favoriser une dysphagie par l’exten-sion courte de la nuque. Un positionnement sur le côté dès que possible est ainsi préconisé (voir chapitre 13, « Améliorer la participation dans les AVQ en dimi-nuant la peur engendrée par l’hémi-négligence »).

Le fait de privilégier les compensations dans une phase précoce de rééducation a donc un effet néfaste sur le potentiel de récupération future puisqu’elles peuvent être interprétées comme « normales », chaque compensation (une canne tripode par exemple) indui-sant une adaptation neuronale.

La participation active de l’individu est essen-tielle pour une neuroplasticité efficace, il faut pour cela déterminer et respecter ses attentes et ses besoins.


3.2. Éléments influençant la neuroplasticité

Influence positive Influence négative

Participation active Passivité et dépression Attention accrue vers le côté parétique ou plégique Stimulation des compensations par le côté S dès le début de la

rééducationMise en charge du côté H (proprioception stimulée positivement

si en alignement et de façon dynamique)Décharge du côté H

Environnements diversifiés et situations surprenantes, inattendues (défi, humour, plaisir, rire)

Positionnement sur le dos et pauvre en informations perceptives qui stimule certaines composantes liées aux réflexes archaïques

(réflexes toniques, symétriques et asymétriques) de la nuque Intégration du membre supérieur parétique ou plégique Bras parétique ou plégique en écharpe (flexion, adduction,

rotation interne, pronation, flexion palmaire, déviation cubitale ou ulnaire et flexion des doigts)

Stabilisation des articulations instables dès la phase précoce, surtout cheville et poignet

Instabilité des articulations, surtout cheville et poignet

Répétitions sans répétitions (en favorisant des variations et des environnements différents)

Répétitions stéréotypées dans des environnements artificiels (le gymnase par exemple)

Aspects constructifs de l’échec Aspects destructifs de l’échecProgression réaliste Progression irréaliste

3.3 Importance de l’environnement sur la neuroplasticité

Les découvertes récentes sur la neuroplasticité mettent en évidence la nécessité de la participation active de la per-sonne et l’importance d’un environnement proche de sa réalité [27]. Cet aspect de la recherche scientifique remet en question la pertinence de centres de réadaptation sou-vent hors des lieux de vie des patients et proposant un environnement architectural très différent de celui dans lequel ils ont évolué avant leur atteinte. Si divers centres en Europe se targuent d’avoir créé des lieux de réadaptation avec des espaces et équipements très généreux et sophisti-qués (portes automatiques, restaurant-cafétéria et couloirs larges), il existe d’autres approches de centres de réadapta-tion. En Afrique du Sud, par exemple, les quelques centres de réadaptation et leurs satellites ouverts pour les théra-pies ambulatoires (dans les townships) ont une dimension et une infrastructure beaucoup plus proches de la réalité du lieu de vie des patients ; l’aspect financier a peut-être conditionné ces choix mais ils s’avèrent plus efficaces dans la récupération des fonctions avec une personne ayant des problèmes perceptifs. La perte de temps des thérapeutes lorsqu’elles se déplacent d’un patient à l’autre tend à mettre en évidence la pertinence de petites structures comme elles existent déjà en Afrique du Sud ou au Québec (points de services). D’après les connaissances actuelles de la science du mouvement (contrôle et apprentissage moteur), l’en-vironnement le plus adéquat est celui qui se rapproche le plus de celui précédant la lésion. Ceci parle en faveur d’une réadaptation à domicile. Le virage ambulatoire canadien a montré plusieurs avantages de son efficacité tout en gar-dant des centres de réadaptation spécialisés pour la réa-daptation précoce et pour les cas complexes nécessitant un encadrement important et professionnel. Plusieurs pays tels que la France, la Suisse ou l’Allemagne, se dirigent

actuellement dans ce sens car l’idéal est vraisemblablement d’avoir à disposition différentes structures. Ces nouveaux lieux de rééducation et réadaptation semblent être effi-caces et économiques. L’approche NER 21 peut être pra-tiquée dans n’importe quel lieu de réhabilitation, car elle ne nécessite pas de matériel spécifique : NER 21 utilise l’en-vironnement et le matériel à disposition, que ce soit le lieu de vie privé, professionnel, de loisirs ou de sport, l’hôpital (soins intensifs, médecine, hôpital de jour) ou le centre de réadaptation.

4 PRINCIPES D’APPLICATION DE NER 21NER 21 s’inspire du concept Bobath et de Bobath-

based rehabilitation (BBR). Le concept Bobath est une approche de neuroréadaptation basée sur la résolution de situations problématiques. Il s’applique à toute per-sonne présentant des perturbations de la fonction, du mouvement et du tonus provoquées par une lésion du système nerveux central. Son but est d’optimiser l’indé-pendance fonctionnelle et la qualité de vie en amélio-rant le contrôle postural et les mouvements sélectifs, par exemple au moyen de facilitations [28].

Ces facilitations peuvent être directement appli-quées par les thérapeutes en procurant des informations tactiles-kinesthésiques, mais elles peuvent tout aussi bien être indirectement induites par d’autres stratégies : modulation de l’environnement, choix d’activités recru-tant le répertoire sensori-moteur (central set) et surtout motivation de la personne grâce à un choix d’activités correspondant à ses attentes.

La difficulté réside dans l’écart parfois irréduc-tible entre ce que souhaite la personne et ce qui est réali-sable. Prenons l’exemple du désir de rejouer du piano avec

75. É V A L U A T I O N S Y S T É M I Q U E E T R A I S O N N E M E N T C L I N I Q U E D E N E R 2 1

aucune ou très peu de récupération du bras parétique ; il est alors nécessaire d’analyser avec la personne les diverses composantes requises pour cette activité et de lui proposer une approche pas à pas. Si les thérapeutes ne promettent jamais une récupération totale de la capacité fonctionnelle aux personnes traitées, elles encouragent une vision posi-tive de chaque petit retour sensori-moteur. Les patients doivent avoir l’intime conviction d’être considérés comme des adultes et non comme des enfants.

Dans la phase initiale de réadaptation, la personne peut se reposer plus qu’il ne serait souhaitable sur les thérapeutes, rendant plus difficile sa responsabilisation et freinant sa participation optimale. Elle doit sentir de notre part de l’empathie. Notre fonction devient alors celle de coach. Choisir un coaching, c’est-à-dire conseiller, instruire et accompagner plutôt que prendre en charge la personne et risquer de stimuler la passivité, est une nou-velle attitude qui peut surprendre dans certains pays où une forme de paternalisme ou de maternalisme est habi-tuelle dans le milieu médical et paramédical. Le pou-voir décisionnel sur soi-même doit être maintenu dans la mesure où il est une des clés du succès visant une amélio-ration de la situation biopsychosociale [29]. Notre atti-tude doit être proactive et positive : encourager et félici-ter constamment. D’après Merzenich, cette attitude est le meilleur stimulateur de la plasticité neuronale.

La personne garde libre choix et autonomie intel-lectuelle, même si celle du mouvement est limitée. Cette même attitude est à observer envers les partenaires de personnes traitées, il faut non seulement éviter absolu-ment de s’immiscer dans leur couple, mais aussi préser-ver le plus possible un rapport émotionnel et non théra-peutique entre eux. Le rapport intime doit être préservé afin de permettre au couple de survivre à ce déséqui-libre momentané et cette remise en question du couple. Responsabiliser la personne atteinte lui permet d’ac-cepter l’aide de son ou sa partenaire, chacun gardant à l’esprit que c’est en tant que conjoint(e), et non pas de pseudo-thérapeute, qu’il/elle intervient. La personne non atteinte dans le couple souffre souvent de la culpabilité d’être « valide » et elle ne s’accorde que peu de répit. Cela conduit à un épuisement émotionnel à court ou moyen terme désastreux pour le couple. Celui-ci est confronté à de nombreux défis car il doit trouver un nouvel équilibre (voir chapitre 2 « BPS-D Deconditioning Syndrome », page xx). Malheureusement, les séparations sont fréquentes.

5. ÉVALuATION SySTÉMIQuE ET RAISONNEMENT CLINIQuE DE NER 21

5.1. L’évaluation clinique, première étape de NER 21

La première étape d’une réhabilitation grâce à la méthode NER 21 consiste en l’évaluation clinique du

patient, qui déterminera la gravité des déficits à pal-lier. L’évaluation clinique doit être effectuée dès le pre-mier jour, en binôme physiothérapeute-ergothérapeute si possible. Cela permet un gain de temps et d’éner-gie. Un service intranet entre les diverses intervenantes est également d’une grande aide pour faire passer l’in-formation sans que le patient se voit posé plusieurs fois les mêmes questions, ce qui fragilise avec raison sa confiance dans notre efficacité. Les modèles d’évalua-tion sont nombreux et la complémentarité de ceux-ci font leur richesse. Il n’y a pas un exemple d’évaluation qui satisfasse dans tous les cas.

5.2. Échelles utilisées

5.2.1. Échelle sur l’étendue d’une déficience (OMS)Dans le modèle de la Classification internatio-

nale du fonctionnement (CIF), les degrés de déficience sont décrits suivant la grille de référence ci-dessous. Le code qualificatif générique sur l’échelle négative est utilisé pour indiquer l’étendue ou l’importance d’une déficience.

Déficience observée Score

Pas de déficience 0-4 %Déficience légère 2-24 %

Déficience modérée 25-49 %Déficience grave 50-95 %

Déficience très grave 96-100 %

5.2.2. Échelle sur l’étendue d’une symptomatologieVuadens et Gerber proposent une échelle adaptée

inspirée de celle de l’OMS, mais mettant l’accent sur la gravité des symptômes en faisant une distinction entre hémiparésie et hémiplégie.

Déficience observée Score

Attaque ischémique transitoire (AIT) – symptomatologie anodine

0-4 %

Hémiparésie légère 2-24 %Hémiparésie modérée 25-49 %

Hémiparésie grave 50-95 %Hémiplégie 96-100 %

5.3. Approche éco-systémique

5.3.1. Les trois niveaux de la CIFL’approche éco-systémique offre une structure

d’évaluation et de raisonnement clinique permettant de construire un plan de traitement intégrant les divers élé-ments compris dans les systèmes [31 ; 32].


L’approche systémique de NER 21 agit sur les trois niveaux décrits par la CIF de l’OMS :

• le niveau 1 concerne les structures anatomiques et les fonctions organiques, ou « déficiences » comme elles étaient appellées autrefois : les mouvements physiologiques, les mouvements compensatoires positifs ou négatifs, le système neuro-musculo-squelettique et le système sensori-moteur ;

• le niveau 2 concerne l’activité et la participation : le système neuropsychologique (perception et cogni-tion) et le répertoire sensori-moteur ou centra set ;

• le niveau 3 concerne les facteurs contextuels : le facteur personnel et le facteur environnemental.

Ces deux derniers niveaux sont largement exposés dans cet ouvrage.

5.3.2. Rappel sur les systèmesL’individu peut être subdivisé en plusieurs systèmes.

Les systèmes sont interactifs et interdépendants ; ils ont une capacité adaptative grâce à la plasticité du SNC mais, rappelons-le, cette capacité peut être positive ou négative selon les interventions. Si un système, la per-ception par exemple, n’est pas facilement influençable, son amélioration pourra avoir lieu grâce à celle d’un autre système plus facilement accessible comme celui du système neuro-musculo-squelettique.

Pour Merzenich (2005) la participation active de la personne est la clé de la neuroplasticité. Il met en évidence l’importance de comprendre le système ner-veux central de l’être humain en favorisant l’interaction entre les divers systèmes du SNC. Ceux-ci sont interdé-pendants et s’influencent positivement ou négativement suivant les stimulations reçues.

5.3.3. Approche éco-systémique de NER 21 décrite par Gerber (2014)

Les sept systèmes [31] sont :

Systèmes Description

Système neuro-musculo-

squelettique et sensori-moteur

C’est l’ensemble des articulations, fibres musculaires, structures neuro-méningées,

nerfs ainsi que les récepteurs de la sensibilité superficielle et vibratoire.

Système des mouvements

physiologiques

Il correspond à l’analyse des composantes physiologiques du mouvement.

Système mouvements

compensatoires

Il fait référence à l’analyse des mouvements compensatoires positifs

et négatifs. Une compensation négative est considérée comme dommageable à

court, moyen ou long terme. Une canne tripode peut sembler une compensation

positive à court terme mais s’avère négative à moyen et long terme car elle diminue la mise en charge sur le

côté hémiparétique et donc empêche la récupération fonctionnelle optimale.

Répertoire sensori-moteur (ou central set, ou répertoire

prédictif)

C’est l’état de prédisposition à réagir dans une situation connue (F.B. Horak).

C’est la synthèse des automatismes que la personne a accumulés durant sa vie

(habitudes de vie, activité professionnelle, loisirs, etc.). Ce système n’est utilisable en réhabilitation que si la maturation

du SNC s’est déroulée de façon physiologique. Les mouvements tels que serrer la main, prendre un verre dans une armoire, enlever une veste ou mettre une chaussure varient d’une personne à l’autre et pourtant sont reconnaissables chez tous

les êtres humains.

Système neuropsycho-

logique (perception

et cognition)

La perception est la capacité à sentir son corps par rapport à son corps (haut-bas, devant-derrière, droite-gauche) et son corps par rapport à l’espace proche

et lointain. Cette définition est bien évidemment trop générale et mérite de

plus amples explications.

La cognition est la capacité de mémoire, d’organisation et de planification, d’action

et du langage.

Facteur personnel

Cet ensemble regroupe les caractéristiques de la personne : âge, race, sexe, culture, croyance religieuse ou autre, situation sociale, expérience de vie, éducation, caractère, habitudes, façons de réagir.

Facteur environnemental

C’est l’environnement physique, social ou lié aux attitudes, dans lequel les personnes

mènent leur vie : produits, technologie, environnement naturel, modification de

l’environnement par l’homme, aides et relations, attitudes.

Approche écosystémqiue du concept « Neuro-Environmental Rehabilitation 21st Century / NER 21 »

Concept NER 21

Approcheécosystémique

PERCEPTIONet COGNITION

FacteurEnvironnemental

SystèmeNeuro-musculo-

squelettique

Mouvementsphysiologiques

« CENTRAL SET »

Répertoire prédictif

Facteur personnelMouvements

compensatoirespositifs / négatifs

97. C O N C L U S I O N

6. L’ALIgNEMENT PhySIOLOgIQuE ET PAThOLOgIQuE

6.1. DéfinitionLe rapport entre l’alignement et NER 21 est fon-

damental. Le but de NER 21 est de rétablir l’aligne-ment [32].

