COURS DE DES DU 07 /03

ANNE CONTIS

Antécédents

Episode dépressif majeur

Hypothyroïdie

Anémie par carence martiale modérée

Obésité morbide (159 kg/ BMI 53)

Absence d’éthylo-tabagisme

Traitement actuel

Levothyroxine

Paroxetine

Supplémentation martiale

AINS/ Tramadol

Spironolactone

Histoire de la maladie

5 mois avant: œdèmes asymétriques chevilles (G>D)

6 semaines plus tard: épisode brutal de douleurs neurogènes et paresthésies dos des pieds, prédominant à G, résolutif sous AINS en 48h

2 semaines plus tard: réapparition douleurs neurogènes/OMI + rash pétéchial des pieds

-> cslt urgences: pas de TVP. Mise sous dicloxacilline pour 1 cellulite

Histoire de la maladie

2 semaines plus tard: consultation en médecine interne. Bilan minimal d’OMI (TSH/fonction rénale normales). Mise sous spironolactone.

3 mois plus tard: consultation en neurologie pour persistance de douleurs neurogènes insomniantes et hypoesthésie du dos des pieds

Examen clinique

Pas d’AEG/ pas de syndrome rachidien ni de syndrome sec

Hypoesthésie et hypopallesthésie des 4e et 5e orteils prédominant à G

Pas de déficit moteur, ni irritation pyramidale, ni syndrome cérébelleux

OMI tendus asymétriques (G>D)

Purpura pétéchial pieds et face antérieure des jambes/ sécheresse cutanée

Figure 1. Photograph of the Patient’s Lower Legs.There is a purpuric rash over the anterior surfaces ofthe ankles and the dorsal aspects of the feet, with afew petechiae; the changes are more marked on theleft foot than on the right

Biologie

Anémie modérée

Hypergammaglobulinémie polyclonale

FAN + à 1/5120, fluorescence mouchetée, anti Ro+, FR+

Anti DNA/ACL/ANCA/Cryo/ Enzyme de conversion angiotensine négatifs

Sérologies VIH, VHB, VHC, Lyme et syphilis négatives

Glycémie, TSH, B9 et B12 normales

Examens paracliniques

TDM abdo pelvien normal

EMG : - abolition bilatérale potentiels sensitifs territoire sural et péronier superficiel

- latence onde F

- conduction motrice normale dans les mêmes territoires

- potentiels de fibrillation des courts fléchisseurs de l’hallux

- pas d’ anomalies membres sup

Au total

Analyse EMG en faveur d’une polyneuropathie axonale sensitivo-motrice

Tableau clinique en faveur d’une mononeuropathie multiple sensitivo-motrice (atteinte asymétrique)

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES?

Neuropathie sous-tendue par une vascularite (début brutal symptômes, purpura pétéchial en faveur vascularite cutanée)

Connectivite sous jacente ( atteinte cutanée, neuro, syndrome inflammatoire bio et dysimmunité avec FR, FAN et anti Ro +)

Hypothèses diagnostiques

Paranéoplasique : pas d’AEG, TDM normal, BOM normale

Infection : sérologies VIH, VHB et VHC négatives

Granulomatose de Wegener

MPA ANCA négatifs

Syndrome de Churg et Strauss

PAN : pas d’amaigrissement, PAd normale et Ag Hbs-

Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA,et al. The American College of Rheumatology1990 criteria for the classificationof polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33:1088-93.

Hypothèses diagnostiques/ connectivites

PR: FR+ mais anti CCP non faits, pas d’arthrite ni synovite. Neuropathies compliquent PR sévères et anciennes ( 10% des cas)

LES: anti DNA négatifs, pas de critères ACR

Syndrome de Goujerot-Sjögren: cause fréquente de mononeuropathie multiple, anti Ro/SSA +, mais pas de syndrome sec

CRITERES CONSENSUELS EUROPEANO-AMERICAINS DU SYNDROME DE SJOGREN 1. Symptômes oculaires Au moins un des 3 critères ci-dessous : - sensation quotidienne, persistante et gênante d'yeux secs depuis plus de 3 mois - sensation fréquente de "sable dans les yeux" - utilisation de larmes artificielles plus de 3 fois par jour 2. Symptômes buccaux Au moins un des 3 critères ci-dessous : - sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus de 3 mois - à l'âge adulte, épisodes récidivants ou permanents de gonflement parotidien - consommation fréquente de liquides pour avaler les aliments secs 3. Signes objectifs d’atteinte oculaire Au moins un des 2 tests ci-dessous positifs : - test de Schirmer < 5 mm/5 minutes - Score de Van Bijsterveld > 4 (après examen au vert de Lissamine) 4. Signes objectifs d’atteinte salivaire Au moins un des 3 tests ci-dessous positifs : - scintigraphie salivaire - scintigraphie parotidienne - flux salivaire sans stimulation < 1.5 ml/15 minutes (0,1 ml/mn) 5. Signes histologiques Sialadénite avec focus score > 1 sur la biopsie de glandes salivaires accessoires (focus score = nombre de foyers par 4 mm2 de tissu glandulaire, un foyer étant défini par l’agglomérat d’au

