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FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3

MED0501 – Agent infectieux, Hygiène, Aspects Généraux

Pr L. BRASME

S5 – 04/10/2021 DHIOUI Salim & HIJAZI Wissam

Cours : mycobactéries

Généralités

Le principal intérêt de ce cours est d’étudier la tuberculose qui est une maladie importante sur le plan de la

santé mondiale. La tuberculose peut être due à plusieurs espèces de mycobactéries. Elle a fait beaucoup

de morts (le plus grand nombre de morts de cause infectieuse).

Taxinomie

Les mycobactéries sont des actinomycètes aérobies. C’est un groupe important de bactéries qui sont pour la plupart environnementales. Elles appartiennent à l’ordre des Actinomycetales et à la famille des Mycobacteriaceae ainsi qu’au genre Mycobacterium.

Ce genre contient plusieurs groupes d’intérêt :

• Complexe tuberculosis, le plus important cliniquement qui comporte l’espèce tuberculosis (la principale).

• Mycobactéries atypiques (terme qui n’est plus beaucoup utilisé mais que l’on peut facilement retrouver dans certains ouvrages plus anciens). On parle désormais de mycobactéries non tuberculeuses.

• Mycobacterium leprae, agent de la lèpre. On les retrouve dans les pathologies du voyageur.

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Habitat

• Complexe tuberculosis : Ne se retrouve pas dans l’environnement, ils sont pathogènes stricts de

l’Homme mais aussi des animaux (vertébrés, animaux domestiques, animaux sauvages, animaux

d’élevages comme les ovins et bovins). À une certaine époque c’était une source importante de

tuberculose mais actuellement ça n’est plus vraiment le cas même si on peut les contracter encore

(mais ça n’est pas le cas le plus habituel). Il y a même des arguments qui montrent qu’elle existe

depuis la préhistoire.

• Mycobactéries atypiques/non tuberculeuses : sont plutôt des bactéries environnementales vivants

dans un environnement hydrotellurique (dans l’eau, le sol). Elles ne sont pas ou peu pathogènes.

Elles résistent assez bien à la chloration, il n’est donc pas impossible d’en retrouver dans l’eau du

robinet.

• Mycobacterium leprae : c’est une bactérie strictement humaine donc pas de réservoir animal.

Mycobactéries du complexe Tuberculosis

• M. tuberculosis : Chef de file, c’est la bactérie que l’on retrouve le plus souvent dans les tuberculoses humaines, l’agent principal d’une répartition mondiale.

• M. canettii : Plus rare, on le retrouve en Afrique uniquement (Afrique de l’Est) c’est une espèce plutôt ancienne, qui sur un plan génétique se rapproche le plus de l’ancêtre commun des mycobactéries du complexe tuberculosis.

• M. africanum : Afrique subsaharienne et continent africain en général. On peut les rencontrer en France, mais ce sont des patients nés en Afrique qui sont arrivés plus tard en France, et ont vraisemblablement contracté la bactérie lorsqu’ils étaient sur le continent africain des années auparavant.

• On rappelle que la tuberculose est une des maladies infectieuses les plus anciennement décrites puisqu’on en retrouve dans l’antiquité voire la préhistoire (on en a retrouvé des stigmates de cette maladie sur des animaux préhistoriques conservés dans le permafrost)

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Mycobactéries du complexe Tuberculosis (suite)

• M.microti : Contrairement aux autres, elle n’est pas pathogène chez l’homme. Elle est responsable de tuberculose chez les petits rongeurs (campagnols, souris...). A été utilisé dans certains pays nordique comme agent vaccinal.

• M. bovis : La plus répandue dans le règne animal mais ne peut donner des tuberculoses humaines que dans de rares cas

• M. bovis var. BCG : Variant très particulier de M. bovis traité au laboratoire pour lui faire perdre sa virulence. C’est la souche vaccinale utilisée dans le BCG, il est aussi utilisé comme traitement adjuvent d’immunomodulateur dans les cancers de vessie. La vaccination BCG n’est plus obligatoire depuis 2007.

Bactériologie

• Les mycobactéries sont des bacilles aérobies strictes.

