COURS IMMUNO-HEMATOLOGIEPARTIE II TRANSFUSION SANGUINE

Dr HAKAM .M Spcialiste en biologie mdicale DES Immunologie-Hmatologie-Transfusion 2007

1. DON DU SANG 2. LES PRODUITS SANGUINS LABILES ET LES MEDICAMENTS DERIVES DU SANG UTILISES EN THERAPEUTIQUE CLASSIFICATION ET CARACTERISTIQUES 3. TRANSFUSION ERYTHROCYTAIRE ET PLAQUETTAIRE :PRODUITS UTILISER EN FONCTION DU TERRAIN OU DE LA PATHOLOGIE

4. HEMOVIGILANCE ET SECURITE TRANSFUSIONNELLE La chane donneurreceveur

5. RISQUES TRANSFUSIONNELS INCIDENTS ET ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS

Dr HAKAM .M-

2

Au cours des dernires dcennies, dexcellents rsultats dans lamlioration de la qualit et de la scurit du sang et des composants sanguins ainsi que de groupage sanguin et de tests pr-transfusionnels sur la compatibilit composants sanguins receveur du sang ont t obtenu. Les amliorations continues sappuient sur les Guides pour la prparation, l'utilisation et l'assurance de qualit des composants sanguins, qui sont rgulirement mis jour (le guide pour la prparation, l'utilisation et l'assurance de qualit des composants sanguins du Conseil de lEurope est la norme par excellence) et dautres mesures des Comits dexperts de la mdecine transfusionnelle. Afin de renforcer davantage la scurit du sang, il est ncessaire de se pencher sur la dernire partie de la chane transfusionnelle la transfusion des composants sanguins aux patients. La Recommandation sur le rle de lhpital et du clinicien sagissant de garantir lusage optimal du sang et des produits sanguins et le projet de recommandation sur lenseignement de la mdecine transfusionnelle au personnel infirmier apportent une contribution importante.

3

Dr HAKAM .M-

DON DU SANGLe don du sang reprsente au MAROC, un vaste mouvement de solidarit. Il entre dans le rle de sant publique de tout mdecin de raliser la promotion du don auprs de ceux de ses patients ou de leur entourage qu'il estime tre aptes donner leur sang. I- ORGANISATION L'organisation des prlvements repose sur quatorze structures rgionales, qui maillent le territoire Marocain. Elles sont indpendantes entre elles au regard de l'organisation de leurs quatre composantes : collecte, qualification biologique du don, prparation des produits sanguins labiles et distribution. Ces structures rgionales sont des composantes du Centre national de transfusion sanguine CNTS qui est un tablissement public de l'tat. Le CNTS a le monopole des prlvements pour les dons du sang au Maroc. Le fractionnement est assur par le Laboratoire Franais du Fractionnement et des Biotechnologies (LFB). Le don du sang rpond, au Maroc, trois principes thiques : libre, anonyme et gratuit. Les conditions de prlvement sont fixes par un arrt ministriel. II. SELECTION DE DONNEURS II.1. Principes La slection des donneurs repose sur deux principes. Premier principe : le don ne doit pas nuire au donneur. Deuxime principe : le don ne doit pas nuire au receveur. II.2. Mthodes Le don est prcd obligatoirement : - d'un document d'information et d'un questionnaire, destins auto-exclure les donneurs risque; - d'un entretien mdical.Dr HAKAM .M4

Aprs le don, est remis au donneur un "document post-don" III. TROIS TYPES DE DON III.1. Le don de sang total C'est le plus ancien et le plus habituel. On utilise actuellement des kits de prlvement, qui comportent au moins trois poches, relies par des tubulures .Il s'agit d'un systme clos, vitant les contaminations lors de la prparation des produits sanguins usage thrapeutique. Le seul moment d'ouverture du circuit se fait lors du prlvement.

Obtention et traitement primaire d'un don de sang total. III.2. La plasmaphrse Elle utilise une machine qui comporte : - une centrifugeuse - un systme de programmation - un kit usage unique5 Dr HAKAM .M-

La procdure, qui dure une trentaine de minutes, permet de prlever environ 600 CC de plasma, en restituant au donneur les lments cellulaires. Le prlvement est ensuite divis en 3 units de Plasma Frais Congel, provenant donc du mme donneur.

Ralisation d'une plasmaphrse. III.3. La cytaphrse Elle utilise une machine dont le principe est identique, mais les rglages sont diffrents. La cytaphrse permet d'obtenir un concentr de plaquettes d'aphrse, provenant donc d'un donneur unique, au cours d'une procdure qui dure 2 heures environ. En dehors du cadre du don de sang, c'est par une procdure identique que l'on prlve les cellules souche priphriques pour raliser une autogreffe.

Dr HAKAM .M-

6

IV -PHARMACOLOGIE TRANSFUSIONNELLE I. QUALIFICATION BIOLOGIQUE DU DON Il s'agit des examens biologiques obligatoirement pratiqus sur chaque don, dfinis par un Arrt ministriel. Ces examens sont de trois types : - immuno-hmatologiques : groupage ABO-RH, phnotype RH-K (au minimum), RAI ; - microbiologiques : VDRL-TPHA, Ag HBs, srologies VIH, VHC, - autres : transaminases (ALAT). En cas d'anomalie, le don est dtruit, le donneur est prvenu et contrl, puis dirig sur un service hospitalier en fonction de l'anomalie dcouverte. II - DEVENIR DU SANG PRELEVELe sang total n'est plus utilis actuellement. C'est par centrifugation que sont obtenus les concentrs rythrocytaires et plaquettaires, ainsi que le plasma.