moins 50 cellules mononucléées) 6. Autoanticorps - Présence d’Anticorps anti-SS-A (Ro) ou anti-SS-B (La) Le diagnostic de syndrome de Sjögren primitif est porté devant : - la présence de 4 sur 6 items avec présence obligatoire de l’item 5 (histologie) ou de l’item 6 (sérologie) - ou la présence de 3 des 4 items objectifs (items 3 à 6).

Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, etal. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the Europeancriteria proposed

by the American-European Consensus Group. Ann RheumDis 2002;61:554-8.

Diagnostic clinique retenu

Mononeuropathie multiple secondaire à une vascularite causée potentiellement par un syndrome de Goujerot-Sjögren ou par une connectivite indifférenciée

Pour avancer dans le diagnostic

Test de Schirmer : > 5mm en 5 minutes (négatif)

Biopsie cutanée : vascularite lymphoplasmocytaire

des petits vaisseaux

BGSA : infiltrat lymphoplasmocytaire péricanalaire mais Schisolm <3

Biopsie neuro-musculaire

Vascularite des petits vaisseaux de l’épinèvre

Infiltrat chronique lymphoplasmocytaire

Thrombose artériole sans nécrose fibrinoïde

Perte de fibres nerveuses avec topographie vasculaire

Dégénérescence axonale (macrophages/amas ovoïdes de myéline)

Fibres musculaires de taille variable (signe de dénervation et régénération)

Conclusion anapath

Vascularite lymphoplasmocytaire des petits vaisseaux potentiellement secondaire à 1 collagénose (pas d’argument pour PAN : absence de nécrose fibrinoïde et taille des vaisseaux, ni pour vascularite à ANCA)

Evolution de la maladie

Corticothérapie à 60mg pendant 6 semaines puis décroissance sur 1 an

-> disparition du rash et des symptômes neurologiques

16 mois après : bypass pour obésité et apparition d’une carence en B12. Diagnostic de Biermer (Ac anti facteur intrinsèque +). Hypothyroïdie probablement auto-immune

5 ans et ½ après : apparition syndrome sec. Traitement par hydroxychloroquine.

Diagnostic final

Neuropathie axonale due à une vascularite lymphoplasmocytaire des petits vaisseaux, associée à une connectivite probablement syndrome de Sjögren

Associée à une thyroïdite et une gastrite auto-immune

Remarques diagnostiques

Diagnostic présumé de syndrome de Sjögren : BGSA non contributive, pas de sd sec initial (mais présent que dans 44% des cas), Ac anti Ro + (critère diagnostique de Sjögren, présent dans 70% cas mais aspécifique)

Atteinte EMG symétrique : neuropathie due à vascularite asymétrique sauf dans formes avancées (sommation spatiale de lésions multiples et bilatérales-> perte de fibres symétrique et tableau de neuropathie axonale symétrique)

Atteinte neuro et syndrome de Sjögren

Atteinte du SNP dans 20 à 62% des cas

Atteinte variée : polyneuropathie sensitive (ataxie ou douleurs), mononeuropathie multiple, atteinte paires crâniennes (V), dysautonomie, radiculoneuropathie

Atteinte SNC rare

Neuropathie peut être inaugurale et précéder sd sec de plusieurs années! (81% des cas)

Atteinte neuro et syndrome de Sjögren

Atteinte sensitive> motrice sauf pour mononeuropathie multiple et atteinte paires crâniennes

Dysautonomie fréquente

Physiopath: ganglioneuronopathie pour neuropathie sensitive vs vascularite pour mononeuropathie multiple et atteinte PC

Efficacité corticoïdes +/- cyclophosphamide si mononeuropathie multiple sévère ou IgIV si PRNC

Bibliographie

Delalande S, De Seze J, Fauchais AL,et al. Neurologic manifestations in primary Sjögren syndrome: a study of 82 patients. Medicine (Baltimore) 2004;83:280-91.

Mori K, Iijima M, Koike H, et al. The wide spectrum of clinical manifestations in Sjögren’s syndrome associated neuropathy.Brain 2005;128:2518-34.

Denislic M, Meh D. Early asymmetric neuropathy in primary Sjögren’s syndrome. J Neurol 1997;244:383-7.