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© M a s s o n , P a r i s , 2 0 0 5 393

Cas anatomo-clinique

Accepté pour publicationle 23 août 2005

Tirés à part : P. Hantson, voir adresse en début d’article. e-mail : hantson@rean.ucl.ac.be

Corrélations anatomo-biologiques dans un cas de fièvre jaune importé de Gambie

Muriel Parent(1), Philippe Hantson(2), Patrick Honore (3), Robert Colebunders(4), Jacques Rahier(1), Frédéric Bonbled(1)

(1) Département d’Anatomie Pathologique, Cliniques St-Luc, Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique.(2) Département des Soins Intensifs, Cliniques St-Luc, Université catholique de Louvain, 10 Avenue Hippocrate,

1200 Bruxelles, Belgique.(3) Service des Soins Intensifs, Clinique St-Pierre, Ottignies, Belgique.(4) Institut de Médecine Tropicale et Université d’Anvers, Anvers, Belgique.

Parent M, Hantson P, Honore P, Colebunders R, Rahier J, Bonbled F. Corrélations anatomo-biologiquesdans un cas de fièvre jaune importé de Gambie. Ann Pathol 2005 ; 25 : 393-7.

SummaryBiological and pathological data in a case of yellow fever imported from Gambia

A 47-year-old woman developed fever and asthenia1 week after having traveled to Gambia. Four daysafter the first symptoms, she was transferred to theintensive care unit. She was in poor general condi-tion, with anuria and jaundice. Liver function tests

showed severely disturbed function and the diagnosisof yellow fever infection was made by RT-PCR inthis patient who had not been vaccinated. Encepha-lopathy appeared on day 7 and death occurred onday 8 due to massive gastrointestinal bleeding. Atautopsy, extensive panlobular liver necrosis wasobserved together with the presence of numerousCouncilman bodies in the three hepatic zones. ✦

Key words: yellow fever, anuria, hemorrhagic shock,autopsy, Councilman bodies.

Résumé

Une patiente de 47 ans développa unesemaine après son arrivée en Gambie untableau fébrile et asthénique. Au 4e jour de lasymptomatologie, elle fut transférée dansune unité de réanimation médicale. Outrel’altération de l’état général, on objectivaitégalement une anurie et un discret sub-ictère conjonctival. Les perturbations majeu-res des tests hépatiques conduisirent au dia-gnostic par RT-PCR de fièvre jaune, chez une

patiente non vaccinée. L’évolution fut mar-quée par l’apparition d’une encéphalopa-thie au 7e jour et par le décès par chochémorragique d’origine digestive au 8e jour.À l’autopsie, l’examen microscopique dufoie révéla une nécrose panlobulaire et mas-sive, caractérisée par la présence de trèsnombreux corps de Councilman dans les3 zones. ✦

Mots-clés : fièvre jaune, anurie, choc hémorragique,autopsie, corps de Councilman.

Introduction

La fièvre jaune est une infection cau-sée par un flavivirus, sévissant dans denombreux pays tropicaux africains etsud-américains. Il existe un vaccinefficace permettant de réduire les ris-ques de maladie pour les voyageurs quise rendent dans les zones endémiques.En cas d’infection chez une personne

non immunisée, l’évolution est sévèreen raison d’une atteinte cytolytiquehépatique compliquée d’encéphalopa-thie et de troubles majeurs de la coa-gulation. La présente observation apermis un suivi de l’évolution cliniqueet biologique de la patiente en réani-mation jusqu’au moment de sondécès. Ces données ont pu être misesen relation avec les résultats del’autopsie.