Traitement d'un don de sang total 7 Dr HAKAM .M-

III. CLASSIFICATION DES PRODUITS SANGUINS Aprs avoir t collects, les produits sanguins sont spars, puis tests et prpars en vue de leur utilisation thrapeutique. Deux types de drivs sont obtenus: - Les produits sanguins labiles (PSL) qui peuvent eux mmes tre l'objet de qualifications particulires ou de transformations (leur conservation doit obir des conditions prcises) Concentre de globules rouges (CGR) Concentre plaquettaire - standard (CPS) ou - daphrse (CPA) Plasma frais congel (PFC) - Les produits sanguins stables (PSS) Albumine 4 % ou Albumine 20 % : Fibrinogne : Facteurs II, V, VII, VIII et IX de la coagulation Anti-thrombine III Immunoglobulines

Dr HAKAM .M-

8

LES PRODUITS SANGUINS LABILES ET LES MEDICAMENTS DERIVES DU SANG UTILISES EN THERAPEUTIQUE

I) Les produits sanguins labiles (PSL) : Ils sont obtenus par sparation primaire des lments du sang. Leurs caractristiques communes sont les suivantes : chaque unit thrapeutique est issue d'un don de sang ; risque rsiduel faible de transmission de maladies infectieuses virales et parasitaires (mais persiste un risque relatif de contamination bactrienne) ; dure de conservation limite (de quelques jours un an) ; rgles strictes de conservation, de transport et d'utilisation (rgles de compatibilit immunologique). - Concentrs de globules rouges (CGR) Le CGR contient au moins 40 g dhmoglobine, sous un volume denviron 250 mL avec. Les CGR se conservent gnralement jusqu 42 jours (de 2 6C). Un CGR provient dun seul donneur de sang total prlev sur CPD ou SAG Mannitol (anticoagulant et solution de conservation: citrate, phosphate, dextrose) - Volume : en fonction du taux dhmatocrite du donneur 125 ml de GR (250 ml) (Unit Adulte) < 125 ml de GR (Unit Enfant) - Caractristiques : . 40 g Hb (UA), < 40 g Hb (UE) . Hmatocrite : 50 - 70 % . Leucocytes rsiduels < 1,0 x 10 6

9

Dr HAKAM .M-

. + 100 ml SAGM (solution de conservation : Adnine, Glucose et Mannitol en suspension Saline isotonique) - Conservation : A lETS : 42 jours entre + 2C et + 6C . Au service : temprature ambiante et maximum 6 heures aprs rception (exception faite des dpts)

- Indications : . Hb < 7 g (mais trs variable en fonction du terrain et de la pathologie) . 1 CGR augmente lHb de 0,7 1 g/100 ml. et lHt de 2 3 % chez ladulte . . 3 ml/kg augmente lHb de 1 g/100 ml. Chez lenfant. . Dure de vie des GR transfuss : environ 60 jours - Quelques remarques : . Glucose... maintient la glycolyse intra rythrocytaire . Phosphate maintient le taux de 2,3 DPG . Adnine rgnration de lATP . Mannitol.. limite lhmolyse (ne pntre pas dans lrythrocyte) maintien pendant 6 semaines des hmaties conserves viables 80 %, et ceci en prservant le stock dATP intra rythrocytaire maintien pendant 14 jours du taux de 2,3 DPG intraglobulaire 70 % (Pendant les 10 premiers jours de conservation, le rendement est quivalent au sang frais) - Si conservation 15 jours la reconstitution du taux de 2,3 DPG prendra de 1 24 h - Plasma rsiduel en trs faible quantit (Pas de problme de transfusion sauf si prsence dhmolysines ou dalloanticorps). 1. Il existe diffrentes qualifications de ce produit :

Dr HAKAM .M-

10

Les CGR phnotyps : groupage dtermin pour cinq antignes en plus des groupes ABO et RH1 (RH2, 3, 4,5 et KEL1) [ABO et Rh D (Rh C, c, E, e et Kell)]. Principe : ne pas apporter dantigne tranger au receveur - obligatoire pour : . Femmes jusqu la fin de la priode de procration . Receveur avec RAI positive . Polytransfuss itratifs (ou futurs) : thalassmiques, drpanocytoses - conseille pour : . Enfants . Tous les receveurs +/- en fonction des stocks . Urgence vitale (RAI en cours) . Immunisation anti HLA - Dlai de validit : 72 h partir du prlvement ! ! polytransfuss itratifs : 24 h maximum. Les CGR dont les phnotypes sont tendus dautres antignes que RH-KEL (Fya,,jka,S,s). - Obligatoire en cas dallo-immunisation prexistante Penser raliser un phnotype tendu avant toute transfusion chez les futurs polytransfuss itratifs Les CGR compatibiliss : test de compatibilit au laboratoire entre le srum du receveur et les hmaties de (la poche) lunit transfuser. - Obligatoire : . Receveur avec RAI positive . Femmes enceintes . Polytransfuss itratifs . Nouveau-ns : mais compatibilit avec le srum ou plasma de la mre. Les concentrs CMV ngatifs : le donneur est srongatif pour le cytomgalovirus. Indications : . Immuno-immatures (prma, nouveau-ns)11 Dr HAKAM .M-

. Femmes enceintes CMV ngatif ou inconnu . Immunodprims CMV ngatif ou inconnu . Attente de greffe . Moelle osseuse : tout receveur . Receveur de greffe dorgane CMV ngatif . Transfusion ftale 2. Les CGR transforms incluent : les CGR dleucocyts,les CGR dplasmatiss ,es CGR irradis ; les CGR congels, qui sont conservs une temprature infrieure moins 80C (sangs de phnotype rare) ; les rductions de volume.