L’alignement physiologique permet la régulation du contrôle postural physiologique nécessaire à la réalisation d’activités avec un minimum d’énergie pour une effica-cité optimale. C’est pourquoi il constitue une des bases fondamentales des stratégies thérapeutiques de NER 21.

Le réalignement vise à repositionner les diverses structures et segments du corps (articulations, fibres musculaires, structures neuro-méningées, tissus mous) de manière à ce qu’ils soient dans la position la plus physiologique possible.

6.2. L’alignement pathologique ou atypiqueL’alignement pathologique ou atypique stimule le

tonus pathologique ou atypique (hypertonicité-spasti-cité). Il se manifeste par :

• une asymétrie du tronc-nuque ;• une articulation omothoracique (aile d’ange ou

scapula alata, sub-luxation scapulo-humérale) ;• un poignet ou une cheville non-alignés (flexion

palmaire ou plantaire, déviation radiale ou cubitale) ;

• un affaissement des arches longitudinales et transverses (main, pied).

6.3. Réalignement thérapeutiqueLe réalignement physiologique des structures per-

met d’améliorer le contrôle postural nécessaire à la pré-cision des mouvements par l’ajustement postural antici-patif (APA) du tronc et des extrêmités.

Les endroits stratégiques sont les suivants.

Nuque Co-C1 / C7-Th1Tronc

supérieur-inférieur

Droite = gauche

Membre inférieur

hémiparétique (MIh)

Extension de hancheGénérateur spinal de marche (central

pattern generator, CPG)Cheville (en particulier articulation

talo-calcanéaire) + arches longitudinale et transverse + métatarsophalangiennes stables

Membre supérieur

hémiparétique (MSh)

Articulations omo-thoracique et scapulo-humérale recentrées + poignet

(rangées proximale et distale alignées), soutien des arches longitudinale,

transverse et métacarpophalangiennes de la main sans subluxation

7. CONCLuSIONPlusieurs études ont montré l’efficacité d’une

thérapie neurologique spécifique après un AVC ou un traumatisme cranio-cérébral. Aucune n’a montré la non-efficacité de l’approche NER 21, Bobath ou Bobath-based rehabilitation (BBR) ; Van Vliet [33] et Paci [34] ont mis en évidence l’égale efficacité des diverses approches ayant la même philosophie de base (stimuler le côté parétique en empêchant les compensations du côté le moins atteint ou « sain »). Une approche spécifique telle que l’approche Bobath est plus efficace qu’une approche non neurologique. Wang a démontré l’efficacité supérieure de l’ap-proche Bobath par rapport à une autre basée sur la rééducation orthopédique [35]. L’étude de Kollen [36] publiée en 2009 corrobore les autres études réa-lisées sur l’efficacité des concepts de la réadaptation neurologique actuelle. Elle ne montre aucune supé-riorité d’un concept particulier mais elle révèle la nécessité de développer des paramètres d’évaluation plus pointus. La qualité de vie semble être un para-mètre encore peu utilisé dans de telles études. Les approches centrées sur la personne, comme NER 21, pourraient vraisemblablement faire une différence lors d’une telle étude.

Après une atteinte du SNC, les personnes, de même que leur entourage, sont souvent démunies face au des-tin et aux nombreuses limitations intervenant dans leur vie quotidienne. Les cliniciennes interviennent autant pour améliorer l’indépendance fonctionnelle et la qua-lité de vie que pour permettre aux diverses personnes concernées de prendre les décisions et de faire les choix les plus adéquats pour elles en toute connaissance de cause. Leur attente est énorme et personne n’a de vérité absolue à leur proposer. C’est là le plus grand défi auquel nous sommes confrontées quotidiennement. La fonction principale des spécialistes en réhabilitation est d’assurer une fonction de coach plutôt que celle de thé-rapeute omnipotente.

L’approche NER 21 a toujours mis l’accent sur la participation active de la personne et de son entou-rage au processus de réhabilitation. La partie pure-ment passive n’est utile que pour les divers stades de coma neuro-végétatif voire de lock-in syndrom (ou syn-drome d’enfermement) ; en dehors de ces cas particu-liers, elle ne constitue qu’une petite partie des actions entreprises. Son but est alors de préparer le corps par diverses facilitations thérapeutiques visant à réaligner ou mobiliser les structures telles que les articulations, les fibres musculaires, les structures neuro-méningées et les divers tissus et ou à régulariser le tonus postural, le contrôle respiratoire volontaire, la gestion des sécré-tions et leur propulsion par la bouche plutôt que par la trachée, le sevrage de la trachéotomie et la produc-tion vocale.


Les découvertes en neuroplasticité corroborent la plupart des hypothèses élaborées il y a plus de 50 ans par Berti Bobath [37] et auxquelles NER 21 adhère :

• réorganisation et amélioration du contrôle postural entraînant un meilleur contrôle des mouvements ;

• réalisation du potentiel de récupération du côté parétique ou plégique ;

• empêchement des compensations par le côté sain ;

• stimulation et participation active de la personne ;• intégration de l’entourage.Dans l’approche NER 21, la compensation n’est

souhaitée que lorsqu’il n’y a pas ou plus de moyen d’ac-tiver tout ou partie du côté parétique ou plégique.

La recherche scientifique sur la thérapie par la contrainte met l’accent sur la durée de l’entraînement, qui devrait être de 6 à 8 heures par jour. Cela peut paraître nouveau, mais en réalité, Mme Bobath préconisait déjà, dans les années 1960, le concept des « 24 heures ».

La validation de la thérapie par la contrainte pour les personnes avec un bon potentiel de récupération est favorable à NER 21 puisqu’elles partagent l’hypothèse théorique du potentiel de récupération du côté parétique. Elle a démontré la pertinence de notre hypothèse de base commune : il existe bel et bien un potentiel de récupéra-tion du côté parétique et le moyen de le recruter consiste à empêcher la compensation par le côté le moins atteint. Intégrer en plus la notion de qualité du mouvement, spé-cifique à l’approche NER 21, peut optimiser la récupéra-tion fonctionnelle. Si l’expérience scientifique fait encore défaut pour prouver cette évidence clinique, c’est aussi à cause du manque d’intérêt des personnes impliquées dans la recherche à développer des paramètres d’évaluation de la qualité, qui préfèrent les paramètres quantitatifs, net-tement plus faciles à cibler.

Une alternative serait d’évaluer non pas directe-ment la qualité du mouvement mais plutôt le degré de satisfaction ou la qualité de vie, exprimés par la per-sonne atteinte et son entourage, suivant une approche associant quantité et qualité. Le syndrome du décondi-tionnement physique et biopsychosocial (voir chapitre « BPS-D ») propose un programme de réhabilitation complexe visant ces deux aspects et les échelles origi-nales de NER 21 présentées dans cet ouvrage pourront, espérons-le, être un moyen efficace à son évaluation.

Il sera enfin intéressant de voir la praticabilité de l’approche CIMT et l’efficacité de la thérapie par la contrainte avec des personnes présentant un potentiel de récupération faible car dans ce cas, l’approche hands-on préconisée dans certaines circonstances par les approches NER 21 et Bobath consistant à faciliter les mouvements par des prises manuelles s’avérera peut-être de grande valeur. Le shaping, décrit comme les techniques de modi-fications comportementales alliant la facilitation du mouvement de lent à rapide, de facile à difficile, est déjà

intégré dans NER 21. Nous attendons donc avec intérêt les résultats de l’étude ICARE.

Le retard d’explication scientifique ne doit pas empêcher les thérapeutes de traiter les personnes pré-sentant une atteinte neurologique selon une approche non encore validée scientifiquement, si l’expérience cli-nique a déjà montré qu’elle satisfaisait les patients et qu’elle améliorait leur qualité de vie. L’efficacité dans la récupération de l’indépendance fonctionnelle est une autre preuve de l’efficacité d’une approche, même en l’absence d’étude scientifique.

L’approche NER 21, intégrant les connaissances les plus récentes de la science du mouvement, se situe donc tout à fait dans la mouvance actuelle de la réhabi-litation neurologique [40].

8. RÉfÉRENCES1. Kernbaum, S. (2008). Dictionnaire de médecine

Flammarion, 8ème édition, Paris : Flammarion, 1133 p.2. Garnier, Delamare (2012). Dictionnaire illustré des

termes de Médecine. 31e édition : Maloine, 1054 p.3. Wainsten, J.-P. (2012). Le Larousse médical.

Larousse, 1113 p.4. OMS : Classification internationale du fonction-

nement, du handicap et de la santé (CIF), 2001, www.oms.int/cif

5. OMS : www.who.int/entity/disabilities/cbr/en, Community-based rehabilitation.

6. Landrum, P.K., Schmidt, N.D. & LcLean, A., et al. (2008). Outcome-oriented rehabilitation. Aspen Publishers Inc., 325 p.

7. Shumway-Cook, A., Woollacoot, M. (2011). Motor control: Translating Research into Clinical Practice. Lippincook Williams & Wilkins, 656 p.

8. Raskin, S.A. (2011). Neuroplasticity and Rehabilitation, The Guilford Press, 351 p.

9. Sackett, D.L., Strays, D.E., Richardson, W.S. Rosenberg, W., Haynes, R.B. (2000) evidence-based medicine: How to practice and teach eBP (2nd ed.), New York : Churchill Livingstone.

10. McKibbon, K.A. (2008). Evidence-based-practice, Bull Med Libr Assoc, 1998 July; 86(3):396–401.

11. International Bobath Instructors Training Association: documents www.ibita.org

12. Davies, P.M. Steps to follow. Springer, 2000, 2nd ed.13. Karnath, H.O., Broetz D. The origin of contraver-

sive pushing: evidence for a second graviceptive sys-tem in humans, Neurology, 2000; 55(9): 1298-304 .

14. Pérennou, D.A., Amblard, B., Laassel, M., Benaim, C., Hérisson, C., Pélissier, J. Archives

118. R É F É R E N C E S

of Physical Medecine and Rehabilitation, 2002; 83(4):570-5

15. Pérennou, D.A., Mazibrada, G., Chauvineau, V., Greenwood, R., Rothwell J., Gresty, M.A., Bronstein, A.M. Lateropulsion, pushing and ver-ticality perception in hemisphere stroke: a causal relationship? In Brain, 2008; 131(9):2401-2413.

16. Coombes, K., Association for the Rehabilitation of Communication and Oral Skills: www.arcos.org/uk

17. Hansen, T.S., Engberg, A.W., Larsen, K. Functional oral intake and time to reach unrestric-ted dieting for patients with traumatic brain injury. Archives of Physical Medecine and Rehabilitation, 2008; 89:1556-62.

18. Carien, H. G., Beurskens, G. & Heymans, P. G. Positive Effects of Mime Therapy on Sequelae of Facial Paralysis: Stiffness, Lip Mobility, and Social and Physical Aspects of Facial Disability Otology & Neurotology, 2003; 24:677-681.

19. Phillips Stoykow, M.E., Stojakovich, M., Stevens, J.A. Beneficial effects of postural intervention on comprehensile action for an individual with ataxia resulting from brainstem stroke. Neurorehabilitation 2005; 20:85-89

20. Julien, M., MacMahon, M., Fortin, J-M., Lamarre, C., Beaudouin, N., Miranda, Z. & Barthélemy, D. (2013). Influence de l’alignement postural en position assise sur la production de la parole des per-sonnes ayant une dysarthrie acquise non dégénéra-tive. Communication affichée présentée à la jour-née scientifique du Réseau provincial de recherche en adaptation – réadaptation (REPAR), Québec.

21. Panturin, E. Pusher syndrome Journal, Physical therapy, 2004; 84(6):581-3.

22. Randall Kenneth, E., McEwen, I.R. Writing Patient-Centered-Functional Goals, Physical Therapy, 2000; 80:1197-1203.

23. Vuadens, P. (2006). Influence de la couleur sur la recuperation fonctionnelle après une lesion cérébrale, congrès SOFMER (Société française de médecine physique en réadaptation), Rouen.

24. Wolf, S.L., Winstein, C.J., Miller, J.P., Taub, E., Uswatte, G., Morris, D., Giuliani, C., Light, K.E., Nichols-Larsen, D. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extre-mity function 3-9 months after stroke: The EXCITE randomized clinical trial. JAMA, 2006; 296:2095-2104.

25. Nudo, R. Communication personnelle lors du congrès FICCDAT (Festival of International Conferences on Caregiving, Disability, Aging and Technology) (2007).

26. Merzenich, M. (2005) Communication person-nelle lors de la III Step Conference. Salt Lake

City, Utah, American Physical Therapy Association, pp. 30-33.

27. American Congress of Rehabilitation Medicine, Montréal (2010). Notes personnelles.

28. Vaughan Graham, J., Eustace, C., Brock, K., Swain, E., Irwin-Carruthers, S. The Bobath Concept in Contemporary Clinical Practice. Top Stroke Rehabilitation, 2009; 16 (1):57-68.

29. Gerber, M., Imhof, U. Syndrome de décondition-nement physique et biopsychosocial après AVC : modèle PBDS et programme de rééducation. 2007 ; 479 :21-30.

30. Gerber, M., Belmann, A., Gobelet, Ch., Deriaz, O., Vuadens, Ph. (2007). Does color of therapist’s uniforms influence the functional outcome of per-sons with stroke or traumatic brain injury? Congress FICCDAT (Festival of International Congresses on Caregiving, Disability,Aging and Technology). Proceeding book, Toronto.

31. Gerber, M., Le Concept Bobath 2000, du trai-tement des déficiences à l’approche systémique et communautaire, expériences en ergothérapie (Sauramps), 2000; 479:13.

32. Gerber, M. Le concept Bobath pour l’hémiparé-sie de l’adulte, nouvelle approche et implications thérapeutiques, Journal d’ergothérapie (Masson), 1997; 19(4):147-155.

33. Van Vliet, P.M., Lincoln, N., Foxall, A. Comparison on Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomized controlled trial. Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005 April; 76(4):503-508.

34. Paci, M. Physiotherapy based on the Bobath concept for adults with post-stroke hemiplegia : A review of effectiveness studies. Rehabil Med. 2003; 35:2-7.

35. Wang, R., Chen, H., Yang, Y. Efficacy of Bobath versus orthopedic approach on impairment and function at different motor recovery stages after stroke: a randomized controlled study. Clinical Rehabilitation, 2005; 19:155-64.

