Embed Size (px)
Citation preview
RASOANOAVY Kalanirina
«ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES CANCERS DU SEIN
OBSERVES AU LABORATOIRE D’ANATOMIE
PATHOLOGIQUE DU CHUA-HJRA
2002 - MAI 2004 »
Thèse de Doctorat en Médecine.
1
UNIVERSITE D’ANTANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année 2006 N° 7471
«ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES CANCERS DU SEIN
OBSERVES AU LABORATOIRE D’ANATOMIE
PATHOLOGIQUE DU CHUA-HJRA
2002 - MAI 2004 »
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 24 Août 2006
à Antananarivo
par
Madame RASOANOAVY Kalanirina
Née le 20 septembre 1978 à Soavinandriana.
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina
Soa
Juges : Professeur FIDISON Augustin
Professeur RAKOTOMANGA Samuel
Rapporteur : Docteur RAJEMIARIMOELISOA Clara Fredeline
2
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année universitaire 2005-2006
I. DIRECTION
A- DOYEN
M. RAJAONARIVELO Paul
B- VICE DOYENS
-Relations avec les Institutions et Partenariat M.RASAMINDRAKOTROKA Andry
-Troisième Cycle Long et Formation Continue M.RAJAONA Hyacinthe
-Scolarité(1er et 2nd cycles) M.RANAIVOZANANY Andrianady
M.RAKOTOARIMANANA Denis
Roland
-Ressources Humaines et Patrimoine M.RAMAKAVELO Maurice Phillipe
-Relations Internationales M.RAKOTOBE Pascal
-Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M.RABENATOANDRO
Rakotomanantsoa
Titularisation
-Appui à la Pédagogique et Stages Hospitaliers M.RANJALAHY
RASOLOFOMANANA
Justin
-Troisième Cycle Court
M.RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA
Nantenaina Soa
-Technologies de l’Information, de la M.RAPELANORO RABENJA
Fahafahantsoa
Communication et de la Télémédecine
C- SECRETAIRE PRINCIPAL
Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.
II. PRESIDENT DU CONSEIL DE L’ETABLISSEMENT
M.RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
III. CHEFS DE DEPARTEMENT
3
-Biologie M.RASAMINDRAKOTROKA Andry
-Chirurgie M.RANAIVOZANANY Andrianady
-Médecine M.RABENANTOANDRO
Rakotomanantsoa
-Mère et Enfant Mme RAVELOMANANA
RAZAFIARIVAO
Noeline
-Santé Publique M.RANJALAHY RASOLOFOMANANA
Justin
-Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA
Nantenaina Soa
-Tête et Cou Mme ANDRIANTSOA RASOAVELONORO
Violette
IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE
M.RAJAONARIVELO Paul
V. COLLEGE DES ENSEINGANTS
A- PRESIDENT
Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
B- ENSEIGNANTS PERMANENTS
1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE
RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIQUE
-Immunologie Pr RASAMINDRAKOTROKA Andry
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALE
-Endocrinologie et métabolisme Pr RAMAHANDRIDONA Georges
-Néphrologie Pr RAJAONARIVELO Paul
Pr RABENATOANDRO Rakotomanantsoa
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT
-Pédiatrie néonatale Pr RANDRIANASOLO Olivier
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
-Administration et Gestion Sanitaire Pr RAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO
Henriette
-Education pour la Santé Pr RANDRIANARIMANANA Dieudonné
-Santé Familiale Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA
Justin
4
-Stastistique et Epidémiologique Pr RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES
-Anatomie Pathologique Pr GIZY Ratiambahoaka Daniel
Pr RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA
Nantenaina Soa
-Anesthésie-Réanimation Pr FIDISON Augustin
Pr RANDRIANARIMANANA Joël
DEPARTEMENT TETE ET COU
-Ophtalmologie Pr ANDRIANTSOA RASOAVELONORO
Violette
-ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr RABENATOANDRO Casimir
-Stomatologie Pr RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
-Stomatologie et ChirurgieMaxillo-faciale Pr RAKOTOBE Pascal
2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIQUE
-Biochimie Pr RANAIVOHARISOA Lala
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES
-Dermatologie Pr RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
-Radiothérapie-Oncologie-Médicale Pr RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT
- Pédiatrie Pr RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
-Nutrition et Alimentation Pr ANDRIANASOLO Roger
DEPARTEMENT TETE ET COU
-Neuro-Chirurgie Pr ANDRIAMAMONJY Clément
3) MAITRES DE CONFERENCES
DEPATEMENT MERE ET ENFANT
-Obstétrique M.RAZAKAMANIRAKA Joseph
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
-Santé Publique M.RANDRIAMANJAKA Jean Rémi
VI. ENSIGNANTS NON PERMANENTS
PROFESSEURS EMERITES
Pr ANDRIAMANTSARA Lambosoa Pr RAMAKAVELO Phillipe Maurice
5
Pr ANADRIAMBAO Damasy Pr RAMONJA Jean Marie
Pr ANDRIANAIVO Paul Armand Pr RANAIVOZANANY Andrianady
Pr ANDRIANJATOVO Joseph Pr RANDRIAMAMPANDRY
Pr AUBRY Pierre Pr RANDRIAMBOLOLONA Aimée
Pr KAPISY Jules Flaubert Pr RANDRIANARIVO
Pr RABARIOELINA Lala Pr RANDRIARIMANGA Ratsiatery
Honoré Blaise
Pr RABETALIANA Désiré Pr RASOLOFONDRAINIBE Aimé
Pr RADESA François de Sales Pr RATOVO Fortunat
Pr RAHAROLAHY Dhels Pr RATSIVALAKA Razafy
Pr RAJAONA Hyacinthe Pr RAZANAMPARANY Marcel
Pr RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA
Marthe
Pr RAKOTOMANGA Samuel Pr ZAFY Albert
Pr RAKOTO RATSIMAMANGA SU
Pr RAKOTOZAFY Georges
VII. IN MEMORIAN
Pr RAJAONERA Richard Pr RAKOTOVAO Rivo Andiamiadana
Pr RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr RAVELOJAONA Hubert
Pr RAJAONERA Fréderic Pr ANDRIAMAMPIHATONA
Emmanuel
Pr ANDRIAMASOMANANA Velson Pr RANDRIANONIMANDIMBY
Jérôme
Pr RAKOTOSON Lucette Pr RAKOTONIAINA Patrice
Pr ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Pr RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert
Dr RAMAROKOTO Razafindraboa Pr RANDRIANARISOLO Raymond
Pr RAKOTOBE Alfred Pr RABEDASY Henri
Pr ANDRIAMIANDRA Aristide Pr MAHAZOASY Ernest
Dr RAKOTONANAHARY Pr RATSIFANDRIMANANA Bernard
Pr ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr RAZAFINTSALAMA Charles
Pr RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr RANAIVOHARISON Milson Jérôme
6
Pr RAMANANIRINA Clarisse Pr RASOLONJATOVO Andriananja
Pierre
Pr RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr MANAMBELONA Justin
Pr RANIVOALISON Denys Pr RAZAKASOA Armand Emile
Pr RAKOTOMANGA Robert Pr RAMIALIHARISOA Angéline
VIII. ADMINISTRATION
CHEFS DE SERVICES
ADMINISTRATION ET FINANCES M.RANDRIARIMANGA Henri
APPUI A LA RECHERCHE ET
FORMATION CONTINUE M.RAZAFINDRAKOTO Willy Robin
RELATIONS AVEC LESZ INSTITUTIONS M.RAMARISON Elysée
RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.
SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina
TROSIEME CYCLE LONG ET FORMATION M.RANDRIANJAFIARIMANANA
CONTINUE Charles Bruno
7
DEDICACES
8
Je dédie cette thèse
A DIEU :
« Je bénirai l’Eternel en tout temps ; sa louange sera toujours dans ma bouche. Que mon
âme se glorifie en l’Eternel ! » (Psaumes 34 : 2-3)
A mes parents :
Ceci est le fruit de vos sacrifices pendant ces longues années. Que Dieu vous bénisse.
A ma grand-mère et à ma belle mère :
Mes reconnaissances et longue vie à vous.
A mon mari, à mon fils, et à mes deux frères :
Mes vifs remerciements pour vos soutiens et encouragements.
A mes beaux frères, à mes belles sœurs et à ses enfants :
Mes remerciements et mes meilleurs vœux.
A mes ami(e) s :
Merci de vos soutiens.
A toute la famille.
9
A NOTRE PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Anatomie et
Cytologie Pathologique et d’Histologie-Cytologie-Embryologie à la Faculté de
Médecine d’Antananarivo
- Vice Doyen responsable du Troisième Cycle Court à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo
« Vous nous avez fait le grand honneur d’accepter la présidence de cette thèse.Veuillez
trouver ici, cher Maître, l’expression de notre profonde reconnaissance et de nos
sentiments les plus respectueux. »
10
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur FIDISON Augustin
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Anesthésie-
Réanimation à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
-Directeur Pédagogique en Réanimation Chirurgicale du CHU-HJRA Antananarivo
Monsieur le Docteur RAKOTOMANGA Samuel
- Professeur Emérite de Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène à la Faculté
de Médecine d’ Antananarivo
- Ex-Président du Conseil d’administration de l’Institut National de Santé Publique et
Communautaire (INSPC)
« Malgré vos nobles et multiples tâches, vous avez bien voulu accepter de siéger parmi
les juges de cette thèse. Veuillez trouver ici, chers Maîtres, les témoignages de nos
remerciements et notre haute considération. »
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
Madame le Docteur RAJEMIARIMOELISOA Clara Fredeline
- Médecin biologiste à l’Unité Paraclinique de Formation et de Recherche d’
Anatomie Pathologie CHUA-HJRA
« Vous qui malgré vos nombreuses occupations, avez aimablement accepté de nous
diriger et de nous prodiguer vos précieux conseils dans la réalisation de ce
travail. Veuillez retrouver ici nos sincères et respectueux remerciements. »
11
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul
« Notre haute considération. »
A TOUS LES MAITRES DE LA FACULTE ET DES HOPITAUX ;
« Toute notre reconnaissance. »
A TOUT CE QUI, DE PRES OU DE LOIN, ON CONTRIBUE A LA
REALISATION DE CE TRAVAIL.
« Nos vifs remerciements. »
12
SOMMAIRE
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO .............................................................................. 3 FACULTE DE MEDECINE ............................................................................................. 3 Année universitaire 2005-2006 ......................................................................................... 3 DEDICACES ........................................................... 8 Je dédie cette thèse ................................................................. 9 A DIEU : ............................................................................................................................ 9 ................................................................................................................................ 9 A NOTRE PRESIDENT DE THESE ............................................................................ 10 Monsieur le Docteur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa ...... 10 « Vous nous avez fait le grand honneur d’accepter la présidence de cette thèse.Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de notre profonde reconnaissance et de nos sentiments les plus respectueux. » ................................................................................... 10 A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE ........................................ 11 Monsieur le Docteur FIDISON Augustin ........................................................................ 11 Monsieur le Docteur RAKOTOMANGA Samuel .......................................................... 11 « Malgré vos nobles et multiples tâches, vous avez bien voulu accepter de siéger parmi les juges de cette thèse. Veuillez trouver ici, chers Maîtres, les témoignages de nos remerciements et notre haute considération. » .............................................................. 11 A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE ................................................... 11 « Vous qui malgré vos nombreuses occupations, avez aimablement accepté de nous diriger et de nous prodiguer vos précieux conseils dans la réalisation de ce travail. Veuillez retrouver ici nos sincères et respectueux remerciements. » ............... 11 A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO .................................................................................................... 12 ................................................................................................................... 12
SOMMAIRE ............................................................................................................ 17 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS…………………………………….……45 22 SUGGESTIONS………………………………………………………………..…57 22 CONCLUSION…………………………………………………………………...60 ..................................................................................................................................... 22 ANNEXES .................................................................................................................. 22 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................... 22
LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................... 23 ........................................................................................................... 23 LISTE DES FIGURES ........................................................... 24 LISTE DES ABREVIATIONS ET CIGLES .................... 1
................................................................................ 1 INTRODUCTION ...................................................... 1
INTRODUCTION............................................................................................................. 2 REVUE DE LA LITTERATURE.................................... 3
I.RAPPELS SUR LES GLANDES MAMMAIRES .................................................. 4 I.1. Embryologie (2)............................................................................................... 4 I.2.Anatomie (7).................................................................................................... 4
I.2.1.Vascularisation (8,10) 6
I.2.2.Drainage lymphatique (11) 6
17
I.2.3.Innervation (8,10) 7
I.3.Histologie (12)...................................................................................................7 I.4.Physiologie (13)............................................................................................... 8
II.HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU SEIN (6)....................................... 8 III.RAPPELS SUR LE CANCER DU SEIN ........................................................... 11
III.1.Epidémiologie et facteurs de risque ............................................................11 III.1.1.Epidémiologie 11
III.2.1.Définition (19,20) 14
III.2.4.Moyens (21,22) 15
III.3.Anatomie pathologique ................................................................................18 III.3.1.Place de l’examen anatomo-pathologique dans le cancer du sein (23)
18
III.3.2.Aspects macroscopiques du cancer du sein :(24) 20
Dans la majorité des cas, le cancer du sein réalise une tumeur dure,
stellaire à contours irréguliers. Plus rarement, il se présente sous forme
nodulaire. Le nodule peut être : 20
III.3.3.Aspects microscopiques du cancer du sein (19,25) 21
III.3.3.1.1.Les cancers mammaires primitifs épithéliaux La classification des cancers mammaires primitifs épithéliaux (carcinomes mammaires) est basée sur l’aspect histologique plus que sur l’histogénèse...................................................................................................................... 21
a.Carcinomes in situ ou non infiltrants :...........................................21 b.Carcinomes infiltrants : ....................... 21
III.2.2.1.2.Les cancers mammaires primitifs non épithéliaux :............. 22 III.2.2.1.3.Cancers mammaires secondaires :........................................22
III.3.4.Facteurs histopronostiques des carcinomes mammaires (14) 22
Le rôle des facteurs de pronostic est de fournir au clinicien des indications sur le risque local et vital encouru par les patientes présentant un carcinome infiltrant du sein. Ces indications leur permettent d’adapter le traitement. On peut schématiquement diviser les facteurs pronostiques en 3 classes : les facteurs cliniques, les facteurs morphologiques et les facteurs biologiques et moléculaires. .................................................................................................... 22
III.3.5.Extension du cancer du sein (19,25) 24
III.4.Récepteurs hormonaux (26,14).....................................................................24 III.4.1.Définition : 24
III.4.2.Dosage des récepteurs hormonaux : 25
Le dosage se fait par un prélèvement de petite quantité du tissu tumoral au cours
du traitement chirurgical soit par drill biopsie ou par ponction à l’aiguille fine.