- LA DELEUCOCYTATION 1 - Principe : Diminution du nombre de leucocytes rsiduels dans les PSL. par gravit, ou sous pression, travers un filtre spcifique, ou par centrifugation sur sparateur de cellules. Dlai maximal de 24 h aprs le prlvement. 2 - Le but est la rduction du risque : de la transmission de virus dveloppement intra leucocytaire (CMV, HTLV, EBV ) de lapparition dallo-immunisation anti-HLA (pouvant entraner des tats rfractaires la transfusion de plaquettes) des ractions frissons - hyperthermie de la transmission dinfections bactriennes en particulier Yersinia Enterolitica Amlioration de la conservation des PSL Autres intrts : o filtration (pour micro agrgats) o diminution de limmuno suppression post transfusionnelle (trs important pour : HIV, No, infection virale en cours) o diminution de la charge virale de certains virus

Dr HAKAM .M-

12

o diminution (peut tre) de la charge des ATNC (Agents transmissibles non conventionnels. ex : nouveau variant CreutzJacob) 3 - Inconvnient de la dleucocytation Lgre perte de principes actifs (Hb, plasma ou plaquettes)

CGR IRRADIE Irradiation de 25 45 grays pour viter la GVH (raction du greffon contre lhte) Indications : Dficit immunitaire cellulaire svre Transfusion ftale, nouveau-ne Greffe de moelle Don intrafamilial (groupes sanguins rares)

CGR DEPLASMATISE Soustraction de la majeure partie du plasma par triple centrifugation, limination du surnageant ( rinage des globules rouges) et remise en suspension dans du srum physiologique isotonique. Indications : Intolrance aux protines du plasma : antcdents daccident transfusionnel avec urticaire gante, choc anaphylactique, bronchospasme ou dme de Quincke. dficit en IgA avec prsence danticorps anti IgA Autres intrts : Elimination du SAGM, du CPD et du potassium intrt chez le prmatur (petit poids)13 Dr HAKAM .M-

Inconvnients : . Perte du principe actif (environ 5 g dHb) . Ouverture du circuit . Dure de la transformation : environ 1h par produit . Conservation trs courte 6 H REDUCTION DE VOLUME Principe : simple centrifugation et limination dune partie du surnageant. Hmatocrite: 70 85 % Indication : uniquement en cas de risque majeur de surcharge volumique

- Concentrs de plaquettes (CP) - Conditions de conservation 5 jours entre + 20 + 24 C en agitation lente et continue (ne pas conserver + 4C) - Dure de vie des plaquettes transfuses : 3 4 jours Deux types de produits : a - Concentr de plaquettes issues de sang total (CPS) 1 CPS contient 0,375 10 11 plaquettes dans 60 ml environ de plasma issues de 2 12 dons au maximum (iso groupe ABO D) b - Concentr de plaquettes issues daphrse (CPA) Prlev sur 1 seul donneur par cytaphrse Contient de 2 8 x10 11 plaquettes dans 200 650 ml de plasma (+dleucocytation) Intrt : mono donneur - Diminution du risque viral - Diminution des immunisations HLA

Dr HAKAM .M-

14

La transfusion de concentrs de plaquettes : - Isogroupe ABO si possible et en fonction des stocks - Compatibilit ABO pas ncessaire - Compatibilit Rh D obligatoire sinon prvoir une injection de gamma -globulines anti D - Indications : . Thrombopnie environ 20 000/mm3 (environ 80 000 pour geste invasif) . Thrombopathie (rare) Le CPA ou Concentr de Plaquettes dAphrse provient d'un donneur unique,il se conserve aussi cinq jours de 20 24C sous agitation constante. Les CP peuvent avoir des qualifications ou tre transforms.

-Plasmas thrapeutiques (PFC) Le plasma viro-attnu par procd physico-chimique (par traitement solvant dtergent) Le plasma scuris par quarantaine de 120 jours, le donneur ayant ce terme des contrles srologiques ngatifs. Les plasmas se conservent 1 an congels et maintenus au-dessous de 25C. Caractristiques : . 1 PFC : volume 200 ml . Conservation 1 an une temprature < - 25C . Facteurs VIII > 0,7 UI/ml . A transfuser dans les 6 H aprs dconglation

15

Dr HAKAM .M-

- Indications : 3 uniquement (selon la lgislation) .CIVD . Hmorragie massive avec effondrement de tous les facteurs Coagulation . Dficit complexe en facteurs de la coagulation dont on ne possde pas les fractions coagulantes stables . V : Proconvertine . XII : Hageman . (XIII : FSF) - Transfusion de PFC - Respecter la compatibilit ABO plasmatique

Sang reconstitut: Reconstitution partir dun CGR dleucocyts et dun PFC dcongel -Caractristiques : . Volume : environ 350 ml . Contenu en Hb : 40 g . Hmatocrite : 40 60 % . Conservation : 6h de +4 +20C . Ne contient pas de plaquette - Indication : exsanguino-transfusion uniquement.

Dr HAKAM .M-

16

II) Les produits sanguins stables ou "Mdicaments drivs du Sang" (MDS) : Ils sont drivs de pools de plasma subissant un fractionnement physicochimique. Leurs caractristiques communes sont : conservation longue (un trois ans) ; inactivation virale pendant le processus de fabrication. Ils sont issus du fractionnement plasmatique, qui est ralis par sous traitance,par le LFB. Ils ont le statut de mdicaments et sont donc grs par les pharmacies. Leur systme de surveillance est la pharmacovigilance. V.2. Fractionnement plasmatique

Il consiste sparer les diffrents constituants plasmatiques. On utilise cette fin diffrents procds physico-chimiques, dont l'un est la dconglation lente, permettant de sparer le cryoprcipit du surnageant (Figure 6). Figure 6. Les diffrents mdicaments drivs du sang obtenus par le fractionnement du plasma

- Fractions coagulantes Facteur VIII anti-hmophilique A Facteur IX anti-hmophilique B Facteur Willebrand Fibrinogne Complexe prothrombinique (Facteurs X, II, VII, IX) Facteur VII Facteur XI Facteur XIII - Facteurs produits par gnie gntique Facteur VII (activ) Facteur VIII Facteur IX - Immunoglobulines humaines Immunoglobulines intraveineuses polyvalentes. Immunoglobulines intraveineuses spcifiques : anti-D, anti-HBs. Immunoglobulines intramusculaires spcifiques : anti-HBs, antittaniques, anti-rabiques.

