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Contributions à la Gestion des Opérationsdans le Domaine de la Santé

Evren SAHIN

Maître de Conférences, HDREcole Centrale Paris

Laboratoire Génie Industriel

evren.sahin@ecp.fr

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Objectif:

Déterminer la meilleure façon d’organiser la production de soins (et des activités supports) afin de : • atteindre une qualité de service objectif

• minimiser le coût total

Gestion des opérations dans la santé

Qualité de service vis-à-vis au patient

• Qualité, sécurité• Continuité des soins• Prise en compte de préférences• Délais de réactivité des soins

Coûts des Opérations

• Coûts des infrastructures• Coûts des ressources humaines

Pour les matériels/produits nécessaires aux soins : • Coûts d’Achat• Coûts de Production• Coûts de Transport• Coûts de Stocks

Qualité de service vis-à-vis des ressources humaines

• Respect des horaires de travail et prise en compte de préférences• Equilibre de la charge de travail• ..

Contexte des 2 études :

Unité Pharmaceutique en Isotechnie et OncologieHospitalisation à Domicile

(HAD)Chimiothérapie à Domicile

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HAD (Hospitalisation à Domicile) : Rappels

Différents ServicesDifférentes Organisations

• Evolutions Tech. (télém.)• Evolutions Thér. (chimio.) • Evolution Eco. (T2A)

• Méd., paraméd.• Psychologique et social• SàP: repas/garde à domicile, etc.

Environnement en mutation

Différents Soins• Soins de réadaptation• Soins ponctuels complexes

path. non stabilisées• Soins continus techniquespath. évolutives

• Coordination RH interne-externe

• Coordination RH - RM

Hôpital « Ville »

MAD, SSIAD,..

HAD

Soins hospitaliers

« Soins » à domicile

Consultations en ville

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La chimiothérapie à domicile (Objectif Plan Cancer)n Dès 2004, arrêtés sur sa mise en œuvre pratique et rég lementaire

n Pourquoi « sortir » l’administration de la chimiothérapie de l’hôpital?

� Mise au point de molécules moins toxiques, + stables

� Amélioration des techniques d’administration, effets indésirables + connus

� Vieillissement de la population, + de patients atteints de cancer

� Développement des soins à domicile

� Pour faire des économies…

n Nécessite une coordination parfaite des différents ac teurs

n Qui peut réaliser l’administration d’une chimiothérapi e à domicile?

� Une IDE libérale qui a reçu une formation spécifique

� Un réseau de soins

� Une structure d’HAD

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Contexte de recherche1

Contexte: Chimiothérapie2

Choix du mode de production des médicaments anticancéreux

Production et distribution de médicaments anticancéreux

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n Contexte de l’étude:

n La production des cytotoxiques nécessite des équipem ents, des locaux et un personnel spécifiques

n Centralisation de la production des cytotoxiques à la PUI de l’HEGP: patients en hôpital et/ou HAD

n Caractéristiques des «poches» :

stériles, périssables (DLC courtes) , coûteux et nomi natifs

Aide au choix du mode d’organisation de la production d’anticancéreux

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Fabrication, Distribution et Administration des ant icancéreux

n Objectif: aide au choix de médicaments à produire par a nticipation

(Make to Stock)

Fabrication

Services Hôpital ou HAD

Préparation

Reconstitution Dilution

Contrôle

Livraison

AdministrationPréparation des bacs et des

documents de fabrication

La fabrication se déroule en deux grandes parties

Transport des médicaments préparés au

laboratoire de contrôle

Contrôle de qualité

Dispensation des médicaments dans

les serviceset l’HAD

Administration des médicaments

aux patients

Consultation etordonnance

Stérilisation

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Probl ématique

Diagnostic

Passer en mode MTS pour réaliser un meilleur équilibre charge / capacité dans le respect de la durée de vie (DLC) des produits, de la qualité de service et d’un compromis entre le risque en coût et le gain en temps.

Au début, pas de production par anticipation

Augmentation du nombre de patients

Pas ou mauvais ajustement charge/capacité :• Périodes creuses et pics• Inactivité• File d’attente

Destructions de médicaments dûes à :• Erreurs de préparation• Erreurs de planification• Réactions du patient • Périssabilité

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Objectifs

- Choix multicritère de médicaments anticancéreux à fabriquer par anticipation.

Sélection d’une méthode d’aide à la décision tenant compte des contraintes de l’unité de préparation en fonction d’ un classement p référentiel des médicaments

Formalisation du problème d’aide à la décision (crit ères, alternatives)

- Étude de faisabilité du choix retenu et mise en œuvre du logiciel Fab A CT

Approche suivie

Développement d’un modèle basé sur la méthode AHP (Procédure d’Analyse Hiérarchique)

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Principe de la m éthode AHP

Valeurs intermédiaires entre deux jugements, utilisées pour affiner le jugement

2, 4, 6, 8

Un élément est absolument plus important que l’autre

9

Un élément est beaucoup plus important que l’autre

7

Un élément est plus important que l’autre5

Un élément est un peu plus important que l’autre3

Importance égale des deux éléments

1

Échelle verbaleÉchelle

L’échelle de Saaty [Pomerol et Barba-Romero, 1993]