36. Kollen, J.B., Lennon, S., Lyons, B., Wheatley-Smith, L., Scheper, M. , Buurke, J., Halfens, J., Geurts, A., Kwakkel, G. The Effectiveness of the Bobath Concept in Stroke Rehabilitation. What is the Evidence? Stroke, 2009; 40:e89-e97.

37. Bobath, B. (1990) Adult Hemiplegia: evaluation and treatment. 3rd ed.: Butterworth-Heinemann, 208 p.

38. Étude ICARE : www.isi.edu/Research/icare39. www.bobath-based-rehabilitation.com 40. www.NER 21.org41. www.excite.wusttl.edu/

13

1. Du modèle PBDS au modèle BPS-D

2. Le syndrome de déconditionnement biopsychosocial (BPS-D)

3. Programme de réentraîne-ment complexe post-attaque cérébrale visant à combattre le syndrome BPS-D

4. Les échelles NER 21 de bien-être, d’effort, de capa-cité, de douleur et de oui/non

5. Questionnaire actua-lisé du syndrome BPS-D avec les échelles NER 21

6. Étude observationnelle et subjective de l’efficacité du programme complexe proposé

7. Questionnaire sur la qualité de vie depuis l’AVC

8. Futures pistes thérapeutiques 9. Conclusion et données

probantes

2D

Michèle H. GeRBeR, Dre Ursula K. IMHOF

ans la publication intitulée enhancing Physical Activity and Brain Reorganiza-tion after Stroke parue dans Neurology Research International de novembre 2011, Carr et Shepherd, chercheuses-cliniciennes australiennes de renommée mon-diale, préconisent un changement profond dans la manière d’aborder la réédu-cation post-AVC. Elles déclarent : « Il est de plus en plus clair que les méthodes utilisées en réhabilitation physique de même que le temps passé à la thérapie basée sur la tâche, le réentraînement de la force et de l’endurance et l’entraîne-ment aérobique doivent changer afin d’optimiser la réorganisation de la fonc-tion cérébrale. La fréquence et l’intensité de la réadaptation doivent être clai-rement augmentées afin que les patient/es puissent obtenir le niveau d’énergie suffisant pour participer aux activités physiques durant la réadaptation et après la sortie. Beaucoup de patient/es, à la sortie du centre de réadaptation, pré-sentent un déconditionnement sévère ayant pour conséquence une incapacité à participer activement à la vie quotidienne, leur niveau d’énergie étant trop insuffisant. Les médecins, thérapeutes ainsi que l’équipe des Soins impliqués dans la réadaptation doivent inclure le réentraînement non seulement durant celle-ci, mais également promouvoir et soutenir les structures communautaires permettant la continuation de l’amélioration de leur condition physique à leur sortie. Durant le séjour en réadaptation, des groupes devraient être fréquents et inclure un entraînement spécifique aérobique. La physiothérapie devrait notamment utiliser l’avantage de divers matériels permettant notamment le tapis roulant, les systèmes informatisés de feedback, la robotique et les appa-reils électromécaniques. Un changement d’attitude et de pratique est donc vive-ment proposé. L’activité physique a une relation directe avec la capacité aéro-bique, avec le système cardiorespiratoire amenant l’oxygène de même que le muscle l’utilisant pour son activité. Les conséquences d’une capacité aérobique insuffisante sont bien connues : diminution de la performance dans la vie quo-tidienne, ostéoporose, risque de chutes accru, et perte d’indépendance. Si les

Le syndrome de déconditionnement bio psychosocial, ou BPS-D syndrome

14 Chapitre 2 L E S Y N D R O M E D E D É C O N D I T I O N N E M E N T B I O P S Y C H O S O C I A L , O U B P S - D S y n D r o m e

facteurs sont divers : pathologique (comorbidité) ou physiologique (diminution de l’activité musculaire ainsi que du contrôle moteur), les éléments environnemen-taux jouent également un rôle non négligeable. En effet, si les conditions pour stimuler la personne ou lui per-mettre de continuer un entraînement commencé dans le cadre de la réadaptation ne sont pas remplies, la per-sonne va très rapidement aggraver son état de décondi-tionnement avec les suites connues. »

Leur plaidoyer est très important car il s’appuie sur de nombreuses études et recherches scientifiques ; celles-ci procurent une base de référence à l’approche NER 21, qui est surtout basée sur la pratique fondée sur la preuve (evidence-based practice, ou EBP).

Gordon, dans sa publication de 2004, exhortait les thé-rapeutes à inclure largement des exercices en aérobie, de force-endurance, de flexibilité et de contrôle neuromuscu-laire dans les programmes post-AVC ; ceci améliorant la confiance en soi de même que la sensation de bien-être.

Burtin relève que le déconditionnement observé 2 ou 3 semaines après un AVC est global et rapide, incluant également le côté sain ainsi que la fonction

cardio- vasculaire. De Deyne a démontré la transfor-mation des phénotypes : les fibres lentes (toniques) se transforment en fibres rapides (phasiques) et l’on observe une décroissance de la force et de l’endurance. Ryan, lui, décrit l’atrophie musculaire et l’augmentation de graisse intramusculaire ; cette diminution de la masse musculaire et du volume du membre inférieur parétique est significative, entraînant une perte de performance.

1. Du MODèLE PBDS Au MODèLE BPS-D

Le syndrome de déconditionnement biopsycho social, ou BPS-D syndrome, est basé sur le modèle présenté ini-tialement en 2005 lors du Congrès international de neuro-réhabilitation « III STEP Conference » de Salt Lake City aux États-Unis. Le thème du congrès était l’inter action entre la science du mouvement et les interventions thé-rapeutiques ; il a rassemblé quelque 665 spécialistes du monde entier. Le modèle original, sous le titre de physical

Post-stroke-model « PBDS »

Post-stroke Model ofPhysical Biopsychosocial Deconditioning Syndrome “PBDS”

First symptoms

Alteration of :

Sensori-motorinformation

No informationNo reactions

Mis-interpretation

Atypicalinterpretations

No controlNo search forinformation

Fixationfrom the lessinvolved side

Inadequatemuscle controlDifficulty withinitiation ofmovement

Muscle imbalance

Fixationthrough lessinvolved side(Overactivity)

IncreasedMuscle

imbalance

Flaccidityon H side

Hypotonicityon H side

Hypertonicityon H side

Appropriateinformation -

interpretation -reactions

Atypicalresponseto gravity

Overactivityon less

involved side

Coordination Tonal States Posturalcontrol

Functionalindependance

Quality of lifecoordinationin M-fibers

Functionalreeducation-readaptation

individualin groups

Functionalgrief :

adjustmentadaptation

transformation

Non-useFlaccid period

Under-use Over-use

Flaccid period

Hypotonicity Hypertonicity

“Mis-useconcept”

Deficit of intra/inter-coordination

in M-fibers

Weakness Delayedrecovery

Fatigue Biopsychosocialimplications

Functional ability

Global endurance deficit : cardio-

vascular respiratory

Global endurance deficit : selective and global muscular endurance

Secundary symptoms Tertiary symptoms

Définition of « PBDS »

Decrease of general physical condition with implications for work, family and sexual relationships, social life, leisure and sports generated by:• Presence of pain, neuromuscular disorders, psychological disorders

(irritability, depression) and fatigue• Decrease of functional independance, quality of life and self-esteem Imhof

[email protected]@bluewin.ch

© Michèle H. Gerber/Ursula K. Imhof

Michèle H. Gerber, physical therapist, senior instructor IBITA (Bobath concept)Dr. med Ursula K. Imhof, physician, specialized in rehabilitation and psychosomatic

figure 1. Modèle PBDS présenté en 2005.

152. L E S Y N D R O M E D E D É C O N D I T I O N N E M E N T B I O P S Y C H O S O C I A L ( B P S - D )

biopsychosocial deconditioning syndrome (PBDS) eut un écho très positif auprès des participantes (professeurs en physio-thérapie ou ergothérapie, médecins-chercheurs en neuro-science, cliniciennes de renommée internationale), sur-tout parce qu’il coïncidait avec la décision des États-Unis et du Canada d’adopter uniformément la Classification Internationale du Fonctionnement (CIF) de l’Organisa-tion Mondiale de la Santé décrite en 2001 et utilisée dès cette date par la plupart des pays européens et africains.

Le modèle PBDS, basé sur la CIF, présentait un modèle d’observation et d’évaluation du syndrome de déconditionnement lors d’une atteinte hémiparétique/plégique avec les symptômes primaires, secondaires et tertiaires ; de nombreux professeurs de physiothé-rapie ou d’ergothérapie l’ont utilisé comme exemple d’intégration de la CIF dans l’analyse symptomatique de personnes présentant une atteinte hémiparétique/plégique.

2. LE SyNDROME DE DÉCONDITIONNEMENT BIOPSyChOSOCIAL (BPS-D)

2.1. Description du modèle

Le modèle PBDS proposait déjà une approche top-down et a été actualisé sous le terme BPS-D (syndrome de déconditionnement biopsychosocial). L’approche top-down se caractérise par le fait que l’évaluation et le traitement ne partent plus du niveau de déficiences mais plutôt du niveau activités et participation. Elle permet de hiérarchiser les buts en analysant les problèmes qui les entravent et en mettant en évidence les déficiences sous-jacentes. Celles-ci sont traitées prioritairement. Cette attitude pragmatique améliore l’efficacité en ciblant de façons plus pertinentes les éléments à traiter.

figure 2. Représentation du modèle BPS-D syndrome.

Indépendance fonctionnelle

Projets de vie réalistes Rééducation/Réadaptationneuro-environnementale

Symptômes/Signes : S-IF(indépendance fonctionnelle)

« Non-use »Non-utilisation

Absence d’informationet de réactions

Interprétation erronée/Réactions atyiques

Flaccidité du côtéle plus atteint

Absence de stimulations et de contrôleDysbalance musculaire sous-jacente

Hypotonicité du côtéle plus atteint

Hypertonicité du côtéle plus atteint

Initiation du mouvement atypiqueContrôle musculaire inadéquat/

Dysbalance musculaire apparente

Information + Interprétation correctesRéactions apprpriées

Hyperactivité du côté le moins atteint

Fixation

« Under-use »Sous-utilisation

Information sensori-motrice :Proprioception-S. superficielle

« Over-use »Sur-utlisation

Réponse atypiqueà la pesanteur

Flaccidité Hypotonicité Hypertonicité

Faiblesse

Équilibre

CoordinationContrôle postural Tonus postural

Fatigue

Déficit d’endurance musculaire

« Miss-use concept »concept de l’utilisation erronée

Coordination intermusculaire/intramusculaire déficiente

Déficit d’endurance respiratoire

Symptômes/Signes : S-QV (qualité de vie)

Symptômes S-D : (déficiences sous-jacentes)

Récupération tardive

EntourageEnvironnement

RésilienceDeuil fonctionnel

Ajustement-AdaptationTransformation

Qualité de vie

Condition biopsychosociale« Top-down approach »

HR

Modèle « BPS-D Syndrome » : Modèle « Biopsychosocial Deconditioning Syndrome » post-AVC : M.H Gerber / Dre U.K. Imhof

© M.H. Gerber/Dre U.K. Imhof

Déficit d’endurance cardio-vasculaire

VO2 max


Le syndrome BPS-D décrit par Gerber et Imhof en 2007 est l’ensemble des symptômes suite à une dimi-nution de la condition physique générale pour les personnes présentant une atteinte neurologique d’origine centrale et les conséquences biopsycho-sociales sur l’indépendance fonctionnelle et la qua-lité de vie. Les répercussions sont visibles dans les milieus du travail, de la famille et l’entourage, de la vie sexuelle et sociale. Les sports et les loisirs sont également directement influencés par cette situa-tion atypique ou pathologique. Cette diminution de la condition physique peut être provoquée par des troubles neuromusculaires et psychologiques (irrita-bilité, dépression), par la douleur ou la fatigue.

La symptomatologie hémiparétique/plégique est prise comme exemple dans le modèle présenté ; il peut très bien, avec quelques adaptations, être utilisé pour les autres atteintes du système nerveux central.

2.2. La condition biopsychosociale

La condition biopsychosociale est déterminée par la qua-lité de vie et l’indépendance fonctionnelle. La qualité de vie est une notion prioritaire dans toute approche actuelle de neuroréhabilitation (incluant rééducation et réadap-tation). Elle est toutefois essentiellement subjective et peu d’échelles permettent son objectivation par des para-mètres simples et quantifiables. L’échelle NER 21 de bien-être (par Gerber, Imhof et Julien) peut être utili-sée autant pour la personne atteinte dans son intégrité physique que pour l’entourage (voir descriptif ci-dessous). La qualité de vie dépend de la capacité de résilience de la personne, du deuil fonctionnel réalisé ainsi que de l’en-tourage ou de l’environnement pris dans un sens large.

2.3. La résilience et le coaching en réhabilitation

Le concept de résilience a été développé par Boris Cyrulnik, mais c’est Emmy Werner qui a vraisembla-blement été la première à le définir en 1984 dans son livre Resilient children. La résilience vient donc de ce terme anglais. En physique, il définit la résistance au choc des divers métaux. Comme le précise Marie-Paule Poilpot, « étymologiquement il vient du radical “sail-lir” (rebondir, jaillir) et du préfixe “re-” (répétition, reprise) : il peut donc être définit comme l’aptitude à rebondir, aller de l’avant après avoir subi un choc ou au traumatisme. C’est une alternative possible à la sur- victimisation ». S’il est surtout utilisé en pédopsychia-trie, il nous paraît tout particulièrement judicieux de l’intégrer dans un processus de travail de deuil fonction-nel après une atteinte acquise du système nerveux cen-tral. Cyrulnik parle aussi de « tuteurs de résilience » pour désigner les parents ou adultes de confiance encadrant les enfants. À la place de tuteurs de résilience, nous pré-férons le terme de « mentor », « conseiller » ou « coach »

pour les adultes atteints dans leur santé et pour l’entou-rage car il met l’accent sur la capacité d’auto-détermina-tion de ceux-ci. Le mentor est défini comme un conseil-ler avisé et expérimenté et son travail peut être comparé à une forme de coaching. Ce terme est cependant plutôt associé au sport, raison pour laquelle nous pensons que le terme « coach en réhabilitation » pourrait être utilisé pour la personne qui encadre l’individu engagé dans un réentraînement global, autant physique que psychique. Le terme « prise en charge » est ainsi banni du vocabu-laire car il entretient l’idée du sur-pouvoir des profes-sionnelles de la santé et de la passivité des personnes traitées. Par contre, le terme « coach en réhabilitation » valorise la personne atteinte car elle est alors dans une autre situation que la relation thérapeutique ; c’est déjà le début du retour à la vie « normale ». L’expérience clinique montre que ce terme est positivement accepté par la plupart des personnes traitées et encourage leur implication.