- Albumine Albumine humaine 4 % iso-oncotique. Albumine humaine 20 %. Albumine humaine 4 %

Concentration isotonique au plasma. Conservation : 3 ans 22C. Indications : - hypovolmie : * femme enceinte * enfant * allergie connue aux collodes artificiels

Dr HAKAM .M-

18

- brlures graves - Syndrome de Lyell (= dermite allergique) - changes plasmatiques Albumine humaine 20 %. Indications : - hypovolmie avec allergie connue aux collodes artificiels - hypoprotidmie grave - Colle biologique base de fibrinogne - Autres facteurs drivs du sang Antithrombine III humaine. Inhibiteur de la C1 estrase humaine. Protine C humaine. Alpha 1-antitrypsine humaine.

19

Dr HAKAM .M-

TRANSFUSION ERYTHROCYTAIRE ET PLAQUETTAIRE PRODUITS UTILISER EN FONCTION DU TERRAIN OU DE LA PATHOLOGIE- Patient de sexe fminin avant la mnopause : CGR : phnotyps Rhsus-Kell - Femme enceinte : CGR : phnotyps Rhsus-Kell et compatibiliss CGR et plaquettes : CMV ngatif si patiente CMV ngatif - Patients polytransfuss ou susceptibles de ltre ou tiologie de lanmie non connue : CGR : phnotyps Rhsus-Kell (compatibiliss pour les polytransfuss) - Patient avec RAI positive: CGR : phnotyps, Rhsus-Kell, Fy, Jk (Ss) et compatibiliss - Patients avec antcdent daccident transfusionnel : Accident immunologique hmolytique : CGR : phnotyps, Rhsus-Kell, Fy, Jk (Ss) et compatibiliss Accidents allergiques svres (patient dficitaire IgA) : Produits dplasmatiss Accident de nature indtermine : CGR : phnotyps Rhsus-Kell, Fy, Jk (Ss) et compatibiliss - Patients en attente de greffe : CGR : phnotyps, Rhsus, Kell Plaquettes : concentrs plaquettaires daphrse (CPA) si possible CGR et plaquettes : CMV ngatif si patient CMV ngatif Ne jamais transfuser un produit sanguin provenant dun donneur apparent. - Patients en immunodpression svre, greffs : CGR : phnotyps, Rhsus-Kell Plaquettes : CPA si possible CGR et plaquettes : CMV ngatif si patient et greffon CMV ngatif

Dr HAKAM .M-

20

Nutiliser que des produits irradis - Hmophiles : CGR : phnotyps, Rhsus-Kell Si prsence danticorps anti-VIII : produits dplasmatiss - Prmatur, nouveau-n (< 3 mois) : Avant toute transfusion : Chez lenfant : groupage ABO Rh, Phnotype standard, Coombs direct, RAI Chez la mre : groupage ABO Rh, RAI Produits utiliss : Concentrs de GR frais (< 7 jours de conservation) de groupe ABO compatible avec mre et enfant, dpourvus dhmolysine et compatibiliss avec le plasma ou srum maternel CMV ngatif Produits irradis si indication justifie.

21

Dr HAKAM .M-

HEMOVIGILANCE ET SECURITE TRANSFUSIONNELLE La chane donneur-receveur I-HEMOVIGILANCE Dveloppe dbut des annes 90, lhmovigilance est aujourdhui une partie intgrante de tout concept scuritaire en transfusion sanguine. Lhmovigilance se concentrait au dbut sur le receveur de transfusions sanguines et se voyait plutt ractive en cas de ractions indsirables pendant ou aprs la transfusion sanguine. Depuis quelques annes, cette approche a chang : toute la chane transfusionnelle est vise. Ainsi lhmovigilance est dfinie comme l'ensemble des procdures de surveillance organises depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu'au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d'valuer les informations sur les effets inattendus ou indsirables rsultant de l'utilisation thrapeutique des produits sanguins labiles et d'en prvenir l'apparition, ainsi que les informations sur les incidents graves ou inattendus survenus chez les donneurs. Elle comprend galement le suivi pidmiologique des donneurs. I-Objectifs de lhmovigilance La finalit de lhmovigilance est la collecte et lanalyse des donnes sur les diffrentes activits en relation avec la transfusion sanguine, afin dassurer une scurit continue des processus, des produits et des services. Lobjectif gnral de lhmovigilance est la scurit transfusionnelle qui ne peut tre assure que par : La transfusion selon des normes rpondant aux bonnes pratiques rglementes et aux exigences des connaissances scientifiques du moment ; La traabilit ;

Dr HAKAM .M-

22

La matrise de toute tape de la chane transfusionnelle ; La mesure des risques existants grce la connaissance des incidents et accidents de la transfusion ; Lidentification des risques nouveaux ; Linstitutionnalisation dune surveillance systmatique pro-active par un systme dchange dinformations. B- Outils de lhmovigilance Lhmovigilance est un systme de veille sanitaire et technologique permanente, coupl des procdures dalerte, avec comme outils de fonctionnement prioritaires : 1. La traabilit des PSL entre ES et ETS (FT) La traabilit des produits sanguins labiles repose sur lchange dinformations fiables entre les tablissements de soins (ES) et les tablissements de transfusion sanguine (ETS) permettant de connatre, pour chaque poche de sang, lidentit du patient auquel elle a t effectivement transfuse. 2. Le signalement et lanalyse des incidents transfusionnels (FIT) la dclaration des incidents transfusionnels constitue une part importante de lactivit du rseau dhmovigilance certes, mais, plus important que la dclaration des incidents transfusionnels via un processus continu et standardis de collecte (cration de la fiche dincident transfusionnel FIT), on trouve l'analyse de donnes et la diffusion des rsultats relatifs aux incidents lis ladministration de PSL. 3. Linformation des patients transfuss et le suivi posttransfusionnel 3.1 - Information pr-transfusionnelle du patient

23

Dr HAKAM .M-

Les mdecins prescripteurs de PSL et de mdicaments drivs du sang(MDS) doivent informer systmatiquement leurs patients de la nature des traitements ainsi que des risques avrs et des risques thoriques qui y sont lis. Cette information doit avoir lieu priori cest dire avant ladministration du produit et indpendamment de tout contexte dalerte ou dincident. 3.2 - Suivi post-transfusionnel Le suivi post-transfusionnel rside dans la remise au patient dune ordonnance (document de suivi post-transfusionnel) lui permettant de contrler trois mois aprs la transfusion sanguine : Recherche des agglutinines irrgulires (RAI) ; Srologie HBs (Hpatite B); Srologie HCV (Hpatite C) ; Srologie HIV (SIDA). Cette ordonnance aura t pralablement lue et signe par le patient avant lacte transfusionnel, une copie sera garde dans le dossier transfusionnel du malade.