25
18
III.5.Prise en charge thérapeutique (14 ,16)......................................................... 25 III.5.1.Objectifs de la prise en charge : 25
III.5.2.La chirurgie : 25
III.5.3.Radiothérapie : 26
a.Objectifs : 26
III.5.5.Hormonothérapie 29
Elle est envisagée quand les récepteurs hormonaux sont positifs. 29
III.6.Evolution...................................................................................................... 29 ...................................................................................... 31 MATERIELS ET METHODES......................................... 31 I.OBJECTIFS DE L’ETUDE.................................................................................... 32Face aux problèmes posés par le cancer du sein qui touche les femmes en âge de ..................................................................................................................................... 32 II.CADRE DE L’ ETUDE ........................................................................................32Le Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo HJRA est un centre unique qui est situé dans la capitale. C’est un centre de référence de niveau trois. Ce complexe comprend plusieurs sections qui sont le ou la :.......................................................... 32 III.METHODOLOGIE.............................................................................................. 33
III.1.Matériels d’étude.......................................................................................... 33 III.2.Méthodes utilisées........................................................................................ 33 L’étude a été effectuée du mois de Janvier 2002 au mois de Mai 2004.C’est une étude rétrospective des dossiers du Laboratoire d’Anatomie et Cytologie Pathologiques du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo de Joseph RAVOAHANGY Andrianavalona et des Service d’hospitalisation (Services viscérales A, B, C). 160 cas de cancers du sein ont été recensés et nous avons retenu 114 car 46 dossiers sont incomplets et ne contiennent que peu de renseignements sur les paramètres à évaluer........................................................... 33
............................................................................................................................... 35 I.Age:.......................................................................................................................... 36 II.Sexe:........................................................................................................................36 ............................................................................................... 36 III.Topographies......................................................................................................... 36
36
IV.Motifs de consultation...........................................................................................37 V.Antécédents toxiques : .......................................................................................38
..................................................................................................................................... 38 VIII.Types d’intervention subie en vue du diagnostic anatomo-pathologique :....... 41 IX.Types histologiques :.............................................................................................41
X.Grade de Scarff Bloom et Richardson :..............................................................41Notons que le «grading de Scarff Bloom et Richardson» est utilisé uniquement pour le carcinome canalaire infiltrant.................................................................................. 41 XI.Métastases :........................................................................................................... 42 .............................................................................................................................. 42 .................................................................................................................................. 43 I.Analyse de l’âge :....................................................................................................44
19
Dans notre étude, l’âge moyen des patients sélectionnés est de 54,5 ans avec des extrêmes de 21 et 84 ans. Nous avons divisé notre série en trois tranches :........... 44Les patientes en activité génitale âgées de 20 à 44 ans ;......................................... 44Les patientes en période péri ménopausique âgées de 45 à 49 ans ;....................... 44Les patientes en période post ménopausique âgées de 50 ans et plus. .................. 44Parmi les femmes en activité génitale (35,10 %), 15 femmes sont âgées de moins de 35 ans et le plus jeune âge se situe à 21 ans. De tels cas sont rares. L’Association de Recherche de Cancer ARC (9), Elisabeth Faure et coll (27), Bakkali Marchal et coll (28) confirment que le cancer du sein touche rarement les femmes moins de 30 ans. Tre Yavo et coll (30) remarquent par contre que l’incidence du cancer du sein augmente chez la jeune femme à Abidjan. Ce dernier constat est conforme à celui de notre série. En effet, si l’on considère les conditions de vie des femmes malgaches, à savoir l’alimentation pauvre en graisse, l’allaitement maternel, l’activité sexuelle précoce … (qui constituent en fait des facteurs de prévention), aucun cancer du sein n’apparaîtrait chez les femmes en période d’activité génitale. En général, le pronostic de ce cancer est réservé en raison surtout de son agressivité chez les femmes âgées entre 15 et 35 ans. Et il constitue une de leurs principales causes de décès (29).......................................... 44Bakkali Marchal et coll (28) présentent plusieurs hypothèses pour expliquer la survenue précoce du cancer mammaire, à savoir :.................................................. 44l’antécédent personnel de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre majorant le risque du cancer du sein chez les jeunes femmes ;.............................................................44l’antécédent familial de cancer du sein augmentant le risque de développer ce cancer ;.....................................................................................................................44la prise précoce de contraception orale ;................................................................. 44la corrélation entre l’interruption de grossesse médicalement induite et le cancer du sein ;.........................................................................................................................45la ménarche précoce (<12 ans)................................................................................ 45 et la ménopause tardive (>50 ans).......................................................................... 45S’agit –il de cancers familiaux ? (présence de mutation génétique précoce liée à l’environnement) ? Ou est-ce que c’est le mode de vie des femmes malgaches (ingestion de « tambavy » ou d’alcool, achat de fritures aux vendeurs d’aliments de rue, tabac…) qui favorise l’apparition de cancer du sein ? La recherche des réponses à ces questions est difficile à réaliser car notre travail est une étude rétrospective sur des dossiers souvent mal remplis................................................. 45Entre 35 et 45 ans, dans notre série, nous remarquons que 31 femmes ont été touchées par le cancer du sein. A Abidjan, selon Tre Yavo et coll (29), les cancers mammaires sont plus fréquents pendant la période d’activité génitale. Cette élévation de la fréquence peut être expliquée par la facilité du dépistage du cancer du sein pendant cette période et l’accessibilité à de meilleurs soins médicaux (planning familial, consultation prénatale…)..........................................................45Pour la période péri ménopausique (entre 45 et 49 ans), nous constatons que 23 patients ont présenté un cancer du sein. Et au cours de la période post ménopausique (>50 ans), 51 patients en sont affectés, soit : 32 cas entre 50 et 65 ans, 19 cas entre 65 et 85 ans. Pour ces deux dernières périodes, notre résultat confirme les données fournies par Elisabeth Faure et coll (27), l’ARC (9), Bakkali Marchal (28), M Namer et coll (30). ...................................................................... 45
20
Malgré la progression de son incidence que ce soit dans les pays envoie de développement que dans les pays développés, le cancer du sein reste toujours un grand problème de santé publique nécessitant une résolution rapide et efficace.... 45Comme le cancer du sein touche les femmes de 21 à 84 ans, la meilleure prise en charge constitue la détection précoce de ce dernier pour déterminer le traitement adéquat. .................................................................................................................45 II.Analyse du sexe :............................................................................................... 46 IV.Les motifs de consultation :..............................................................................47 VI. Les antécédents toxiques :...............................................................................48R Boutemy et coll (21) indique que la mammographie réduit environ 30 % de la mortalité du cancer du sein. Notre étude est une étude rétrospective et nous ne pouvons pas réinterroger les patientes pourquoi elles n’ont pas fait la mammographie........................................................................................................ 49Pourquoi la mammographie est elle peu pratiquée à Madagascar ? La rareté de cette pratique peut s’expliquer par diverses raisons. 1) Peu de patientes n’ont pas l’opportunité de la pratiquer soit par manque d’argent soit par défaut de matériels (surtout dans les zones périphériques) soit par l’inaccessibilité à des services spécialisées et des opérateurs compétents. En plus, les mammographies sont pratiquées au sein de centres sanitaires privés, expliquant que son coût n’est pas à la portée de tout le monde, d’où le faible pourcentage de non prescription médicale. 2) Le cancer du sein est vu à un stade tardif et l’exploration d’imagerie n’est plus nécessaire puisque le diagnostic est évident. 3) L’insuffisance d’informations sur le cancer du sein, entre autres, les patientes ont peur de pratiquer la mammographie à cause de l’effet des rayonnements et de leurs conséquences........................................................................................................... 49Dans notre série, une seule femme a pu faire l’échographie mammaire. Selon JM Ferrero et coll (14), l’échographie mammaire est une exploration complémentaire indispensable chez les femmes jeunes (seins denses). A l’échographie, le cancer du sein est typiquement une lésion solide, hypoéchogène plus ou moins hétérogène, à contours irréguliers. Son grand axe est en général vertical par rapport à la peau.. 49De même Daniel Serin et coll (33) affirment que chez les femmes moins de 25 ans, on utilise plutôt l’échographie mammaire, en absence d’antécédent familial de ce cancer, d’où l’importance de cette dernière. En effet, cette pratique demande à être largement explorée à Madagascar car son coût est moindre et son accessibilité est plus facile. ..............................................................................................................49 VIII.Les caractéristiques macroscopiques de la tumeur :......................................49
VIII.1.La tumeur : 49
II – SUGGESTIONS :........................................................................................... 56 CONCLUSION...................................................................... 58 ....................................................................................................................... 58CONCLUSION ............................................................................................................. 59Notre travail consiste en une étude rétrospective de 114 cas de cancers du sein diagnostiqués au Laboratoire d’Anatomie Pathologique du CHUA HJRA, de janvier 2002 jusqu’au mois de mai 2004.....................................................................................59 Le cancer mammaire chez les femmes malgaches survient entre 21 et 84 ans avec un âge moyen de 54,5 ans avec un pourcentage de plus de 50 % pendant les périodes péri et post ménopausiques. ................................................................................................... 59
21
Sa localisation prédomine au niveau du sein gauche et au niveau du quadrant supérieur.......................................................................................................................... 59Les motifs de consultation se révèlent surtout par l’existence d’un nodule ou d’une masse au niveau de la glande mammaire. La taille de ces tumeurs varie entre 0,5 et 12 cm.................................................................................................................................... 59Le type histologique fréquemment observé est le carcinome canalaire infiltrant avec un grading SBR II et III. Les cancers du sein sont déjà métastasés dans un peu moins de 30 % des cas. Leur pronostic reste encore effroyable à Madagascar à cause du retard du diagnostic histologique pour diverses raisons. Toute tumeur mammaire doit faire l’objet d’un examen clinique, radiologique et cytologique pour permettre au praticien une approche diagnostique et thérapeutique de la lésion....................................................... 59Le cancer du sein vu et traité précocement est la meilleure solution pour diminuer sa morbidité à Madagascar. Son dépistage est la seule garantie d’une diminution de son incidence dans notre pays. Le programme de dépistage concerne les patientes (dès l’âge de la puberté qu’après la ménopause), les médecins et les autorités. , en insistant sur l’importance de l’ I.E.C. sur le cancer du sein et de l’auto-palpation mammaire par les femmes. ...........................................................................................................................59Pour les médecins, la cytoponction ou la biopsie sont recommandées devant toute suspicion de cancer du sein, afin d’affirmer son type histologique et son grading...... 59Et pour les autorités, l’introduction dans le programme scolaire de la glande mammaire et ses maladies permettrait aux jeunes filles de prendre conscience de la gravité de celle-ci, car le cancer du sein est guérissable........................................................................... 60
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS…………………………………….……45
SUGGESTIONS………………………………………………………………..…57
CONCLUSION…………………………………………………………………...60
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
22
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau n° 01 : Répartition des patients sélectionnés selon les tranches d’âge .............35
Tableau n° 02 : Répartition de cancer du sein siégeant dans un seul quadrant ..............36
Tableau n° 03 : Répartition selon les motifs de consultation des patients……………..36
Tableau n° 04 : Aspects macroscopiques des tumeurs…………………………………37
Tableau n° 05 : Répartition selon la taille des tumeurs avec un seul foyer ………......38
Tableau n° 06 : Répartition selon la taille des tumeurs avec deux foyers tumoraux….38
Tableau n °07 : Répartition des types d’intervention……………………………...…...40
Tableau n° 08 : Types histologiques des cancers du sein…………………………..….40
Tableau n° 09 : Répartition selon le grade de Scarff Bloom et Richardson……...……41
23
LISTE DES FIGURES
Pages
Fig n° 01: Coupe du sein montrant les canaux galactophores………………………….5
Fig n° 02: Schéma de l’unité ducto-lobulaire…………………………………………..5
Fig n° 03 : Représentation graphique selon le sexe……………………………………35
Fig n° 04 : Représentation graphique selon le côté du sein concerné par le
néoplasme……………………………………………………………….....35
Fig n° 05 : Représentation graphique des quadrants atteints par le cancer du
sein………………………………………………………………………...36
Fig n°06 : Représentation graphique des antécédents toxiques…………………..….37
Fig n° 07 : Représentation graphique selon la consistance de la tumeur………..…....37
Fig n° 08 : Représentation graphique selon la couleur de la tumeur…………….…...38
Fig n° 09 : Représentation graphique de la présence ou non de nécrose tumorale…..39
Fig n° 10 : Représentation graphique des mamelons pathologiques…………..…..…39
Fig n° 11 : Représentation graphique des examens para cliniques effectués………..39
Fig n° 12 : Représentation graphique de la présence ou non de métastases…………41
24
LISTE DES ABREVIATIONS ET CIGLES
N+: métastases ganglionnaires
ADN : Acide Desoxyribo Nucléique
SBR : Scarff Bloom et Richardson
ACE : Antigène carcinome embryonnaire
CA : Carcinome antigène
RP : Récepteur progestéronique
RE : Récepteur oestrogénique
LH – RH: Luthein hormon realising hormon
+: Positif
-: Négatif
VSH: Vitesse de sédimentation des hématies
cm : Centimètre
g : Gramme
MV : Méga volt
T : Tumeur
RH : Récepteur hormonal
CHUA : Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo
HJRA: Hôpital Joseph RAVOAHANGY Andrianavalona
Erb 2 : Epidermal receptor 2
Q.S.E. : Quadrant supéro-externe
Q.S.I. : Quadrant supéro-interne
Q.I.E. : Quadrant inféro-externe
Q.I.I. : Quadrant inféro-interne
ARC : Association pour la recherche contre le cancer
GS : Ganglion sentinelle
I.E.C. : Information Education Communication
% : Pourcentage
2
INTRODUCTION
INTRODUCTION
Le cancer le plus fréquent chez la femme dans les pays développés est le cancer du sein
mais, malgré l’évolution de la technologie, son incidence augmente avec le temps et
l’âge. (1)
Plusieurs définitions ont été proposées :
•Selon Hippocrate (460-377 av JC), le père de la médecine grecque, le mot
cancer vient du mot grec « karkinos » qui signifie « crabe » ou « pince »
duquel dérive le mot carcinome. (2)
•Selon le Petit Larousse, Canada, c’est une prolifération anarchique des
cellules anormales dites malignes, à partir d’un foyer primitif, pouvant
récidiver à distance entraînant la formation des métastases. (3 ,4)
•Selon Diebold et ses collaborateurs, il s’agit d’une prolifération cellulaire
excessive aboutissant à une néoformation tissulaire qui ressemble à un tissu
normal mais ayant une tendance à persister et à s’accroître témoignant d’une
certaine autonomie biologique. (5)
Dans notre pays, une femme sur neuf et un homme sur cent sont atteints par cette
maladie. Le cancer du sein représente 29 % des cancers et 51,5 % des cancers génitaux,
60 à 70 % des patientes ne viennent consulter qu’à un stade avancé, d’où une forte
mortalité malgré les efforts dans la prise en charge. (6)
L’objectif de cette étude est de faire connaître le cancer du sein, afin que les femmes
comprennent que le diagnostic débute par la découverte des divers signes d’appel faite
par elle-même, et que le cancer du sein est une maladie que même un généraliste peut
détecter. Pour pouvoir réduire la fréquence des cancers du sein, le dépistage et la
prévention sont deux stratégies à promouvoir.
Notre étude se divise en 3 parties :
•la première partie concerne la revue de la littérature
•la deuxième est consacrée à l’étude proprement dite,
•la troisième partie est axée sur les commentaires et suggestions.
2
REVUE DE LA LITTERATURE
3
I.RAPPELS SUR LES GLANDES MAMMAIRES
I.1. Embryologie (2)
La mammogénèse se définit comme le développement et la différenciation de la glande
mammaire. Dans l’espèce humaine, cette mammogénèse débutera dès la 6ème mois de la
grossesse (la vie fœtale), caractérisée par l’apparition des ébauches de la glande
mammaire quelque soit le sexe. Puis ces ébauches vont s’invaginer pour ensuite former
les cordons mammaires qui vont se fragmenter pour s’individualiser en plusieurs paires
de glandes mammaires. En fin de la gestation, le sein est représenté par une ébauche très
rudimentaire comprenant un réseau de canaux galactophores inclus dans un tissu
adipeux et conjonctif riche en collagène.
Avant la puberté, le développement reste limité. A la puberté chez le sexe féminin, il y a
un développement important du sein, sous l’influence des hormones sexuelles femelles.
Ce développement est du à un accroissement du tissu adipeux et à une accumulation du
collagène dans le tissu conjonctif. On assiste aussi à une multiplication et une extension
des canaux avec subdivision de la glande en lobules.
Au cours du cycle menstruel, il se produit des petites modifications de la structure des
glandes : telle qu’une prolifération des cellules et des canaux. Pendant la phase
prémenstruelle, l’hydratation du stroma est responsable du gonflement du sein.
Toutes ces modifications sont sous l’influence des œstrogènes et de la progestérone.
Chez les femmes ménopausées, l’involution de la glande mammaire est marquée par
une réduction de la taille du tissu sécréteur.
I.2.Anatomie (7)
Les seins de la femme se situent entre le troisième et la septième côte de la paroi
antérieure du thorax et mesurent en moyenne 10 cm de hauteur, 12 cm de largeur et 5
cm d’épaisseur. Ces limites ne sont pas nettes et à la partie inférieure existe un sillon
sous mammaire qui les sépare de la région thoracique. Les dimensions varient avec
4
l’âge, la race, la grossesse, l’allaitement, les périodes menstruelles, et les divers états
pathologiques. (figure n° 1)
Les seins sont des organes de nature glandulaire dont la fonction est de produire du lait.
