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UE 3 – Appareil Digestif

CCA remplaçante du Pr Bouhnik Le 10/10/2017 à 15h30 Ronéotypeur : Morgane Rigaud Ronéoficheur : Nicolas Roineau

Cours 19 : Diarrhée et malabsorption

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Plan I - Diarrhée aiguë

A) Généralités B) Approche diagnostique C) Examens complémentaires D) Principes thérapeutiques

II - Diarrhée chronique

A) Définition B) Approche diagnostique C) Examens complémentaires D) Les trois types de diarrhées chroniques

1) Avec malabsorption 2) Sans malabsorption

Conclusion – Points importants � �

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I – Diarrhée aiguë

A) Généralités Définition : +++ Emission de > 3 selles liquides ou très molles par jour depuis moins de 2 semaines (OMS) Epidémiologie :

- Responsables de plus de 2 millions de décès par an - 5ème cause de décès dans le monde (le + souvent par déshydratation aiguë) - Aux USA : le nombre d’épisodes de diarrhée aiguë est estimé à 300 millions (=1,4

épisode/pers/an), entraînant plus de 900 000 hospitalisations et 6 000 décès chaque année

Etiologies : • Diarrhée d’origine INFECTIEUSE C’est le cas de la très grande majorité des diarrhées aiguës. Les causes à rechercher en premier chez un patient sont :

- bactéries (Salmonelle, Campylobacter, Shigella, E.Coli, Clostridium difficile) - virus (Rotavirus, Adenovirus qui donnent la gastro-entérite) - parasites

Les diarrhées virales sont + fréquentes que les diarrhées bactériennes mais ces dernières

sont plus sévères Les causes non infectieuses sont d’autant plus fréquentes que la diarrhée persiste et devient chronique (c’est surtout le cas pour les diarrhées d’origine médicamenteuse, qui sont d’abord aiguës puis se chronicisent) • Diarrhée d’origine MEDICAMENTEUSE Beaucoup de médicaments ont pour effet secondaire de donner de la diarrhée :

- TOUS les antibiotiques +++ (Augmentin, Amoxicilline) - +/- tous les antimitotiques (anecdotique) - Acides biliaires, anti-acides, anti H2, IPP… utilisés en gastroentérologie - AINS, Colchicine - Certains médicaments utilisés en cardiologie (Captopril, Aldomet) - Certains antidiabétiques oraux (Metformine)

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• Toxi-infections alimentaires Le contexte clinique est évocateur : produits laitiers non pasteurisés, viandes ou poissons crus ou peu cuits (« J’ai mangé quelque chose qui ne paraissait pas frais, ceux qui ont mangé comme moi ont les mêmes symptômes, les autres ne les ont pas ») Il s’agit généralement d’une contamination bactérienne

Selon le délai d’apparition des symptômes depuis la prise du repas, cela nous oriente certaines bactéries ou d’autres :

- < 6h après → Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus - Entre 6 et 18h après → Clostridium perfringens - > 16h après → infection virale ou bactérienne (aliments contaminés par E.coli) En pratique, on recherche ces germes par des examens complémentaires

B) Approche diagnostique Anamnèse = Interrogatoire +++ Il faut d’abord bien faire le diagnostic de diarrhée aiguë. On demande :

- durée des symptômes, fréquence et caractéristiques des selles (sang, graisse, glaires) Rappel : > 3 selles liquides ou très molles/j depuis moins de 2 semaines

Puis on essaye de s’orienter vers la cause :

- notion de voyages dans les 2 derniers mois (oriente vers une cause infectieuse, éventuellement parasitaire)

- prise de médicaments ou d’antibiotiques (automédication ++) - autres cas dans l’entourage

Examen physique On recherche surtout les signes de déshydratation, qui est la complication majeurs de la diarrhée aiguë. On recherche aussi en priorité les signes orientant vers une origine infectieuse et notamment bactérienne (car c’est la + grave) : fièvre et signes péritonéaux

- FIEVRE → Infection bactérienne +++ (Salmonelle, Shigella, Campylobacter, Clostridium Difficile) ou + rarement par un virus entérique

- DIARRHEE SANGLANTE → Infection a E.Coli +++ - GROSSESSE → Listériose

La Listériose est une maladie peu fréquente mais qu’on peut plus facilement attraper en cas de grossesse (risque relatif x20) → Les syndromes avec diarrhée, fièvre et signes généraux (céphalées, douleurs musculaire), surtout chez la femme enceinte, doivent faire suggérer une infection par Listeria monocytogenes = Listériose