II-Scurit transfusionnelle La chane donneur-receveur La transfusion sanguine est une thrapeutique substitutive qui permet de sauver des vies et rduit la morbidit pour un grand nombre de maladies et d'affections cliniques, mais elle n'est pas sans danger. Bien que la transfusion soit devenue aujourdhui une thrapeutique sre ; grce aux progrs scientifiques dans les domaines de limmunologie et linfectiologie ; les transfusions prsentent toujours deux types de risques : Lun est immunologique ; Lautre est infectieux.

Dr HAKAM .M-

24

Alors que le risque infectieux est aujourdhui relativement bien matris, le risque immunologique ; bien que connu depuis longtemps est moins clairement matris Il sagit surtout daccidents lis une incompatibilit ABO ou une alloimmunisation. A chaque niveau, la moindre inattention de la part dun personnel surmen fait courir des risques de confusion de poches de sang destines des patients diffrents, pouvant se solder par un accident hmolytique plus au moins grave. A- Dfinition de la scurit transfusionnelle La scurit transfusionnelle vise la sauvegarde de lintgrit du donneur de sang et la prvention des complications, notamment immunologiques et infectieuses, immdiates ou retardes, chez le receveur. B- Elments de la scurit transfusionnelle La scurit transfusionnelle est une longue chane qui comporte dune part le donneur au niveau de ltablissement de transfusion sanguine (ETS) avec les diffrents manipulateurs qui sont les mdecins, les infirmiers, les mdecins biologistes et les techniciens de laboratoire. Dautre part le receveur an niveau de ltablissement de soins (ES) avec les diffrents manipulateurs, notamment le personnel mdical et paramdical (infirmier, sage-femme et anesthsiste). Au niveau de cette chane chaque maillon est dterminant en matire de scurit transfusionnelle. 1-Conditions de prlvement chez le donneur Une caractristique unique est prsente par la mdecine transfusionnelle lie au fait que le sang ou ses drivs proviennent de donneurs volontaires, bnvoles et anonymes. La slection des candidats au don est sous la responsabilit dun docteur en mdecine. Chaque don est obligatoirement prcd dun entretien avec le candidat au don et de son examen.

25

Dr HAKAM .M-

Le prlvement comporte une tape critique en matire de scurit transfusionnelle qui est ltiquetage des tubes et des poches qui doit tre fait avant le prlvement en vrifiant lidentit du donneur et selon une procdure valide. Bien quil soit impossible de garantir une strilisation complte de la surface cutane lemplacement de la phlbotomie, la marche suivre pour prparer la zone de ponction devra rpondre des rgles strictes 2- Conditions danalyses biologiques Les analyses biologiques, pratiques au laboratoire des tablissements de transfusion sanguine (ETS) sur des chantillons du sang du donneur, prsentent un double objectif, dune part la scurit du receveur vis vis des risques lis lincompatibilit immuno-hmatologique et aux maladies transmissibles par le sang, et dautre part, la protection du donneur par linformation en cas danomalies ou de particularits mises en vidence par ces analyses. La ralisation des analyses biologiques selon les bonnes pratiques exige un personnel qualifi, bien form et en nombre suffisant. Le matriel doit tre adapt et entretenu de faon convenir au mieux aux oprations effectues. Les ractifs utiliss doivent tre valids et

contrls (Assurance qualit). Les tests lgaux pratiqus chaque don comportent au Maroc des analyses immuno-hmatologiques et des analyses srologiques de dpistage des maladies transmissibles par la transfusion. Les analyses immuno-hmatologiques comportent : Un groupage sanguin ABO et Rhsus standard D ; Une dtermination des phnotypes rythrocytaires autres que ABO-Rh (C, c, E, e, Kell) ; Une recherche danticorps irrguliers anti-rythrocytaires RAI ; Une recherche des hmolysines (anticorps anti A et anti B immuns).

Dr HAKAM .M-

26

Le dpistage des maladies transmissibles sinscrit dans le cadre du renforcement des mesures de prvention du risque infectieux post-transfusionnel. Les analyses suivantes sont effectues sur chaque unit de sang destine la transfusion. Il comporte : Dpistage srologique de la syphilis (TPHA), Srologie hpatite B (AgHBs), Srologie hpatite C (anticorps HCV) Srologie HIV (anticorps HIV). Ce dpistage est complt par le dosage des transaminases (ALAT) bien que ce test soit affect par des facteurs non infectieux comme lthylisme, lobsit certains mdicaments. Lutilisation des techniques nouvelles de biologie molculaire : dpistage du gnome viral (DGV) ; a permis de rduire significativement la dure de la fentre srologique. Les techniques srologiques utilisant des ractifs combins antigne et anticorps (pour lHCV et lHIV) ont le mme objectif mais ils sont moins sensibles que le dpistage du gnome viral (DGV). 3- Conditions de conservation et du transport Les produits sanguins doivent tre conservs, jusqu leur utilisation dune manire qui permette de prserver de faon optimale leur vitalit et leur activit durant toute la priode de stockage. Le matriel de conservation doit respecter les normes de scurit. Son fonctionnement doit tre fiable et sa temprature uniformment rpartie dans lunit. Les produits sanguins doivent tre transports au moyen dun systme qui maintient la temprature du stockage recommande. Les rcipients servant au transport doivent tre faciles nettoyer et manipuler.