2.4. Les projets de vie et la fragmentation des étapes pour les réaliserL’indépendance fonctionnelle dépend des projets de vie et de l’accessibilité à la rééducation et à la réadaptation. Les projets de vie doivent être réalistes et dépendent de la durée et de la qualité de la rééducation. Ainsi, des projets de vie irréalistes influent de façons négatives sur l’amélioration de l’indépendance fonctionnelle, tout comme une durée de rééducation très courte ou non ciblée. Afin d’atteindre les buts fixés, il est non seule-ment important qu’ils soient réalistes, mais aussi qu’ils soient fragmentés en diverses étapes à atteindre pour la réalisation du but fonctionnel désiré. Ainsi l’habillage est une activité extrêmement complexe qui nécessite de nombreuses capacités. Se donner une activité aussi complexe et globale comme but peut se révéler très frus-trant pour la personne qui ne perçoit pas les progrès réa-lisés ; par contre, fixer des buts spécifiques mais inter-médiaires lui permet d’apprécier les diverses étapes déjà atteintes. La satisfaction de soi en est accrue et incite la personne à persévérer dans ses efforts. Cette évaluation positive encourage non seulement la personne directe-ment atteinte mais également son entourage et l’équipe thérapeutique, et permet une argumentation concrète pour solliciter la prolongation du remboursement des soins. Nous présenterons, dans les divers chapitres de ce livre, plusieurs manières d’intégrer cette idée de frag-mentation ou segmentation de l’action fonctionnelle.

2.5. Symptômes ou signes décrits dans le modèleDans le modèle BPS-D, les auteures décrivent 3 types de symptômes ou signes caractéristiques, tous inter-dépendants :

• les symptômes influençant l’indépendance fonc-tionnelle, ou S-IF ;

17

• les symptômes influençant la qualité de vie, ou S-QV ;

• les signes indiquant une déficience, ou S-D.

2.5.1. Les symptômes S-IFCes symptômes et signes mettent en évidence une pro-blématique en relation avec l’endurance, celle-ci influen-çant directement l’indépendance fonctionnelle. Il y a trois types d’endurance :

• musculaire globale ou sélective ;• respiratoire ;• cardio-vasculaire.Le déficit de ces types d’endurances conduit à des

limitations significatives à l’indépendance fonctionnelle et souvent à la qualité de vie.

➤ Endurance musculaireLa force musculaire résulte des propriétés du muscle lui-même, du recrutement approprié de ses unités motrices et de la synchronisation de leur activation. Pour Smidt, elle est la capacité à générer suffisamment de tension dans le muscle pour permettre posture et mouvement.

Bien que plusieurs forces musculaires soient iden-tifiées : force maximale, force explosive et force endu-rance, c’est bien cette dernière qui est la plus importante en réhabilitation.

D’après Golding, la force-endurance est la capacité d’un muscle à exercer son action pour une période de temps significative sans provoquer de fatigue. Villiger la définit comme la capacité d’un muscle à exercer une action pendant une période significative, sans qu'une fatigue apparraisse.

Le modèle BPS-D post-AVC, bien qu’intégrant la rééducation d’endurance cardio-vasculaire et respi-ratoire, se concentre surtout sur le déficit d’endurance musculaire. Potempa l’a bien démontré : chez la per-sonne hémiparétique, le nombre d’unités motrices pou-vant être recrutées est limité, l'endurance est donc dimi-nuée. Ceci entraîne indubitablement des implications sur la fatigabilité et surcharge d’effort. Concernant le réentraînement, Enghardt et autres proposent de pri-vilégier le travail en excentrique qui est sensiblement supérieur à celui du concentrique.

Potempa, en 1996, a déjà prouvé les avantages du travail aérobique après un AVC.

Le déficit d’endurance musculaire s’explique par l’utilisation erronée du concept de miss-use et par une coordination inter- et intramusculaire déficiente. Le concept miss-use est bien connu depuis plusieurs années. Il s’agit d’une incapacité à utiliser un muscle de façon satisfaisante :

• en cas de flaccidité, on parle de non-use ou de non-utilisation ;

• l’hypotonicité entraîne une sous-utilisation ou under-use ;

• l’hypertonicité, elle, une sur-utilisation ou over-use.

➤ Endurance cardio-vasculaire et respiratoireLe déficit de l’endurance cardio-vasculaire entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque (HR) alors que celui de l’endurance respiratoire se manifeste par une diminution du volume d’oxygène ( ·VO

2).

Kuys S. met en évidence, dans son étude publiée en 2006 dans le Physiotherapy Research International, que la réadaptation traditionnelle en physiothérapie n’avait ni l’intensité ni la durée suffisantes pour avoir un effet pour l’entraînement cardio-respiratoire.

Pang, dans sa méta-analyse de 2006, révèle qu’il y a de bonnes chances pour que les exercices aérobiques utilisant 50 à 80 % de la fréquence cardiaque de réserve, sur 3 à 5 jours par semaine et pendant 20 à 40 minutes, constituent un élément positif de la rééducation post-AVC et favorisent la continuation de l’entraînement après la sortie du centre de réadaptation.

Pour qu’un entraînement soit efficace, il faut que l’ef-fort ne soit ni trop faible ni trop intense. La mesure conti-nue de la fréquence cardiaque pendant l’effort est un moyen de surveillance pratique. Ce sont principalement des chercheurs scandinaves qui se sont penchés sur le sujet et qui ont élaboré des lignes de conduites simples. Ainsi, depuis 1957, la formule de Karvonen [45] permet de cal-culer la fréquence cardiaque à utiliser lors de ces activités :

Activity HR = (% HR age-predicted maximal – HR rest) + HR rest

ouFréquence cardiaque d’entraînement =

(fréquence cardiaque maximal adaptée d’après l’âge – fréquence de repos) × (intensité en pourcentage

prévu) + fréquence de repos

La fréquence de repos est la fréquence cardiaque mesurée le matin au réveil ou après 5 minutes de repos. Selon Astrand (1976), la fréquence cardiaque maximale peut être estimée avec la formule suivante :

220 – l’âge ± 10 % (pour les femmes, il est proposé 260 – l’âge)

Dans son article, Hottenrott [41] présente une for-mule tenant compte des différences entres les sexes, le niveau et les objectifs de l’entraînement :

THF = HF max x LF x TZ x GF x SP (THF : fréquence cardiaque d’entraînement ; HF : fré-quence cardiaque ; LF : niveau de performance ; TZ :

objectifs ; GF : facteur sexe ; SG : type de sport)

Cette formule ne tient pas compte des importantes différences inter-individuelles de la fréquence cardiaque maximale. C’est Hottenrott lui-même qui a mis cela en évidence en analysant la fréquence cardiaque maximale de 1600 coureurs d’âges divers, en 2010. Force est de constater que ces formules sont approximatives et diffi-ciles à utiliser dans la pratique.



La fréquence cardiaque maximale doit plutôt être mesurée lors d’un effort physique très intense mais de courte durée (4 à 6 minutes et après un échauffement adéquat), par exemple sur un tapis roulant ou sur un ergomètre. Si cela n’est pas praticable, il est possible d’utiliser la formule suivante pour la fréquence car-diaque d’entraînement : 170 – ½ âge (Israël, 1982).

Françoise Colle, lors de la 15e journée de Menucourt, met en exergue que la ·VO2

maximale des personnes après un AVC varie en moyenne de 14,4 à 16,6 ml/kg/min alors qu’un sujet sain non spécifiquement entraîné oscille entre 35 et 40 ml/kg/min. Gordon, dans les recomman-dations de l’American Heart Association (ACSM 2000) met l’accent sur des programmes d’entraînement en aéro-bie incluant des exercices de marche ou de réentraîne-ment du membre supérieur, ou l’association des deux à un minimum de 40 % de la fréquence cardiaque de réserve et si possible de maintenir l’entraînement entre 40 et 70 % de la consommation maximale d’oxygène ou de la fréquence cardiaque de réserve. La fréquence car-diaque de réserve est la différence entre la fréquence car-diaque maximale et la fréquence cardiaque de repos.

Pour les personnes sous bêtabloquants, le calcul de la fréquence cardiaque prévisible d’après l’âge est ajustée à 85 % (220 – l’âge ou 180 – l’âge).

Burtin, dans son article « Réentraînement et hémi-plégie » [15], rappelle qu’en observant la marche, la dis-tance parcourue au test de 6 minutes de marche est de 215 à 378 m, pour des valeurs communes de 500 à 600 m. La ·VO

2 max diminue jusqu’à atteindre 55 à 75 % de la norme seulement, soit 15 à 17 ml/min/kg, alors que la valeur minimale couramment retenue pour l’indépen-dance quotidien est de 14 ml/min/kg. La marche physio-logique est une activité à faible coût énergétique. Chez la personne hémiparétique, le coût énergétique de la marche et des activités de la vie quotidienne est multipliée par 1,5 à 2 fois.

Afin de pallier ce problème, nous proposons l’utili-sation de l’échelle de Borg et de l’échelle NER 21. Ces deux échelles mesurent le niveau de fatigue perçue et permettent une adaptation individuelle mais efficace de l’effort ; elles sont en plus facilement utilisables pour les personnes avec une aphasie.

2.5.2. Les symptômes et signes S-QV Les symptômes influençant la qualité de vie (S-QV) sont caractérisés par la faiblesse musculaire, la fatigue et la récupération tardive.

➤ La faiblesse musculaireLa faiblesse musculaire désigne une capacité réduite à générer une tension musculaire dans la verticale du corps. C’est également la capacité insuffisante à générer une ten-sion dans le muscle afin de réaliser posture et mouvement.

Andrews et Bohannon, dans leurs multiples publi-cations, ont décrit la faiblesse musculaire du côté paré-tique mais précisent qu’elle est visible également du côté le moins atteint (côté sain). Les muscles du tronc pré-sentent une faiblesse des deux côtés et tous les mou-vements du tronc en sont affectés. Ada, Shepherd et al., en 2000, ont démontré que la faiblesse musculaire contribue à la diminution de la dextérité, de la préhen-sion et de la fonction de la main.

Edstrom définit quant à lui la faiblesse musculaire comme l’incapacité à générer une tension. Il s’en suit une atrophie sélective des fibres musculaires I/II, une activa-tion atypique (ou diminuée) du nombre et du taux des motoneurones et conduit à une capacité réduite à générer une tension musculaire dans la verticale du corps.

Un petit rappel historique s’impose ici : Gerber, ins-tructrice du concept Bobath, publiait en 1985 dans le Journal de l’association suisse de physiothérapie, un article sur la rééducation post-AVC par le ski de fond adapté d’après le concept Bobath. Elle proposait déjà d’intégrer à toute rééducation post-AVC un programme visant l’améliora-tion de l’endurance globale. En ce temps-là, poser l’hypo-thèse qu’un problème de force existait chez une personne hémiparétique n’était pas acceptée de façon unanime. Son observation clinique trouvait, quatre ans plus tard, une confirmation scientifique par l’étude de Bourbonnais qui mettait en évidence la faiblesse musculaire chez la personne hémiparétique (paralysie partielle) ou hémi-plégique (complète). Elle invalidait une des hypothèses de base de Bobath qui supposait que le contrôle sensori-moteur était responsable de la pseudo-faiblesse.

Notre hypothèse commune est maintenant accep-tée unanimement après bien des débats parmi les

figure 3. La faiblesse musculaire décrite par Gerber et Imhof en 2007

FaiblesseActivation des fibres musculaires diminuées

Activation atypique(ou diminuée)

du nombre des motoneurones

Atrophie sélectivedes fibres musculaires

Types I/II

Capacité réduite à générerune tension musculaire

dans la verticale du corps

19

spécialistes du concept Bobath, même si les moyens proposés pour y remédier divergent.

Les années d’expérience clinique des auteures dans un centre de réadaptation situé dans les Alpes suisses, profitant d’une source d’eau thermal à 51 °C (à Loèche-les-Bains) les ont confrontées à de nombreuses situa-tions de déconditionnement physique chez les per-sonnes avec une atteinte de l’appareil locomoteur, plus spécifiquement la spondylarthrite ankylosante. Le bien-fait d’un réentraînement intensif associant les thérapies individuelles et en groupes, à sec, dans la piscine et sur les pistes de ski de fond, les a conduites à faire le lien, dès les années 1980, avec les symptômes observés dans les atteintes neurologiques. Réalisant qu’une transposi-tion linéaire de ce type de traitements n’est pas la solu-tion, elles ont focalisé leur attention sur l’adaptation spécifique d’un tel entraînement pour les atteintes neu-rologiques centrales. La force explosive n’étant que très rarement nécessaire dans la vie quotidienne, c’est tout naturellement vers l’entraînement de la force-endurance que leurs travaux se sont dirigés.

➤ La fatigueLa fatigue est décrite par Basmajian comme étant un phénomène complexe et vraisemblablement un com-plexe de nombreux phénomènes. Son intensité est dif-ficile à quantifier.

Selon les dictionnaires usuels, la fatigue est la sen-sation désagréable de difficulté à effectuer des efforts physiques ou intellectuels, provoquée par un effort intense, par une maladie ou sans cause apparente. Selon Medline Plus, la fatigue est définie comme un sentiment de lassitude, d’épuisement ou un manque d’énergie.

Même si la personne ressentant une fatigue désire arrêter l’entraînement, il est judicieux de l’en-courager à continuer afin de stopper le cercle vicieux de déconditionnement. Toutefois le fait de propo-ser un programme comportant des séries d’exercices entrecoupés de pauses montre à la personne que sa fatigue est prise en compte sans que l’entraînement soit interrompu.

La fatigue est un sentiment subjectif et varie d’après les individus, leur éducation et leur culture. L’échelle NER 21 d’effort, décrite ultérieurement dans ce cha-pitre, propose un moyen facile à objectiver cette sensa-tion subjective.

➤ La récupération tardiveLa récupération tardive constitue un paramètre impor-tant pour doser adéquatement l’intensité du programme thérapeutique. Pour avoir le résultat le meilleur, l’inten-sité du programme thérapeutique devrait être à la limite optimale ressentie par la personne, ni inférieure, ni maxi-male. Le temps nécessaire à récupérer après un entraîne-ment peut être utilisé comme paramètre objectivable. S’il fallait une heure pour que la personne retrouve la sensa-tion de repos après l’effort, il lui faudra vraisemblable-ment de moins en moins de temps durant les semaines

suivantes. Cette diminution de temps peut être considé-rée comme une amélioration de l’endurance musculaire. Une évaluation subjective de la durée nécessaire pour se sentir « reposé » permet une objectivation simple de l’amélioration de l’endurance globale et ainsi de l’effica-cité de la récupération.

