Traitements adjuvants autres que la corticothérapie et lieu de la

prise en charge initialeD.Floret, E.Javouhey

Université Claude Bernard Lyon1

Hôpital Femme Mère Enfant- Bron

Conférence de consensus Méningite- Paris- 19 novembre 2008

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Lieu de prise en charge initiale

• Aucune étude n’a comparé le devenir des malades en fonction du lieu d’hospitalisation

• Critères d’admission en réanimation– Neurologiques (HIC) :

• Troubles marqués de la conscience• Paralysie des nerfs crâniens• Signes de souffrance du tronc cérébral

– Hémodynamiques: choc ± purpura ± CIVD– Suspicion de méningite à pneumocoque (adulte)

Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive care 1996

Van de Beek D. NEJM 2006, 354: 44-53

Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7: 191- 200

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Lieu de prise en charge initiale

• La plupart des malades (surtout enfants) ne présentent pas de défaillance d’organe vitalement menaçante

• Mais • Ont un risque élevé de décès et de séquelles• Peuvent se détériorer rapidement et de manière peu

prévisible durant les premières heures• L’admission initiale devrait se faire au minimum dans

une unité dotée des moyens humains permettant une surveillance neurologique et hémodynamique rapprochée (de niveau surveillance continue)

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Hydratation

• L’hyponatrémie et l’élévation de l’AVP à la phase initiale des MB ne sont pas liées à un SIADH mais à une hypovolémie ± déficit sodé (Powell KR J Pediatr 1990; 117: 515-22

• Plusieurs études ont montré une aggravation du pronostic chez les malades soumis à une restriction hydrique (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 495-503- Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: 145-57)

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Risque de séquelles neurologiques sévères

Oates- Whitehead. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004786

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Hydratation

• Un patient atteint de méningite devrait bénéficier d’un apport hydrique normal à la phase initiale de la prise en charge (voire d’un remplissage en cas de déshydratation ou choc)

• Un monitorage de la diurèse et de la natrémie est nécessaire dans les premières heures afin de dépister et traiter de manière adéquate un véritable SIADH (éventualité rare)

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Traitement de l’HIC : le glycérol

• Risque de séquelle neurologique sévère:– glycérol vs placebo: OR

0,31 (0,13- 0,76) p=0,010– Glycérol + DMX vs

placebo: OR: 0,39 (0,17- 0,95) p= 0,033

• Décès + séquelles neurologiques sévères:– Glycérol vs placebo: OR

0,44 (0,25- 065) p= 0,003– Glycérol + DMX vs

placebo: OR 0,55 (0,32- 0,93) p= 0,027

Peltola H Clin Infect Dis 2007; 45: 1277- 86

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Traitement de l’HIC : le glycérol

• Quelques critiques éthiques et méthodologiques (Saez-Llorenz X Clin Infec Dis 2007; 45: 1287-9)

• Effet non retrouvé dans une autre étude (58 patients) Sankar J Indian Pediatr 2007; 44: 649- 56

• La simplicité et l’innocuité de ce traitement incitent à le recommander

• Une étude confirmative serait cependant nécessaire

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Prise en charge d’une forme grave de méningite

Traitement de l’HIC (intubation- sédation- mannitol)Support hémodynamique

Scanner

Normal ou œdème cérébral

Monitorage de PIC

HIC

Traitement médical

Échec

Traitement « agressif » :-dérivation lombaire (citernes perméables)

-craniotomie

Succès

Lever la sédationTraitement de maintenance

PL

Dilatation ventriculaire

Dérivation ventriculaire externe

Pas d’HIC

PL

Pas de PL

Débuter les antibiotiques

Un scanner normal n’élimine pas une HIC

Syndrome méningé + signes d’HICGlasgow coma score < 8- Mydriase

Traitement de l’HIC (intubation- sédation- mannitol)Support hémodynamique

ScannerDilatation ventriculaire

Dérivation ventriculaire externe

Pas d’HIC

Normal ou œdème cérébral

Monitorage de PIC

HIC

Traitement médical

Succès Échec

Lever la sédationTraitement de maintenance

Traitement « agressif » :- dérivation lombaire (citernes perméables)- craniotomie

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Prise en charge d’une forme grave de méningite

• Bien qu’aucune étude ne démontre que le monitorage de la PIC modifie le pronostic

• Un nombre croissant de “case reports” ou de séries limitées montre que des traitements agressifs de l’œdème cérébral guidés par le monitorage de la PIC permet de réverser des situations très compromises

Lindvall P Clin Infect Dis 2004; 38: 384-90- Grande PO Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 264-70Gaussorgues P Presse Med 1987; 16: 1420-3- Cuthberson BH Anaesthesia 2004; 59: 908-11Baussart B Acta Anaethesiol Scand 2006; 50: 762-5- Javouhey E Intensive Care Med 2008

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Autres traitements

• Les convulsions : – Phénobarbital/ phénytoïne– Benzodiazépines crises prolongées– Relais par valproate– Traitement préventif (barbiturique) ? Une étude

prospective non randomisée : 13 % de convulsions (classiquement 20-30%) Groupe d’étude sur les méningites purulentes de l’enfant Arch Pediatr 1990; 47: 491-5

• La fièvre :– Contrôle strict en cas d’HIC– Traitement « raisonnable » (> 40° adulte, > 39°5

enfant) sans chercher à normaliser la température

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En conclusion

• Une meilleure prise en charge est probablement susceptible d’améliorer le pronostic

• La restriction hydrique ne devrait plus être pratiquée

• Le glycérol mériterait d’être utilisé• Un traitement agressif de l’HIC des formes

graves est susceptible de procurer des succès inespérés

L’orateur de déclare aucun conflit d’intérêt