27

Dr HAKAM .M-

La conservation et le transport dans des conditions inadquates peuvent tre incrimins dans la gense dinfections bactriennes post-transfusionnelles. 4-Conditions de distribution Lattribution est un acte mdical consistant trouver le couple idal patient produit sanguin. Il est ncessaire dadapter le choix du produit sanguin aux produits disponibles, mais aussi aux caractristiques immunologiques du patient, son ge et sa pathologie. Elle se fait au vu dune prescription mdicale nominative. Celle-ci doit tre particulirement claire pour que ltablissement de transfusion sanguine (ETS) ou le dpt attributeur puisse rpondre la demande de faon adapte. 5- Conditions de transfusion clinique Stratgie transfusionnelle La mise en place de procdures et la formation spcifique du personnel soignant permet la mise en place dune stratgie transfusionnelle optimale et adapte chaque situation. Toutes ces actions sont coordonnes par le Comit de Scurit transfusionnelle et dHmovigilance (C.S.T.H.) de chaque tablissement de soins.

5.1 Examens pour transfuser en units de soins 5.1. a- Groupe sanguin Pour la transfusion de concentr rythrocytaire "standard " (ou phnotyp) : il faut deux rsultats concordants de groupe ABO Rh, dont un phnotyp, prlevs des moments diffrents. 5.1. b- R.A.I - La recherche dagglutinines irrgulires dpiste et identifie tout anticorps antirythrocytaire qui pourrait savrer dangereux. Elle est obligatoire chez tous les patients ds lors quune transfusion sanguine est envisage court terme mme sil na jamais t transfus .Elle doit tre ralise au bon moment et dans de bonnes conditions(Panel,ractifs)Dr HAKAM .M28

- En dehors de lurgence il faut toujours attendre le rsultat crit de la dernire R.A.I avant de transfuser. La validit dune R.A.I est de 3 jours chez le sujet jamais transfus, mais elle nest que 36 heures chez le polytransfus. - Un rsultat positif de la recherche des agglutinines irrgulires -R.A.I- impose la transfusion de sang compatible aprs identification de lanticorps responsable et choix de concentr de globules rouges ne comportant pas le ou les antignes correspondants (aux) lanticorps identifi (s). 5.2 Prescription Pour raliser une transfusion sanguine il faut que celle-ci soit prescrite par un mdecin. La vrification de lexistence dune copie est essentielle. Avant de transfuser un patient, on vrifie lexactitude des informations concernant : Lidentification de ltablissement et du service de soins prescripteur ; Lidentit du patient (nom, prnom, sexe, date de naissance) ; La quantit de produits sanguins labiles demands ; La qualit des produits sanguins labiles demands ; La date et lheure prvue de la transfusion ; La signature et le cachet du mdecin responsable. 5.3 Information du patient Avant la ralisation de lacte transfusionnel, le prescripteur informe systmatiquement le patient chaque fois que cela est possible. 5.4 Examens pr-transfusionnels Les rgles de bonnes pratiques relatives aux analyses et tests pratiqus sur des receveurs de produits sanguins labiles, recommandent de proposer aux receveurs de produits sanguins labiles un suivi comportant certains tests de dpistage de maladies transmissibles virales (Srologie HBs , Srologie HCV et Srologie HIV).

29

Dr HAKAM .M-

Le patient ou le dtenteur de lautorit parentale sil sagit dun mineur ou la personne exerant la tutelle doit tre inform(e) du prlvement et y consentir. Lintrt de ces tests est le dpistage des infections virales posttransfusionnelles. Un risque rsiduel de transmission de maladies virales existe en mdecine transfusionnelle malgr la ngativit des tests de dpistage, ceci peut tre du plusieurs facteurs : Erreur humaine ; Variants viraux ; Sroconversion atypique ; Fentre srologique. 5.5 Les contrles pr-transfusionnels Contrle ultime au lit du malade Le contrle ultime au lit du malade est un examen obligatoire daprs le bulletin officiel N 4336 du 6-12-95. Juste avant lacte transfusionnel on ralise trois vrifications : a)Vrification de lidentit du patient doit tre vrifie et, le cas chant, la vrification de la concordance entre lidentit porte sur le bon de livraison nominatif du produit, la carte de groupe sanguin et lidentit du patient : En interrogeant le patient (nom, prnom, date de naissance), sil est conscient ; En vrifiant sur ltiquette de la pancarte de soins ou le bracelet du malade si le patient est sous sdatif ou inconscient. b) La concordance du groupe sanguin du receveur inscrit sur sa carte de groupe avec le groupe sanguin de lunit de sang transfuser ; c) La vrification de la compatibilit donneur-receveur carte de contrle pr transfusionnel est le dernier verrou raliser systmatiquement avant chaque

Dr HAKAM .M-

30

transfusion de concentr de globules rouges au lit du malade. Elle prvient lincompatibilit ABO (en France un accident ABO par mois).Donneur Anti A Receveur

Anti B

En cas de doute ou difficult dinterprtation du rsultat, ne pas transfuser et faire parvenir la poche de concentr de globules rouges et un prlvement de sang du malade ltablissement de transfusion sanguine (ETS) . 6- Acte transfusionnel Les produits sanguins doivent tre manipuls avec de grandes prcautions. Lopration de rchauffement des concentrs de globules rouges (CGR) ou de dconglation du plasma frais congel doit tre, minutieusement contrle : Le concentr de globules rouges (CGR) ne doit pas tre chauff, il suffit de le sortir quelques minutes (15 min) avant la transfusion (le temps daccomplir les vrifications et les tests ncessaires). Le CGR doit tre transfus dans les 6 heures qui suivent sa distribution dans le service. En dehors de lurgence, la dure de la transfusion est de 45 minutes 1 heure. Pour dcongeler le plasma ; mettre la poche dans un sachet cellophane et le plonger dans un bain marie +37C. Le plasma dcongel doit tre transfus dans les 6heures. Le concentr de plaquettes doit tre utilis ds son arrive de lEtablissement de Transfusion Sanguine ou ds sa sortie de lagitateur vitant ainsi lagrgation des plaquettes. La responsabilit du prescripteur est engage lorsque la transfusion est dlgue au personnel infirmier ou aux sages femmes, une collaboration troite et