Chaque sein se divise en 15 à 20 secteurs, ou lobes, disposés en efflorescence comme
les pétales d’une marguerite. Chacun de ces lobules se divise en nombreux lobules, plus
petits, qui s’achèvent en douzaines de minuscules bulbes sécrétant le lait. Les lobes,
lobules, et bulbes sont reliés entre eux par les canaux galactophores. (8)
Ceux-ci aboutissent au mamelon, situé au centre d’une zone pigmentée, l’aréole. La
plus grande partie du sein est constituée de tissu adipeux qui comble l’espace situé entre
les différentes structures du sein. Des muscles recouvrant les côtes sous – tendent, mais
n’en font pas partie (9) . Les tissus mammaires subissent des changements au cours de
la vie : les canaux galactophores sont prédominants chez les adolescentes, mais sont
remplacés par de tissu adipeux chez les femmes plus âgées (8). (figure n°2)
Figure n° 1 : coupe du sein montrant les canaux galactophores
Source www.uvp5. univ – paris. fr /uv -MEDIAC
5
Figure n° 2 :schéma de l’unité ducto-lobulaire
Source : http://www.med.univ-rennezs 1.fr/resped/s/gynéco/cancer sein
I.2.1.Vascularisation (8,10)
a.Artères:
La partie interne du sein est irriguée par l’artère mammaire interne et ses branches
perforantes qui traversent les 6 premiers espaces intercostaux. Les parties externe et
inférieure sont irriguées par les branches de l’artère axillaire. Ces artères sont :
•la mammaire externe,
•la scapulaire inférieure,
•l’acromio-thoracique,
•la branche thoracique et
•la branche thoracique supérieure.
b.Veines:
Le réseau veineux superficiel est très visible pendant la grossesse et la lactation. Et
autour de l’aréole existe un anneau anastomotique visible appelé cercle veineux de
Haller.
I.2.2.Drainage lymphatique (11)
La glande mammaire comporte 5 groupes de drainages lymphatiques :
•Les ganglions axillaires,
•Les ganglions mammaires internes,
•Les ganglions sous claviculaires,
•Les voies lymphatiques profondes,
•Les voies lymphatiques superficielles.
Les ganglions axillaires sont formés de 5 groupes :
•le groupe sous claviculaire fait d’un amas de 6 à 12 ganglions autour du
segment terminal de la veine axillaire ;
• le groupe central représenté par 4 à 6 ganglions, situés sur le trajet du
rameau perforant du 2ème nerf inter costal ;
•le groupe de la veine axillaire échelonné le long de ce vaisseau ;
6
•la chaîne scapulaire formée de 1 à 12 ganglions le long des vaisseaux
scapulaires inférieurs ;
•la chaîne mammaire externe appliquée sur la paroi thoracique au contact
des digitations du muscle grand dentelé et comprenant un groupe supérieur
situé en avant de l’artère mammaire externe, à la hauteur de la 3ème côte et un
groupe inférieur placé en arrière de cette artère entre la 4ième et la 5ième côte.
Les voies lymphatiques superficielles forment un double plexus dermique et sous
dermique couvrant toute la région mammaire.
Les voies lymphatiques profondes se composent des réseaux inter et péri lobulaires. A
partir de ces réseaux naissent les canaux collecteurs dont les plus nombreux suivent les
canaux galactophores, gagnent avec eux la région sous aréolaire et les moins nombreux
s’échappent de la glande par la périphérie.
C’est la voie d’essaimage précoce des néoplasmes de cet organe, d’où la nécessite de les
enlever en même temps que la glande elle-même en cas de cancer. Le cancer du sein est
lymphophile.
I.2.3.Innervation (8,10)
Le sein est innervé par 9 nerfs cutanés. Ces nerfs sont formés par :
•la branche sus claviculaire,
•le plexus cervical superficiel,
•les rameaux perforants latéraux des 2ème, 3ème ,4ème, 5ème ,6ème nerfs
intercostaux.
I.3.Histologie (12)
Le système canalaire constitue la composante fonctionnelle de la glande mammaire. Le
tissu fibro-adipeux entourant les canaux représente cependant la majeure partie du sein.
Exception faite du court segment des canaux collecteurs qui s’abouche à la peau au
niveau du mamelon et qui est bordé par un revêtement de type malpighien, le système
canalaire dans son ensemble est bordé par deux couches cellulaires : une couche interne
de cellules épithéliales entourée par une couche externe discontinue de cellules
myoépithélales (ME). Ces deux couches cellulaires sont délimitées par une membrane
basale, elle-même cernée en périphérie par quelques fibroblastes.
7
Dans les canaux terminaux et les acini, les cellules E sont cubiques et les cellules ME
bien visibles, à cytoplasme clair.
Dans les canaux extralobulaires, les cellules E sont cylindriques et les cellules ME
aplaties à grand axe longitudinal. Le tissu conjonctif intra-lobulaire (ou palléal) est un
tissu « spécialisé » sans tissu adipeux, sensible aux variations hormonales, plus lâche et
plus cellulaire que le tissu conjonctif interlobulaire.
Les canaux extralobulaires sont entourés par un manchon de fibres élastiques qui est
inexistant autour des acini lobulaires.
I.4.Physiologie (13)
Le sein est une glande exocrine sous l’influence de plusieurs hormones.
Les oestrogènes ont plusieurs points d’impacts au niveau du sein. Elles favorisent :
•le développement des canaux galactophores,
•la croissance du mamelon,
•l’étalement de l’aréole et le développement de la graisse sous la peau.
La progestérone qui n’agit que sur un sein déjà préparé par les oestrogènes,
développe les acini mammaires. En outre, indirectement, elle favorise la sécrétion
hypophysaire de prolactine.
La prolactine provoque la sécrétion du lait par les acini.
L’ocytocine entraîne l’éjection du lait par son action sur les cellules myoépithéliales qui
entourent les acini. La connaissance de ces commandes hormonales permet
l’interprétation des divers phénomènes sur le fonctionnement des seins.
II.HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU SEIN (6)
Plusieurs mécanismes sont impliqués dans les étapes de la cancérogenèse. Le cancer
résulte de la transformation maligne d’un clone dérivant d’une même cellule malade.
La transformation cellulaire est l’acquisition par une cellule normale de l’ensemble des
propriétés fonctionnelles caractéristiques d’une cellule cancéreuse.
Ces propriétés sont :
•des anomalies de la régulation de la division cellulaire,
•l’immortalisation de la cellule,
•l’aptitude des cellules à former des tumeurs.
8
De telles propriétés de la cellule cancéreuse sont la conséquence de multiples
modifications du génome :
•par des agents extérieurs : virus, rayonnement, agents chimiques ;
•ou par des évènements mutationnels aléatoires au cours de la division
cellulaire.
L’anomalie, responsable de la transformation cancéreuse est transmise par division
cellulaire et, correspond à une altération majeure de l’information génétique. C’est une
maladie de l’ADN.
Deux types de gènes sont capables de transformer une cellule normale en cellule
cancéreuse :
•les oncogènes favorisent la prolifération cellulaire ;
• les anti-oncogènes l’inhibe.
Deux types de modifications géniques sont ainsi susceptibles d’entraîner la
cancérisation : l’activation de certains gènes (les oncogènes), ou l’inactivation des anti
oncogènes (ou gènes suppresseurs).
A l’état normal, l’organisme fabrique un grand excès de cellules dans de multiples
circonstances. Quand cet excès de cellules est devenu inutile, l’ordre de leur suicide
est donné. C’est ce qu’on appelle apoptose (mort cellulaire programmée).
La régulation de l’apoptose dépend des 2 classes opposées de gènes régulateurs :
•les anti oncogènes ou encore gènes pro apoptiques qui favorisent
l’apoptose. (Exemple : les gènes c-myc et p 53) ;
•les oncogènes ou gènes anti apoptiques qui protègent la cellule de
l’apoptose. (Exemple : le gène Bcl 12)
La dysrégulation de ces gènes aboutit à la multiplication incontrôlée des cellules non
par excès mais par insuffisance de destruction.
Par ailleurs, il existe des gènes qui contrôlent l’intégrité du génome, et qui entraînent
la répartition de l’ADN lorsqu’il est lésé : ce sont les réparases. Leur déficit est à
l’origine d’une accumulation de mutations qui aboutira au cancer.
On trouve aussi dans un cas de cancer sur deux une inactivation du gène p 53 dit
« gène répresseur ». Cette inactivation provoque de très nombreuses mutations :
•mutations sous l’effet d’une déamination oxydative dans des cancers
coliques,
9
•mutations secondaires à la fixation sur l’ADN des produits chimiques
cancérigènes contenus dans la fumée de tabac (cas de cancers
bronchiques),
•mutations caractéristiques de l’action des rayons ultra violets dans des
cancers cutanés.
La cancérogenèse comprend trois étapes : l’initiation, la promotion, et la progression.
•L’initiation concerne une seule cellule, provoquée par un traitement
unique par un carcinogène (chimique, physique, génétique, …) mais définitivement
irréversible. La cellule initiée répond anormalement à son micro environnement, d’où la
perturbation de la régulation homéostatique de la croissance. Il y a insensibilité aux
signaux de facteurs inhibiteurs de croissance, de différenciation ou de mort cellulaire
programmée. L’initiation correspond à l’immortalisation.
•La promotion : c’est une série d’étapes qui conduisent la cellule
initiée au cancer. Les premières étapes sont réversibles. De multiples facteurs
endogènes et exogènes participent à la promotion de la cellule initiée : immunité,
hormones, facteurs de croissance. La promotion peut correspondre à la transformation
cellulaire.
•La progression est moins précisément définie. Le taux de division
cellulaire croit ainsi que les risques de mutation. Il existe un processus de sélection des
clones les plus malins. La progression correspond à une acquisition de l’indépendance
de croissance, de l’expression phénotypique de la malignité, et d’une instabilité
génétique de plus en plus marquée.
Cette succession d’évènements s’étale dans le temps. On peut interrompre
l’enchaînement pathologique à un moment donné : par le sevrage du cancérigène, et par
le traitement des lésions précancéreuses. Comme la plupart des cancers, le cancer du
sein demande 6 à 10 ans pour passer de la première cellule cancéreuse à la tumeur de
2 cm de diamètre. Le temps de dédoublement est de 3 mois. La tumeur est décelable
cliniquement environ à 1 cm de diamètre. Le tableau va se modifier rapidement. Quand
le diagnostic du cancer est évoqué, il faut agir sans tarder. En fait, la seule urgence est
celle de réflexion et de la définition d’une stratégie thérapeutique.
L’extension du cancer peut se faire localement ou régionalement ou généralement.
L’extension locale peut se faire :
10
- en surface,
- le long du canal galactophore,
- par le tissu conjonctif, la graisse, la peau.
Notons que la plupart des lésions (mastodinique ou cancéreuse) naissent au niveau
de l’unité terminale ducto lobulaire.
L’extension régionale se fait par :
- embolies des cellules néoplasiques,
- perméation : propagation des cellules cancéreuses le long des troncs
lymphatiques.
III.RAPPELS SUR LE CANCER DU SEIN
III.1.Epidémiologie et facteurs de risque
III.1.1.Epidémiologie
III.1.1.1.Définition : (6)
C’est une étude des différents facteurs intervenant dans l’apparition et l’évolution des
maladies. Ces facteurs dépendent de l’individu ou du milieu qui l’entoure. C’est une
étude qui étudie la santé d’une population, l’évolution, la morbidité et la mortalité.
III.1.1.2.But: (2)
Le but de l’épidémiologie est de fournir des indices ou des indicateurs aux responsables
politiques et aux professionnels de santé qui en tireront des renseignements pour la
politique de santé et pour la prise en charge.
III.1.1.3.Types : (14)
Il existe deux types :
•l’épidémiologie analytique ou étiologique : elle met en évidence des
groupes à risque ainsi que les facteurs de risque ;
•l’épidémiologie descriptive : elle est fondée sur les données des registres et
étudie la fréquence de la maladie sous forme d’indice comme :
- le taux de la morbidité,
- le taux de la mortalité,
- le nombre de nouveaux cas.
A Madagascar, une femme sur neuf est atteinte par cette maladie (6).
11
En France (14), le cancer du sein constitue la première cause de décès par cancer chez la
femme 11 000 décès par an, 42 000 nouveaux cas par an d’où l’importance des moyens
de prévention, de facteur de risque et du traitement.. Une femme sur onze et un homme
sur 2000 en sont atteints. L’incidence augmente progressivement avec l’âge à partir de
30 ans jusqu’à un pic maximum d’incidence entre 60 et 69 ans. Cette augmentation est
de 2,4 % par an entre 1980 et 2000 mais on constate une nette amélioration de la survie
au cours des 20 dernières années. L’âge moyen du diagnostic est de 61 ans et 75 % des
cas surviennent après la ménopause. Ce cancer est rare avant 35 ans (16).Concernant la
situation mondiale: les pays à haut risque de cancer du sein sont ceux d’Amérique du
Nord et d’Europe Occidentale alors que les pays d’Asie présentent les taux les plus
faibles (16).
III.1.1.4.Rôles: (2)
L’épidémiologie permet de :
•se renseigner sur les facteurs de risques à surveiller ;
•mettre en œuvre de la prévention et le dépistage : en effet, la qualité
d’une politique de santé tient aussi au caractère effectif de la prévention et du dépistage
qu’elle engage auprès de la population afin d’éviter autant que possible l’entrée de la
maladie ou de dépister le plus précocement l’apparition des signes annonciateurs de la
maladie.
III.1.2. Facteurs de risque (14,17,18)
III.1.2.1.Facteurs hormonaux
Ils sont dominés par la durée d’exposition du parenchyme mammaire à l’imprégnation
oestrogénique. Il peut s’agir :
•d’une exposition oestrogénique endogène : ménarche précoce,
ménopause tardive, nulliparité, pauciparité, grossesse après 30 ans, absence
d’allaitement au sein,
•d’une exposition à l’hormone exogène : hormonothérapie post
ménopausique, contraception, dysovulation.
L’âge à la première grossesse et le nombre de grossesse sont des éléments importants,
car la grossesse est un facteur de maturation de la glande mammaire. Le risque est
d’autant plus faible que l’âge de la première grossesse est jeune et que le nombre
d’enfants est élevé.
12
Ainsi, l’incidence du cancer du sein augmente avec l’âge élevé de la première grossesse
ou la nulliparité.
13
III.1.2.2.Facteurs génétiques :
La notion de cancers du sein familiaux est bien classique. Quand il existe une atteinte
d’apparentées du premier degré (mère,sœur, fille), le risque est d’autant plus élevé que
la parente atteinte l’a été à un âge plus jeune et si son cancer du sein est bilatéral.
Des anomalies génétiques : présence de gènes de prédisposition (BRCA 1 et BRCA 2)
sur le chromosome 17 ont été identifiées. L’antécédent familial de cancer génital
comme le col, l’utérus, l’ovaire a été aussi relevé.
III.1.2.3.Facteurs environnementaux :
Il peut s’agir de :
•facteurs nutritionnels : l’excès de lipide, de protide surtout à base de
viande peut accroître le cancer mammaire (l’excès de graisse alimentaire entraînant une
surproduction d’œstrogène au niveau du tissu conjonctif) ;
•sédentarité ;
•niveau socio-économique élevé ;
•stress fréquent.
III.1.2.4.Pathologie bénigne du sein :
Les mastopathies bénignes réellement à risque sont : les mastopathies prolifératives
avec atypie (hyperplasie épithéliale atypique, papillome intracanalaire multiple,…).
III.2.Dépistage et prévention
III.2.1.Définition (19,20)
Le dépistage est défini comme une recherche de certaines affections, par des examens
effectués systématiquement dans des collectivités. Il peut être aussi définie comme une
prévention secondaire, qui à l’aide de tests, permet de détecter le cancer au stade infra
clinique (6).
III.2.2.Buts
Le but principal est d’améliorer le pronostic du cancer du sein grâce à un dépistage
précoce des lésions précancéreuses (16).Ce dépistage s’adresse à des sujets sains qui ne
présentent ni symptôme ni signe clinique .Il est recommandé pour les femmes âgées de
50 à 74 ans.
Le dépistage précoce concerne les sujets ne présentant aucun symptôme, afin de :
•traiter le cancer au stade précoce : une recherche et une mise en évidence
14
de cancer par un test avant l’apparition des signes fonctionnels ou cliniques ;
•augmenter le taux de guérison ;
•diminuer le taux de la mortalité.
III.2.3.Types
Il existe deux types de dépistage :
le dépistage de masse : qui s’adresse à une population définie de
plusieurs individus ;
le dépistage individuel qui concerne les femmes ayant de facteurs de
risques. Il est demandé par un médecin généraliste ou spécialiste ou le sujet lui-même.