• Les mycobactéries possèdent une paroi particulière (la même paroi que les GRAM+), avec au-delà

des peptidoglycanes (épaisseur importante), une couche d’AG à longues chaines que l’on appelle

des acides mycoliques. Cette couche lipidique est extrêmement étanche et hydrophobe, ces AG à

longues chaines peuvent avoir entre 60 et 90 atomes carbones, ce sont des structures qui forment

une espèce de couche de cire au-delà de la paroi classique et qui vont conférer une propriété

particulière : l’acido-alcoolo-résistance. C’est-à-dire que ces bactéries ne sont pas colorées par la

coloration classique de gram, il leur faut une technique particulière.

• Leur culture est très lente : il faut 3 semaines pour avoir des colonies visibles sur milieu solide contre

18h pour l’E. coli (temps de doublement de 20min pour l’E. coli alors que pour une mycobactérie ça

sera plusieurs heures). Cette culture lente contribue à la difficulté du diagnostic et à la lenteur du

diagnostic classique.

• Elles possèdent donc une résistance aux traitements antibiotiques classiques ( lactamines,

macrolides, certains aminosides). L’accès y est très difficile pour les ATB. On fait donc appel à des

ATB particuliers qui ont une activité antituberculeuse.

RAPPEL DES PRINCIPALES ESPÈCES PATHOGÈNES :

- Complexe tuberculosis = Mycobacterium tuberculosis appelé Bacille de Kock (BK).

- Mycobactéries atypiques : bactéries dont le pouvoir pathogène est très faible chez le sujet

immunocompétent.

- Mycobacterium leprea : agent de la lèpre dans sa forme lépromateuse ou dans sa forme

pulmonaire.

Manifestations cliniques

Tuberculose

Tout d’abord il y a la primo infection tuberculeuse : - Survient tôt dans la vie - Infection le plus souvent latente (=silencieuse) : généralement pas de signe

clinique - Elle peut être patente : pas de symptomatologie apparente, on ne peut pas la

voir sur le plan de l’observation. Il faudrait utiliser des techniques différentes si l’on voulait voir cette primo infection.

La Tuberculose Maladie permet de poser le diagnostic.

- Apparition des lésions élémentaires : on évolue réellement vers la maladie.

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Tuberculose

- Il en existe plusieurs formes : o La forme pulmonaire :

Représente 75% des cas de tuberculoses Forme classique Très contagieuse, avec beaucoup de mycobactéries dans les

lésions. Les Bacilles tuberculeuses sont envoyés dans l’atmosphère

lorsqu’on tousse Précautions particulières pour ne pas diffuser la maladie.

o La forme mixte/miliaire : Forme pulmonaire et extra-pulmonaire associées. Par exemple atteinte pulmonaire et pleurale (= considérée

comme extra-pulmonaire), c’est une forme mixte. Beaucoup moins contagieuse voire pas contagieuse du tout. Atteinte sévère généralisée.

o Il y a aussi les tuberculoses extra pulmonaires Beaucoup moins fréquentes que les formes pulmonaires Localisation pleurale (non considérée comme une atteinte

pulmonaire), rénale, ganglionnaires, cutanée, abdominale…

Mycobactériose

(MNT)

Due à des mycobactéries atypiques/non tuberculeuses.

Lèpre Non abordé.

Transmission de la tuberculose

Se fait sur un mode strictement interhumain.

Le contaminateur va être un patient qui a la tuberculose pulmonaire bacillifère (c'est-à-dire que le patient tousse et expectore les mycobactéries dans l’atmosphère : à peu près 5000 bacilles/mL de sécrétion). La contamination se fait sur un mode aérien via des particules fines (entre 0,5 et 3 microns) pouvant rester longtemps dans l’atmosphère et diffuser dans les structures adjacentes (couloirs, chambres…). Dans un

Microlitre on va avoir seulement quelques bactéries mais c’est suffisant pour provoquer la maladie.

Ces particules fines peuvent pénétrer très loin dans l’arbre respiratoire (jusqu’aux alvéoles où elles vont démarrer l’infection).

Les maladies à transmission aériennes sont contagieuses +++ : patient isolé, chambre aérée +++. La tuberculose est la seule maladie bactérienne à se transmettre par mode aérien. Autres exemples de maladies à transmission aérienne (plutôt virales) : la rougeole et la varicelle (contagion aérienne ET contact pour la varicelle). Pour le COVID, a priori c’est plutôt une transmission par gouttelettes même s’il y a quelques arguments pour une transmission aérienne : on est plutôt dans le flou pour le moment, ça n’est pas encore bien défini.