2.5.3. Les signes S-D montrant les déficiences sous-jacentesLes signes mettant en évidence les déficiences sous-jacentes peuvent être analysées en relation avec l’équi-libre, dans le sens large du terme.

L’acquisition et le maintien de l’équilibre néces-sitent un contrôle intact des éléments suivants :

• contrôle postural ;• coordination ;• informations sensori-motrices et tonus postural.Un déficit de chacun de ces symptômes met en péril

l’équilibre. ➤ Définition de l’équilibre

L’équilibre est souvent défini comme la capacité du corps à maintenir une position contre pesanteur. Il peut être statique ou dynamique (Viel). Si l’équilibre inter-vient dans les divers symptômes primaires, les consé-quences sur l’indépendance fonctionnelle s’aggravent toutefois de façon significative en présence des symp-tômes secondaires et tertiaires.

Pour Shumway Cook et Woollacott, l’équilibre (balance) est la capacité à contrôler le centre de gravité (center of mass) par rapport à la base de sustentation (base of support).

➤ Enjeux de l’équilibreL’équilibre joue un rôle déterminant pour la condition biopsychosociale, que ce soit pour l’indépendance fonc-tionnelle ou pour la qualité de vie. Son déficit est un facteur de risque majeur. Les études de Benenato et Andersson en 2009, de Mackintosh en 2005, Belgen et Lamb en 2006 ont toutes mis en évidence l’incidence de chute chez la personne après une attaque cérébrale : de 25 % à 46 %.

36 % admettent être tombée durant leur séjour à l’hôpital, 47 % ont vécu une chute dans les six premiers mois après leur sortie de l’hôpital. Ces résultats sont très inquiétants et doivent attirer notre attention sur ce dan-ger quel que soit le stade d’évolution.

Shumway Cook et Woollacott (notes personnelles) précisent que 20 % des personnes ayant expérimenté des chutes déclarent une peur récurrente de retomber, influençant négativement leur confiance dans les dépla-cements, diminuant significativement leur qualité de vie. Les personnes présentant, avant l'AVC, un équi-libre déficient, une condition physique pauvre, un état dépressif, une estime de soi diminuée, une médication, un déficit visuel ou une incontinence ont des facteurs de risques de chute accrus.



2.6. Contrôle postural, coordination, sensibilité superficielle et profonde, tonus postural

2.6.1. Le contrôle posturalLe contrôle postural dynamique peut être considéré comme le commun dénominateur du mouvement, la posture étant le maintien d’une position du corps durant une certaine période (Riva). Pour Shumway Cook et Woollacott, le contrôle postural est le fait de contrôler la position du corps dans l’espace afin d’atteindre orien-tation et stabilité (2010) ; l’orientation étant la capacité à maintenir une relation appropriée entre les segments du corps, entre le corps et la pesanteur ; la stabilité ou équilibre étant la capacité à contrôler le centre de gra-vité par rapport à la base de sustentation.

Il est possible de définir le contrôle postural comme étant la capacité à activer des ajustements posturaux anticipatifs (APA) permettant les mouvements du corps et des extrémités de manière à réaliser une tâche avec succès, avec un minimum d’énergie et un maxi-mum d’efficacité. Il est stimulé par l’attention, la per-ception, la mise en situations environnementales mul-tiples et diverses, surprenantes et inattendues (Gerber).

Nadeau a posé une nouvelle hypothèse lors des Journées françaises de kinésithérapie de 2011, sur la rai-son d’une présence d’asymétrie lors d’exécution de tâches fonctionnelles chez la personne hémiparétique : « En général, l’exécution des activités fonctionnelles est carac-térisée par une diminution de la vitesse des mouvements et de l’endurance, par une utilisation de stratégies compen-satoires et par une asymétrie dans l’exécution des mou-vements. Mais quelle est la raison de cette asymétrie ? » L’hypothèse émise est que l’asymétrie serait le résultat d’une volonté de la personne à produire des niveaux d’ef-forts semblables des deux côtés. « Ces personnes ont la capacité de performer symétriquement mais comme elles présentent une force musculaire diminuée du côté paré-tique, elles choisissent de réduire leur mise en charge ou leur temps d’appui sur le membre parétique (ou à l’in-verse de prolonger celui du côté non parétique) afin de produire des efforts similaires des deux côtés du corps au niveau des articulations. » La présence de trois facteurs semble jouer un rôle dans cette asymétrie : le déficit de perception, la mémoire pré-lésionnelle du niveau d’effort (référence interne) et le déficit d’endurance.

Cette hypothèse est d’autant plus intéressante pour notre approche thérapeutique actuelle car bien que la vraie symétrie était proposée jusque dans la décen-nie 1990 dans le concept Bobath, depuis plusieurs années maintenant, nous privilégions les activités bipo-dales asymétriques (ou bimanuelles asymétriques) plu-tôt que la vraie symétrie, pour autant que l’unipodal ne soit pas une option évidemment. Autrefois, l’idée du côté non parétique « montrant l’exemple » à l’autre était considérée comme une solution à encourager. Mais,

l’observation des activités physiologiques montre une prédominance à l’asymétrie sur la symétrie pure dans la majorité des activités des extrémités et l’expérience cli-nique a montrée que le but visé doit déterminer la posi-tion des pieds : si le but est de se lever pour marcher, alors le pied parétique (et surtout le talon) doit être en charge à plat, l’avant-pied sain est en arrière afin d’ai-der par sa force accrue les premiers degrés du lever, puis rapidement le membre inférieur non parétique effectue un pas ; si par contre le but est de se mettre debout et d’y rester, alors le pied non parétique vient se mettre à la hauteur de l’autre pied dès le début du lever réalisé.

2.6.2. La coordinationLes encyclopédies médicales la décrivent comme l’en-semble des fonctions neurologiques permettant que les mouvements restent harmonieux et fluides. Ainsi sont maintenus les postures initiales et les mouve-ments n’ayant pas une action réflexe. La coordination des mouvements se fait par un contrôle permanent des muscles agonistes et des muscles antagonistes. La coor-dination met en jeu diverses fonctions qui agissent en permanence, à chaque instant et simultanément.

D’abord le cerveau reçoit des informations en prove-nance des articulations, grâce à la sensibilité profonde. De la même façon, le tonus musculaire, la position des articu-lations et donc la posture du corps sont transmis au cer-veau. Par ailleurs, l’oreille interne informe le cerveau sur la position du corps par rapport à la verticale, ainsi que sur la vitesse à laquelle il se déplace. Enfin, la vision et l’audition informent le cerveau de l’environnement immédiat.

Le cerveau envoie des ordres pour maintenir, modi-fier ou stopper le mouvement de certains muscles par rapport à d’autres. Les voies qui assurent cette motricité sont les voies pyramidales.

Parallèlement, les voies extrapyramidales assurent les postures et le contrôle des mouvements volontaires. Toutes ces données sont coordonnées par le cervelet qui joue en quelque sorte le rôle de cerveau secondaire.

2.6.3. La sensibilité superficielle : douleur, toucher et température La sensibilité superficielle ou extéroceptive est définie par la capacité discriminatoire (permettant la différentia-tion) entre le toucher et la température et la douleur. Elle affecte l’indépendance fonctionnelle et la qualité de vie de façon bien moins importante qu’une diminution même légère de la sensibilité profonde et de la proprioception.

2.6.4. La sensibilité profonde : sens vibratoire et proprioceptionLe sens vibratoire (pallesthésie) est testé avec un diapa-son et son implication fonctionnelle en cas de déficience est peu décrite.

La proprioception, par contre, joue un rôle essen-tiel dans la récupération fonctionnelle. C’est la capacité


à détecter et à identifier la position de chaque partie de son corps par rapport aux autres et de percevoir son propre corps par rapport à l’environnement proche et lointain. Un déficit de cette qualité entraîne des limita-tions dans les activités fonctionnelles plus importantes que lors de diminution de la sensibilité superficielle. Le test de mirroring est très utile afin de déterminer la manière dont la personne sent la position de son corps. La vision obstruée par un cache-yeux (préférable à une fermeture active des yeux souvent diminuée en présence de paralysie faciale, même discrète), le membre paré-tique supérieur ou inférieur est placé passivement dans diverses positions, la personne doit reproduire la même position avec le côté le moins atteint. Afin de gagner du temps lors du test, il est conseillé de commencer par des positions complexes, y compris distales (doigts, sur-tout pouce, poignet, pro-supination). Trois à cinq posi-tions suffisent par série car la concentration nécessaire est grande et peut faire défaut lorsque le test perdure. Les auteures conseillent de privilégier la position assise (soutenir le tronc par un dossier si nécessaire) pour tes-ter le membre supérieur et inférieur, voire debout si

possible. La position couchée n’est pas représentative car la nuque et le tronc ne sont pas activés contre pesan-teur ; d’autres parts, peu d’activités fonctionnelles s’y passent.

Les informations sensori-motrices se manifestent sous trois formes différentes :

• absence d’information et donc de réaction ;• informations existantes mais interprétation erro-

née avec apparition de réactions atypiques (le terme atypique est actuellement préféré à celui de pathologique) ou hors normes physiologiques ;

• informations et interprétations appropriées.

2.6.5. Le tonus posturalLe tonus postural est un état de tension des muscles qui s’exerce de façon constante. Il montre une réponse aty-pique à la pesanteur du côté le plus atteint et une hyper-activité du côté le moins atteint, également nommé fixation ou hyperactivité. Du côté le plus atteint, trois stades apparaissent progressivement :

• durant la phase flasque, les stimulations et le contrôle du tonus sont absents, la dysbalance musculaire est sous-jacente ;

• dans la phase hypotonique, le tonus est inférieur à la norme physiologique personnelle d’avant l’atteinte et la tentative de mouvement fait appa-raître une initiation atypique caractéristique à l’hémiparésie. Le contrôle musculaire est inadé-quat et la dysbalance musculaire est apparente ;

• dans la phase hypertonique, le tonus est supé-rieur à la norme physiologique personnelle d’avant l’atteinte et les problèmes de contrôle et dysbalance musculaire s’accroissent.

Les tests de mobilisation passive et de placing permettent d’avoir une impression subjective. Le pla-cing est un test à effectuer contre pesanteur : l’ex-trémité parétique est placée passivement dans une position complexe puis il est demandé à la personne de maintenir seule la position. Une incapacité à la maintenir va se manifester ou par un mouvement de chute, signalant une faiblesse musculaire, ou par une composante de mouvement atypique, un schème de flexion ou extension par exemple. Un mouvement vers la pronation alors que la supination est à main-tenir montre un tonus élevé des pronateurs. Ce test simule de façon plus réaliste ce qui se passe durant les activités fonctionnelles et est ainsi à privilégier par rapport à la mobilisation passive. L’évolution des connaissances cliniques a montré que le tonus mus-culaire n’est pas l’élément dominant dans les limita-tions fonctionnelles mais bien plutôt la perception et le manque d’endurance.

Il est ainsi de plus en plus évident qu’une inter-action importante existe entre la proprioception, l’en-durance et le répertoire sensori-moteur ou central set, mémoire prélésionnelle des automatismes acquis.figure 4. Programme thérapeutique complexe (2007)

Autres

MusicothérapieTaïChi

Kiné-physio-thérapeute, ergo-

thérapeute, Neuro-psychologues,

OrthophonistesÉquipe des soins,

Ateliers prof.

Jeux adaptés

Boccia, boules, fléchettes,

échecs géants, billards,

football de table, ping-pong,

cartes (debout), bowling,…

Sports adaptés

Marche, tapis roulant, entraînement thérapeutique,

ski de fond, curling,tennis, basketball,

course, aquajogging,volleyball,

badmington,…

Occupationnel

Théâtre, concert, chœur, joutes amicales

(sport-jeux), cuisine, jeux de cartes,…

Programme de base

Patient/e

Modèle « BPS-D » Programme thérapeutique complexe

© M.H. GERBER/U.K. IMHOF


3. PROgRAMME DE RÉENTRAîNEMENT COMPLEXE POST-ATTAQuE CÉRÉBRALE VISANT à COMBATTRE LE SyNDROME BPS-D

3.1. Présentation

Les auteures publiaient en 2007, dans le journal Kinésithérapie scientifique, une proposition de pro-gramme de rééducation visant une amélioration de l’endurance globale post-attaque cérébrale. Le but est d’augmenter la participation active à la vie sociale, l’in-dépendance à la vie quotidienne et surtout la qualité de vie. Pour cela, la résistance à la fatigue doit augmen-ter et le temps nécessaire à récupérer après l’effort dimi-nuer. Le programme complexe actualisé est représenté dans la figure 4.

Ce programme est applicable dès l’hôpital de réa-daptation puis en ambulatoire, enfin en utilisant les structures externes (salle de sport par exemple). Le choix et l’intensité des activités dépendent du stade de récupération, de l’état de fatigue et du désir de la per-sonne d’y participer.

Les activités sont multiples, individuelles et en groupes, à sec, dans l’eau, sur la plage ou les pistes de ski de fond (figure 5).

Chu et Eng ont publié de nombreux articles sur l’importance de la thérapie dans l’eau, surtout pour améliorer l’endurance, ce milieu est particulièrement propice pour les personnes souffrant en plus d’articula-tions douloureuses. Une bonne connaissance des avan-tages et désavantages du réentraînement dans l’eau est nécessaire afin d’obtenir un effet positif.

Ce genre d’entraînement doit obligatoirement être associé à une notion de bien-être et la peur doit être absente ; pour ce faire, les thérapeutes se trouvent tou-jours dans l’eau avec la personne traitée.

3.2. Phase précoce post-AVC

Le changement fondamental d’attitude concernant l’intensité de la réadaptation se répercute également sur la prise en charge de la phase aiguë. Indredavik, dans son article « The Benefit of a stroke unit : a ran-domized controlled trial » publié en 1991, mettait l’ac-cent sur l’importance de commencer la thérapie active dans les 24 à 48 heures après l’admission à l’hôpital s’il n’y a pas de progression de déficits neurologiques. Les Australian clinical guidelines for stroke management de 2010 préconisent une mobilisation précoce, que ce soit pour aider à sortir la personne du lit, à se mettre debout ou à marcher. De même, Cumming défend l’idée qu’une mobilisation très précoce a un effet posi-tif contre la dépression suite à un AVC. Bernhardt présentant le « Cochrane Database of Systematic Reviews » en 2009, conclue que, bien que d’autres recherches soient nécessaires, les stroke units prati-quant la mobilisation précoce en tant que soins stan-dardisés devraient continuer dans cette voie.

