Ronéo n°9 – Cours 3 CCO Sémio Ortho 1

CCO Sémiologie orthopédique

Dr Audrey ANGELLIAUME

Le 22/11/2017 à 13h30

Ronéotypeuse/ficheuse : Enza ÇUHACIENDER

Cours n°3

Particularité des traumatismes osseux et articulaires

de l’enfant

Ronéo n°9 – Cours 3 CCO Sémio Ortho 2

SOMMAIRE

I. Croissance osseuse

A) Structure osseuse chez l’enfant

B) Caractéristiques

C) Circonstances de la fracture

II. Fractures diaphysaires et métaphysaires

A) Fractures spécifiques

B) Principes de prise en charge

C) Consolidation

D) Complications

a. Aigues

b. Tardives

E) Classification de Salter et Harris

III. Fractures épiphysaires

A) Complications tardives

B) Principes de traitement

IV. Fractures du membre supérieur

A) Extrémité distale du radius

B) Fractures de la diaphyse des deux os de l’avant-bras

C) Fractures de la palette humérale

D) Lésion de Monteggia

V. Fractures du membre inférieur

A) Fracture du fémur

B) Fracture de la cheville

Ronéo n°9 – Cours 3 CCO Sémio Ortho 3

I. Croissance osseuse (A connaitre par cœur +++)

On grandit « loin des coudes, près des genoux » :

- 80% humérus proximal et 20% humérus distal

- 70% fémur proximal et 30% fémur distal

- 20% radius proximal et 80% radius distal

- 55% tibia proximal et 45% tibia distal

Cette particularité de la croissance conditionne les traitements orthopédiques et la surveillance des

blessures (en particulier les atteintes du cartilage) en fonction de l’âge.

Par exemple :

- Chez un enfant de 12 ans : fracture du coude non problématique car fin de croissance osseuse

- Chez un enfant de 5 ans : cartilage du fémur distal abîmé = problématique car croissance très

active (troubles de longueur, reste 70% de la croissance…)

A. Structure osseuse chez l’enfant

La diaphyse permet la croissance membraneuse, en épaisseur, ainsi que la formation du cal primaire

des fractures. Elle se poursuit par la métaphyse (diminution de l’épaisseur de l’os cortical) puis de la

physe (= cartilage de croissance) qui permet la croissance en longueur. A l’extrémité de l’os,

l’épiphyse est articulaire et permet la croissance endochondrale.

Le périoste est une membrane osseuse qui recouvre les os longs et plats. Il a pour rôle de protéger

l’os et en en cas de fracture il permet de réparer et consolider l’os. Il faut donc y faire

particulièrement attention car si on agresse le périoste (chirurgie, plaques, vis, …), cela peut

déclencher une poussée de croissance et donc une inégalité de longueur des membres par exemple.

COMPOSITION DES CELLULES OSSEUSES (à bien connaître)

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B. Caractéristiques

LE REMODELAGE OSSEUX

Les os subissent des contraintes, c’est ce qui

leur donne leur forme. Chez les sujets jeunes

avec un grand potentiel de croissance, l’os se

remet droit : il y a une correction spontanée.

Cela suppose toutefois que la fracture soit proche

d’une zone de croissance fertile (= métaphyse).

Le remodelage est également meilleur quand la

fracture se situe dans le « plan de travail » (par

exemple avant/arrière pour le poignet).

Attention : pas de remodelage si fracture articulaire, pas de correction des troubles de rotation !

L’EFFET VICARIANT

Spécifique de la traumatologie pédiatrique : hyperconsolidation des os, stimulation excessive de la

croissance en réponse à une agression (périoste ++).

C. Circonstances de la fracture

Selon l’âge de l’enfant, les fractures ne sont pas les mêmes. Il n’y a pas de fracture des os longs

avant l’âge de la marche ; si c’est le cas il faut suspecter une maltraitance.

- Trait de fracture spiroïde : pas très suspicieux (l’enfant tourne sur lui-même et se fracture le

fémur en tombant).

- Trait transversal : suspicion de maltraitance (coup, objet jeté sur la jambe de l’enfant).