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Observation clinique

Une patiente de 47 ans, aux antécédents demaladie de Crohn, développa 7 jours aprèsson arrivée en Gambie un tableau compor-tant de la fièvre, des frissons, des céphaléesfrontales, des douleurs dorsales et musculai-res, une asthénie. La patiente fut transféréeen Belgique. Une détérioration progressivede l’état général et une fièvre persistantejustifièrent son admission dans un servicede réanimation au 4e jour des symptômes,en raison de la suspicion d’un paludisme. Àl’examen clinique d’admission, l’état généralétait profondément altéré, mais les paramè-tres vitaux étaient stables (pression artérielle120/80 mm Hg, fréquence cardiaque 60/min).On notait un discret sub-ictère conjonctival.Il n’y avait aucun signe de diathèse hémor-ragique. L’auscultation cardio-pulmonaireétait banale. L’examen neurologique étaitstrictement normal. La patiente était anurique.L’analyse des quelques millilitres d’urinerecueillis par sondage objectivait une gly-cosurie avec protéinurie modérée. La bio-logie sanguine révélait une insuffisancerénale aiguë (créatinine 609,9 µmol/L, urée53,9 mmol/L), mais surtout une atteinte cyto-lytique hépatique majeure avec des ASATculminant à 16560 UI/L et des ALAT à 7240 UI/L(tableau I). Le diagnostic de fièvre jaune futposé par RT-PCR sur un échantillon sanguin

(10.106 particules virales/ml plasma). Lapatiente n’était pas vaccinée, la vaccinationn’étant pas requise pour cette destinationafricaine.L’évolution clinique fut marquée par les élé-ments suivants :– les premiers signes d’encéphalopathieapparurent au jour 7. La patiente présentaquelques heures plus tard une crise convul-sive généralisée. L’examen tomodensitomé-trique cérébral ne montra pas de lésion.– l’anurie persista malgré un remplissagevasculaire et une séance d’hémodialyse futréalisée au jour 5.– les paramètres hémodynamiques restè-rent stables pendant les 48 premières heu-res d’hospitalisation. À partir de ce moment,se manifesta une hypovolémie consécutiveaux troubles de la coagulation. La patientefut transfusée de 2 unités de plasma fraiscongelé, 9 unités de plaquettes et 2 unitésde globules rouges concentrés. La situationse dégrada brutalement dans la soirée du7e jour, avec l’apparition d’une hémorragiedigestive haute. L’endoscopie objectiva desérosions de la jonction œsogastrique et unegastrite hémorragique diffuse.– parallèlement, on assista à une dégrada-tion de la fonction respiratoire. La patientefut placée sous ventilation artificielle. La radio-graphie du thorax était compatible avec uneimage de syndrome de détresse respiratoirede l’adulte (SDRA).

TABLEAU I. — Résumé de l’évolution biologique.TABLE I. — Laboratory test results between day 4 and day 7.

J4 J5 J6 J7

23:00 06:00 16:00 06:00 16:00 06:00 22:00

Hémoglobine (g/dL) (12-16) 12,8 12,8 12,6 10,1 9,7 7,3 6,4

Plaquettes (× 1 000/mm3) (150-450)

95 106 114 92 69 51 97

INR 3,3 3,5 4,5 5,9 5,1 6,1 2,43

Facteur V (%) (50-110) – – – – 18 16 –

Fibrinogène (mg/dL) (170-400)

178 175 22 127 122 103 95

ASAT (UI/L) (< 34) 16 650 14 680 16 370 12 180 15 120 11 880 47 760

ALAT (UI/L) (< 44) 7 240 6 900 7 000 5 497 5 534 3 884 68 090

Bilirubine totale (µmol/L) (< 20,5)

46,7 56,4 71,8 78,6 88,9 87,2 73,5

Ammoniac (µmol/L) (5,9-35,2) 37,6 – 27 71 – 75,1 –

Glucose (mmol/L) (3,3-6,1) 4,9 4,4 4,3 3,1 2,5 7 4,2

Urée (mmol/L) (5,3-19,6) 53,9 56,8 62,1 64,6 33,9 38,2 35

Créatinine (µmol/L) (35,4-123,8)

609,9 654,2 760,2 857,5 565,8 671,8 707,2

Lactate (mmol/L) (0,5-2,2) 2 – – – – – 8,9

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– malgré une thérapeutique intensive, lapatiente décéda quelques heures plus tard(jour 8) d’un choc hémorragique réfractaire.L’autopsie fut réalisée 9 heures après ledécès.L’évolution biologique est présentée dans letableau I et elle est comparée aux donnéesde l’autopsie (figures 1 et 2).