C’est une maladie hautement contagieuse.

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Physiopathologies

Contamination du sujet sain par inhalation de particules provenant du sujet bacillifère.

Inhalation : atteinte des parties hautes des lobes supérieurs car régions les plus ventilées, aérées et la

bactérie est aérobie stricte = PRIMOINFECTION.

Lorsque ça arrive aux alvéoles, ça s’implante et c’est capté par des monocytes/macrophages et ça va former

un granulome épithélioïde giganto-cellulaire avec une nécrose caséeuse éosinophile centrale. C’est une

lésion quasiment pathognomonique de la tuberculose.

Flèche 1 : Granulome épithéloïde entouré

d'un épithélium giganto-cellulaire.

Flèche 2 : région de nécrose caséeuse au

centre avec un aspect éosinophile.

Flèche 3 : Épithélium giganto-cellulaire.

Le diagnostic différentiel est la sarcoïdose mais normalement dans cette maladie on ne retrouve pas la

nécrose caséeuse.

Le granulome microscopique est circonscrit et n'évolue plus dans la majorité des cas (forme latente). En

radiologie on peut voir de toutes petites calcifications.

Le diagnostic sera microbiologique sur les formes pulmonaires par prélèvement de sécrétions pulmonaires.

Sur les formes tissulaires, c'est parfois l'anapath qui permet d'orienter le diagnostic.

Mais dans d'autres cas plus rare, il y a un échappement car le système immunitaire n’arrive plus à contenir

le granulome. Cela peut arriver peu de temps après ou des années après la contamination initiale. Le

granulome augmente alors de volume (devient macroscopique) jusqu'à se fistuliser dans les bronches. C'est

la tuberculose pulmonaire commune (tuberculose maladie). Ça peut atteindre 1 ou plusieurs lobes et

même s’étendre jusqu’à l’autre poumon.

Il peut y avoir une généralisation dans les cas où le patient ne se défend pas bien. Dans ce cas on a soit une

forme généralisée/forme miliaire, soit une manifestation à distance (extra-pulmonaire) par fistulation dans

les vaisseaux, avec un pronostic très péjoratif.

La forme la plus fréquente reste la tuberculose pulmonaire.

Épidémiologie mondiale

Il y a une différence nord/sud marquée avec une incidence élevée en Afrique du Sud. Il y en a aussi

beaucoup en Asie du Sud-Est. Une incidence très

faible dans les pays industrialisés.

En Inde et en Chine l’incidence est plus faible

mais ce sont des bassins de population très

importante ce sont les pays où il y a le plus grand

nombre de cas (environ 200 cas pour 100 000

habitants ; rapporté à la population globale du

pays ça fait beaucoup). En France on est un peu

au-dessus de 5 cas pour 100 000 habitants, ça

n’est pas un gros problème pour nous.

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Données mondiales 2018

Nouveaux cas : 10 millions/an (9,0 à 11,1).

Décès : 1,5 millions environ/an :

• 1,2 millions chez VIH négatifs (1,7 millions en 2000 : diminution de 27%).

• 250 000 chez VIH positifs (620 000 en 2000 : diminution de 60%). Il faut faire attention car les décès

tuberculoses chez les VIH positifs ne sont pas forcément comptabilisés dans les décès « tuberculose

» mais plutôt dans les décès dus au VIH. Donc si on compte, en réalité on est plutôt autour de 1,4

millions de morts de tuberculose chez les VIH positifs.

Mycobacterium tuberculosis est le premier agent infectieux individuel responsable de décès par maladies infectieuses dans le monde : arrive devant VIH et paludisme.

Tuberculose résistante aux antibiotiques : problème épidémiologique ! chaque année :

• Environ 500 000 nouveaux cas de TB résistante à rifampicine (RR-TB), on parle de monorésistance

(pas le plus fréquent). Dans ces 500 000 cas on a 78% de MDR-TB (résistance aux 2 principaux anti-

tuberculeux). MDR = Multi drug resistant.