II. Fractures diaphysaires et métaphysaires

A) Fractures spécifiques

▪ Inflexion : incurvation sans trait visible, déformation plastique

▪ Fracture en motte de beurre : métaphyse, jeune enfant, stable (chute

en hyperextension de poignet)

▪ Fracture en bois vert : une corticale rompue, l’autre continue

▪ Fracture complète = adulte

▪ Fracture en cheveu ou sous-périostée (typique de

l’enfant) : entre 1 et 3 ans, boiterie isolée, parfois douleur à la torsion du

squelette jambier, identifiée en scintigraphie (hyperfixation) le plus souvent car

pas toujours visible en radio.

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B) Principes de prise en charge

• Traitement orthopédique : c’est la règle pour les fractures diaphysaires (immobilisation,

réduction).

- Tolérance de certaines déformations

- Eviter les risques chirurgicaux

- Eviter de stimuler la croissance vicariante (agression périostée)

- Eviter de léser les zones de croissance

- Impact social moindre par rapport à l’adulte

On préfère le plâtre à la résine car il permet un meilleur moulage des reliefs, il évite les points

d’appui, et on peut facilement l’écarter si besoin.

• A différencier du traitement fonctionnel où « on ne fait rien » (fractures stables, typiquement les

fractures du cadre obturateur).

• Traitement chirurgical lorsque la réduction orthopédique est impossible ou instable : fracture

déplacée (et non tolérable de la laisser tel quel) ou instable.

En cas d’ostéosynthèse nécessaire :

- Eviter les abords directs et le dépériostage (surtout aux membres inférieurs)

- Préférer l’enclouage centro-médullaire (élastique stable ECMES ou clou

verrouillé)

➢ ECMES type Métaizeau : préservation des cartilages de croissance,

propriétés mécaniques favorisant la consolidation.

- Respectant les zones de croissance (ne pas abimer le périoste ++)

En cas de vissage obligatoire : éviter le vissage transphysaire ++

C) Consolidation

En cas de fracture métaphysaire : 6 semaines d’immobilisation.

En cas de fracture diaphysaire : 3 mois d’immobilisation.

On double le temps pour le sport, car l’os consolidé n’est pas tout de suite capable d’encaisser des

chocs (trampoline, course à pied, etc).

D) Complications

a. Complications aigues (Peau – Pouls – Nerfs)

• Vasculaire : étirement ou rupture d’une artère ou de veines

• Nerveuse

• Syndrome des loges : pression dans les loges supérieure à la pression veineuse (∆ > 30mmHg)

mais le sang artériel passe toujours = risque de nécrose

• Cutanée : classification de Cauchoix

CLASSIFICATION DE CAUCHOIX ET DUPARC

Stade 1

Plaie simple, sans décollement ni contusion,

peu étendue.

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Stade 2

Bords excisés, suture simple.

Risque élevé de nécrose après suture.

(on met des fixateurs externes, mais pas de

matériel à l’intérieur car risque de

pandiaphysite)

Stade 3

Perte de substance cutanée, non suturable.

SYNDROME DES LOGES

On suspecte ce syndrome pour toute douleur liée à un choc qui ne cède pas aux antalgiques. C’est une

urgence absolue. Se méfier des mécanismes par écrasement ++.

Diagnostic clinique (+++) :

① Douleur exacerbée à la mise en extension des doigts ou des orteils.

② Loges tendues à la palpation.

③ Paresthésies et/ou d’un déficit moteur et sédation spontanée de la

douleur = syndrome de loge dépassé

Syndrome de Volkmann : rétractation ischémique des longs

fléchisseurs des doigts, aboutissant à une main caractéristique en

forme de griffe.

b. Complications tardives

Allongement vicariant : entre 1 et 3 cm, enfant jeunes, possible pendant

18 mois post-fracture, responsable d’une inégalité de longueur des

membres (ici on a mis une plaque et des vis pour stabiliser la fracture

chez un enfant. Résultat : les genoux ne sont pas au même niveau car il y

a eu une croissance plus importante de l’os fracturé).

Cal vicieux :

- Pas de correction des troubles de rotation

Pseudarthrose :

- Absence de consolidation des fragments osseux

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E) Classification de Salter et Harris

PRISE EN CHARGE

Salter I et II : Non déplacées ou déplacées stables après réduction => traitement orthopédique (pas

facile à ostéosynthétiser car proche cartilage de croissance). Le Salter II peut être instable, à ce

moment là on opère et on met du matériel d’ostéosynthèse.

Salter III et IV : Fractures articulaires donc risque d’arthrose = traitement chirurgical.