3.3. Phase tardive post-AVC

Même plusieurs années après l’attaque, une amélio-ration de la force, de la mobilité, fitness et endurance est observée suite à un programme de réentraînement ; ce gain physique a des répercussions sur la qualité de vie et sur la réinsertion dans la vie communautaire (Duncan 2003).

3.4. La question récurrente de l’intensité à utiliser dans le programme

Pour MacKay-Lyons, l’épreuve d’effort cardiaque est indispensable. 75 % des patients ont des antécédents cardiaques, 20 à 40 % présentent des ischémies non identifiées. Le risque cardio-vasculaire est donc bien connu pour cette population.

figure 5. Des activités multiples sur les pistes de ski de fond ou sur la plage (cf. chapitre 9).

234. L E S É C H E L L E S N E R 2 1 D E B I E N - Ê T R E , D ’ E F F O R T , D E C A P A C I T É , D E D O U L E U R E T D E O U I / N O N

Le déconditionnement observé après un AVC est global et rapide, inclue également le côté sain ainsi que la fonction cardio-vasculaire

Burtin préconise 5 séances (plutôt que 3) par semaine d’entraînement aérobic. La durée minimum de l’entraînement est de 6 semaines, chaque séance durant au minimum 20 minutes, de préférence 30. S’inspirant de Potemka, la fréquence cardiaque doit être adapté à un niveau suffisant pour produire des progrès, soit au moins 50 % de la fréquence cardiaque obtenue à la puis-sance maximale aérobie. La fréquence des entraîne-ments de force est de 2 ou 3 séances par semaine en sol-licitant l’ensemble de groupes musculaires :

• 1 à 3 séries ;• 10 à 15 répétitions de 4 à 10 exercices.À cela, il convient d’ajouter des exercices d’assou-

plissement ou d’équilibre. Les experts ne semblent pas unanimes sur l’intensité

à utiliser, ni comment la calculer. Ceci complique énor-mément la mise en application du programme de réen-traînement, mais la constante est que l’intensité est géné-ralement insuffisante pour obtenir les résultats escomptés.

4. LES ÉChELLES NER 21 DE BIEN-êTRE, D’EffORT, DE CAPACITÉ, DE DOuLEuR ET DE OuI/NON

Les échelles NER 21 de bien-être, d’effort, de capacité, de douleur et de oui/non, ou échelles NER 21-GIJ, sont cinq créations originales de Michèle H. Gerber, Ursula K. Imhof et Marie Julien.

La collaboration des auteures avec l’orthopho-niste canadienne Marie Julien a permis de créer ces échelles NER 21. Membre du conseil d’administra-tion du Centre de suppléance à la communication orale et écrite (www.cscoe.com), Marie Julien a contribué de façon significative au développement des banques Parlerpictos et Mains Animées qui comptent à ce jour quelque 3 200 pictogrammes et pictogestes qui faci-litent la communication pour les personnes avec un déficit du langage (aphasie) ou de la parole (dysarthrie).

Les échelles NER 21-GIJ ont l’avantage d’être simples à comprendre par les personnes qui présentent une difficulté de compréhension ou d’expression du langage. Elles peuvent être utilisées pour les personnes atteintes dans leur intégrité physique et pour celles de leur entourage. Les visages des échelles NER 21-GIJ ont été crées avec les ParlerPictos du Centre de sup-pléance à la communication orale et écrite du Québec1

1 Les pictogrammes ont été conçus et réalisés par le CSCOE qui est un or-ganisme sans but lucratif ayant comme fonction primaire de servir à l’acqui-sition de la communication chez les personnes ayant des troubles du langage.

(CSCOE-Québec). Certains de ces pictos ont été modifiés avec l’accord des auteures.

Les échelles sont verticales afin d’éviter une erreur d’utilisation en cas d’héminégligence. Suite aux essais cliniques réalisés, le visage le plus souriant se trouve en haut de l’échelle de bien-être alors que celui en pleurs est placé en haut de l’échelle d’effort.

À cet effet, les auteures avaient développé une échelle utilisant déjà la verticalité et les visages de l’échelle de Wong, la Global Impact Scale (GBI-Scale). Les échelles proposées ci-dessous peuvent donc aisé-ment remplacer les GBI-Scales utilisée précédemment.

4.1. L’ échelle NER 21 de bien-être (figure 6)L’échelle NER 21 de bien-être (et fierté) permet à chaque thérapeute, quelle que soit sa profession, de poser les questions concernant l’évolution de l’état de bien-être ou de satisfaction ressentie par la personne.

4.2. L’ échelle NER 21 d’effort (figure 7)L’échelle NER 21 d’effort permet de quantifier l’effort global ressenti par la personne pour accomplir une tâche déterminée. En posant des questions ciblées, elle permet d’objectiver l’amélioration de l’indépendance fonctionnelle.

Il a comme mission de développer, entre autres, de l’expertise en suppléance à la communication pour les individus présentant des troubles sévères de la communication orale et écrite et de sensibiliser (site www.cscoe.com).

figure 6. Échelle NER 21 de bien-être/fierté.


L’effort maximal est représenté par le pictogramme d’une personne qui transpire et qui est placée tout en haut de la graduation en rouge. Les gradations permettent d’objectiver les modifications exprimées subjectivement.

En conjuguant les résultats de l’échelle bien-être/fierté et de celle d’effort, il est possible de les quantifier et de les mettre en relation. Dans ce contexte, la percep-tion d’effort et de bien-être peut être objectivée et com-parée de façon plus réaliste.

4.3. L’ échelle NER 21 de capacité /performance (figure 8)L’OMS, dans la Classification internationale du fonc-tionnement, du handicap et de la santé (CIF), décrit les codes qualificatifs de capacité et de performance comme suit : « Le code qualificatif de capacité se réfère à l’apti-tude d’une personne à effectuer une tâche ou mener une action. Ce code qualificatif définit le niveau de fonction-nement le plus élevé qu’une personne est susceptible d’at-teindre dans un domaine donné à un moment donné. La capacité est évaluée dans un environnement uniforme ou normalisé, et reflète donc l’aptitude de la personne ajus-tée des facteurs environnementaux. Le code qualifica-tif de performance décrit ce que la personne fait dans son cadre de vie habituel. Cet environnement impli-quant un contexte sociétal, la performance telle qu’elle est notée par ce code qualificatif peut aussi être entendue comme “implication dans un situation de la vie réelle” ou “expérience vécue” par les personnes dans leur cadre de vie habituel. Ce cadre de vie comprend les facteurs

environnementaux, c’est-à-dire tous les aspects du monde physique, social et attitudinal, qui peut être codé en utili-sant la composante “facteurs environnementaux”. »

Afin d’être en concordance avec la CIF, NER 21 propose une échelle qui peut être utilisée soit en fonc-tion des capacités ou de la performance selon ce qui est évalué. Il est ainsi important de toujours préciser si l’ac-tivité évaluée est au niveau capacité ou performance.

4.4. L’ échelle NER 21 de douleur (figure 9)

L’échelle NER 21 de douleur permet de quantifier l’in-tensité de la douleur ressentie par la personne. Elle peut être quantifiée globalement ou spécifiquement en posant des questions ciblées permettant de la localiser. Elle permet ainsi de savoir si une activité réalisée occa-sionne une douleur spécifique.

4.5. L’ échelle NER 21 de oui/non (figure 10)

L’échelle NER 21 de oui/non permet, en posant des questions fermées et ciblées, de confirmer et de nuan-cer des réponses oui/non classiques. La gradation en 5 points permet de nuancer l’intensité du oui/non et d’apporter des nuances les affirmations et négations de la personne concernée en permettant des réponses de types « plus ou moins » ou « je ne sais pas ».

4.6. Interprétation des échelles NER 21

Les cinq échelles originales NER 21 offrent une nouvelle piste à l’évaluation quantifiée. En effet, l’OMS considère

figure 7. Échelle NER 21 d’effort. figure 8. Échelle NER 21 de capacité/performance.

254. L E S É C H E L L E S N E R 2 1 D E B I E N - Ê T R E , D ’ E F F O R T , D E C A P A C I T É , D E D O U L E U R E T D E O U I / N O N

que l’évaluation la plus importante au niveau indicatif est celle de la qualité de vie ou de la perception subjective des personnes atteintes. Toutefois, il est très difficile d’ar-gumenter avec des données purement subjectives. Les

échelles NER 21 permettent de quantifier des données qualitatives et d’en mesurer l’évolution entre le début et la fin d’un traitement. En posant des questions ciblées, elle permet d’objectiver l’amélioration de l’estime de soi.

Dans ce contexte, les différentes perceptions propo-sées par les échelles peuvent être comparées de façons plus objectives. Par exemple, si l’effort était quantifié à 10 (très fatigant) pour la toilette du haut du corps debout devant le lavabo en position thérapeutique, il est quantifié à 5 deux semaines plus tard et enfin à 2 six semaines plus tard : cela permet une objectivation de la progression de 8.

Certaines mesures sont parfaitement objectivables comme celles de calculer le temps pour se rendre d’un point A à un point B. L’ajout des échelles NER 21 per-met d’évaluer la capacité fonctionnelle réelle et signifi-cative de la personne atteinte. Elle donne des indices précieux à l’évaluation effectuée par les thérapeutes en ajoutant les paramètres ressenties par la personne atteinte. Elle permet de mieux mesurer les effets des interventions proposées et de prédire le devenir fonc-tionnel de la personne.

De plus, le fait de demander à la personne atteinte de s’auto-évaluer lui permet de prendre conscience de ses propres capacités et performances, de ses efforts et de sa satisfaction, contribuant ainsi à une meilleure prise de conscience de ses capacités.

L’effort nécessaire au déplacement d’un point A à un point B est évalué dans un environnement quoti-dien sur la capacité fonctionnelle réellement significative pour le patient. Pour cela, il ne faut pas seulement utiliser un paramètre comme la vitesse de marche par exemple, mais bien un ensemble d’éléments fournissant une infor-mation objective sur les possibilités fonctionnelles du patient. Prenons l’exemple d’un effort ressenti subjecti-vement par la personne se rendant de sa chambre à la cafétéria de l’hôpital de réadaptation ; il est évalué sur trois semaines. Ce déplacement s’effectue avec l’utilisa-tion d’un bâton de marche, d’une orthèse Caligaloc®, tan-dis que la main parétique, alignée par une orthèse de sta-bilisation, tient durant tout le trajet une petite bouteille de 25 cl remplie de liquide, sans la laisser tomber.

4.7. Application des échelles NER 21-gIJ auprès des personnes ayant des troubles de la communicationLes échelles NER 21-GIJ ont été conçues pour être également utilisables avec les personnes qui présentent des troubles de la communication. En effet, les ther-momètres utilisés dans ces échelles sont gradués en chiffres avec un dégradé de couleur indiquant la variation d’intensité du concept évalué. La gradation est aussi exprimée par des visages tirés de la banque Parlerpictos du CSCOE-Québec. Finalement, afin d’inviter les thérapeutes à mimer les concepts évalués, les concepts de fierté et d’effort ainsi que le oui et le non sont illustrés par des pictogestes tirés de la banque

figure 9. Échelle NER 21 de douleur.

figure 10. Échelle NER 21 de oui/non.


Les Mains animées du CSCOE-Québec. Ainsi, l’ex-plication de l’effort est facilitée par le mouvement d’enlever la sueur sur le front avec deux doigts, celle de la fierté d’avoir réussi par un geste de brandir la vic-toire et celles du oui ou du non par le pouce dirigé vers le haut ou vers le bas. Avec l’échelle de douleur, la thé-rapeute est invitée à pointer la partie du corps suscep-tible de présenter une douleur. L’expérience clinique nous indique que l’utilisation des gestes en accompa-gnement de la parole est particulièrement utile lorsque les troubles de la compréhension sont sévères.

Pour plus d’information concernant la communica-tion multimodale, les thérapeutes sont invités à consulter les banques Parlerpictos et Les Mains animées2 ainsi que le Guide de l’intervenant du formulaire multimodal des niveaux d’intervention médicale (NIM) et de la réanimation cardiores-piratoire (RCR) Julien et Dechelette 20123. Des exemples d’applications concrètes des échelles NER 21-GIJ avec des personnes ayant des troubles de la communication sont également abordés dans le chapitre 7.

5. QuESTIONNAIRE ACTuALISÉ Du SyNDROME BPS-D AVEC LES ÉChELLES NER 21

Les auteures ont proposé ce questionnaire à plusieurs patients participant à un programme complexe de réa-daptation. Ces personnes étaient internes ou externes à l’hôpital de réadaptation. Le questionnaire actualisé avec les échelles est décrit ci-après.

5.1. Description du questionnaire original sur le syndrome BPS-D de gerber-Imhof Ce questionnaire est adressé aux personnes atteintes dans leur santé par une lésion acquise du système ner-veux central et à leurs proches. Le but est d’améliorer la qualité des prises en charges interdisciplinaires des pro-fessionnels de la santé.

Les personnes incluses dans cette étude ont une atteinte acquise du système nerveux central (AVC, TCC, syndrome parkinsonien et ataxique et atteintes médullaires incomplètes).

Le but de ce questionnaire est de s’intéresser à l’opinion de la personne atteinte et de son entourage. Les thèmes sont la qualité de vie, l’impression d’effort nécessaire à la réalisation de la réadaptation, l’évolution des contacts sociaux.

Les personnes intégrées dans ce processus appré-cient d’avoir la possibilité de s’exprimer par un tel

2 www.cscoe.com3 Julien, M. & Dechelette, L. (2012). Formulaire multimodal des niveaux d’intervention médicale (NIM) et de la réanimation cardiorespiratoire (RCR) et guide de l’intervenant [En ligne]. http://www.csssjeannemance.ca/publications.

questionnaire car il n’est pas comparable aux questions habituelles que les thérapeutes posent durant leur thé-rapie. Le questionnaire n’est pas nominatif.

Il peut être posé intégralement, il dure alors envi-ron 15 minutes, ou partiellement. Les questions spéci-fiques à une situation peuvent aisément être ajoutées à tout moment.