31

Dr HAKAM .M-

constante doit exister entre ces personnels et les mdecins responsables afin que ceux-ci puissent intervenir tout moment. Lors de la transfusion, une surveillance clinique vigilante du receveur est imprative : Noter les paramtres : pouls, Tension Artrielle (TA), Temprature sur la fiche de surveillance ; Surveiller la transfusion de faon continue durant les dix premires minutes, puis toutes les vingt minutes. Demander au patient de signaler toute anomalie ressentie ; Aprs le dernier PSL transfuser noter les constantes hmodynamiques et la temprature, informer le mdecin qui doit contrler le bon droulement de la transfusion ; Noter lensemble des informations concernant lacte transfusionnel accompli sur le dossier du patient : - Groupage ABO Rhsus D, phnotype. - Rsultat RAI (recherche des anticorps irrguliers). - N code barres des produits sanguins labiles transfuss. (Traabilit) - Droulement de la transfusion Remplir la fiche de transfusion (FT) accompagnant les poches de sang en mentionnant et en confirmant la fin de chaque produits sanguin labile lidentit du patient et la retourner ltablissement de transfusion sanguine. Demander au patient de signaler toute manifestation anormale transfusionnelle. ; Prvoir le suivi transfusionnel (srologie HBV ,HCV et HIV) . post

Des complications post-transfusionnelles immunologiques ou infectieuses, immdiates ou retardes, peuvent survenir. Ces complications doivent tre consignes sur le dossier du malade et sur la

Dr HAKAM .M-

32

fiche transfusionnelle du receveur. La survenue dun incident transfusionnel impose : Larrt de la transfusion ; Linformation du mdecin transfuseur qui doit informer le correspondant dhmovigilance de ltablissement de soins ; La vrification de la correspondance entre lidentification du patient sur le bon de livraison, la demande nominative de fractions sanguines et le nom du patient. Vrifier aussi le groupe de la poche de sang et celui de la carte du groupe du patient tout en gardant la poche incrimine ; La prise des paramtres pouls ; Temprature ; Tension artrielle (TA). Le remplissage de la fiche transfusionnelle accompagnant les poches de sang et la retourner ltablissement de transfusion sanguine (ETS) en dclarant lincident transfusionnel sil y a lieu. La fiche dincident transfusionnel (FIT) sera remplie par le correspondant de lhmovigilance de lEtablissement de Soins CHES en collaboration avec le correspondant dhmovigilance de lEtablissement de Transfusion Sanguine CH ETS (mis contribution une fois pass le cap de lurgence) . Une enqute sera mene en collaboration entre les deux correspondants dhmovigilance permettant : dassurer le diagnostic tiologique ; dtablir le degr de gravit de lincident transfusionnel et le degr dimputabilit la transfusion ; de dclarer lincident transfusionnel; dentreprendre des actions pour apporter les mesures correctives.

33

Dr HAKAM .M-

RISQUES TRANSFUSIONNELS INCIDENTS ET ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS

Classification selon 2 critres : - selon le dlai dapparition . Immdiat . Retard . long terme - selon la nature des risques . Immunologiques . Non immunologiques : infectieux, de surcharge LES RISQUES DE LA TRANSFUSION I. Risques immdiats ou court terme - accidents immunologiques . Hmolyse : anticorps anti-GR du receveur++ . Transfusion inefficace - accidents allergiques - accidents bactriologiques (produit non strile) - accident mtabolique : citrate, K+ - accident de surcharge volmique : OAP II. Risques long terme - allo-immunisation post-transfusionnelle . Ac anti-rythrocytaires . Ac anti-HLA . Ac anti-plaquettaires - risque obsttrical et/ou transfusionnel - raction du greffon contre lhte (GVH) - transmission dagents infectieux (virus, bactrie, parasite) - surcharge mtabolique : hmochromatose LES RISQUES DE LA TRANSFUSION I-LES RISQUES TRANSFUSIONNELS IMMUNOLOGIQUES II-LES RISQUES TRANSFUSIONNELS INFECTIEUX

Dr HAKAM .M-

34

III-LES RISQUES TRANSFUSIONNELS PAR SURCHARGE I-LES RISQUES TRANSFUSIONNELS IMMUNOLOGIQUES 1. Lis au systme rythrocytaire Conflit antigne-anticorps impliquant les GR et aboutissant leur destruction Causes principales Erreur de compatibilit ABO (1 dcs/an) Prsence mconnue dun allo-anticorps immun Transfusion non iso-groupe dun produit dangereux / Hmolysines Consquences possibles Lhmolyse (intra-vasculaire ou intra-tissulaire) Activation de plusieurs systmes biologiques (Complment, kinines, facteurs de coagulation) Aspects cliniques : Accidents immdiats : Accidents hmolytiques aigus signes d'alarme chez le malade conscient: * malaise gnral, angoisse +++ * douleurs lombaires, abdominales * cphales * constriction thoracique .Arrt immdiat de la transfusion Phase d'tat : choc. - chute TA : collapsus - hmorragie diffuse au niveau de la plaie - hmoglobinurie : urines rouge porto. Tardivement : - ictre - oligoanurie Conduite tenir : - Arrter la transfusion : garder la veine par du bicarbonate. - Prlever sang malade + la poche incrimine => ETS - Traiter le choc. - Surveiller la diurse + alcaliniser Accidents retards : Ictre quelques jours aprs la transfusion, oligurie et inefficacit transfusionnelle Ces risques immunologiques lis au systme rythrocytaire sont frquents : - Risque immuno-hmolytique : 1/30.000 PSL transfuss35 Dr HAKAM .M-