Données de l’autopsie

Macroscopie

L’examen externe notait un ictère modéréde la peau et des muqueuses, de mêmequ’un écoulement sanguin provenant desfosses nasales et de la cavité buccale. Àl’ouverture de la cavité abdominale, onobservait une quantité modérée d’ascitede couleur foncée. Un liquide sanguino-lent très abondant s’écoula à l’ouverturede l’estomac. La totalité du tube digestifcontenait du sang noirâtre. Le foie étaitaugmenté de volume, de consistance molleet de coloration légèrement jaunâtre. Larate avait un poids normal et une consis-tance molle. Les reins présentaient unepâleur corticale extrême contrastant avecune congestion médullaire importante.L’ouverture de la cage thoracique mit enévidence un hémothorax bilatéral de quan-tité modérée et un épanchement péricar-dique minime. La plèvre viscérale étaitparsemée de lésions pétéchiales. Les pou-mons étaient très congestifs et leur compres-sion laissait échapper un liquide mousseuxblanchâtre. Le cœur avait un aspect mor-phologiquement normal.

Microscopie

L’architecture hépatique habituelle étaitabolie. La nécrose était panlobulaire et mas-sive, caractérisée par la présence de trèsnombreux corps de Councilman dans les 3zones hépatiques (figure 2). Il persistait unetrame réticulaire confirmée par la colorationde réticuline). Les espaces portes conte-naient un infiltrat inflammatoire à cellulesmononucléées, de degré modéré, sans carac-tère spécifique. Les canaux biliaires étaientprésents et sans particularité histologique. Ilexistait des lésions de stéatose macrovacuo-laire et microvacuolaire réparties de façondiffuse dans les lobules hépatiques. La rateétait le siège d’une déplétion lymphocytaire.L’aspect histologique rénal était compatibleavec une nécrose tubulaire. L’examen micros-copique pulmonaire confirmait la présenced’un œdème. Il n’y avait aucune lésion myo-cardique spécifique.

Discussion

Cette observation rappelle le pronosticextrêmement sombre de la fièvre jaune sur-venant chez un sujet non immunisé, mêmelorsqu’une prise en charge est possible dansun service de réanimation, comme cela a étérappelé dans la publication antérieure met-tant en garde sur les risques encourus enGambie qui contrairement au Sénégal voisinn’exige pas la vaccination [1, 2]. L’évolutionclinique a suivi celle décrite dans lalittérature ; le décès survient habituellementdans un tableau d’encéphalopathie et decoagulopathie dont découlent les complica-tions hémorragiques digestives (le « vomito

FIG. 1. — Parois intestinales de coloration foncée témoignant de la présence d’une quantité abondante de méléna.

FIG. 1. — Dark coloration of the intestinal wall due to the presence of melena.

FIG. 2. — Parenchyme hépatique (HES x 40) montrant une nécrose hépatique panlobulaire massive. Présence de très nom-breux corps de Councilman et de vacuoles de stéatose.

FIG. 2. — Liver tissue specimen (HES × 40) showing extensive panlobular necrosis. Presence of numerous Councilman bodies and steatosis.