Les échelles NER 21 de bien-être et d’effort sont utilisées pour évaluer les impressions subjectives des per-sonnes atteintes ou de leurs proches et leurs permettre, en tout temps, de les exprimer. Elles sont en cela innovantes car elles changent le paradigme classique qui donne aux professionnelles de la santé le pouvoir décisionnel.

Pour des évaluations comparatives sur plusieurs jours, semaines ou mois, il est possible de proposer que le visage du milieu représente la situation précé-dent l’atteinte. La personne décrit la situation actuelle ; les échelles utilisées ont soit le visage souriant en haut (bien-être), soit le visage transpirant en haut (effort). La différence avec la situation actuelle permet de quantifier l’évolution positive ou négative.

5.2. Questionnaire pour la personne atteinte

5.2.1. Qualité de vie

➤ Attentes du patientQuestion : « Quelles sont vos attentes principales

par rapport à votre rééducation/réadaptation ? »Réponse : « Que la réadaptation me permette de

……………………………………………………… »

➤ Évaluation de la qualité de vieQuestion : « Si votre qualité de vie avant l’atteinte se

situait au visage du milieu sur l’échelle de bien-être pré-sentée, elle se situe maintenant :

1. « avec votre partenaire :Réponse : …………………………………………2. « avec vos voisins et vos collègues de travail :Réponse : …………………………………………3. « avec votre famille élargie :Réponse : …………………………………………4. « avec vos amis proches :Réponse : …………………………………………

➤ Du début de la réadaptation au retour à la vie sans encadrement thérapeutique

La thérapeute pose des questions par rapport aux 4 situations suivantes :

1. Début de la réadaptation avec le programme complexe adapté.

2. Durant la réadaptation avec le programme com-plexe adapté.

275. Q U E S T I O N N A I R E A C T U A L I S É D U S Y N D R O M E B P S - D A V E C L E S É C H E L L E S N E R 2 1

3. En ambulatoire mais continuant le programme complexe adapté.

4. Alors que l’encadrement professionnel est terminé.

5.2.2. Efforts nécessaires (échelle NER 21 d’effort)1. « Qu’est ce qui était le plus difficile à suivre et

supporter dans l’offre thérapeutique (mentionner les 3 plus importants) ? »c la kiné-physiothérapiec l’ergothérapiec l’orthophonie-neuropsychologiec les sportsc les loisirs2. « Qu’est ce qui était le plus facile à suivre et sup-

porter dans l’offre thérapeutique (mentionner les 3 plus importants) ? »c la kiné-physiothérapiec l’ergothérapiec l’orthophonie-neuropsychologiec les sportsc les loisirs

5.2.3. Plaisir (échelle NER 21 de bien-être)1. « Parmi l’offre thérapeutique, qu’est ce que vous

préfériez faire (mentionner les 3 plus importants) ? »c la kiné-physiothérapiec l’ergothérapiec l’orthophonie-neuropsychologiec les sportsc les loisirs 2. « Parmi l’offre thérapeutique, qu’est ce que

vous aimiez le moins faire (mentionner les 3 plus importants) ? »c la kiné-physiothérapiec l’ergothérapiec l’orthophonie-neuropsychologiec les sportsc les loisirs 3. « Le déficit physique ou la limitation dans l’in-

dépendance qui vous a le plus atteint dans votre qua-lité de vie est (citer dans l’ordre décroissant : le plus pénible = 1 ; le moins pénible = 8) ? »c la parolec la marchec l’utilisation de mon bras, de ma mainc la dépendance pour aller aux commoditésc la dépendance pour les soins corporelsc la dépendance pour l’habillage et le déshabillagec la dépendance pour l’alimentation et la prise des

repasc autres : …………………………………………4. « La récupération physique qui vous a le plus

motivé pour continuer votre réadaptation est : (citer dans l’ordre décroissant : le plus pénible = 1 ; le moins pénible = 8) ? »

c la parolec la marchec l’utilisation de mon bras, de ma mainc la dépendance pour aller aux commoditésc la dépendance pour les soins corporelsc la dépendance pour l’habillage et le déshabillagec la dépendance pour l’alimentation et la prise des

repasc autres : …………………………………………5. « Avez-vous exercé une activité physique ou

sportive avant votre atteinte ? »c nonc ouiLe cas échéant, laquelle ? .......................................depuis quand ? .......................................................à quelle fréquence par semaine ? ............................pendant quelle durée ? ...........................................6. « Exercez-vous une activité physique ou sportive

dans le cadre du programme de réadaptation ? »c nonc ouiLe cas échéant, laquelle ? .......................................depuis quand ? .......................................................à quelle fréquence par semaine ? ............................pendant quelle durée ? ...........................................7. « Exercez-vous une activité physique ou sportive

depuis la fin du programme de réadaptation ? »c nonc ouiLe cas échéant, laquelle ? .......................................depuis quand ? .......................................................à quelle fréquence par semaine ? ............................pendant quelle durée ? ...........................................8. « Avez-vous pratiqué un programme d’exer-

cices à domicile individuellement adapté par vos thérapeutes ? »c nonc ouià quelle fréquence par semaine ? ............................pendant quelle durée ? ...........................................9. « Quel entraînement avez-vous effectué en plus

du programme d’exercices à domicile ? »c aucunc activités aquatiques (natation, wet vest, exer-

cices individualisés)c entraînement thérapeutique sur machines

(tapis roulant, machines pour la rotation du tronc, leg press, vélo pour les jambes et les bras, etc.)

c jeux thérapeutiques (babyfoot, ping-pong)c sports, même adaptés. Si oui, lesquels ? 10. « Comment vous sentez-vous depuis que vous

avez (re)commencé un entraînement thérapeutique sur machines ? » (échelle NER 21 de bien-être)


11. « La perception de votre corps a-t-elle changé depuis que vous combinez traitement individuel et entraînement thérapeutique ? » (écchelle NER 21 OUI/NON)

12. « Comment évalueriez-vous votre envie de sor-tir, d’aller à la rencontre des gens, au restaurant, à la café-téria, faire les boutiques, dans votre lieu de culte depuis l’entraînement thérapeutique ? » (échelle NER 21 de capacité/performance)

13. « L’entraînement thérapeutique a-t-il facilité votre intégration avec les autres patients ? »c nonc oui14. « Votre humeur et votre moral se sont-ils amé-

liorés depuis votre entraînement thérapeutique ? »c nonc oui

5.2.4. Entraînement thérapeutique1. « Classez les activités suivantes par ordre de

préférence, 1 désignant ce que vous aimez le plus et 8 ce que vous pratiquez le moins volontiers. Ne choisissez que ce que vous avez exercé depuis votre atteinte. »c Vélos pour les membres inférieurs c Tapis roulantc Leg pressc Rotation du troncc Flexion du troncc Extension du troncc Vélo pour les brasc Machines pour les bras (extension, flexion, etc.)c Exercices avec le Medflex® ou le Teraband®

(élastiques)2. « Que préférez-vous ? »c l’entraînement individuelc l’entraînement en groupe

5.2.5. Entraînement dans l’eau1. « Classez les activités suivantes par ordre de

préférence, 1 désignant ce que vous aimez le plus et 8 ce que vous pratiquez le moins volontiers. Ne choisissez que ce que vous avez exercé depuis votre atteinte. »c Natationc Gymnastique individuelle c Gymnastique en groupe c Wet vest2. « Que préférez-vous ? »c l’entraînement individuelc l’entraînement en groupe

5.2.6. Sports adaptés et jeux1. « Classez les activités suivantes par ordre de pré-

férence, 1 désignant ce que vous aimez le plus et 8 ce

que vous pratiquez le moins volontiers. Ne choisissez que ce que vous avez exercé depuis votre atteinte. »c Baby-footc Billardsc Ping-pongc Boccia, jeux de boules, pétanquec Badminton, jeux de fléchettesc Tennisc Golf, minigolfc Autres : .............................................................2. « Selon vous, quelle est l’utilité de ces

entraînements ? »D’abord, la thérapeute effectue une évaluation globale

grâce à l’échelle NeR 21 de bien-être, de « très utile » à « inutile ».

Puis : « Évaluez l’efficacité du travail sur les machines, 1 désignant la machine la plus efficace, 9 la moins efficace. »c Vélos pour les membres inférieursc Tapis roulantc Leg pressc Rotation pour le troncc Flexion du troncc Extension du troncc Vélo pour les brasc Machines pour les bras (extension, flexion, etc.)c Exercices avec le Medflex® ou le Teraband®

(élastiques)enfin, la thérapeute effectue une évaluation de la thé-

rapie personnelle grâce à l’échelle NeR 21 de bien-être, de « très utile » à « inutile ».

6. ÉTuDE OBSERVATIONNELLE ET SuBJECTIVE DE L’EffICACITÉ Du PROgRAMME COMPLEXE PROPOSÉ

L’étude sur le post-stroke model PBDS et les effets d’un programme spécifique de réentraînement a été présen-tée pour la première fois en 2005 aux États-Unis lors de la III STEP Conference donnée par les auteures. L'étude consiste en un questionnaire décrit ci-dessous, couplé avec un ensemble de tests validés, comme le Rivermead et la MIF.

Concernant l’évaluation de la mesure d’indépen-dance fonctionnelle (MIF) et le Rivermead sur deux et dix semaines, on voit clairement une amélioration chez les 4 personnes hémiparétiques intégrées à l’étude – de la 5e personne n'ont pu être utilisés. L’amélioration est plus nette lors des deux premières semaines et se stabi-lise par la suite.

296. É T U D E O B S E R V A T I O N N E L L E E T S U B J E C T I V E D E L ’ E F F I C A C I T É D U P R O G R A M M E C O M P L E X E P R O P O S É

6.1. Résultat concernant la perception subjective de l’utilité des diverses machinesConcernant l’utilité subjective à utiliser certaines machines de réentraînement, les résultats montrent que le tapis roulant, l’ergomètre et la machine de rota-tion sont en tête. Plusieurs études ont démontré l’ef-ficacité du tapis roulant (avec ou sans suspension du tronc supérieur), il n’est pas surprenant de trouver le vélo en deuxième position. Ce qui est plus étonnant, c’est que les personnes perçoivent clairement l’effica-cité de la machine de rotation du tronc. L’amélioration de la perception du tronc ainsi que l’augmentation de la force-endurance des petits rotateurs du tronc, surtout les transverso-épineux (Mm rotatores) sur l’améliora-tion fonctionnelle générale est une hypothèse émise par les auteures ; l’évaluation subjective des personnes atteintes semblent lui donner une certaine validité.

Par contre, les machines entraînant surtout la flexion et l’extension du tronc ainsi que le vélo pour les membres supérieurs ne semblent trouver grâce que par-tiellement aux yeux des personnes testées.

Le plaisir à utiliser le vélo, le tapis roulant et la machine de rotation du tronc confirme l'intuition qu'ont eue les auteures grâce à leur expérience clinique. La machine de leg press est également appréciée et ressentie comme utile. Le tapis roulant peut être utilisé avec suspen-sion du tronc supérieur ou non ; les multiples études sur le sujet publiées par Hesse mettent en évidence l’avantage de

figure 11. Évolution de la MIF et du score de Rivermead.

+ 10 wks time 2 baseline

120

100

80

60

40

20

0

18 13

29

9

116 115

87

120 120

110

RM_CRM_KFIMCFIM_K

FIM

Rivermead

Changes in FIM and Rivermead scores

figure 12. Machines entraînant la rotation du tronc.


combiner cette thérapie avec les autres stimulations clas-siques de la marche afin d’optimiser la récupération fonc-tionnelle. Il est prouvé que le tapis roulant améliore la vitesse de marche, la symétrie des pas et l’endurance.

L’ergomètre ou vélo ne doit pas favoriser les schèmes atypiques (figure 14), c’est pourquoi le patient est stimulé à ne pas tenir le guidon : ceci augmente de façon significative le travail du tronc. Sur la figure 14.b, la thérapeute apporte une aide au membre inférieur avec son pied. Sur la figure 14.c, elle stimule la musculature abdominale avec sa main gauche.

La machine de leg press est d’autant plus utile si les membres inférieurs sont positionnés en abduction et rotation externe (figure 15).

figure 14. Travail sur l’ergomètre a. Schéma atypique non souhaité b. et c. Positions des membres supérieurs conseillées

figure 15. Travail sur le leg press

figure 13. a. Plaisir à utiliser la machine b. Efficacité perçue des machines d'entraînement

Pleasure in using the machine

8 8

7

2

65

34

0

7

8

6

5

8

7

6

23

0

4

Bike

Treadmill

Legpress

Rotation trunk

Flex trunk

Ext trunk

Armbike

Medflex

PatPatPatPat

42

3

87

65

1

68

7

56

8

7

12

3

4

Bike

Treadmill

Leg press

Rotation trunk

Flex trunk

Ext trunk

Armbike

Medflex

PatGPatKPatCPatL

Perceived usefulness of the machine

a. b.

a. b. c.


Les talons sont en charge sur la plateforme. Si le patient utilise son schème d’extension, l’avant-pied glisse en dehors du support. Il prend conscience de son erreur et peut réajuster sa position. Les muscles abducteurs et rotateurs externes de la hanche sont aussi activés ce qui est particulièrement judicieux pour les tendances en extension, adduction et rota-tion interne. L’autre avantage de cette machine est que le tronc est soutenu pendant le travail des membres inférieurs.

Le vélo traditionnel peut être remplacé par un vélo assis (figure 16.a) ou plus tardivement par le mar-cheur (figure 16.b) qui simule la marche et intègre égale-ment la contre-rotation des ceintures et impliquent les membres supérieurs.

Enfin, utiliser un vélo à l’extérieur est synonyme de plaisir accru et peut être envisagé comme une

finalité. Souvent, quelques adaptations pour amélio-rer l’équilibre permettent à la personne de l'utiliser à l’extérieur. Dans le cas de la patiente présentée sur la figure 17.a, l’hémiparésie est due à une infirmité céré-brale ; l’alignement du tronc et surtout des extrémi-tés droites est impossible mais ce vélo adapté lui per-met de se déplacer de façon indépendante dans la ville. L’augmentation du tonus lors du déplacement ne lui permet pas de tenir le guidon avec la main droite. Le vélo est utilisé durant la thérapie pour apprendre à la patiente à régulariser son tonus postural du membre supérieur droit en utilisant le guidon latéral ou cen-tral (figures 17.c et d). Le plaisir, la fierté, l’amélioration de l’endurance globale et l’indépendance fonctionnelle sont des éléments dont il faut tenir compte même si, pour un œil de thérapeute visant l’alignement, cela nécessite une grande flexibilité d’esprit !

figure 17. Diverses adaptations de la main parétique sur le guidon

figure 16. a. Vélo assis b. Walker ou marcheur

a b

a

b c

d


6.2. Résultat concernant la perception subjective du plaisir à utiliser certains jeux adaptés ou thérapeutiques

Quant aux jeux adaptés ou thérapeutiques, le jeu de boules ou boccia arrive largement en tête. Sachant que le matériel est peu coûteux et facile à appliquer, c’est un investissement conseillé prioritairement. Il peut se jouer en groupe ou à deux personnes. Il est spécialement indiqué avec des enfants qui peuvent aller rechercher les boules si la personne ne peut y aller elle-même. C’est également une activité en plein air permettant plaisir et amélioration de la condition physique car la personne est debout.