• 3 pays les plus touchés par la TB résistante : Inde (27%), Chine (14%), Russie (9%). L’Inde est donc le

pays avec le plus grand nombre de cas mais également le plus grand nombre de tuberculo-

résistance. La Chine, bien que l’incidence de cas reste plus faible, est le pays le plus peuplé donc il y

a malgré tout un certain nombre de cas de pharmacorésistance. Avec la Russie, ces 3 pays

représentent à eux seuls la moitié des cas de pharmacorésistance mondiale.

Données mondiales 2018 (suite)

Le nombre de cas en France reste plutôt faible comme

on le voit ci-dessus. On a une baisse continue mais

avec une pente faible. C’est une maladie qui n’a pas

disparu. On ne le voit pas ici, mais les chiffres ont

tendance à remonter un peu depuis 2016 après une

stagnation pendant quelques années. C’est une

maladie qui est loin d’être éradiquée.

La tuberculose est une maladie à déclaration

obligatoire.

L’essentiel des cas français sont en Ile-de-France,

quasi la moitié (1758 cas sur 3500 cas -> 4741 si

on prend toutes les formes confondues). On a une

forte incidence en Guyane = DOM-TOM

(supérieure à celle de l’Ile- de-France mais la

population y est beaucoup moins dense donc

malgré l’incidence plus élevée il y a moins de cas).

La Mayotte c’est là où il y aura les plus fortes

incidences mais un faible nombre de cas. Mais les

chiffres restent relativement faibles par rapport

aux pays moins développés.

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Données mondiales 2018 (suite)

Les sujets les plus touchés sont :

Les adultes jeunes 30-40 ans : Né à

l’étranger dans les zones d’incidence élevée et

ayant une infection latente.

Les sujets agés/très agés : souvent nés en

France, ils refont des tuberculoses qui ont été

contractées plus tôt dans l’enfance qu’ils

développent à nouveau car leur système

immunitaire n’arrive plus à contrôler le

granulome initial à cause d’un problème

d’immunosénescence.

Facteurs de risque

• Être originaire d’un pays en voie de développement, les sujets nés dans ces pays et qui émigrent

en France.

• La promiscuité, le niveau socio-économique plutôt bas, logements petits et nombre important de

personnes vivant dans le logement.

• Sujet âgé, autochtone le plus souvent, qui pour la plupart des cas ne remplit pas les deux autres

facteurs de risque.

Primoinfection tuberculeuse

- Cliniquement inapparente : pas de signes cliniques - Stigmate immunitaire : le granulome qui est un mécanisme de défense du bacille tuberculeux.

- Diagnostic : Intradermoréaction tuberculinique (IDR) :

• Injection intradermique d’un mélange d’antigènes • On repère la zone d’injection • 48-72h après on observe ce qu’il se passe

On peut observer un érythème et un œdème, une papule, une induration On mesure le Mesure du diamètre transversal de l’induration (en mm). Cela correspond à une hypersensibilité retardée aux lymphocytes T (les Ag tuberculeux

stimulent le système immunitaire via les CPA, et le granulome est du au relargage de cytokines de l’inflammation).

• À l’époque où le vaccin était encore obligatoire, on s’en servait pour voir si le vaccin avait fonctionné.

• Aujourd’hui, on peut s’en servir pour voir si le patient fait une infection aiguë évolutive, donc voir s’il a été en contact avec un cas tuberculeux.

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Important : respecter le temps requis avant la mesure de cette induration C’est une méthode fiable où il faut mesurer l’induration et pas simplement l’érythème.

Interprétation : Dans le cas d’une augmentation >10 mm par rapport à l’IDR de référence, c’est probablement une infection tuberculeuse évolutive voire une tuberculose maladie.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques de la primo-infection tuberculeuse sont donc :

- Intradermoréaction tuberculine positive.

- Cliniquement rien le plus souvent (latente) :

• On ne peut la détecter que par l’intradermoréaction,

• Soit les tests de relargages de l’interféron gamma.

- Parfois peut être patente : (très controversé)

• Altération à peine visible de l’état général.

• Kératoconjonctivite phlycténulaire.

• Érythème noueux (dermohypodermite nodulaire) = lésion élémentaire dermatologique (=

nouure). Un érythème est une macule disparaissant à la vitropression. Les nouures sont des

lésions en reliefs, mal limitées, supra centimétriques.