III.2.4.Moyens (21,22)
Il y a trois sortes de moyens pour dépister le cancer du sein :
•l’auto palpation du sein ;
•l’examen sinologique effectué par le médecin ;
•la mammographie.
III.2.4.1.L’auto palpation du sein :(6)
Quand est ce qu’on pratique cette auto palpation du sein ?
•pour les femmes ayant des règles régulières : en dehors de la stimulation
hormonale c'est-à-dire entre 7 à 10 jours du cycle menstruel.
•pour les femmes ayant des règles irrégulières ou ménopausées ou
ovariéctomisées : choisir une date fixe.
La palpation se fait en décubitus dorsal, de préférence, en mettant un petit oreiller sous
l’omoplate correspondant au sein à examiner. La main gauche examine le sein droit et
vice versa. Palper avec la pulpe des doigts, de façon systématique, tout le sein, soit du
centre vers la périphérie, soit de la périphérie vers le centre, sans oublier le creux
axillaire.
Résultats:
Les signes à rechercher sont :
•une sensation de nodule au niveau du sein,
•une rétraction de la peau ou du mamelon réalisant la peau d’orange,
•une inflammation persistante et douloureuse de la peau,
•un écoulement anormal du mamelon,
15
•autre anomalie au niveau du mamelon : rougeur, eczéma, autres,
•une sensation de nodule au niveau du cou ou de l’aisselle correspond à un
envahissement ganglion,
•tout changement visible ou palpable de la glande mammaire et ses
environs.
Efficacité:
L’auto palpation permet de:
•réduire de 10 % le stade de cancer évolué,
•augmenter de 20 % le taux de diagnostic du petit cancer,
•réduire de 7 à 15 % l’envahissement ganglionnaire,
•découvrir les cancers plus précoces et plus petits.
III.2.4.2.Examen médical de dépistage : (14)
L’examen médical permet de réduire de 25 % de la mortalité par le cancer.
L’acceptabilité de cet examen médical dépend en fait essentiellement de la valeur de
l’information donnée par le médecin. Les techniques sont les mêmes que l’examen
physique.
Il est essentiel et comprend l’inspection, la palpation, et la mensuration.
•Inspection: elle apprécie
- la symétrie des 2 seins,
- les anomalies du mamelon : lésion, déviation, écoulement;
- l’aspect de la peau : présence de la peau d’orange, la présence
d’ulcération ;
- toute rupture du galbe en particulier dans les régions qui se palpent
mal.
Cette inspection se fait à la hauteur du sein car une tumeur sous mammaire ne se palpe
pas mais se voit (rétraction du sillon). Elle se pratique chez un sujet debout, les bras
ballants puis relevés. Les lésions faisant suspecter la tumeur maligne du sein sont (18) :
- une hypertrophie évoquant une tumeur phyllode, une tumeur
encéphaloïde,
- une atrophie :( les scléroses rétractiles ou squirrhe)
- une ulcération : envahissement cutané par un cancer sous jacent
- un cancer en poussée évolutive (douleur ; évolution rapide) de
16
pronostic sévère ;
- une mastite aigue carcinomateuse (vue en phase d’allaitement bilatérale
inflammatoire, de pronostic sombre, lésion mammaire)
- un écoulement sanglant ;
- une maladie de Paget du mamelon : lésion sus jacente à un carcinome
canalaire mammaire.
•Palpation et palpation combinée à l’inspection :
C’est un examen symétrique et comparatif.
L’examen se fait en position debout en face de l’examinateur les mains de la patiente
posées sur les épaules de l’examinateur, puis couchée avec une tension du grand
pectoral, en précisant la localisation, la taille, l’adhérence au plan profond (au grand
pectoral et à la paroi thoracique : signe de Tillaut) et au plan superficiel.
On part du mamelon vers la périphérie sur les 12 rayons de l’horloge en position debout
puis couchée. S’il y a un doute, mettre la patiente en décubitus latéral (exemple : en
décubitus latéral gauche si on explore le quadrant externe droit). La palpation se fait
aussi quadrant par quadrant, assise puis couchée sans oublier le sillon sous mammaire
avec les doigts bien mis à plat contre le grille sous costal.
A partir de cette palpation, on apprécie :
la consistance des glandes : ferme, dure, molle, fluctuante ;
la précision des caractères du nodule :l’homogénéité ou
l’hétérogénéité ;la taille ;la recherche de l’adhérence par rapport à la peau
et au plan profond.
Cette palpation va compléter les données de l’inspection précédente en précisant le
nombre, la consistance, les limites, le siège exact de la tumeur ainsi que ses adhérences ;
et explorer les aires ganglionnaires :axillaires,sous claviculaires,sus claviculaires.
La tumeur maligne a comme caractéristiques : un nodule dure, irrégulier, indolore,
pouvant être avec une rétraction de la peau en regard ou de la plaque aréolo
mamelonnaire ; avec la présence de l’adénopathie. (22)
•Mensuration : mesurer la tumeur, et les éventuelles adénopathies.
III.2.4.3.Dépistage de masse par mammographie : (14,21)
Il s’agit d’une mammographie simplifiée (un seul cliché par sein : incidence de 3/4).
17
•Intérêts :
Les essais contrôlés ont montré que la mortalité par le cancer du sein peut être réduite
grâce à un dépistage mammographique parmi les femmes plus de 50 ans.
Actuellement, la mammographie est le test de dépistage de choix. L’intervalle
raisonnable est de 2 à 3 ans. Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 90 % et
elle peut assurer une réduction de 40 % de la mortalité.
•Types :
Dépistage institutionnel ou dépistage de masse. C’est un dépistage sur
convocation après 50 ans une fois tous les 3 ans sur deux incidences.
Dépistage individuel : avec 3 incidences tous les 2 à 3 ans.
•Résultats :
A la mammographie, une microcalcification ou une image stellaire mal limitée peut
correspondre à une image radiologique suspecte de cancer du sein. (annexe n°1)
III.2.5.Prévention
La prévention du cancer du sein constitue une étape importante puisqu’elle permettra
d’atténuer gravité de la maladie (diagnostiquer tôt la lésion maligne). Il existe trois
types de prévention : primaire (destiner à éviter la survenue de la maladie : changer les
modes de vie en vue des facteurs de risque) ; secondaire (traiter le mieux possible la
maladie existante) ; tertiaire (limiter les séquelles de la maladie).
N.B : À Madagascar, le service d’oncologie établit un protocole pour prévenir le cancer
du sein chez les patientes à haut risque. Il s’agit d’une mastectomie prophylactique pour
diminuer la qualité de tissu à risque de développer un cancer ; d’administrer des
médicaments anti oestrogénes pour bloquer l’action des oestrogènes : par exemple le
tamoxifène (Novaldex*) réduit l’incidence de 40 % sur une période d’observation de 7
ans ; le naloxifène (Evista*) réduit de 30 % les cancers du sein. (6)
III.3.Anatomie pathologique
III.3.1.Place de l’examen anatomo-pathologique dans le cancer du sein (23)
L’examen anatomo- pathologique permet de confirmer le diagnostic car le cancer du
sein peut se diagnostiquer à partir d’une composante histologique quelconque de cette
glande. Le résultat de l’examen est accompagné d’un « grading » histologique marquant
l’évolution tumorale.
18
Le rôle du grade histopronostique est maintenant largement admis pour les tumeurs
carcinomateuses infiltrantes, le système le plus utilisé étant le grade de Scarff Bloom
Richardson (SBR). Il est actuellement recommandé de ne pas limiter l’évaluation du
grade aux carcinomes canalaires infiltrants mais de l’effectuer pour tous les sous types
histologiques et cela pour deux raisons principales :
- il est parfois difficile de déterminer si une tumeur est de type canalaire ou
d’un autre type,
- il peut y avoir des variations morphologiques importantes dans certains
sous types histologiques, par exemple dans le carcinome lobulaire infiltrant.
Le rôle du grade histopronostique est largement admis pour les tumeurs infiltrantes. Les
éléments de prise en charge anatomo - pathologique des cancers du sein sont l’examen
extemporané et la prise en charge des pièces d’exérèse mammaire. (22)
•L’examen extemporané :
La place de cet examen en pathologie mammaire s’est modifiée depuis quelques
années : le développement des méthodes de micro-prélèvement, cellulaires
(cytoplasmique) et/ou tissulaires (forages biopsiques, tru-cut, micro biopsies sur
repérage échographique ou stéréostatique), permet d’obtenir un diagnostic préopératoire
dans un nombre croissant.
Cet examen est indiqué devant une lésion cliniquement palpable (> ou = 1 mm) ; à
discuter devant une lésion infraclinique découverte par la mammographie.
•La prise en charge macroscopique des pièces d’exérèse mammaire :
Le but de cette dernière est l’obtention des informations concernant les aspects
morphologiques, topographiques et histo pronostique utiles pour le traitement.
Ces pièces opératoires peuvent être obtenues par :
- Exérèse de la lésion (tumeur < 3cm),
- Exérèse partielle (zonectomie, tumorectomie, quadrantectomie),
- Exérèse de microcalcification,
- Pyramidectomie pour écoulement mamelonnaire,
- Mammectomie,
- Curage axillaire.
19
Le résultat d’un examen anatomo-pathologique comporte les aspects macroscopiques,
les aspects microscopiques c’est à dire un compte rendu histopathologique standard
d’un carcinome mammaire qui mentionne les éléments du diagnostic de malignité, et les
éléments nécessaires à l’établissement du pronostic : la présence des récepteurs
hormonaux, la biologie moléculaire, le stade de TNM, le grade de SBR.
Le résultat des aspects macroscopiques comporte :
- La taille du processus tumoral,
- La consistance de la tumeur,
- La couleur de la tumeur,
- La forme de la tumeur,
- La présence de nécrose ou d’hémorragie.
Le résultat des aspects microscopiques comporte :
- Le type histologique de la tumeur,
- L’extension des lésions tumorales (en mm) : in situ ou infiltrants,
- Le grade histologique en cas de carcinome infiltrant,
- Le pourcentage de la composante canalaire in situ associée, et le
carcinome infiltrant,
- La présence d’emboles péri tumoraux,
- En cas d’exérèse limitée : la qualité de l’exérèse chirurgicale
- En cas de mammectomie : (extension mamelonnaire)
- Curage ganglionnaire :
i. Nombre de ganglions examinés,
ii. Nombre de ganglions métastatiques,
iii.Nombre de ganglions métastatiques avec rupture capsulaire.
III.3.2.Aspects macroscopiques du cancer du sein :(24)
Dans la majorité des cas, le cancer du sein réalise une tumeur dure, stellaire à contours
irréguliers. Plus rarement, il se présente sous forme nodulaire. Le nodule peut être :
•unique ou multiple (souvent volumineux),
•de consistance dure ou souple,
•bien limité.
20
Très rarement, le cancer du sein forme le « squirrhe » qui est une sorte de blindage mal
limité souvent mieux identifié par la palpation que par la vue.
III.3.3.Aspects microscopiques du cancer du sein (19,25)
Les aspects microscopiques du néoplasme du sein sont obtenus
après avoir examiné les prélèvements au microscopique optique ou électronique. Les
résultats attendus sont : les types histologiques du cancer du sein, les caractéristiques
histopronostiques des carcinomes mammaires.
III.3.3.1.Les types histologiques du cancer du sein (6, 15,26)
Les types histologiques du cancer du sein sont des éléments importants pour la conduite
thérapeutique et le pronostic. Les tumeurs malignes primitives du sein les plus
fréquentes sont les adénocarcinomes (carcinomes mammaires) développés à partir des
canaux galactophores et des lobules. Ils représentent 98 % des tumeurs malignes du
sein.
De nombreuses classifications ont été proposées. Selon la classification histologique et
celle de l’OMS (1981), on distingue les cancers mammaires primitifs (épithéliaux ou
non) des cancers secondaires. (annexe n° 2)
III.3.3.1.1.Les cancers mammaires primitifs épithéliaux
La classification des cancers mammaires primitifs épithéliaux (carcinomes mammaires)
est basée sur l’aspect histologique plus que sur l’histogénèse.
a.Carcinomes in situ ou non infiltrants :
•Carcinome canalaire in situ :
Le carcinome canalaire in situ se définit comme une prolifération de cellules
épithéliales, cytologiquement malignes, confinées à l’intérieur de l’arbre
galactophorique. Il se distingue du carcinome infiltrant par l’absence d’effraction de la
membrane basale et d’envahissement du conjonctif.
Selon l’OMS, le carcinome canalaire in situ est classé selon l’architecture des lésions.
On distingue 4 types architecturaux : massif, en comédons, papillaire, cribriforme.
•Carcinome lobulaire in situ ou intra lobulauire
b.Carcinomes infiltrants :
21
Le carcinome infiltrant est constitué par des cellules tumorales
ayant franchi la membrane basale envahissant le tissu conjonctif et pouvant alors donner
des métastases.
•Carcinome canalaire infiltrant (la forme la plus fréquente)
•Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
prédominante (présentant des foyers d’infiltration du tissu conjonctif)
•Carcinome lobulaire infiltrant
•Carcinome mucineux ou mucoïde ou colloïde
•Carcinome médullaire (à stroma lymphoïde)
•Carcinome papillaire (rare)
•Carcinome tubullaire
•Maladie de Paget (affection rare du mamelon après 40ans)
III.2.2.1.2.Les cancers mammaires primitifs non épithéliaux :
•Les tumeurs phyllodes (tumeurs fibroépithéliales)
•Les sarcomes mammaires (1% des cancers du sein)
•Les lymphomes (rare)
III.2.2.1.3.Cancers mammaires secondaires :
Les métastases au niveau du sein sont exceptionnelles.
III.3.4.Facteurs histopronostiques des carcinomes mammaires (14)
Le rôle des facteurs de pronostic est de fournir au clinicien des indications sur le risque
local et vital encouru par les patientes présentant un carcinome infiltrant du sein. Ces
indications leur permettent d’adapter le traitement. On peut schématiquement diviser les
facteurs pronostiques en 3 classes : les facteurs cliniques, les facteurs morphologiques et
les facteurs biologiques et moléculaires.
Le taux de survie de l’ensemble des cancers infiltrants mammaires non métastatiques
d’emblée est de l’ordre de 50 % à 10 ans. (annexe n°2)
III.3.4.1.Les facteurs pronostiques cliniques
•L’âge :
22
L’âge : avant la ménopause, le pronostic est d’autant plus déavorable que la patiente est
jeune. Après la ménopause, le risque de décès lié au cancer augmente après 70 ans.
•La grossesse : la survenue d’un cancer du sein en cours de grossesse et en
post partum est considérée comme un facteur de mauvais pronostic.
•Le stade de TNM
III.3.4.2.Les facteurs histologiques
a.Les facteurs morphologiques :
•L’envahissement ganglionnaire
Il est le plus important. Les formes sont dites N- quand il n’existe pas d’envahissement
ganglionnaire histologiquement prouvé et N+ dans le cas contraire (15,24). Cette
extension se fait au niveau axillaire, mammaire interne et sus claviculaire. Les ganglions
axillaires restent la première voie de drainage des tumeurs mammaires. On distingue
trois niveaux dans l’aisselle, dont l’atteinte est généralement progressive. Ces niveaux
sont appelés « étages de Berg ». (annexe n°5). Le nombre de ganglions envahis est
déterminant ainsi que la présence de rupture capsulaire.
•La taille tumorale :
Elle est un facteur de pronostic essentiel surtout pour les tumeurs sans envahissement
ganglionnaire. Les tumeurs de moins de 1 cm sont de bon pronostic. D’où l’appréciation
de Dénoix. (annexes n°5 et n°6)
•Le grade histologique de SBR
•Le type histologique de la tumeur
•La présence d’emboles vasculaires lymphatiques ou sanguins
péritumorales est liée à un risque élevé de métastases.
b.Les facteurs biologiques et moléculaires :
•La présence des récepteurs hormonaux (16)
Leur expression est généralement déterminée par méthode immunohistochimique.
Les récepteurs d’oestrogènes : s’ils sont négatifs (RE-) pour une tumeur N-, le risque
relatif de reprise évolutive métastatique à 5 ans est d’environ 1,5 par rapport à une
tumeur RE+.Les récepteurs de la progestérone : ils pourraient avoir une valeur
pronostique plus forte que les RE sur la survie, en particulier dans les groupes traités par
chimiothérapie adjuvante.La différence de survie à 5 ans entre des patientes RE+, RP+
et des patientes RE- et RP + est d’environ 15 %.