/!\ En radiologie il faut toujours voir le segment osseux en entier et visualiser les articulations sus et

sous-jacentes.

III. Fractures épiphysaires

A) Complications tardives

Epiphysiodèse : fusion totale ou en partie d'un cartilage de conjugaison, entraînant

l'arrêt de la croissance du tissu osseux - 10% des cas.

• Pont osseux à travers le cartilage de conjugaison

• Unit la métaphyse et la physe

• S’oppose à la croissance normale

Le pont d’épiphysiodèse n’est pas toujours pathologique (croissance qui continue et casse le pont).

• Si pathologique : risque d’un trouble de longueur +/- trouble d’axe (varus ou valgus) :

- Epiphysiodèse centrale : inégalité sans désaxation

- Epiphysiodèse périphérique : désaxation en varus ou valgus, en recurvatum ou flexum

Allongement vicariant.

B) Principe de traitement

• Inégalité de longueur des membres inférieurs

- Epiphysiodèse controlatérale

- Allongement : par fixateur externe (contraignant, complications, kiné nécessaire), sur clou

magnétique (en fin de croissance et si allongement pas trop important)

• Défaut d’axe

- Ostéotomies

- Complément d’épiphysiodèse

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IV. Fractures du membre supérieur

A) Extrémité distale du radius

BABP : brachio-antébrachio-palmaire

B) Fractures de la diaphyse des deux os de l’avant-bras

On place le bras « en crochet ».

Quand on pose un plâtre, on contrôle à 7 jours la stabilité de la fracture.

Pas beaucoup d’autres précisions de la prof…

C) Fracture de la palette humérale

Elle représente 65% des fractures de l’enfant. Elle est de deux types :

- Fracture supra-condylienne sus-articulaire (en extension ou en flexion)

- Fracture articulaire (condyle médial ou épitrochlée)

FRACTURE SC EN EXTENSION – CLASSIFICATION DE LAGRANGE ET RIGAULT

Caractérisation Manœuvres de

réduction

Aspect en radio

Stade I

Non déplacée

Traitement

orthopédique

Stade II

Déplacement dans un seul

plan

Traitement

orthopédique (Blount

ou BABP) ou

chirurgical (broches)

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Stade III

Déplacement dans deux

plans

Traitement chirurgical

(broches) ou Blount

Stade IV

Pas de contact entre les

fragments

Traitement chirurgical

(broches) ou Blount en

urgence

Manœuvres de réduction :

• Sous contrôle amplificateur

• Traction

• Varus-valgus

• Décoaptation complète sur radio

• Flexion du coude en poussant sur la palette humérale vers l’avant

Complications aigues :

• Neurologiques (récupération spontanée en 3-4 mois) :

- Nerf interosseux antérieur (= médian) : on demande au patient de faire un rond avec son pouce et

son petit doigt, si atteinte il n’y arrivera pas

- Nerf radial (en cas de fracture très déplacée de l’humérus)

• Vasculaire (artère étirée et qui se spasme)

• Syndrome de Volkmann

• Cubitus valgus / varus

• Lésion de Monteggia

D) Lésion de Monteggia

Luxation antérieure de la tête du radius associée à une fracture de l’ulna (devant toute fracture ou

déformation de l’ulna rechercher une luxation de la tête radiale ++).

Si cette lésion est mal diagnostiquée, on est contraint de faire une ostéotomie de l’ulna avec pose de

plaque (et c’est quand même plus invasif qu’un plâtre…).

Construction de Storen :

L’axe médial du radius doit passer par le milieu du condyle

latéral.

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Rappels sur l’innervation de la main :

V. Fractures du membre inférieur

A) Fracture du fémur

Pas de choc hypovolémique Suspecter une lésion viscérale

Traitement :

• < 6ans : Orthopédique

- Traction au zénith sous antalgiques (nubain intra-rectal), 10% poids du corps, fesse homolatérale

soulevée, puis relais à J8/10 par plâtre pelvi-pédieux sans anesthésie - Plâtre pelvi-pédieux d’emblée, sous AG 90/90

• > 6 ans : Chirurgical

- Embrochage selon Métaizeau

- Rarement : plaque, clou

B) Fracture de la cheville

Garçon surtout, entre 11 et 15 ans.

Mécanisme indirect : valgus – rotation externe, varus – rotation médiale, talus ou équin.

Fracture de Mac Farland

Fracture de Tillaux

Fracture triplane