La patiente présentée sur les photos a une hémi-parésie gauche et présente une certaine crainte de tom-ber. Le fait de tenir le dossier de la chaise avec sa main parétique et de maintenir l’avant-bras contre lui la ras-sure. Cette position du bras gauche induit également une certaine flexion des membres inférieurs entraînant une meilleure mise du pied gauche pendant le jeu (cf. chapitre 14 et figure 18). La patiente de la figure 19 est capable de jouer avec sa main gauche parétique et de se déplacer ; la main droite est dans une moufle car elle suit une thérapie par la contrainte.

Le jeu de cartes peut être utilisé de diverses manières. Sur la figure 20, les deux patients jouent aux cartes tout en restant en charge sur leurs avant-bras hémiparétiques. Les cartes se trouvent à un endroit tel qu’elles induisent une rotation du tronc et surtout une rotation externe de l’épaule hémiparétique, l’inten-sité pouvant être dosée par la personne elle-même. Là aussi, le fait de réaliser cette action en groupe stimule et donne du courage à aller toujours plus loin dans la rota-tion de l’épaule. À part le jeu de boules, le babyfoot et le minigolf sont très appréciés, suivis par le jeu de flé-chettes et le billard.

Le billard présente de nombreux avantages : il fait travailler les automatismes dans les déplacements autour de la table, alterne les mises en charges des pieds avec une attention portée sur le jeu et non sur les membres inférieurs, engage une activité bilatérales asymétriques des membres supérieurs, limite l’espace et offre la pos-sibilité de se retenir à la table si l’équilibre est précaire. Sur la figure 22.a, le patient est en contre-rotation des ceintures, utilise sa main parétique droite pour tenir la queue et la fait glisser entre ses doigts en utilisant l’autre bras ; ceci nécessite un travail complexe des membres supérieurs. Tout le corps est en mouvement sur un mode automatique et non cognitif.

Le babyfoot (figure 22.b) peut être joué avec une extrémité supérieur, celle la plus atteinte pour le patient de gauche qui est très héminégligeant (il tient un objet dans la main gauche, placée derrière son dos, afin de se

figure 18. La main parétique tient le dos de la chaise figure 20. Thérapie en groupe avec un jeu de cartes

figure 19. Jeu de boules avec la main saine dans une moufle


rappeler de ne pas l’utiliser) ou par les deux mains pour le patient de droite ayant une ataxie.

Le golf, ou le minigolf, permet de travailler une activité bimanuelle asymétrique des membres supé-rieurs, nécessitant une attention importante et une pré-cision des mouvements ainsi qu’un déplacement du poids du corps d’un pied à l’autre s’effectuant sponta-nément ; ce qui est particulièrement avantageux avec les personnes craignant de charger le côté lésé. Une per-sonne ayant peu d’équilibre et un problème de percep-tion pourra putter appuyé contre un coin de la pièce (figure 22.c) ou faisant face au coin.

Le mur de grimpe est une option à utiliser, surtout si celui-ci peut être incliné avec des angles variables.

6.3. Avantages de ces activités

6.3.1. Pour les personnes avec aphasie ou dysarthrie

Le jeu de boules, le billard ou le babyfoot, ne néces-sitent aucune capacité à s’exprimer clairement ; c’est

la raison pour laquelle ils sont surtout indiqués pour les personnes présentant un trouble de la parole ou du langage. La difficulté à communiquer n’entraîne que trop souvent l’absence de visite de l’entourage, famille ou amis. Le fait d’avoir quelque chose à faire ensemble sans devoir parler enlève beaucoup d’angoisse dans la communication. Ce genre d’infrastructure est donc très fortement conseillé dans les salles de loisirs acces-sibles aux patients et à leurs visites, également durant les week-ends.

6.3.2. Avantages des activités en groupe pour les personnes post-AVC en externeLes activités en groupe pour cette population améliorent leur « outcome » comme l’a démontré l’étude de Eng [29], en 2003, dans « A community-based group exer-cice program for persons with chronic stroke » : l’amélio-ration de leur situation est en partie due à la collégialité qui se développe entre les participant/es, les encoura-gements et le soutien qu’ils/elles se donnent pendant et hors de l’activité thérapeutique. Le bénéfice social est démontré par plusieurs publications, celle de Teixeira-Salmela entre autres (1999). Nos résultats concordent avec ceux de Brinkmann et Hoskins (1979) concernant l’augmentation de l’estime de soi et le sentiment de bien-être exprimés par les patient/es, surtout lorsque le pro-gramme d’entraînement leur permet de choisir parmi plusieurs options ; cela leur redonne l’impression de reprendre le contrôle sur leurs vies et a un impact positif sur d’autres aspects psychosociaux : reprendre un hobby laissé de côté ou avoir le courage de se rendre au café ou restaurant pour retrouver des ami/es.

6.4. L’importance de la musique dans la réadaptation neurologique

La musique est utilisée dans la plupart des thérapies pro-posées par les auteures, que ce soit durant les activités de

figure 21. Plaisir pris aux jeux thérapeutiques

Pleasure in therapeutic games

Boccia

Babyfoot

Minigolf

Table tennis

Darts

Pooltable

Climbing

Badmington/Tennis

Pat KPat CPat LPat Ga

figure 22. Travail au billard, au babyfoot et au golf

a b c


groupes, de réentraînement sur les machines ou durant certaines thérapies individuelles.

Si la musique est couramment utilisée pour stimu-ler l’exercice physique dans les salles de gymnastique, pour coordonner les mouvements dans le sport (golf, natation ou autres) ou pour la relaxation, les thérapeutes en rééducation ont parfois une attitude très réticente envers son utilisation. Ce n’est pas l’avis des auteures qui intègre depuis de nombreuses années ce médium tout en portant un regard critique sur l’action provo-quée. Voici quelques propositions d’utilisation associant le rythme au mouvement.

6.4.1. Utilisation de la musique dans la thérapieL’orchestre NER 21 est un petit groupe dans lequel chaque personne frappe le rythme sur un instrument de musique (éventuellement construit par elle-même) sur un morceau de blues, jazz, musique country, bré-silienne ou autre, mais significative pour le groupe (figure 23). La musique doit être assez forte pour que les erreurs de rythme ne soient pas mises en évidence. Les morceaux de musique ne doivent pas être trop longs (environ 3 minutes chacun) et entrecoupé de jeux thérapeutiques, de sourires et de plaisir surtout ! Le but est d’une part de créer une situation ludique et joyeuse, d’autre part de stimuler le contrôle postural si souvent déficient.

Associer le mouvement au rythme de la musique peut aider certains patients à retrouver la faculté d’effec-tuer des gestes. Nous nous souvenons qu’une personne hémiparétique de culture africaine, hésitant à mettre

en charge le membre inférieur parétique, a entièrement oublié cette crainte lorsque la thérapeute lui a mon-tré comment les personnes de sa tribu marchent lors de funérailles, de fête ou de marche de protestation : de grands pas frappant fortement le talon au sol, asso-ciés à une flexion des hanches et genoux. Le chapitre 10 donne un autre exemple de rééducation réussie grâce à la musique : suite à un traumatisme crânien, Samuel, qui avait perdu la capacité de sauter, a pu en recruter le souvenir pour la première fois et après plusieurs années lors d’une séance de danse en groupe.

La musique peut également s’avérer utile pour la rééducation de la dysarthrie : le fait d’associer un mou-vement de rotation du tronc associé à un glissement vers l’avant avec la main ataxique sur une table, tout en pro-duisant un son permet de le prolonger et de l’améliorer (voir chapitre 7).

6.4.2. La danse thérapeutiqueLe but de la danse thérapeutique n’est pas de réaliser des performances acrobatiques mais le simple fait d’alterner le poids du corps d’un pied à l’autre permet d’améliorer l’équilibre et la mise en charge sur les pieds. Elle per-met en outre de proposer au couple de danser sur une musique qui leur est chère.

Afin d’induire un allongement du tronc hémiparé-tique, le bras atteint est posé sur l’épaule du partenaire (pour autant que cela soit sans douleur) qui le main-tient avec le sien. Ce balancement debout, en présence de thérapeutes, permet souvent de diminuer la crainte des partenaires à toucher l’être aimé et de dédramatiser

figure 23. L’orchestre NER 21

34911. R E M E R C I E M E N T S

Remerciements

MERCI ! (Français)À mes parents qui m’ont permis de réaliser mes rêves professionnel et privé, à mes sœurs Nicole et Christiane et, bien sûr, à ma partenaire de vie, Ursula. Leur amour inconditionnel est le plus beau cadeau que la vie puisse m’offrir ! Je n’oublie pas non plus Olivier, mon cousin « jumeau » parti trop tôt.

DANKE ! (Allemand)Aux personnes ayant une atteinte neurologique cen-trale et à leurs entourages qui ont participé à cet ouvrage. Leur accord a été immédiat et sans réserve. Le désir qu’ils ont eu de partager leur vécu afin d’amélio-rer les traitements d’autrui témoigne de leur générosité face à l’adversité.

THANK YOU ! (Anglais)Aux onze contributrices et contributeurs de ce livre qui méritent toute ma gratitude, non seulement pour avoir accepté de partager leurs savoirs en écrivant un ou plu-sieurs chapitres, mais surtout pour m’avoir permis de progresser dans ma compréhension des situations pro-blématiques auxquelles je suis confrontée dans ma vie professionnelle. Grâce à eux, j’ai pu aller au devant de mes zones d’inconfort. Je les remercie surtout d’être encore mes ami/es aujourd’hui !

OBRIGADA ! (Portugais)À mes mentors, Patricia M. Davies, Joan D. Mohr, Sheena Irwin-Carruthers, et Susan Ryerson.

ENKOSI ! (Khosa) À mes collègues – avec une mention toute spéciale à Carsten Meyer – qui m’ont aidée à prendre les photos de cet ouvrage ainsi qu`à chercher, en étroite collabora-tion avec les personnes concernées, les meilleures stra-tégies thérapeutiques.

NGIABONGA ! (Zoulou)À De Boeck-Solal et à son éditeur, Amaury Derand, qui a cru en ce livre et qui a accepté de publier autant de photos en couleurs, qui seront certainement appréciées à leur juste valeur.

DANKIE ! (Afrikaans)À vous qui avez eu envie de découvrir ce livre. Sawubona (Bienvenu/e) !

Pour contacter l’auteure principale :

www.concept-ner21.comwww.bobath-based-rehabilitation.com

Pour contacter l’association NER 21, rendez-vous

à l’adresse suivante :

www.ner21.org


Sous la direction de Michèle H. GerberPréface de Daniel Bourbonnais

Concept NER 21 neuro-environmental Rehabilitation 21st Century

www.deboeck.fr

Con

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ISBN : 978-2-35327-186-3

NER21

Les « plus »+ De nombreuses photographies en couleurs. Écrit par une équipe internationale de professionnelles

de la santé en kiné-physiothérapie, ergothérapie, orthophonie et médecine de réhabilitation. Une approche basée sur les données les plus récentes

de la neuroplasticité et de la science du mouvement (contrôle moteur et apprentissage moteur).

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Kiné-physiothérapeutes Ergothérapeutes Personnel soignant Orthophonistes Psychomotriciens Physiatres et neurologues

Mic

hèle

H. G

erbe

r

L’approche NER 21 utilise le concept Bobath actuel comme cadre de référence. Elle est indi-quée pour toutes symptomatologies du système nerveux central. Elle insiste sur les facteurs contextuels, personnels et environnementaux de la classification internationale du fonction-nement (CIF) décrite par l’OMS. Tout en tenant compte des déficiences sous-jacentes, les stratégies thérapeutiques proposées abordent le traitement sous l’angle de l’activité et de la participation qui sont directement liées à l’amélioration de l’indépendance fonctionnelle et de la qualité de vie.Cet ouvrage détaille l’approche NER 21 en s’appuyant sur le parcours thérapeutique de plusieurs personnes atteintes d’hémiparésie, d’hémiplégie ou d’ataxie. Il montre comment l’intégration des facteurs environnementaux et l’interdisciplinarité permettent d’améliorer l’efficacité des interventions mises en places.

Michèle H. Gerber est une formatrice et une thérapeute passionnante et passionnée. Avec la collaboration d’auteurs et de chercheurs renommés, elle nous offre ici une belle synthèse de recherches, ainsi qu’une démarche scientifique étayée. Grâce à ses exemples concrets, ce livre permet de cerner les problématiques bio-psychosociales des personnes cérébrolésées et propose des réponses innovantes aux kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes et théra-peutes des soins.

Florence JEAY – Ergothérapeute DE (Paris), Bc es Sciences en ergothérapie (Montréal), Master Sciences de l’éducation (Rouen/France), responsable formation continue à l’ANFE.

La rééducation est trop souvent une activité confinée à un cabinet ou un centre de rééducation. Michèle H. Gerber et les contributrices de cet ouvrage se placent du côté de la personne traitée, dans son environnement quotidien. Les avancées de la neurophysiologie nous ont montré que l’approche environnementale en neurologie est incon-tournable. À lire et à intégrer dans sa pratique.

Dominique MONNIN – Responsable Recherche & Qualité en Physiothérapie aux Hôpitaux universitaires de Genève.

Cet ouvrage, écrit par des expertes-cliniciennes, met l’accent sur la satisfaction des patients et présente une approche unique qui tient compte de l’intégration des systèmes neuraux dans la démarche de réadaptation. L’ensemble de l’ouvrage est un bel exemple de raisonnement clinique interdisciplinaire.

Ana Inés ANSALDO – Professeure agrégée, département d’orthophonie et d’audiologie, faculté de médecine, université de Montréal, directrice de l’enseignement, Institut universitaire de gériatrie de Montréal, directrice de laboratoire, centre de recherche de l’IUGM.

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