- L’érythème noueux = signe qui n’est pas du tout spécifique de la tuberculose :

• Est douloureux (douleur aggravée par l’orthostatisme).

• Localisé surtout sur les membres inférieurs (face antérieure des jambes, crêtes pré-tibiales) et beaucoup plus rarement sur les membres supérieurs.

• Survient après une phase courte (2-3 jours) de fièvre, d’arthralgies et d’asthénie.

• Évolue sur le mode de la biligénie (« comme un bleu » : bleu-violet, vert-jaune, puis brun) puis

disparait.

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Manifestations cliniques (suite)

Radiographie pulmonaire (RP) :

• Normale = primo-infection tuberculeuse latente

• Anormale = primo -infection tuberculeuse patente (très discret +++, rien à voir avec une radio de

tuberculose maladie).

Cette radio est pratiquement celle d’une tuberculose maladie plutôt que d’une tuberculose patente (lésions,

infiltrats, cavités).

La frontière entre primo-infection patente et maladie est très étroite. Dès que l’examen direct, la culture est positive on est sur une tuberculose maladie.

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Manifestations cliniques tuberculose maladie

Tuberculose pulmonaire commune : évolution chronique !

- AEG (amaigrissement ++)

- Fièvre (plutôt une fébricule car ne dépasse pas 38°C).

- Sueurs nocturnes (signe important).

- Toux.

- Expectorations.

- Hémoptysies (parfois).

- Douleurs thoraciques, dyspnée.

- Rares râles bronchiques discrets.

Pas forcément tous ces signes ensembles.

Si jeune migrant avec des signes il faut y penser

- Radiographies pulmonaires : nodules, infiltrat, caverne. C’est assez évocateur en radiologie.

- Cavités visibles lorsqu’elles se sont vidées de leur contenu (= cavernes) très caractéristique

Principal diagnostic différentiel : CANCER PULMONAIRE

Tuberculose miliaire : forme plutôt généralisée par voie hématogène, c’est donc une dissémination (on

doit donc pouvoir trouver une bactériémie). On a donc un aspect en tempête de neige. Ce sont des

atteintes/infiltrats intra-parenchymateux, a priori il n’y a pas ou très peu de mycobactéries dans les

alvéoles.

- Dyspnée du à l’atteinte globale des deux poumons.

- Dissémination hématogène au sein du parenchyme pulmonaire.

- Pas d’expectorations

Tuberculose à localisations extra-pulmonaires :

- Pleurésie (considérée comme extra-pulmonaire ! Le prof le rappelle à nouveau).

- Ganglionnaire (les plus fréquentes)

- Méningite (rare dans les pays industrialisés).

- Ostéoarticulaire (coxite/tumeur du genou/ mal de Pott (forme ostéoarticulaire vertébrale) =

spondylodiscite qui peut atteindre plusieurs vertèbres).

- Urinaire (plutôt rénale mais appelée urinaire car les BK sont retrouvées dans les urines).

- Surrénalienne.

- Hématopoïétique.

- Péritonéale.

- Oculaire (plus rare).

- Cutanée.

Diagnostic

Primoinfection :

- Intradermoréaction tuberculine (IDR) positive - Radiographie pulmonaire normale ou non - Recherche BK négative (en primoinfection)

Tuberculose maladie :

- Isolement BK (pulmonaire +++): o BK crachats o BK tubages gastriques o Aspiration trachéale per fibroscopie / LBA (lavage broncho-

alvéolaire) o BK urines (plus compliqué que ECBU) o Hémoculture bactériologique

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Mise en évidence des mycobactéries

- Mise en évidence de la bactérie en culture très long,

donc pas de diagnostic rapide.

- Aujourd’hui : il existe des méthodes beaucoup plus

modernes et standardisés

- D’abord on fluidifie car prélèvement purulent et

hétérogène, puis décontamination grâce à la soude

pour éviter les bactéries contaminantes de la flore

commensale des voies aériennes sup., puis

neutralisation pour ne pas éliminer les mycobactéries.

Puis centrifugation, on récupère le culot puis frottis,

culture ou amplification génique (PCR).

Prélèvements pulmonaires

BK crachats

- Représente les ¾ des prélèvements

- Le matin au réveil

- Recueil des expectorations après effort de toux, parfois des manœuvres de kiné

sont faites pour favoriser les expectorations.