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C) Examens complémentaires A réaliser si le patient présente au moins 1 des signes suivants : SIGNES D’ALERTE - Evolution > 48h ou > 6 selles par jour - Diarrhée profuse avec signes de déshydratation - Sang ou pus dans les selles - Douleurs abdominales sévères (voire une défense) - Fièvre > 38,5°C - Sujet agé > 70 ans (+ fragile,+ à risque de déshydratation), sujet immunodéprimé (+ à risque

d’infection) - Hospitalisation ou prise récente d’antibiotiques - Contexte épidémique - Grossesse (suspicion de Listériose)

On peut réaliser différents types d’examens complémentaires en fonction du contexte : • BIOLOGIQUES

- NFS (hyperleucocytose majeure, anémie), VS, CRP (recherche d’un syndrome inflammatoire), ionogramme sanguin (signes de déshydratation que l’on suspecte cliniquement)

- Hémocultures (en cas de fièvre) • MICROBIOLOGIQUES +++

- Coproculture standard + recherche spécifique (notamment si prise d’antibiotiques récente) - Parasitologie des selles 3 jours de suite

Comment se passe la coproculture? D’abord, on réalise une coproculture STANDARD. On demande au patient des selles fraiches et :

→ On examine les selles au direct (frottis) : on recherche des bactéries systématiques, mobiles, des leucocytes fécaux

→ On ensemence les selles < 2h après la collection dans un milieu par défaut, en maintenant les selles à une température < 4°C

→ On met en culture dans des milieux sélectifs permettant la mise en évidence des germes (Salmonelle, Shigella, Campylobacter) Ensuite, sur demande uniquement, on peut demander une mise en culture SPECIFIQUE sur des milieux optionnels (toujours en fonction du contexte clinque et de la bactérie dont on pense qu’elle est la cause) : Yersinia, Clostridium difficile (diarrhée post antibiotique), Klebsiella oyxytoca, E.Coli (diarrhées hémorragiques)

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C) Examens complémentaires

Systématiques pour rechercher la cause+++ : on ne considère jamais immédiatement que la diarrhée chronique est idiopathique → c’est un diagnostic d’élimination (après avoir éliminé toutes les autres causes grâce aux examens complémentaires) • BIOLOGIQUES

- NFS, VS, CRP (recherche d’un syndrome inflammatoire), ionogramme sanguin (signes de déshydratation)

- Glycémie (car le diabète peut entraîner des diarrhées), calcémie, Electrophorèse des Protéines Plasmatiques (pour les maladies hématologiques), cholestérol, TSH (car une hyperthyroïdie entraîne de la diarrhée, à l’inverse de l’hypothyroïdie qui entraîne plutôt de la constipation)

- Dosage des vitamines B9, B12 et de la ferritinémie (recherche d’un syndrome de malabsorption, déjà suspecté cliniquement)

- Recherche des Anticorps anti-transglutaminases de type IgA (recherche d’une Maladie Coeliaque)

- Sérologie VIH et examen parasitologique des selles (si appartenance à un groupe à risque : homosexuels, transfusés, toxicomanes... qui sont plus à risque de faire des parasitoses)

• EXAMENS FECAUX

- Coprologie fonctionnelle standard +++ /!\ C’est un examen différent de la coproculture On détermine : → le poids des selles sur 24h +++ (pour confirmer le diagnostic de diarrhée chronique) → s’il existe une stéatorrhée (= présence de graisse dans les selles, selles huileuses) → Clairance fécale de l’α-1-anti-trypsine (si elle est anormale → entéropathie exsudative) → Ionogramme fécal = [290 – (Na + K) x2] avec N<50 (si N>50 → diarrhée OSMOTIQUE)

- Examens spéciaux sur demande

→ recherche de laxatifs +++ (certains patients en abusent et consultent ensuite pour diarrhée) → recherche de l’Elastase fécale (qu’on retrouve dans l’insuffisance pancréatique exocrine) → recherche de la Calprotéine fécale (assez spécifique d’une maladie ORGANIQUE, type Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin = RCH ou Crohn)

• TESTS FONCTIONNELS (= dynamiques) = pour mesurer le temps de transit

- Test au Carmin = mesure du temps de transit oro-fécal → le patient ingère des gélules de colorant alimentaire rouge. On note l’heure de la prise, puis l’heure de l’émission de la première selle rouge et enfin l’heure de la dernière selle rouge. → si la 1ère selle rouge apparait en < 8h = évocateur d’une diarrhée MOTRICE

- Test respiratoire au glucose (pas détaillé car très peu réalisé en pratique

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