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RONEO 11 – CCO SEMIOLOGIE ORTHOPEDIQUE – COURS 5 1/10
P2 CCO Sémiologie Orthopédique
Dr Pauline Ledinot
06/12/2017 à 16h30
Ronéotypeur : Thierry Dounna
Ronéoficheur : Rayan Selmani
COURS N°5
SEMIOLOGIE DE LA HANCHE
RONEO 11 – CCO SEMIOLOGIE ORTHOPEDIQUE – COURS 5 2/10
Sommaire :
I-Examen clinique
A-Interrogatoire
a. Facteurs de risques
b. Douleur
B- Inspection
a. Observations morphologiques générales
b. Observation du bassin
c. Amplitudes articulaires
d. Examens complémentaires
II-Cas Clinique
III- Classification de Ficat
Bonus-Classification de Garden
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I- Examen Clinique
A- Interrogatoire en cas de douleur de hanche
L’interrogatoire en cas de douleur de la hanche est orienté de façon à découvrir des pathologies de la
hanche, notamment la coxarthrose et l’ostéonécrose.
a. Facteurs de risques
On explore les facteurs de risques de la coxarthrose en se renseignant sur :
-les cas familiaux de coxarthrose
-la profession et la pratique sportive du patient
-l’âge
-une malformation de la hanche connue comme la luxation congénitale de hanche (déformation
commençant pendant la gestation)
Et les risques d’ostéonécrose (nécrose de la tête fémorale) pouvant être causés par :
-L’éthylisme (alcoolisme chronique)
-La corticothérapie
-Les dyslipidémies
-ATCD traumatique de la hanche (notamment quand celle-ci a été privée de vascularisation)
-Radiothérapie
-Drépanocytose ++ (ne pas oublier)
b. Douleur
La deuxième étape de l’interrogatoire se porte sur la douleur. On préfère demander au patient de
désigner du doigt la région douloureuse pour éviter toute confusion. La douleur de la hanche se situe
au pli de l’aine. Elle peut aussi être une douleur latérale, rétrotrochantérienne, irradiant à la cuisse et
au genou.
Toute douleur du genou doit entrainer un examen de la hanche systématique à cause de
l’irradiation. La douleur peut être dite décapitée ce qui veut dire qu’elle se limite à l’irradiation, donc
même si le patient n’a pas mal à la hanche mais seulement au genou on examine la hanche.
Il faut faire attention au diagnostic différentiel de la pathologie orthopédique de la hanche avec la
cruralgie qui correspond à une douleur lombaire, avec une abolition du réflexe rotulien et une
hypoesthésie (baisse de la sensation) de la region de la cuisse.
Il est important de déterminer le rythme de la douleur, il peut être mécanique ou inflammatoire.
-Rythme mécanique se traduit par une douleur qui apparait un effort long ou intense, donc une
douleur qui apparait en fin de journée. La nécrose de la tête fémorale donne plutot un rythme
mécanique
-Rythme inflammatoire se traduit par une douleur au repos, la nuit ou le matin, c’est la douleur qui
réveille la nuit, on peut aussi parler de dérouillage matinal, le patient est algique le matin et est
soulagé au fur et à mesure de la journée
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!!! En cas de rythme inflammatoire au risque septique, une infection peut survenir et en fait un cas
très urgent, en cas d arthrite septique la destruction de la hanche se fait en 3h.
Le rythme inflammatoire peut orienter vers des maladies chroniques comme la polyarthrite
rhumatoide.
On caractérise aussi l’intensité et l’ancienneté de la douleur qui peuvent alors changer le
prognostic, la prise en charge. Les signes vont aussi être différents pour une même pathologie si on l
observe juste après l’évènement déclenchant ou un mois après.
On interroge le patient sur une éventuelle gêne fonctionnelle, càd si la douleur l’empêche de
vivre sa vie normalement (par rapport à leur propre norme). On utilise alors l’indice algofonctionnel
de hanche de Lequesne (ne pas savoir les points mais connaitre les questions à poser)
Avec un score supérieur à 10-12 on considère que le patient nécessite une intervention chirugicale
B-Inspection
L’inspection se fait avant tout avec un patient déshabillé en sous-vêtements et sans
chaussures!!
a. Observation morphologique générale
On observe d’abord le patient debout si c’est possible, on recherche 3 éléments en particulier la
présence d’une attitude hanchée, d’une anomalie de rotation de hanche ou d’un flessum de hanche.