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negro » des anciennes descriptions) [3]. Lepic des enzymes témoignant de la cytolysehépatique est observé dès l’admission, lesdernières valeurs extrêmement élevéesétant le reflet de la nécrose accompagnantle choc hémorragique terminal. Commedans d’autres étiologies d’hépatite fulmi-nante, la chute de la glycémie et la montéede la lactatémie sont de meilleurs témoinsde la détérioration finale de la fonctionhépatique que l’INR stabilisé par l’adminis-tration de plasma frais. L’altération de lafonction rénale est précoce et de naturetubulaire.Un diagnostic sanguin précoce de la fièvrejaune est actuellement possible par la tech-nique de RT-PCR [4]. Il n’existe aucuntraitement spécifique. Le recours à unetransplantation hépatique en urgence estirréaliste en raison d’une part du caractèresouvent incontrôlable des troubles de lacoagulation, et d’autre part de la persistancede la réplication virale tissulaire et sanguine.Même si les lésions hépatiques engendréespar l’atteinte virale ont été bien décritesantérieurement, il existe cependant dans lalittérature peu de cas d’autopsies détailléescorrélées avec les observations biologi-ques [5, 6]. La description la plus complètese rapporte à l’épidémie de fièvre jaunesurvenue en Haute-Volta en 1969 [7]. Leslésions hépatiques se caractérisent princi-palement par une nécrose à corps acido-philes ou corps de Councilman. L’atteintehépatique est généralement localisée dansla zone intermédiaire (zone 2 de Rappa-port) [8]. Cependant, l’extension aux zonescentrolobulaires et périportales est fré-quente au stade avancé et les lésions denécrose étendue sont alors non spécifi-ques. De nombreuses cellules de Küpffersont observées dans les zones les plus tou-chées. L’infiltrat inflammatoire est peuabondant tant dans les espaces porte quedans les lobules. La description réalisée parRicosse et al. mentionne également la fré-quence de la désorganisation trabéculaireet de la stéatose [7]. Les autres organes neprésentent pas de lésions spécifiques. Leslésions rénales sont essentiellement tubu-laires, comme dans d’autres situationsd’hépatite fulminante [9]. En fonction del’intensité des troubles de la coagulation,on peut observer des lésions pétéchialessur la plupart des organes, de même quela présence d’un hémopéritoine ou d’unhémothorax [10]. Dans un modèle expéri-mental d’inoculation intra-péritonéale duvirus, une nécrose focale pancréatique etsurrénalienne a été observée [11]. Quant à

la rate, elle présentait secondairement unedéplétion lymphocytaire majeure.Dans notre cas, la triade nécrose hépatocy-taire, infiltrat inflammatoire et stéatose a étérapportée. Ce tableau histologique peutégalement être retrouvé dans d’autre typesd’hépatites.Une hépatite virale aiguë est caractériséepar la présence combinée de cellules inflam-matoires, d’activité macrophagique, de dom-mage cellulaire (nécrose) et de régénérationhépatocytaire.La proportion de ces différents élémentsvarie suivant la nature du virus. Par exem-ple, les virus hépatotropes classiques (A, B,C) lors d’une atteinte aiguë sévère présen-tent le même tableau histologique. Dansl’hépatite virale A, le tableau histologiqueest dominé soit par la nécrose, l’infiltratinflammatoire étant présent en regard de lalame hépatocytaire, soit par une cholestasepériveinulaire sans nécrose [12]. Les hépa-tites virales aiguës B et C présentent lemême tableau histologique, de même quel’hépatite D [13]. Nous n’avons que peud’information en ce qui concerne l’histolo-gique de l’hépatite E vu le petit nombre decas rapportés. Les virus du groupe herpès,en particulier la mononucléose infectieusesévère avec leucopénie et thrombopénie,donnent également une nécrose peu inflam-matoire.Parmi les autres causes d’hépatites sévèresacquises lors de voyages lointains, on peutévoquer [14] :– le virus de la vallée du Rift qui, dans les-formes sévères, peut se compliquer d’unedéfaillance hépatocellulaire et d’uneatteinte rénale. L’élévation des enzymeshépatiques est associée à une nécrosehépatique étendue, avec également desinclusions éosinophiles et une disparitiondes noyaux [15].– les virus des fièvres hémorragiques detype Ebola donnent un tableau cliniquedominé par l’intensité des pertes digestives.L’atteinte hépatique cytolytique peut êtreintense et la réaction inflammatoire est habi-tuellement négligeable. L’histologie du foiemontre de la nécrose hépatocytaire, sanscholestase et très peu d’infiltrat inflamma-toire [16].– l’histologie hépatique d’une infectionvirale par la dengue est caractérisée par desfoyers de nécrose périvenulaires avec peud’inflammation.– la leptospirose qui s’accompagne égale-ment d’une atteinte hépatique et rénale.Cependant, si l’hépatomégalie et l’ictèresont présents, il n’y a en principe pasd’atteinte cytolytique importante et donc

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peu d’élévation des enzymes hépatiques.La leptospirose est caractérisée histologi-quement par une cholestase, une lympho-cytose sinusoïdale, la présence de corpsde Councilman et d’hépatocytes multinu-cléés. ■

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