23
•Marqueurs de prolifération :
Pourcentage de cellules en phase S en cytométrie en flux, expression de Ki67 : de forte
valeur pronostique, mais pas de certitude sur une valeur pronostique indépendante.
•Oncogènes c-erbB-2 ou HER2 neu : une amplification ou une
surexpression de cd-erbB-2 est retrouvée dans 20à 30 % des cancers du
sein. Sa valeur pronostique reste controversée, en particulier chez les
patientes N-. Chez les patientes N+, sa valeur est moindre que les facteurs
pronostiques.
•Des taux élevés de protéases, cathépsine D ou Upa ont une valeur
pronostique probable mais ces dosages ne sont pas actuellement utilisés en routine.
III.3.5.Extension du cancer du sein (19,25)
Les disséminations dans le même sein à distance du foyer initial sont retrouvées dans 40
% des cas des carcinomes infiltrants (canalaires et lobulaires). Cette extension du
cancer du sein est aussi appréciée par la classification de TNM. (annexe n° 4)
Il se fait par la voie lymphatique ou par la voie sanguine. Il intéresse par ordre de
fréquence décroissante l’os, le foie, les poumons et la plèvre, le ganglion, la peau à
distance du sein atteint, les glandes endocrines et le cerveau.(23,24)
La bilatéralisation peut être immédiate, elle survient dans les 10 premières années qui
suivent le diagnostic du premier cancer, mais elle peut être beaucoup plus tardive.
III.4.Récepteurs hormonaux (26,14)
III.4.1.Définition :
Les récepteurs hormonaux sont des structures protéiques existant dans le tissu cible en
faible quantité, moins qu’ils ne sont pas eux même lors de la mise en évidence, mais
relevées par l’hormone marquée correspondante. Ainsi la croissance des cellules
glandulaires mammaires est sous l’effet des oestrogènes par la liaison de l’ oestradiol à
un récepteur nucléaire propre qui conduit à la synthèse de protéine cellulaire spécifique.
24
III.4.2.Dosage des récepteurs hormonaux :
Le dosage se fait par un prélèvement de petite quantité du tissu tumoral au cours du
traitement chirurgical soit par drill biopsie ou par ponction à l’aiguille fine.
Le dosage est positif pour 10 fentomol par milligramme mais pour certains, il faut 50
fentomol par milligramme. La présence des récepteurs hormonaux soit oestrogéniques
soit progestéroniques constitue une valeur de bon pronostic dans l’efficacité du
traitement hormonal des cancers du sein surtout en phase métastatique.
L’hormonosensibilité des récepteurs est d’autant plus probable que les taux sont plus
élevés. Dans la réalité biologique, 50 à 60 % des tumeurs présentent des récepteurs
d’oestrogènes et de progestérone.
III.5.Prise en charge thérapeutique (14 ,16)
III.5.1.Objectifs de la prise en charge :
Les objectifs de la prise en charge du cancer du sein comportent 4 points essentiels
pour obtenir la guérison et une bonne qualité de vie :
•Le contrôle locorégional : éviter la rechute au niveau de la tumeur initiale
ou la glande mammaire adjacente ainsi qu’au niveau régional dans les territoires de
drainage axillaire, mammaire interne et sus claviculaire.
•Le contrôle de la maladie générale qui a pour but d’éviter les rechutes
métastatiques.
•Le contrôle des résultats fonctionnels et esthétiques.
•Le contrôle des effets secondaires des différents traitements proposés
pour permettre une réinsertion de qualité chez les femmes.
III.5.2.La chirurgie :
a.Buts :
Quatre buts sont dévolus à la chirurgie :
•Assurer le diagnostic,
•Recueillir des éléments de pronostic,
•Participer au traitement locorégional du cancer,
•Conserver ou restaurer la morphologie du sein.
25
b.Types :
La chirurgie intéresse le sein et les ganglions axillaires.
•L’exérèse de la tumeur :
Il existe deux types d’intervention : la chirurgie conservatrice et la mastectomie. La
chirurgie conservatrice, elle consiste à faire une quadrantectomie ou une mammectomie
partielle ou tumorectomie.La mastectomie radicale ou intervention de Patey, elle
comporte l’ablation de la totalité de la glande par une voie horizontale, permettant par
une voie d’abord unique de pratiquer un curage axillaire complet.
•La chirurgie des aires ganglionnaires :
Le curage ganglionnaire axillaire, c’est une geste de stadification essentielle dans les
cancers du sein. Il est un élément important de contrôle locorégional et il a une valeur
pronostique et thérapeutique. Le ganglion axillaire sentinelle, il s’agit de la recherche
du premier relais ganglionnaire par l’injection d’un produit lymphophile qui se drainera
jusqu’à ce ganglion et permettra de le repérer. Si le ganglion sentinelle est envahi, il est
réalisé un curage ganglionnaire classique.
•La reconstruction mammaire :
La perte d’un sein altère gravement l’image corporelle de la femme. C’est pourquoi une
reconstruction mammaire doit être proposée chaque fois que la patiente le désire. Elle
peut être immédiate (si mastectomie pour cancer in situ) ou différée après les
traitements carcinologiques (chimiothérapie et ou radiothérapie).
III.5.3.Radiothérapie :
a.Objectifs :
La radiothérapie a comme buts :
- Réduire le risque de récidive locale et régionale : l’irradiation réduit le
taux de récidives locales de 35 % à moins de 10 %.
- Augmenter la survie.
b.Techniques et indications :
b1.Cancer localisé :
•Technique
- Utilisation de rayonnements de nature de haute énergie : cobalt 60,
rayon X de 6 à 8 MV.
26
- 50 Gay en 25 fractions (2 Gay/séance, 5 séances /semaines) avec une
surimpression localisée (ou boots) dans le lit tumoral de 16 Gay chez les femmes de
moins de 50 ans (à plus haut risque de récidive locale). Cette irradiation localisée est
également possible par une curiethérapie.
•Indications
Irradiation du sein ou de la paroi :
Irradiation du sein systématique en cas de traitement conservateur ; irradiation
complémentaire de la paroi après mastectomie : limitée aux tumeurs de pronostic
défavorable (N+ ; T>4cm)
Irradiation ganglionnaire :
L’irradiation des ganglions mammaires internes à la dose de 46 Gay est indiquée : dans
tous les cas si N+ ; lorsque la tumeur est interne ou centrale, même si N-.
b2.Cancers métastatiques:
En phase métastatique, la radiothérapie est également indiquée en cas de métastases
osseuses (irradiation antalgique), de compressions médullaires non opérables, ou de
métastases cérébrales.
III.5.4.Chimiothérapie :
a.Maladie métastatique :
Tous les médicaments ont été d’abord testés en monochimiothérapie en situation
palliative. Les médicaments les plus eficaces sont dans l’ordre le docetaxel (Taxotère*,
un taxane), puis les anthracyclines (doxorubucine ou adriamycine, molécule de
référence, ou l’épirubicine, un analogue moins cardiotoxique). Vient ensuite le
paclitaxel (Taxol*, un taxane) et la vinorelbine (Navelbine, un alcaloïde de la
pervenche).Tous ces médicaments donnent des taux de réponse de l’ordre de 35 à 40 %.
D’autres médicaments sont efficaces dans le cancer du sein, en particulier la
cyclophosphamide, la mitomycine C, le méthotrexate, le 5-fluorouracile, la
mixoxantrone, le cisplatine, la gemcitabine et la capécitabine. Ces agents ont un taux de
réponse de 20 à 30 %. Les protocoles les plus utilisés sont l’association FAC (5-
fluorouracile, Adriamycine et Cyclophosphamide), l’association FEC (5- fluorouracile,
Epuribicine, Cyclophosphamide). Bien d’autres associations sont utilisées en maladie
métastatique, en particulier l’association adriamycine : docetaxel (AT), l’association
capécitabine/docetaxel ou l’association adriamycine/vinorelbine.
27
Le Trastuzumab (Herceptin*) est un anticorps monoclonal dirigé contre le domaine
extracellulaire de la protéine HER2. Il est indiqué dans le traitement du cancer
métastatique surexprimant fortement HER2 (+ + +), ce qui est le cas dans 20 à 30 % des
cancers du sein. Chez les patientes HER 2 + + +, l’Herceptin* augmente l’efficacité de
la chimiothérapie au prix d’un risque accru de toxicité cardiaque. Il n’est pour l’instant
pas utilisé en situation adjuvante.
b.Chimiothérapie adjuvante
Une chimiothérapie adjuvante a pour but d’augmenter les chances de guérison en
détruisant des cellules cancéreuses invisibles (maladie micro métastatique) présentes
lors du traitement locorégional. La chimiothérapie adjuvante améliore la survie, surtout
avant la ménopause, mais elle amène un risque d’aménorrhée, aménorrhée corrélée à
une meilleure survie.
Par contre, il n’y a pas de preuve d’efficacité après 70 ans. Le traitement de référence
aujourd’hui est une chimiothérapie à base d’ anthracyclines, et il faut envisager la pose
d’un accès veineux central compte tenu du potentiel vésicant des anthracyclines en cas
d’extravasation.La chimiothérapie est indiquée :
•Pour les patientes N+
•Pour la plupart des patientes N – ayant des facteurs de risque de récidive :
RH-
Grade II – III
Age < 35 ans
Tumeur < 2 cm
c.Chimiothérapie néoadjuvante :
La chimiothérapie néoadjuvante a pour but d’obtenir une régression tumorale suffisante
pour réaliser ensuite un traitement local dans de bonnes conditions carcinologiques. Ses
indications sont les suivantes :
•Tumeur > 4 cm ou rapport T/volume du sein incompatible avec un
résultat esthétique en cas de traitement conservateur : une chimiothérapie première
permet d’éviter une mastectomie dans 60 % des cas. Par rapport à une chimiothérapie
adjuvante, il n’y a par contre pas de bénéfice supplémentaire en terme de survie.
•Tumeurs inopérables, dont les cancers inflammatoires, qui relèvent
toujours d’une chimiothérapie première.
28
III.5.5.Hormonothérapie
Elle est envisagée quand les récepteurs hormonaux sont positifs.
a.Hormonothérapie adjuvante
Elle a pour but d’agir sur la maladie micro métastatique pour améliorer la survie et
réduire le risque de cancer controlatéral.Trois moyens sont disponibles :
•La suppression de l’activité ovarienne : soit par la radiothérapie, soit par
les agonistes de la LH-RH ; Ce traitement n’est applicable qu’avant la
ménopause. Le but est d’obtenir une privation oestrogénique.
La chirurgie
La radiothérapie comporte une dose de 12 à 16 Gay en 4 à 8 fractions.
Les agoniste de la LH-RH ont la même efficacité que les autres méthodes
de suppression ovarienne.
•Les antioestrogènes : le Tamoxiféne, antioestrogène de référence, reste le
médicament le plus utilisé. En situation adjuvante, la dose quotidienne optimale est de
20 mg. La durée optimale de prescription est de 5 ans. A10ans, il diminue le risque de
rechute de 47 % et de mortalité de 26 %, en N- comme en N +. L’effet bénéfique est
indépendant de celui de la chimiothérapie. Il existe un risque thromboembolique
d’environ 4 % et une augmentation modérée du risque de cancer de l’endomètre.
Les inhibiteurs de l’aromatase ne sont utilisés que chez les femmes
ménopausées. Trois médicaments sont commércialisés, l’Anastrozole (Arimidex*), le
Létrozole (Femara*) et l’Exemestane (Aromasine*).
b.Hormonothérapie pour métastases
Les indications sont pour les femmes âgées ou celles ayant une contre indication à la
chimiothérapie. L’hormonothérapie peut constituer le traitement exclusif d’une maladie
métastatique pour une tumeur RH +.
III.6.Evolution
Comme toute maladie sans traitement, le cancer du sein tue la patiente.
Sous traitement, les réponses objectives ne sont pas obtenues qu’après plusieurs mois
de traitement ; l’efficacité du traitement dépend aussi de l’état de la malade (tares
éventuelles associées), les facteurs histopronostiques du cancer du sein ( ex :la présence
de métastases ganglionnaires, autres point d’appel de métastases).
29
La survie des cancéreuses mammaires sous traitement dépend de plusieurs facteurs qui
sont :la taille de la tumeur, l’évolution du cancer du sein, la présence de métastases
ganglionnaires, le type histologique des cancers du sein , la tolérance aux cytotoxiques
(Chimiothérapie et hormonothérapie) et la présence de tares éventuelles du patient
(diabète, insuffisance rénale ou hépatique).
30
MATERIELS ET METHODES
31
I.OBJECTIFS DE L’ETUDE
Face aux problèmes posés par le cancer du sein qui touche les femmes en âge de
procréer, les buts de cette étude sont de faire connaître le cancer du sein, de le prévenir
le plus tôt possible et d’analyser ses caractéristiques épidémiologiques et
anatomopathologiques.
II.CADRE DE L’ ETUDE
Le Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo HJRA est un centre unique qui est
situé dans la capitale. C’est un centre de référence de niveau trois. Ce complexe
comprend plusieurs sections qui sont le ou la :
•Le Département chirurgical,
•Le Département de réanimations chirurgicale et médicale,
•Le Département des urgences,
•Le Département de maternité,
•Le Département laboratoire,
•La Médecine préventive,
•La Rééducation fonctionnelle,
•La Section imagerie.
Notre étude a été effectuée dans le Département laboratoire. Il est divisé en plusieurs
Unités Paracliniques de Formation et de Recherche (U.P.F.R.) :
•Biochimie,
•Hématologie,
•Parasitologie,
•Cytologie génétique,
•Bactériologie,
•Immunologie,
• Anatomie pathologique.
Le personnel est composé de :
32
•chefs de service,
•médecins spécialistes,
•médecins traitants ou généralistes,
•paramédicaux,
•personnels de surface.
III.METHODOLOGIE
III.1.Matériels d’étude
Durant cette étude, les matériels d’étude utilisés sont :
•les registres contenant les résultats des examens anatomopathologiques
des pièces opératoires,
•les dossiers cliniques des patients des Services d’hospitalisation.
III.2.Méthodes utilisées
L’étude a été effectuée du mois de Janvier 2002 au mois de Mai 2004.C’est une étude
rétrospective des dossiers du Laboratoire d’Anatomie et Cytologie Pathologiques du
Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo de Joseph RAVOAHANGY
Andrianavalona et des Service d’hospitalisation (Services viscérales A, B, C). 160 cas
de cancers du sein ont été recensés et nous avons retenu 114 car 46 dossiers sont
incomplets et ne contiennent que peu de renseignements sur les paramètres à évaluer.
Les paramètres à évaluer dans notre étude sont :
•l’âge : il se définit comme la différence entre la date de naissance et l’âge
de découverte du cancer du sein,
•le sexe,
•les motifs de consultation : ce sont les signes d’appel incitant le sujet à
consulter un médecin,
•l’antécédent toxique : l’alcoolisme, le tabagisme,
•les topographies de la tumeur : elles sont caractérisées par le côté du sein
atteint (droit ou gauche) et par la localisation dans les différents quadrants
(supérieur ou inférieur),
33
•les examens para cliniques effectués dont surtout la mammographie et
l’échographie mammaire,
•les types d’intervention chirurgicale en vue du diagnostic anatomo-
pathologique et du traitement,
•les types histologiques de la tumeur avec le « grading Scarff Bloom et
Richardson » : ce grading a une grande importance du point de vue
pronostique,
•la présence de métastases ganglionnaire ou autres.
La méthode d’analyse statistique que nous avons utilisé est le calcul des résultats par le
logiciel épi info.
34
RESULTATS
35
I.Age:
Tableau n°1: Répartition des patients selon les tranches d’âge
II.Sexe:
98%
2%
FemmeHomme
Fig n°3 : Représentation graphique selon le sexe
III.Topographies
49%
51%
Sein droit Sein gauche
Fig n° 4 : Représentation graphique selon le côté du sein concerné par le néoplasme.
Tranches d’âge (ans) Effectif Taux (en %)]20-44] 40 35,10[45-49] 23 20,1850 et plus 51 59,65Total 114 100
36
27%
21%21%
31% supérieurinférieurinterneexterne
Fig n°5 : Représentation graphique des quadrants atteints par le cancer du sein
N.B. : Les quadrants sont individualisés dans 51 dossiers
Le quadrant concerné n’est mentionné que dans 20 cas,.