- Accidents par incompatibilit ABO : 1/111.220 PSL * risque persistant (~ 22/an) mais diminution grce vigilance tout le long de la chane * origine : dfaillance humaine++ : identification du receveur, Contrle ultime pr-transfusionnel (ClUPT) * prvention : groupage ABO donneur et receveur+ ralisation du ClUPT - Accidents lis aux Ac RH-Kell ou autres systmes * dfaillance labo- service hospitalier * prvention : - RAI de rgressif. Diagnostic diffrentiel: dcharge bactriennes traitement : corticottt+ antihistaminiques. prvention : => transfuser en dleucocyt OEdme aigu pulmonaire lsionnel : TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) tat rfractaire aux plaquettes : transfusion inefficace - Purpura thrombopnique aigu post-transfusionnel LE TRALI (Transfusion related to Acute Lung Injury): Syndrome de dtresse respiratoire aigu svre dans les heures qui suivent transfusion (1 6 heures) - Signes cliniques : Dyspne Frissons, fivre ( 1-2C) Hypotension Cyanose, tachycardie - Tous les PSL peuvent tre en cause - Origine :

Dr HAKAM .M-

36

*Conflit Ag granulocytaires -Ac granulocytaires et/ou *Conflit Ag HLA-Ac HLA -Ac HLA du donneur le plus souvent 3. Lis aux cellules immunocomptentes GVH lymphocy transfuss cytotoxiques pour le receveur (Prsence de lymphocytes dans les PSL transfuss) Clinique: rythrodermie + diarrhe + ictre Rare : uniquement si immunodpression svre. 2 formes cliniques - aigu : trs grave : 5 8 jours aprs transfusion : - diarrhes, - atteinte hpatique, atteinte tat gnral, fivre - chronique : 3 4 semaines aprs, - diarrhes, ruption cutane prvention par produits irradis. 4. Lis aux protines plasmatiques Ractions de type allergique Urticaire, rash, prurit +/- bronchospasme => Oedme de Quincke. Chocs anaphylactiques lis la prsence d'Ac anti- IgA = exceptionnels. => ttt : antihistaminiques + corticothrapie prvenir par des transfusions en produits lavs II-LES RISQUES TRANSFUSIONNELS INFECTIEUX 1. Bactriens - Incidents transfusionnels par contamination bactrienne (ITCB) Mcanismes dapparition des ITCB . Bactrimie transitoire ou asymptomatique chez donneur . Introduction de germes de la flore cutane pendant ponction veineuse Germes en cause Staphylocoque epidermidis++, propionibacteri, streptocoque Yersinioses Tous PSL mais surtout les plaquettes ++ 15 30% de mortalit CPA 1/25.540 1/248.000 CPS 1/22.080 1/100.000 CGR 1/336.790 1/5.900.000 prvention des ITCB = une des priorits de scurit transfusionnelle/ slection des donneurs, lasepsie, transport PSL ..37 Dr HAKAM .M-

-Le risque bactrien, d la contamination bactrienne du produit transfus est rare, mais trs grave. Ce risque transfusionnel a profondment chang les habitudes de prescriptions ces dernires annes, entranant une limitation des indications et la recherche de solutions alternatives (travaux sur le sang artificiel...). -Cest le risque le plus important, le moins matris, et pouvant aboutir des accidents mortels (premire cause d'accident posttransfusionnel mortel, avant mme l'accident ABO), -La contamination lors du prlvement peut aboutir chez le receveur des septicmies* ou des chocs toxi-infectieux, surtout pour les concentrs de plaquettes qui se conservent temprature ambiante (22C) favorisant le dveloppement des bactries. -On minimise ce risque en adoptant des procdures d'asepsie rigoureuses au moment du prlvement, en refusant tout donneur fbrile. Les poches de prlvement actuelles permettraient un dpistage systmatique au laboratoire sans ouvrir le container. (Septicmies *Elle est l'association d'une bactrimie (prsence de bactries vivantes dans le sang) et d'un syndrome de rponse inflammatoire systmique prsentant au moins deux signes parmi les suivants : *temprature infrieure 36 C ou suprieure 38,3 C, *pulsations suprieures 90 battements par minute, * polypne ou hypocapnie, *leucocytose.) - Syphilis : quasi inexistante - 2. Parasitaires - Paludisme Il existe encore du fait de nombreux voyages, y penser devant toute fivre post transfusionnelle inexplique - Trypanosomiase (maladie de Chagas), - Leishmanioses (Kala-Azar), - Toxoplasmose : exceptionnelles. .. 3. Viraux Tous les virus pouvant infecter lhomme peuvent tre transmis par transfusion Lorsque la virmie prcde les signes cliniques : si dure brve, le risque est faible (hpatite A, parvovirus B19) Si virmie prolonge ou chronique : risque notable (Hpatite B et C, VIH.) Si virus persiste dans les leucocytes (CMV, HTLV )

Dr HAKAM .M-

38

LE RISQUE VIRAL est le risque le mieux matris actuellement. Il ne persiste quun risque Rsiduel (Cest dire le risque de transmission dun virus par transfusion de PSL malgr un dpistage ngatif sur le don). Risque rsiduel (2002-2004) FRANCE

4. Prions - nouveau variant de la maladie de Creutzfeld-Jakob (9 cas en France de vMCJ ; 151en Gde Bretagne (1994-2005) - Transmission du vMCJ * via aliments contamins * rle de la transfusion?? - Prvention : exclusion donneurs risque (pathologies, sjour en GB entre 1980 et 1996 >12 mois cumuls) III-LES RISQUES TRANSFUSIONNELS PAR SURCHARGE 1. Surcharge volmique : OAP de surcharge Insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires, accidents de surcharge avec dfaillance cardiaque Signes dalarme : dyspne, toux, cyanose . Risque dOAP 2. Surcharge mtabolique * hypocalcmie citrate = anticoagulant dans PSL Ca 2+ si transfusion massive * hyperkalimie Li hmolyse du sang conserv Attention chez nn, IR, IC... 3. Hmochromatose *1 litre de sang contient 500 mg de fer surcharge ferrique des polytransfuss chroniques (thalassmique) *Signes cliniques : Insuffisance cardiaque, hpato-splnomgalie, Insuffisance endocrinienne (diabte), pigmentation cutane39 Dr HAKAM .M-

*Prvention et traitement par chlateurs du fer

Dr HAKAM .M-

40