- Recueil dans des flacons à col large

- 3 jours de suite, en raison de la présence discontinue des bacilles.

- Nébulisation de sérum salé possible (3 - 5 mL)

BK tubages

gastriques

- Que si le patient ne crache pas correctement, sinon BK crachats

- Prélever les sécrétions gastriques dégluties pendant la nuit

- Patient alité depuis la veille

- Le plus tôt après le lever

- 3 jours de suite

- Moins de bactéries commensales du à l’acidité gastrique mais risque d’éliminer les

mycobactéries aussi

- Technique moins sensible par rapport aux expectorations mais fonctionne très

bien quand même

Prélèvement

sous

fibroscopie

- Aspiration bronchique : sécrétions bronchiques, dilution dans eau stérile

- LBA plus rare

ATTENTION aux aérosols très contagieux lors du recueil, donc en dernier recours

Prélèvements extra-pulmonaire

Urines

- Vérifier : Leucocyturie et absence de bactériurie à germes banales

- Urine totale du matin, on récupère toute la miction (pas les urines de 24h) donc

diffèrent de ECBU

- Restriction hydrique la veille souhaitée

- 3 jours de suite

- Centrifugation/décantation des urines pour éliminer un maximum d’éléments

cellulaires pour isoler les mycobactéries.

Autres

- Abcès, lésions cutanées : faire une biopsie - Liquide d’épanchement (liquide pleural, péritonéal, articulaire…) - Sang et moelle osseuse (on n’utilise pas des flacons conventionnelles) - Biopsies tissulaires

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Examen microscopique des bacilles acido-alcoolo-résistantes (BAAR)

- Propriétés tinctoriales = alcolo-résistantes : rechercher des BAAR

- Richesse en lipides de leur paroi

- Acides mycoliques liés au peptidoglycane

- Frottis à partir du culot ou du prélèvement. - Fixation à l’alcool ou à l’alcool méthylique.

Coloration - Frottis à partir du culot ou du prélèvement

- Fixation à la chaleur ou à l’alcool méthylique

Coloration Auramine Ziehl-Neelsen

Microscope

utilisé

Microscope à fluorescence Microscope optique

Grossissement Objectif 25x (x250) Objectif 100x à immersion (x1000).

Temps

Faible grossissement : permet de balayer

le frottis plus rapidement.

Méthode plus longue, car on doit regarder

à un plus fort grossissement et donc

passer plus de temps à regarder.

Technique de

coloration

La fluorescence colore les mycobactéries et les autres éléments cellulaires. On soumet à un mélange acide-alcool qui décolore tout ce qui n’est pas mycobactérie (différent de GRAM où on ajoute seulement de l’alcool). Ensuite, on soumet la préparation à une contre coloration (comme GRAM) qui colore en rouge les autres éléments cellulaires.

Même principe, les couleurs sont

différentes coloration rouge, mélange

acide-alcool, contre coloration au bleu de

méthylène.

Rendu BAAR jaune sur fond rouge. BAAR rouge sur fond bleu

Informations Recommandée par l’OMS Méthode de référence, la plus ancienne.

Utilisée si doute

Illustration

Expressions des résultats

- Si Examen Direct (ED) + : o Ne permet pas la différenciation des mycobactéries. o Ne présume pas le caractère viable des bacilles.

- Si ED - : o Ne signifie pas l’absence de mycobactéries. o 3 examens directs négatifs permettent de lever l’isolement du patient.

- « Limite de détections » :

Coloration Seuil

Ziehl-Neelson < 5 BAAR par frottis

Auramine < 10 BAAR par frottis

La sensibilité n’est donc pas parfaite.

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Culture

2 types de cultures : Milieu solide à l’œuf Milieu liquide

Loewenstein-Jensen MGIT

Composition Sels minéraux, Glycérol, Vert malachite

Bouillon middlebrook 7H9, Ruthénium dans silicone au fond du tube, Vancomycine

Conservation 42 jours à 37°C Tubes couchés

42 jours à 37°C

Intérêt Aspect des colonies = Orientation diagnostique à l’œil nu

Automatique Plus rapide

Propriétés Culture prend 3 semaines, c’est très long

Apparu il y a 35-40 ans Indispensable

Traitements

Traitements antituberculeux : antibiothérapie triple voire quadruple - Isioniazide (INH), majeures - Rifampicine (rifadine : nom commercial), majeures - Pyrazinamide, en association - Ethambutol, en association