Tableau n° 2 : Répartition du cancer du sein individualisé dans un seul quadrant
Quadrants Effectif Taux (en %)Quadrant supéro-externe 09 45Quadrant supéro-interne 04 20Quadrant inféro-externe 04 20Quadrant inféro-interne 03 15Total 20 100
IV.Motifs de consultation
Les motifs de consultation sont répartis dans le tableau n°3.
Tableau n° 3: Répartition selon les motifs de consultation des patients
Motifs de consultation Effectif Taux (%) Nodule 81 71,05 Tuméfaction 28 24,57 Abcès 2 1,75 Douleur 1 0,88 Adénopathie 2 1,75 Total 114 100
37
V.Antécédents toxiques :
87%
9% 4%
Absence de toxique
Alcool tabac
Tabac
Fig n° 6 : Représentation graphique des antécédents toxiques
VI.Etudes macroscopiques :
Forme :
Tableau n° 4: Aspects macroscopiques des tumeurs.
Forme Effectif Taux (%)Nodulaire 86 75,43Stellaire 15 13,15Squirrhe 8 7,01Ombiliquée 1 0,87Ulcérée 3 2,63Hémorragique 1 0,87Total 114 100
Consistance :
Fig n° 7 : Représentation graphique selon la consistance des tumeurs
Couleur :
39%
53%
4% 4%
FermeDureElastiqueRamollie
74%
18%2% 6%
Blanchâtre
Jaunâtre
Brunâtre
Grisâtre
38
Fig n° 8: Représentation graphique selon la couleur de la tumeur
La taille de la tumeur :
Dans notre série, nous avons 102 cas de tumeurs à foyer unique et 12 cas de néoplasmes
avec un double foyer.
Tableau n° 5 : Répartition selon la taille de la tumeur avec un seul foyer.
Taille de la tumeur (en cm) Effectif Taux (en %)
[0,5 à 1[ 01 00,98[1 à 2] 25 24,50] 2 à 4] 26 25,49] 4 à 6] 33 32,35] 6à 8] 07 06,86] 8 à 10] 07 06,86] 10 à 12] 03 02,94Total 102 100
Tableau n °6 : Répartition selon la taille des tumeurs dans les néoplasmes à deux
foyers.
Taille de la tumeur (en cm) Effectif Taux (en %)] 0 à 2] 04 33,34] 2 à 4] 05 41,66] 4 à 6] 03 25Total 12 100
Présence de nécrose au sein de la tumeur :
39
6% 2%
92%
Nécrose
Nécrotico-hémorragiqueAbsence denécrose
Fig n°9 : Représentation graphique selon la présence de nécrose tumorale
• Aspect du mamelon :
4 mamelons sont pathologiques et les 110 restants sont normaux.
25%
25%25%
25%UlcéréExcentriqueUlcéro hémorragiqueRamolli
Fig n° 10 : Représentation graphique des mamelons pathologiques
VII.Pratique d’examen d’imagerie avant la chirurgie :
95%
4%
1%
Non mentionnésMammographieEchographie
Fig n°11 : Représentation graphique des examens paracliniques effectués
40
VIII.Types d’intervention subie en vue du diagnostic anatomo-pathologique :
Tableau n° 7 : Les types d’intervention
Types Effectif Taux (%)Biopsie exérèse 04 3,50Exérèse avec curage 04 3,50Biopsie 23 20,22Biopsie avec curage 15 13,15Mammectomie 20 17,54Mammectomie avec curage 47 41,22Cyto ponction 01 0,87Total 114 100
N.B. : le curage ganglionnaire a été effectué dans 57,78 % des interventions
chirurgicales.
IX.Types histologiques :
7 types histologiques eu cancer du sein ont été retrouvés dans notre échantillon
d’étude.
Tableau n° 8 : Les types histologiques des cancers du sein rencontrés.
Types Effectif Taux (%)Carcinome canalaire in situ 10 8,77Carcinome canalaire infiltrant 91 79,82Carcinome médullaire 04 3,50Carcinome tubulaire infiltrant 06 5,26Carcinome lobulaire infiltrant 01 0,87Fibrosarcome 01 0,87Tumeur phyllode 01 0,87Total 114 100
X.Grade de Scarff Bloom et Richardson :
Notons que le «grading de Scarff Bloom et Richardson» est utilisé uniquement pour le
carcinome canalaire infiltrant.
Tableau n° 9 : Le «grading de Scarff Bloom et Richardson (SBR)»
Grade SBR Score Effectif Taux (%)I 3 05 05,49
4 10 10,985 10 10,98
II 6 15 16,487 15 16,48
III 8 10 10,989 15 16,48
Non mentionné 11 12,11Total 91 100
41
XI.Métastases :
71%
29%
Sans métastaseAvec Métastase
Fig n° 12 : Représentation graphique selon la présence ou non de métastases.
42
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
43
I.Analyse de l’âge :
Dans notre étude, l’âge moyen des patients sélectionnés est de 54,5 ans avec des
extrêmes de 21 et 84 ans. Nous avons divisé notre série en trois tranches :
•Les patientes en activité génitale âgées de 20 à 44 ans ;
•Les patientes en période péri ménopausique âgées de 45 à 49 ans ;
•Les patientes en période post ménopausique âgées de 50 ans et plus.
Parmi les femmes en activité génitale (35,10 %), 15 femmes sont âgées de moins de 35
ans et le plus jeune âge se situe à 21 ans. De tels cas sont rares. L’Association de
Recherche de Cancer ARC (9), Elisabeth Faure et coll (27), Bakkali Marchal et coll
(28) confirment que le cancer du sein touche rarement les femmes moins de 30 ans. Tre
Yavo et coll (30) remarquent par contre que l’incidence du cancer du sein augmente
chez la jeune femme à Abidjan. Ce dernier constat est conforme à celui de notre série.
En effet, si l’on considère les conditions de vie des femmes malgaches, à savoir
l’alimentation pauvre en graisse, l’allaitement maternel, l’activité sexuelle précoce …
(qui constituent en fait des facteurs de prévention), aucun cancer du sein n’apparaîtrait
chez les femmes en période d’activité génitale. En général, le pronostic de ce cancer
est réservé en raison surtout de son agressivité chez les femmes âgées entre 15 et 35
ans. Et il constitue une de leurs principales causes de décès (29).
Bakkali Marchal et coll (28) présentent plusieurs hypothèses pour expliquer la survenue
précoce du cancer mammaire, à savoir :
•l’antécédent personnel de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre majorant le
risque du cancer du sein chez les jeunes femmes ;
•l’antécédent familial de cancer du sein augmentant le risque de développer
ce cancer ;
•la prise précoce de contraception orale ;
44
•la corrélation entre l’interruption de grossesse médicalement induite et le
cancer du sein ;
•la ménarche précoce (<12 ans).
• et la ménopause tardive (>50 ans).
S’agit –il de cancers familiaux ? (présence de mutation génétique précoce liée à
l’environnement) ? Ou est-ce que c’est le mode de vie des femmes malgaches
(ingestion de « tambavy » ou d’alcool, achat de fritures aux vendeurs d’aliments de rue,
tabac…) qui favorise l’apparition de cancer du sein ? La recherche des réponses à ces
questions est difficile à réaliser car notre travail est une étude rétrospective sur des
dossiers souvent mal remplis.
Entre 35 et 45 ans, dans notre série, nous remarquons que 31 femmes ont été touchées
par le cancer du sein. A Abidjan, selon Tre Yavo et coll (29), les cancers mammaires
sont plus fréquents pendant la période d’activité génitale. Cette élévation de la
fréquence peut être expliquée par la facilité du dépistage du cancer du sein pendant cette
période et l’accessibilité à de meilleurs soins médicaux (planning familial, consultation
prénatale…).
Pour la période péri ménopausique (entre 45 et 49 ans), nous constatons que 23 patients
ont présenté un cancer du sein. Et au cours de la période post ménopausique (>50 ans),
51 patients en sont affectés, soit : 32 cas entre 50 et 65 ans, 19 cas entre 65 et 85
ans. Pour ces deux dernières périodes, notre résultat confirme les données fournies par
Elisabeth Faure et coll (27), l’ARC (9), Bakkali Marchal (28), M Namer et coll (30).
Malgré la progression de son incidence que ce soit dans les pays envoie de
développement que dans les pays développés, le cancer du sein reste toujours un grand
problème de santé publique nécessitant une résolution rapide et efficace.
Comme le cancer du sein touche les femmes de 21 à 84 ans, la meilleure prise en charge
constitue la détection précoce de ce dernier pour déterminer le traitement adéquat.
45
II.Analyse du sexe :
Dans notre échantillon d’étude, le cancer du sein touche plus les femmes que les
hommes avec un sexe ratio 2/114. Cela est confirmé par les données de la littérature,
les hommes n’ayant pas de glandes mammaires. Pour Rafaramino et coll (6), une
femme sur neuf développera un cancer du sein et un homme sur cent. De même pour
Tre Yavo et ses coll (29), à Abidjan, dans 201 cas de cancers du sein diagnostiqués,
98,01 % sont rencontrés chez les femmes et 1,99 % chez les hommes. Selon Elisabeth
Faure en France (27), 99 % des cancers apparaissent chez la femme et 1 % chez
l’homme. Nous constatons une concordance de ces résultats : le cancer du sein touche
surtout les femmes que ce soit dans les pays développés ou dans les pays en voie de
développement.
III.Les topographies du cancer du sein :
Nous avons classé la topographie du cancer du sein selon le côté et le quadrant du sein
atteints.
Pour le côté, nous constatons une légère prédominance du côté gauche avec 50,88 % par
rapport du côté droit 49,12 %.
A Abidjan, selon Tre Yavo et ses collaborateurs (29), les tumeurs malignes prédominent
au niveau du sein gauche avec un taux de 47,76 % par rapport au sein droit 39,80 %.
Notre résultat est légèrement supérieur par rapport à celui de Tre Yavo.
Dans notre série, les quadrants sont seulement connus chez 51 patientes. Et pour le
reste, aucun renseignement clinique ni macroscopique n’a été mentionné. Un ou deux
ou plusieurs quadrants peuvent être concernés par la tumeur. Dans 20 cas, un seul
quadrant est concerné (tableau n° 2). Les résultats obtenus sont : 45 % dans le Q.S.E. ;
20 % dans le Q.S.I. ; 20 % dans le Q.I.E. ; et 15 % dans le Q.I.I.
Selon l’étude de Tre Yavo et coll (29) à Abidjan, les résultats sont les suivants :
27,36 % dans le Q.S.E. ; 21,40 % dans le Q.S.I. ; 18,90 % dans le Q.I.E. ;16,91 % dans
le Q.I.I. ; 3,48 % bilatéral ; 2,99 % rétro aréolaire et 8,96 % non précisé.
Pour Haagensen et coll (8), dans une série de 1007 patientes, le cancer du sein siège au
niveau du Q.S.E. dans 38,5 % des cas ; au niveau du Q.S.I. dans 14,2 %des cas ; au
niveau du Q.I.E. dans 8,8 % des cas ; au niveau du Q.I.I. dans 5 % des cas. Dans 4,5 %
des cas, les localisations n’ont pas été précisées.
46
Dans les 3 séries d’étude, nous observons que le cancer du sein siège en général au
niveau du Q.S.E. Pour le Q.S.I., le pourcentage dans l’étude de Tre Yavo est légèrement
supérieur à notre résultat tandis que pour celui de Haagensen, le cancer y siège moins
fréquemment.
Pour le Q.I.E., nous avons noté qu’il y a une concordance de résultat entre nos cas et
celui de Tre Yavo. Et pour le Q.I.I., il y a une concordance des résultats pour notre série
et de Tre Yavo, quant à Haagensen, le pourcentage de localisation de cancer du sein
dans ce quadrant est faible.
En conclusion, le cancer mammaire siège au niveau du quadrant supérieur et externe, et
le plus souvent à gauche.
IV.Les motifs de consultation :
Dans notre étude, nous avons recensé 6 types de motifs de consultation découverts par
un examen systématique ou par un examen clinique :
•nodule du sein dans 94,73 % des cas ;
•abcès mammaire dans 1,75 % des cas ;
•présence d’adénopathie axillaire dans 1,75 % des cas ;
•mastodynie dans 0,88 % des cas.
Selon T Conroy et ses collaborateurs (16) : dans 80 % des cas, les patientes atteintes de
cancer du sein se plaignent d’une masse ou d’un nodule au niveau de la glande
mammaire ; 5 % des cas présentent un écoulement sanglant du mamelon ; et pour le
reste, les patients consultent pour une adénopathie ou une métastase fortuitement
découverte à point d’appel osseux, pulmonaire, hépatique.
Pour Y.D. Harouna et coll (31), les motifs de consultation peuvent être : une
mastodynie, un nodule dans le sein ou un écoulement mamelonnaire.
En effet, tout signe ou changement au niveau de la glande mammaire doit être pris au
sérieux. Ces résultats montrent la nécessité de l’autopalpation des seins ou de la
palpation des seins lors d’un examen physique ou d’un examen systématique. Ils
mettent en exergue l’importance de l’étude histologique ou cytologique de toute tumeur
au niveau du sein.
47
VI. Les antécédents toxiques :
Dans notre série, 3,51 % des cas sont tabagiques, 8,77 % des femmes sont à la fois
tabagiques et alcooliques.
L’alcool constitue un facteur de risque essentiel dans la survenue du cancer du sein. Ce
risque augmente de 9 % par 10g de consommation quotidienne d’alcool. Son
mécanisme d’action n’est pas bien élucidé, bien que l’on suspecte un effet sur le
métabolisme des oestrogènes. Des études ont démontré que l’alcool augmente le taux
des oestrogènes chez les femmes pré ménopausées et aussi chez les femmes
ménopausées qui prennent des hormones de remplacement. (32)
Pour JM Ferrero et coll (14), l’alcool constitue un facteur favorisant du cancer du sein
par le biais de la transformation du tissu adipeux en œstrogènes. Il s’ensuit que la lutte
contre l’alcoolisme constitue une des stratégies de la prévention du cancer du sein.
VII.Les examens complémentaires :
Quatre patientes ont effectué la mammographie, une patiente a pu faire l’échographie
mammaire et pour le reste aucune mention n’a été précisée dans les dossiers.
L’échographie mammaire et la mammographie sont des examens d’imagerie très
utilisées en sénologie.
La mammographie est l’examen clé du diagnostic. Elle répond aujourd’hui à des
critères de qualité très stricts établis pour le dépistage (33). Le meilleur moment pour
effectuer la mammographie se situe entre le quatrième et le quatorzième jour du cycle
menstruel (les seins étant souples, moins congestionnant et pouvant être mieux
examinés) (34).
F Delanoue et coll (34) mettent en évidence l’intérêt de cette mammographie, car elle
permet de détecter la tumeur maligne de très petite taille chez une femme qui ne
présente aucun symptôme.
J.Y. Bobin et coll (35) précise qu’elle permet aussi de découvrir des lésions à partir
d’une taille de 5 mm (ce qui représente une avance environ de 2 ans par rapport à
l’examen clinique)
48
R Boutemy et coll (21) indique que la mammographie réduit environ 30 % de la
mortalité du cancer du sein. Notre étude est une étude rétrospective et nous ne pouvons
pas réinterroger les patientes pourquoi elles n’ont pas fait la mammographie.
Pourquoi la mammographie est elle peu pratiquée à Madagascar ? La rareté de cette
pratique peut s’expliquer par diverses raisons. 1) Peu de patientes n’ont pas
l’opportunité de la pratiquer soit par manque d’argent soit par défaut de matériels
(surtout dans les zones périphériques) soit par l’inaccessibilité à des services
spécialisées et des opérateurs compétents. En plus, les mammographies sont pratiquées
au sein de centres sanitaires privés, expliquant que son coût n’est pas à la portée de tout
le monde, d’où le faible pourcentage de non prescription médicale. 2) Le cancer du sein
est vu à un stade tardif et l’exploration d’imagerie n’est plus nécessaire puisque le
diagnostic est évident. 3) L’insuffisance d’informations sur le cancer du sein, entre
autres, les patientes ont peur de pratiquer la mammographie à cause de l’effet des
rayonnements et de leurs conséquences.