Illustration d’une hiérarchie selon la méthode AHP

� Décomposer le problème complexe en une structure hiérarchique

� Évaluer l’importance ou la priorité relative de chaque élément

� Calculer le poids relatif de chaque critère

� Classer les solutions, choix final

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Formalisation du problème de choix multicritère

Objectif : Sélectionner les médicaments à fabriquer p ar anticipation

Critères « client » Critères « nature du médicament »

Critère « financier »

Volume de fabrication

Horizon de prescription

Répétitivité de la dose

Difficulté de manipulation

Stabilité

Prix

l’Expert dans notre étude: 2 pharmaciens,2 préparateurs référents,2 internes en pharmacie.

Niveau 1 : Objectif principal

Niveau 2 : Critères

Niveau 3 : Sous-Critères

Alternatives : les 44 DCI candidats à la production par anticipation

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Centralisation de la production des médicaments

Pas ou mauvais ajustement charge/capacité :• Périodes creuses et pics• Inactivité• File d’attente

Destructions de médicaments dues à :• Erreurs de préparation• Périssabilité• Réactions du patient

Plus C1 (Volume annuel) est grand, plus le médicament est éligible

Plus C2 (Répétitivité) est grand, plus le médicament est éligible

Plus C3 (Horizon) est grand, plus le médicament est éligible

Plus C4 (Difficulté) est grand, plus le médicament est éligible

Plus C5 (DLC: date de péremption) est grand, plus le médicament est éligible

Moins C6 (Prix) est petit, plus le médicament est éligible

Problème de choix … multicritère…

Probl ème multicrit ère

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Elaboration de l’échelle de Saaty: exemple de la st abilité

Soit i = Fluorouracile et j = Carboplatine. Le Fluor ouracile a une stabilité de 7 jours et le Carboplatine à une stabilité de 5 jours. La diff érence entre i et j est de 2 jours [1 jour ; 2 jours] donc le Fluororacile est plus fav orisé en terme de stabilité que le Carboplatine et aij=5.

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Calcul des poids des critères

On calcule le poids de chaque critère de choix à partir des matrices de comparaisons remplies.

Le poids du volume de fabrication représente 41,3% d e la décision dans le classement des molécules alors que le prix ne représe nte que 10,5%

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Classement final des solutions

Résultat du classement

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Contexte de recherche1

Principales Contributions2

Choix du mode de production des médicaments anticancéreux

Production et distribution de médicaments anticancéreux

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Coordination de la production et la distribution d’ anticancéreux

Contrainte de durée de vie produit

Quel séquencementde la production ?

Quel séquencementdes livraisons/visites ?

Objectif : minimisation des coûts/temps

oumaximisation des soins

Contrainte additionnelle de fenêtre de temps

PUI

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Quel produit/Quand produire?

Quels produits livrer?

Quand les livrer?

Qui les livre?

Quand administrer les médicaments?

FormulationLe problème s’apparente à un problème de voyageur de commerce couplé à un problème d’ordonnancement de la production. Objectif : minimiser la distance totale de parcours de livraison des médicaments

Problématique considérée

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Problématique considérée

Hypothèses additionnelles:

• A chaque patient est attribué un seul médicament • Le nombre de médicaments à produire chaque jour est connu

• Les durées de fabrication sont connues• Le temps de réglage dépend uniquement de l’opération à traiter (sequence independent setup time)• Une seule machine de production

Hypothèses additionnelles:

• Les durées d’administration sont connues• Le point de départ et de fin de la tournée est l’unité de production. • L’heure de départ de la tournée correspond à l’heure de fin de production des médicaments.•Contrainte de couplage : à chaque médicament est attribuée une durée de validité connue. Les dates de fabrication et les dates de livraison des médicaments sont donc reliées.

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Variantes de la formulation du modèle

Hypothèses• Livreur = administrateur = infirmier• Une seule tournée de visites. • Pas de fenêtres de temps pour les visites• Tous les patients doivent être visités

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Modèle 1

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Mise en pratique de la chimiothérapie à domicile

n Le travail pour mettre en place la chimiothérapie à domicile a démarré en 2007 entre l'HEGP et l'HAD de l'Assistance publique-Hôpi taux de Paris (AP-HP)

n La préparation s'effectue dans l'unité de production pharmaceutique de l'HEGP

n L'administration est réalisée par 250 infirmières s ur 130 communes parisiennes, soit 4.500 km2

n Critères d'admission des patients: premier cycle de traitement réalisé en milieu hospitalier, les anticancéreux administrés doivent être éligibles à une administration à domicile.

Les stabilités physico-chimiques des médicaux revue s et validées par la SociétéFrançaise de Pharmacie Oncologique.

n Colis emballé avec un enregistrement de température qui se trouve sur une puce RFID. L'emballage est scellé. Le transporteur a un cahier des charges très resserré, avec un véhicule climatisé, une géolocali sation et un délai très strict pour apporter le colis au domicile du patient.