Autres molécules car émergence de BK Multi Drug Resistant Prophylaxie : vaccin BCG (Bacilles Calmette Guérin) n’est plus recommandé en France sauf Paris et DOM TOM

Prise en charge

- Hospitalisation : o BK crachats, tubages. o Isolement aérien (masque FFP2 ou bec de canard)

- Traitements : o Quadrithérapie dans la tuberculose maladie pendant 2 mois (jusque

antibiogramme) puis bithérapie (INH et Rifampicine) (4mois) forme classique 6 mois de traitements.

o Quadrithérapie dans primo-infection tuberculeuse patente. o Mono ou bithérapie dans primo-infection tuberculeuse latente. o Forme compliquée extra-pulmonaire (ex : ostéo articulaire) ou pulmonaire avec des lésions

étendues on peut traiter pendant 9 mois voire 1 an. - Déclaration obligatoire :

o Tuberculose maladie o Primo-infection tuberculeuse chez l’enfant

(Seule maladie non infectieuse à déclaration obligatoire = saturnisme de l’enfant mineur)

Enquête dans l’entourage d’un patient contagieux (IDR, RP, + quantiféron)

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Production d’INF- ϒ par les lymphocytes T lors de la présentation d’AG au CPA

IDR

- Injection de tuberculine en intradermique - Afflux de lymphocytes T mémoire qui reconnaissent cet antigène - Lymphocytes T présentent cet antigène aux cellules présentatrices

d’antigènes (CPA) - Production d’interféron et d’autres cytokines pro-inflammatoires - Ces cytokines provoquent une inflammation locale induration et érythème

Test interférons

- Même principe mais purement in vitro - Prélèvement de sang total - Incubation du sang avec des antigènes : 3 tubes - Tube 1 = témoin négatif

• Sans antigène - Tube 2 = témoin positif

• Contient un mitogène non spécifique (antigène donnant des réactions non spécifiques)

• Pour voir si les lymphocytes sont fonctionnels

• Doit être positif dans tous les cas - Tubes 3 et 4

• Contient les antigènes spécifiques des mycobactéries tuberculeuses

• Il se passe in vitro la même chose que ce qui se passe dans le derme dans le test IDR

• Stimulation des lymphocytes T mémoires

• Production d’interférons ϒ par lymphocytes T

• INF- ϒ sera détecté par des techniques immunoenzymologiques (ELISA) in vitro

- Test indirect qui permet d’être sur que l’on a bien une infection tuberculeuse si le tube 3 est positif

- Cette méthode n’est pas interférée par la vaccination BCG contrairement à l’IDR (car la tuberculine provient d’une souche qui ne correspond pas forcément à une mycobactérie classique).

- Le BCG : possède des mycobactéries tuberculeuses modifiées avec des délétions partout dans le génome, ces régions déletées sont importantes pour la pathogénicité.

- Le quantiferon est un Ag purifié qu’on ne retrouve pas dans le BCG, la région qui synthétise les Ag est absente du BCG hautement spécifique de la tuberculose.

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Tests IGRAs (= tests interférons)

Recommandations

h

Nomenclature

(Non commenté)

Mycobactéries non tuberculeuses

Manifestations cliniques des

mycobactérioses

- Adénites cervicales chez l’enfant - Adénite et localisation viscérale (pulmonaire, abdominale) chez

l’immunodéprimé notamment chez les séropositifs VIH stade SIDA (de plus en plus rare)

- Pathologie d’inoculation parfois

• Mycobacterium marinum : forme de tuberculose développée par les poissons

• Infection lors du nettoyage d’un aquarium avec une plaie cutanée

• Infection cutanée et des tissus mous (tenosynovites torpide).

• Lésions ulcéro-nodulaires : pathognomonique - Importance des cultures mycobactéries pour différencier BK/mycobactérie

atypique car les lésions anatomopathologiques sont similaires (nécrose caséeuse en faveur de la tuberculose)

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Annales : 2021 : QI

20 1 5

DE BCD BDE

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2020 : Dossier progressif

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ACD C E AD E CE C ACDE ACE BCDE

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2020 : QI

23 25

AE ACE