Dans notre série, une seule femme a pu faire l’échographie mammaire. Selon JM
Ferrero et coll (14), l’échographie mammaire est une exploration complémentaire
indispensable chez les femmes jeunes (seins denses). A l’échographie, le cancer du
sein est typiquement une lésion solide, hypoéchogène plus ou moins hétérogène, à
contours irréguliers. Son grand axe est en général vertical par rapport à la peau.
De même Daniel Serin et coll (33) affirment que chez les femmes moins de 25 ans, on
utilise plutôt l’échographie mammaire, en absence d’antécédent familial de ce cancer,
d’où l’importance de cette dernière. En effet, cette pratique demande à être largement
explorée à Madagascar car son coût est moindre et son accessibilité est plus facile.
VIII.Les caractéristiques macroscopiques de la tumeur :
VIII.1.La tumeur :
La forme :
70,17 % des tumeurs ont une forme nodulaire, 13,15 % stellaire (mal limité avec de
plusieurs ramifications), 7,01 % sont squirrheux, 2,63 % ulcérées et 0,87 %
hémorragiques et ombiliqués.
49
La majorité des cancers du sein se présente sous forme stellaire, avec des
prolongements spiculés, c’est le cas de carcinomes infiltrants de forme commune. Plus
rarement, le nodule est bien circonscrit comme dans les formes médullaires ou
mucineux ou sarcome ou métastases ailleurs situées. Le squirrhe correspond le plus
souvent à un carcinome lobulaire infiltrant (36).
•La couleur :
65,78 % sont de couleur blanchâtre ; 17,54 % jaunâtres, 06,14 % grisâtres et
01,75 % brunâtres.
•La consistance :
52,63 % sont dures ; 30,70 % de consistance ferme ; 3,50 % ramollis ; 4,58 %
élastiques. Selon JM Ferrero et ses collaborateurs (14), les tumeurs malignes du sein
sont dures voire squirrheuses, indolores, parfois hémorragiques ou ulcérées associées à
une peau d’orange ou non.
•Le nombre et la taille de la tumeur :
Dans nos cas, 102 des cancers du sein ont un foyer tumoral unique et 12 ont deux foyers
tumoraux. La taille varie entre 0,5 cm et 12 cm. La présence de deux foyers tumoraux
et la grande taille de la tumeur témoignent du retard du diagnostic. Ce retard pourrait
être expliqué par 1) la méconnaissance du cancer du sein, 2) la prise en charge
inadéquate du cancer ( le traitement ne devant pas être instauré qu’après la
connaissance du type histologique), 3) la négligence des symptômes évocateurs du
cancer soit par le sujet même ou par le médecin, 4) l’absence d’unités spécialisées dans
les régions périphériques (défaut d’argent, défaut de moyen, le traitement traditionnel,
l’automédication), 5) la peur du cancer (les gens préfèrent ainsi rester chez eux au lieu
de traiter leur cancer).
•Présence de nécrose :
La nécrose a été observée dans 6,98 % des cancers dans notre série. Elle peut
correspondre à un retard du diagnostic ou à l’agressivité du néoplasme. Cette
nécrose n’est pas toujours extériorisée, mais elle peut être recouverte par une peau
d’orange. C’est pour cela que certaines patientes ne sont pas alertées par sa présence.
VIII.2.Mamelon :
Notre résultat montre que presque 87,71 % des mamelons des patients sélectionnés sont
intacts et seulement 3,50 % sont pathologiques.
50
Selon JM Ferrero (14), la présence de modification ou d’écoulement ou de changement
du mamelon constitue une suspicion de tumeur maligne du sein. Surtout si ses
écoulements se sont constitués du sang ou séro-hématique.
Parmi les mamelons pathologiques, nous avons détecté 4 types de modifications
anormales qui sont : l’ombilication (25 %), l’ulcération (25 %), la position excentrique
(25 %) et le ramollissement (25 %).
IX.Les types d’intervention en vue du diagnostic et en vue du traitement
Notre travail nous permet d’obtenir les résultats suivants : 58,76 % de mammectomie,
36,87 % de biopsie, 3,50 %d’exérèse et 0,87 % de cytoponction. Notons que dans 57,78
% des cas, le curage ganglionnaire a été pratiqué.
La chirurgie du cancer du sein est bien souvent incontournable. La chirurgie reste le
traitement le plus couramment pratiqué. Elle permet au médecin de mieux évaluer le
stade de la maladie et donc d’adapter au mieux la suite du traitement
Le type d’intervention chirurgicale dépend essentiellement de la taille de la tumeur et
aussi de sa localisation. A partir de la pièce opératoire, les anatomo-pathologistes
peuvent préciser la taille de la tumeur, le nombre de foyer tumoral, le type
histologique, l’envahissement ganglionnaire, et la présence ou non des récepteurs
hormonaux (immunohistochimie).
Dans le cancer du sein, la chirurgie a 3 objectifs : la chirurgie à visée diagnostique ; la
chirurgie à visée thérapeutique et la chirurgie pour la reconstruction mammaire
(esthétique). Nous allons discuter dans notre travail la chirurgie à visée diagnostique et
la chirurgie à visée thérapeutique.
La biopsie et la cytoponction sont à visée diagnostique. Et il est nécessaire de poser le
diagnostic histologique avant tout traitement. Dans notre série, la cytoponction est
moins pratiquée par rapport à la biopsie. Au Niger, YD Harouna et coll (31) montre
que cette cytoponction est une technique simple, sans danger qui permet un diagnostic
rapide et fiable. Et elle mérite une place de choix parmi les différents types
d’exploration mammaire. A partir de la cytoponction, on peut obtenir le type
histologique du cancer du sein et après le médecin décidera des conduites
thérapeutiques adéquates.
51
Quant à la biopsie (36,87 %), une simple intervention permet de diagnostiquer la tumeur
et d’adapter le traitement.
La mammectomie est un acte à visée thérapeutique. La mammectomie constitue en une
ablation en monobloc du sein avec une partie de l’enveloppe cutanée et des ganglions
axillaires, avec une conservation du grand pectoral et (ou) du petit pectoral (36).
L’exérèse représente 3,50 % des cas. Le type d’intervention est mal précisé dans les
dossiers : serait – ce une tumorectomie ou une quadrantectomie ou une mammectomie ?
JM Ferrero et coll (14) affirment dans leur série que la méthode de Patey
(mammectomie et curage ganglionnaire axillaire) est la plus utilisée. Elle a une grande
importance pour déceler un cancer du sein présentant déjà des métastases
ganglionnaire. La connaissance de la présence de métastases est nécessaire pour
l’évaluation du pronostic du patient et pour la conduite thérapeutique.
Généralement, les ganglions de l’aisselle du côté du sein sont prélevés lors de l’exérèse
de la tumeur maligne. Ceux-ci déterminent si ces ganglions sont envahis ou non par les
cellules tumorales (permettant d’évaluer le risque de rechute et de l’extension de la
maladie). Ainsi, l’analyse de ces ganglions permettra d’adopter au mieux le traitement
complémentaire.
Geneviève Contesso et coll (36) mettent en évidence que le curage ganglionnaire
permet de découvrir environ 5 % du micro métastases supplémentaires avec un coût
moindre par rapport à l’immunuhistochimie.
Notons que le cancer du sein est un cancer lymphophile et la dispersion des cellules
cancéreuses dans tout le corps se fait par le biais des vaisseaux sanguins et
lymphatiques. Et devant tout cancer du sein, nous ne devons pas oublier d’examiner les
ganglions satellites pour détecter les éventuelles métastases : le curage ganglionnaire est
à la fois pronostique et thérapeutique.
Par contre, le curage ganglionnaire engendre des troubles (sensitif, moteur, l’apparition
de lymphoedéme, la raideur de l’épaule)
Dans les pays développés, le curage est précédé par le prélèvement des ganglions
sentinelles (il s’agit d’injecter de produit radioactif dans le vaisseau sanguin pour
détecter les ganglions métastasés ; si GS - : le chirurgien ne pratique pas de curage
ganglionnaire, si GS + : il fait le curage ganglionnaire axillaire complet immédiat ou
52
lors de la deuxième intervention chirurgicale) (16). D’où l’importance de la détection
du ganglion sentinelle.
X.Types histologiques :
Le carcinome canalaire in situ représente 8,77 % de cancer dans notre étude. Selon
Anne Croué (26), ce cancer constitue 20 % des cancers avec une évolution inéluctable
vers l’invasion. Le carcinome canalaire in situ est rarement diagnostiqué à Madagascar.
Le carcinome canalaire infiltrant (prolifération des cellules épithéliales au sein des
canaux avec effraction de la membrane basale) représente 79,82 % de nos cas. C’est la
forme la plus fréquente du cancer du sein, mais il est de mauvais pronostic. Selon Anne
Croué (26), ce type histologique constitue 75 % des cas, de même pour JM Ferrero (14)
(70 %), de T Conroy (16) (70 à 85 %) et de F Baillet (12) (75 %). Il en résulte que le
pourcentage des cancers infiltrants dans notre étude est plus élevé à celui de la
littérature. Ceci explique le retard de la prise en charges.
Le carcinome médullaire forme environ 5,26 % des cas. Selon Anne Croué (26), malgré
le faible degré de différenciation, ces tumeurs paraissent avoir un pronostic favorable
que le carcinomes canalaire infiltrant. Ces tumeurs rares sont constituées de plages
syncitiales de grandes cellules pléomorphes (plages de cellules à limites cytoplasmiques
indistinctes), à noyau vésiculeux et à nucléole proéminent. Le stroma souvent peu
abondant contient toujours un grand nombre de cellules lymphoïdes. Les contours de la
tumeur sont bien limités. Pour être classé médullaire, l’ensemble de la tumeur doit
présenter ces caractéristiques.
Le carcinome lobulaire est à 0,87 % des cas de même que le carcinome tubuleux.
Quand à la tumeur phyllode, elle a été observée dans 0,87 %. Selon Anne Croué (26), ce
type histologique ressemble à celle d’un fibroadénome. Celui-ci a une plus grande
fréquence de récidives et une évolution parfois maligne.
53
Dans notre étude, la classification ou le « grading de SBR » est effectué pour le
carcinome canalaire infiltrant. Elle se répartit comme suit :
•27,45 % des cas sont SBR I,
•32,96 % sont SBR II et
•27,46 % sont SBR III.
Selon T Conroy et ses collaborateurs (16), la classification de SBR constitue un facteur
de pronostic des patients. Le SBR I est de bon pronostic ; le SBR II de moyen pronostic
et le SBR III de pronostic sombre. 30,69 % des cas devrait ainsi avoir un bon pronostic,
21,92 % un moyen pronostic et 17,53 % un mauvais pronostic.
Ces résultats mettent en évidence l’importance de la détermination du grade de SBR
pour évaluer le pronostic des patients atteints du cancer du sein.
Pour les métastases ganglionnaires, 71,05 % sont non métastasés et 18,95 % sont
métastasés. La présence de métastase ganglionnaire constitue un mauvais pronostic.
D’où l’importance du curage ganglionnaire pour détecter les métastases et une conduite
thérapeutique adéquate.
En renforçant l’analyse des données, nous avons effectué le test de Khi2 pour calculer
la valeur de p. Cette valeur nous permettra de déceler la présence d’une corrélation entre
ces paramètres. Les paramètres ainsi étudiés sont :
•L’âge et les types histologiques du cancer du sein : p=0,59 ;
•Le quadrant supérieur et les types histologiques du cancers du sein :
p=0,94 ;
•Le quadrant inférieur et les types histologiques du cancer du sein : p=0,70 ;
•Le quadrant inférieur et les types histologiques du cancer du sein :
p=0,56 ;
•Le quadrant interne et les types histologiques du cancer du sein : p=0,47 ;
•Les motifs de consultation et les types histologiques du cancer du sein :
p=0,39 ;
•Les motifs de consultation et la présence de métastase ganglionnaire:
p=0,47 ;
54
•Le côté du sein atteint par le cancer du sein et les types histologiques du
cancer du sein : p=0,36 ;
•L’âge et la présence de métastase ganglionnaire : p=0,31
En conclusion, ces tests sont tous non significatifs puisque la valeur de p est supérieur à
0,05. Par conséquent, notre étude est seulement une étude statistique descriptive, ce qui
sous-entend que la description paramétrique n’est pas réalisable.
55
II – SUGGESTIONS :
Les résultats de notre étude mettent en évidence que le cancer du sein touche surtout les
femmes en âge de procréation. Comme dans les pays développés, le cancer du sein
constitue un grand problème de santé publique. Il en est de même pour notre pays, les
patientes sont souvent vues à un stade tardif à cause de l’absence d’une stratégie
standard avec un rythme régulier de dépistage précoce visant à prévenir le cancer du
sein. Cela incite à organiser un programme bien structuré d’information, d’éducation et
de communication.
Nos suggestions vont s’adresser au public, aux médecins, et aux autorités.
1. Pour le public :
Il faut organiser une campagne qui consiste à bien faire connaître le cancer du sein.
Cette campagne consiste à :
•Informer les femmes en âge de procréation et aux jeunes filles sur
- Les informations qu’elles doivent savoir sur le cancer du sein.
- Les facteurs de risque du cancer du sein : alcoolisme, obésité,
présence d’un ou plusieurs membres de la famille ayant déjà eu un cancer du sein,
alimentation riche en graisses animales. La présence d’un ou de plusieurs facteurs de
risque doit inciter la patiente à consulter un médecin pour écarter un éventuel cancer du
sein.
- L’importance du diagnostic précoce du cancer du sein (infra-
clinique) pour obtenir une guérison totale après une prise en charge adéquate.
•Les convaincre que le cancer du sein n’est pas du domaine de guérisseur,
qu’il est guérissable s’il est traité au stade de début.
•Leur expliquer qu’il existe 2 sortes de moyens de dépistage : la
mammographie (un examen coûteux qui n’est pas à la portée des femmes) et
l’autopalpation des seins (un examen simple, facile à faire) d’où l’importance de les
informer sur la technique et le moment où les femmes doivent pratiquer cet auto-
examen des seins.
•Leur expliquer que le diagnostic précoce de ce cancer dépend aussi de la
56
femme concernée : c’est à dire consulter un médecin devant tout changement au niveau
des seins.
2. Pour les médecins
Pour que les gens aient une plus grande confiance, les médecins doivent faire preuve de
dévouement en accueillant les malades, rassurer les patientes que le cancer du sein est
une maladie comme les autres nécessitant un traitement adéquat mais pas d’auto-
médication. Lors d’un examen clinique que ce soit systématique ou lors d’une
consultation banale, le médecin doit faire un examen physique correct de la malade.
Devant tout changement ou toute modification au niveau des glandes mammaires, les
médecins doivent suspecter avant tout un cancer du sein jusqu’à preuve du contraire. Ils
doivent référer la patiente dans un centre suffisamment équipé tant sur le plan matériel
que personnel.
Le cancer du sein ne doit pas être traité aveuglement sans notion du type histologique de
ce cancer (biopsie, pièce opératoire à envoyer dans un laboratoire d’anatomie
pathologique). Devant toute suspicion de cancer du sein, le médecin doit prescrire une
échographie mammaire chez les jeunes filles, les femmes au dessous de 40 ans
(puisque les seins sont encore plus denses) et la mammographie pour les femmes de
plus de 50 ans.
3. Pour les autorités
Les autorités doivent renforcer la politique gouvernementale sur l’éducation et sur la
santé. Nous recommandons l’introduction dans le programme scolaire des méthodes
de sensibilisation en matière de cancer du sein, puisque tout le monde est concerné afin
de le prévenir.
Nous attirons l’attention des décideurs malgaches sur l’accès aux médias limité et sur la
non scolarisation de la plupart des femmes plus particulièrement en zone rurale
réduisant ainsi la possibilité de la sensibilisation.
Nous souhaiterions que les autorités et les bailleurs puissent apporter leurs appuis
(techniques et financiers) dans la prise en charge des cancéreux mammaires à
Madagascar.
57
CONCLUSION
58
CONCLUSION
Notre travail consiste en une étude rétrospective de 114 cas de cancers du sein
diagnostiqués au Laboratoire d’Anatomie Pathologique du CHUA HJRA, de janvier
2002 jusqu’au mois de mai 2004.
Le cancer mammaire chez les femmes malgaches survient entre 21 et 84 ans avec un
âge moyen de 54,5 ans avec un pourcentage de plus de 50 % pendant les périodes péri
et post ménopausiques.
Sa localisation prédomine au niveau du sein gauche et au niveau du quadrant
supérieur.
Les motifs de consultation se révèlent surtout par l’existence d’un nodule ou d’une
masse au niveau de la glande mammaire. La taille de ces tumeurs varie entre 0,5 et 12
cm.
Le type histologique fréquemment observé est le carcinome canalaire infiltrant avec un
grading SBR II et III. Les cancers du sein sont déjà métastasés dans un peu moins de
30 % des cas. Leur pronostic reste encore effroyable à Madagascar à cause du retard du
diagnostic histologique pour diverses raisons. Toute tumeur mammaire doit faire l’objet
d’un examen clinique, radiologique et cytologique pour permettre au praticien une
approche diagnostique et thérapeutique de la lésion.
Le cancer du sein vu et traité précocement est la meilleure solution pour diminuer sa
morbidité à Madagascar. Son dépistage est la seule garantie d’une diminution de son
incidence dans notre pays. Le programme de dépistage concerne les patientes (dès l’âge
de la puberté qu’après la ménopause), les médecins et les autorités. , en insistant sur
l’importance de l’ I.E.C. sur le cancer du sein et de l’auto-palpation mammaire par les
femmes.
Pour les médecins, la cytoponction ou la biopsie sont recommandées devant toute
suspicion de cancer du sein, afin d’affirmer son type histologique et son grading.
59
Et pour les autorités, l’introduction dans le programme scolaire de la glande mammaire
et ses maladies permettrait aux jeunes filles de prendre conscience de la gravité de celle-
ci, car le cancer du sein est guérissable.
60
ANNEXES
61
Annexe n° 1 : Classification de Legall (13)
• Classe 1 : une microcalcification en tasse de thé (bénigne)
• Classe 2 : des microcalcifications rondes qui ne sédimentent pas (il y a 20
% de risque de cancer)
• Classe 3 : des microcalcifications poussièreuses
• Classe 4 : des microcalcifications pierreuses ou en grain de sel (60 % de
risque de cancer)
• Classe 5 : des microcalcifications verniculaires (95 % de risque de cancer)
62
Annexe n° 2 : Classification de cancer du sein selon l’OMS 1981 : tumeurs
épithéliales malignes (31)
1. Non infiltrants
a. Intracanalaire
b. Carcinome lobulaire in situ
2. Infiltrants
a. Carcinome canalaire infiltrant
b. Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
prédominante
c. Carcinome lobulaire infiltrant
d. Carcinome mucineux
e. Carcinome médullaire
f. Carcinome papillaire
g. Carcinome tubuleux
h. Carcinome adénoïde kystique
i. Carcinome sécrétant (juvénile)
j. Carcinome apocrine
k. Carcinome métaplasique
i. de type épidermoïde
ii. de type à cellules fusiformes
iii. de type chondroïde et osseux
iv. de type mixte
l. Autres
3. Maladie de Paget du mamelon
63
Annexe n°3 : Le grade de Scarf Bloom et Richardson (15)
1 2 3
Différenciation tubulo-glandulaire :
proportion de tubes ou glandes dans la
tumeur
> 75 % 20 – 75 % < 10 %
Pléomorphisme nucléaire : degré
d’atypie
Noyaux petits
réguliers
uniformes
Pléomorphis
me modéré
Variations
marquée de
taille, de
forme, avec
nucléoles
proéminentsNombre de mitoses (sur 10 champs au
fort grossissement)
0 – 6 7 – 12 > 12
Le score total obtenu permet de distinguer :
• SBR grade I : scores totaux 3, 4 ou 5
• SBR grade II : scores totaux 6 ou 7
• SBR grade III : scores totaux 8 ou 9
64
Annexe n°4 : La classification de TNM des cancers du sein (15)
Tumeur primitive (T)
Tx Evaluation de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signes de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ : intracanalaire, lobulaire in situ, maladie de Paget du mamelon
sans tumeur décelable
T1 Tumeur <ou = 2 cm et < ou = 5 cm dans sa plus grande dimension
T1mic micro-invasion< ou = 1 mm
T1a > 0,1 cm et <ou = 0,5 cm
T1b > 0,5 cm et < ou = 1 cm
T1c > 1cm et < ou = 2 cm
T2 Tumeur > 2 cm et < ou = 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau
T4a Extension à la paroi thoracique
T4b Œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération cutanée du sein, ou
nodules de perméation cutanés limités au même sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Adénopathies régionales (N)
Nx Evaluation de l’atteinte ganglionnaire impossible (de fait, par exemple, d’une
exérèse antérieure)
N0 Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional
N1 Métastases dans des ganglions axillaires homolatéraux mobiles
N2
N2a Métastases dans des ganglions axillaires homolatéraux fixés entre eux ou
à d’autres structures
N2b Métastases dans des ganglions mammaires internes homolatéraux
cliniquement envahis sans adénopathie axillaire cliniquement évidente
N3
N3a Métastases dans des ganglions sous claviculaires homolatéraux
65
N3b Métastases dans des ganglions mammaires internes homolatéraux et dans
des ganglions axillaires
N3c Métastases dans des ganglions sus claviculaires homolatéraux
Classification histo-pathologique (pN)
pNx Evaluation impossible de l’envahissement ganglionnaire
pN0 Pas d’envahissement des ganglions régionaux
pN1 Métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires et/ou métastases mammaires internes
microscopiques détectés par la technique du ganglion sentinelle mais non
cliniquement apparentes
pN1mi Micro-métastases > 0,2 mm et < ou = 2 mm
pN1a Métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires
pN1b Métastases ganglionnaires mammaires internes microscopiques détestées
par la technique du ganglion sentinelle mais non cliniquement apparentes
pN1c pN1a + pN1b
pN2 Métastases dans 4 à 9 ganglions axillaires ou présence clinique d’adénopathies
mammaires internes sans adénopathies axillaires métastatiques
pN2a Métastases dans 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un
envahissement >2 mm
pN2b Présence clinique d’adénopathies mammaires internes sans
adénopathies axillaires métastatiques
pN3 Métastases dans 10 ganglions axillaires ou plus, ou métastatiques ganglionnaires
sous claviculaires,ou métastases mammaires internes avec métastase axillaire, ou
métastases ganglionnaires sus claviculaires
pN3a Métastases dans 10 ganglions axillaires ou plus, ou métastases sous
claviculaires
pN3b Ganglions mammaires internes cliniquement envahis avec au moins 1
ganglion axillaire envahi ou micro métastases mammaires internes
détectées par la technique du ganglion sentinelle avec plus de 3 ganglions
axillaires envahis
pN3c Métastases sus claviculaires homolatérales
66
Métastase à distance (M)
Mx Evaluation impossible de l’extension métastatique
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance
Groupement par stades
Stade 0 Tis N0 M0Stade I T1 N0 M0Stade II A T0 N1 M0
T1 N1 M0T2 N0 M0
Stade II B T2 N1 M0T3 N0 M0
Stade III A T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1, N2 M0
Stade III B T4 tous N M0tous T N3 M0
Stade IV tous T tous N M1
67
Annexe n° 5 : Rapport entre la taille de la tumeur et la survie à 10 ans (13)
Taille de la tumeur Survie à 10 ans (taux en %)<2 cm 752 à 3 cm 674 à 5 cm 46> 6 cm 41
68
Annexe n° 6 : Appréciation de l’évolutivité de Dénoix (15)
• PEV1 : doublement du volume en moins de 6 mois. C’est une notion souvent
subjective, découlant le plus souvent de l’interrogatoire
• PEV2 : inflammation d’au moins un tiers du sein
• PEV3 : inflammation diffuse à l’ensemble de la glande réalisant l’aspect de
« mastite carcinomateuse »
69
Annexe n° 7 : Les étages de Berg (15)
• Le niveau I (étage axillaire inférieur) comprend les ganglions situés en dehors
du bord externe du muscle petit pectoral
• Le niveau II (étage axillaire supérieur) comprend les ganglions situés derrière le
petit pectoral
• Le niveau III (étage axillaire supérieur) comprend les ganglions du sommet de
l’aisselle, situés en dedans et au dessus du petit pectoral. Il se projette dans la
région sous claviculaire. Leur extension se fait ensuite vers les ganglions sus
claviculaires.
70
BIBLIOGRAPHIE1. Herrero R et coll. Cancer du sein et du col utérin: le dépistage protégera-t-il nos
filles? Entre nous : la revue Européenne en planification familiale, CHE, 1996 ;
34 ; 35 : 3, 11
2. www.zoom cancer. com. Le cancer en général, épidémiologie. 2002.
3. Domart A et coll. Petit Larousse de la médecine. Canada. Larousse, dernière
édition ,1996 : 158-166
4. Morin Y et coll. Larousse médicale. Canada. Maloine, 1995 :160, 164, 192,
486,522
5. Diebold J et coll. Anatomie pathologique générale. Paris. Médicales
Internationales, 1990 :235,251
6. Rafaramino Josoa Florine. Cancérologie : guide à l’usage des médecins
brochure, 2004
7. Chevreul JP et coll. Anatomie générale abrégée .Paris ,1995 :143
8. www.Cancer.ca/css/internet/standard/D.Le cancer du sein.1998
9. ARC.www.arc.asso.fr. Le cancer du sein.2001
10. Rouvière H et coll .Anatomie humaine descriptive topographique et
fonctionnelle. Paris. Masson, 13ième édition,1992: 335
11. Gest Jet coll. Cancer du sein. La décision thérapeutique. Encycl-Méd-Chir-
Gynéco. Paris, 1980 : 12, 871
12. www.chups.jussieu.fr.Cancer du sein.2003
13. Akoka A et coll. Le médical du 20ième siècle. Edilec ; 1976 ; III : 836
14. www.medscape.com.Le cancer du sein.1999
15. www.doctissimo.fr.Le cancer du sein généralité.2001
16. www.medecine.hp-nanacy.frLe cancer invasif.2005
17. Garnier et Delamarre. Dictionnaire de terme en médecine. Maloine, 1998 :125
18. www.invs.santé.fr.Recommandation pour le dépistage des cancers du sein dans
l’union européenne.1999
71
19. Guinebretière JM et coll. Tumeur du sein. Revue du praticien. Paris, Masson,
1998 :13-43
20. www.mediamed.org. Dépistage mammaographique.2003
21. [email protected] canalaire in situ.2003
22. www.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf.Cancer et sein.1999
23. Zafrani B et coll. Etude post universitaire mammaire, 2000
24. Contesso G. Anatomie pathologique des cancers du sein. Revue du praticien
Paris. Masson, 1998 :48
25. Rouësse JM et coll. Tumeurs malignes du sein Revue du praticien. Paris.
Masson, 1995 :45
26. www.med.univ-rennes1.fr. Cancer du sein.2000
27. www.pasteur.mg/sein.Bilan des cancers du sein diagnostiqués à l’Institut Pasteur
de Madagascar de 1995 à 2001.2002
28. Bakkali Met coll. Cancer et radiothérapie. Le cancer du sein chez la jeune
femme moins de 30 ans,Paris :Masson, 2003 ;17 :153-159
29. [email protected] mammaire de la jeune fille au Niger :
résultats d’une campagne de sensibilisation à l’auto-palpation dans une école
d’infirmières.1999
30. Namer M et coll. Diagnostic et bilan pré thérapeutique du cancer du sein. Revue
du praticien, Masson, 1998,48 :45-51
31. www.santé tropicale.fr. La cytoponction des tumeurs du sein à Abidjan.1992
32. Pouillart P. Chimiothérapie des cancers du sein. Revue du praticien, Masson,
1998,48 :60-65
33. Serin D et coll. Facteur pronostique et stratégie thérapeutique du cancer du sein.
Revue du praticien, Masson, 1998,48 :36-43
34. www.estat.com.Le cancer du sein : ce qu’il faut savoir.2000
35. Bobin JY et coll. Généralités. Revue du praticien, Masson, 1998,48 :19-28
36. Contesso G et coll. Anatomie pathologique des cancers du sein. Revue du
praticien, Masson, 1998,48 :29-35
72
VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo mpiara-
mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i
HIPPOCRATE
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandadava ny fitsipika hitandrovana ny
voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatotosana ny raharaham-pitsaboana
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny
aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza naiza aho mba
hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahaita izay zava-miseho ao ny masoko, ka
tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako
hatao fitaovana hanatotosana zavatra mamoafady na hanamorana famintan-keloka
Tsy ekeko ho efitra hanelanelanana ny adidikoamin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra
ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pierehana ary ara-tsaranga
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorotoronina aza ary tsy hahazo
mampiasa ny fahalalako ho enti-manohita ny lalan’ny maha-olona aho na dia
vozonanan aza
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany ny
fahaizana noraisiko tamin’izy ireo
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho mahantanteraka ny velirano naaoko
Ho rakotry ny henatra sy ho-rabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika
amin’izany »
73
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de thèse
Signé : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
74
Nom et prénom : RASOANOAVY Kalanirina
Titre de la thèse : « Cancers du sein observés au Laboratoire d’Anatomie
Pathologique du CHUA HJRA 2002- mai 2004 »
Rubrique : Santé Publique
Nombre de tableaux : 09 Nombre de pages : 75
Nombre de figures : 12 Nombre de références bibliographie : 55
Nombre des annexes : 07
RESUME
C’est une étude d’anatomie pathologique rétrospective portant sur 114 patients
atteints de cancer du sein observés au Laboratoire d’Anatomie Pathologique du CHUA-
HJRA du janvier 2002 jusqu’au mai 2004. Le cancer du sein est un processus tumoral
siégeant dans les glandes mammaires. Ce cancer reste encore un grand problème de
santé publique dans le monde malgré les évolutions de la technologie. Notre but est de
mieux faire connaître le cancer du sein (puisque tout le monde est concerné), d’analyser
ses caractéristiques épidémiologiques et anatomiques afin de le prévenir le plus
précocement. Durant notre étude, ce cancer touche les femmes dès l’âge de 21 jusqu’u
84 ans avec un pic maximal dans la tranche d’âge de 45 - 49 ans. Il siège à gauche et au
niveau du quadrant supérieur. La maladie se révèle dans la majorité des cas par une
apparition de nodule mammaire. Le carcinome canalaire infiltrant est le type
histologique le plus fréquemment. Les métastases ganglionnaires sont observées dans
29 % des cas avec un grade de SBR III (18,64 %). L’examen anatomopathologique est
un examen essentiel pour affirmer le diagnostic devant tout le cancer en particulier le
cancer du sein.
Pour améliorer la prise en charge de ce cancer : nous suggérons un dépistage
systématique par l’auto palpation des seins.
Mots clés : cancer - sein – dépistage – prévention –anatomie pathologique.
Président de thèse : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA
Nantenaina Soa
Rapporteur de thèse : Docteur RAJEMIARIMOELISOA Clara Fredeline
Adresse de l’auteur : Lot II V 142 bis Ampandrana Besarety
75
²ame: RASOANOAVY Kalanirina
Title of the thesis: "Breast cancer seen at the Anatomy Pathological Laboratory of
CHUA HJRA from 2002-May 2004”
Column: Public health
Number of tables: 09 Number of pages: 75
Number of figures: 12 Number of bibliographic references: 55
Number of appendices: 07
SUMMARY
It is a study of retrospective pathological anatomy carried on 114 patients suffering from
breast cancer observed at the Pathological Anatomy Laboratory of CHUA HJRA from
January 2002 to May 2004. A breast cancer is a tumor process, which is located in the
mammary glands. This cancer remains a serious public health problem in the world
despite of the progr²ess of the technology. Our goal is to make people know better the
²breast cancer (since everybody is concerned), to analyse its epidemiological and
anatomical characteristics in order to prevent it as soon as possible. In the course of our
study, ²this cancer affects women right from the age of 21 to 84 with a highest peak for
the age bracket [45-49]. It is located on the left and at the level of the upper quadrant.
The illness is revealed in most cases by the appearance of mammary nodule. The
infiltrating carcinoma is the most frequent histological type. The ganglionic metastases
are observed in 29 % of cases with an SBR III degree (18,64 %). The pathological
examination is an essential examination to state the diagnosis for all cancers particularly
the breast cancer. To improve the treatment of this cancer, we suggest a systematic
screening by the auto palpation of the breast.
Key words: cancer- breast- screening- prevention- pathological anatomy
President of the thesis: Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA
Nantenaina Soa
Reporter of the thesis: Doctor RJEMIARIMOELISOA Clara Fredeline
Address of the author: Lot IIV 142Bis Ampandrana Besarety
76