-L’attitude hanchée s’observe quand le patient met le poids de son corps sur le côté non
douloureux (par exemple il s’appuie sur la jambe droite quand sa hanche gauche est douloureuse)
-Pour identifier une anomalie de rotation de la hanche, on met le patient debout regardant droit
devant lui et on observe si le pied est en dehors ou dedans. Lorsque les pieds sont en dedans, cela est
généralement mal toléré car le patient se prend les pieds quand il marche, il y a des risques de chute.
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-Un flessum de hanche se voit morphologiquement par une lordose exagérée (incurvation du dos
vers l’avant, inverse de la cyphose physiologique=dos rond) et un genou en flexion.
b. Observation du bassin
On peut ensuite regarder un éventuel bascule du bassin (bassin plus haut d’un coté que de l’autre)
traduisant une inégalité de longueur des membres inférieurs.
Parenthèse sur l’inégalité de longueur des membres inférieurs: celle-ci est phyisologique en
dessous de 1cm, et n’est génante que lorsqu’elle dépasse cette valeur seuil. C’est important à dépister,
si on doit faire une prothèse à un patient il faut qu’on lui restaure sa longueur. La mesure clinique se
fait en mettant le patient bien droit les jambes alignées et on marque les maléoles internes pour voir si
elles sont au même niveau. Sinon la mesure est faite par radiographie de type EOS.
A la marche: (patient toujours en sous vêtements sans chaussures) on observe 3 types de boiterie
La boiterie d’esquive: face d’appui plus courte du côté douloureux. Elle s’observe à la
marche mais souvent le cabinet de consultation est trop petit pour faire marcher le patient,
on peut donc interroger l’entourage++.
La coxopathie évoluée traduite par l’association de l’amyotrophie du quadriceps et d”un
flessum de hanche.
La boiterie de Tredelenburg: tronc incliné du côté malade pour compenser l insuffisance
des muscles qui font basculer la hanche (moyen fessier)
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c. Les amplitudes articulaires
L’extension 20 à 30°
plutôt effectuée par les orthopédistes
La flexion 135°
L’examen en flexion se fait plus
souvent par les rhumatos
(par opposition à l extension)
L’abduction, on s’éloigne de l’axe du
corps. 45-50°
On tient bien le bassin comme sur
l’image pour ne pas le tirer avec la
jambe ce qui majorerait l’angle.
L’adduction, on se rapproche de l’axe du
corps.
30 à 40°
La rotation interne 45° et
externe 35° de la hanche
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d. Examens complémentaires
On complète l’examen avec le test de FABER/FABRE, on peut retenir le principe avec les lettres
que je vous ai mises en gras Flexion/Abduction/Rotation externe pour recherche rune douleur et une
raideur.
Et le test du salut coxal qui se fait en decubitus dorsal, on demande au patient de relever la jambe
de façon tendue, ce test reveille la douleur de la hanch
II- Cas Clinique
Un patient se présente aux urgences dans cette position après un accident de la voie publique que
faites-vous?
Test de FABRE
Interrogatoire :
-Age -Profession -Atcd personnels -Alcoolisme -Accidents
-Drépanocytose -Corticothérapie
Localisation de la douleur : Le patient montre le pli de l’aine.
Marche impossible.
Décrire la déformation ! rotation interne, genou fléchi, adduction et
jambe raccourcie (même si on peut croire que c’est à cause de la
flexion du genou la jambe est bien raccourcie).
Demande d’une Radio, Radio de la hanche droite et du genou
(articulation sous-jacente) face et profil+ radio du bassin de face pour
voir la différence avec l’autre coté)
Attention généralement la hanche n’est pas la seule touchée dans un
accident de la route il faut examiner tout le corps.
Luxation postérieur de hanche (cas d’accidents de le route
ou luxation d’une prothèse)
)
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On obtient cette radio
Le patient revient 1 an plus tard pour des douleurs de hanche. On refait l’interrogatoire (voir plus
haut), en ajoutant les questions sur la gêne fonctionnelle et le rythme. On regarde la boiterie et on
fait les amplitudes articulaires qui sont toutes diminuées On emet l’hyptohèse d’une hanche abimée
suite au traumatisme datant de l’année passé. On demande une radio.
Diagnostic Ostéonécrose de la tête fémorale
Le cas de luxation postérieur de la hanche est une urgence,
la hanche n’est plus vascularisée et la tête fémorale risque de
nécroser. Réduction au bloc opératoire sous anesthésie
générale, demander au patient s’il est à jeun.
On observe que la tête fémorale est plus blanche,
c’est un signe que celle-ci est fibrosée, plus
calcifié que la normale.
Lorsqu’on observe une articulation on observe la
ligne interarticulaire.
Ici l’articulation n’est pas pincée (aspect de
chevauchement des os formant l’articulation) on
peut éliminer la coxarthrose
De part et d’autre de la ligne interarticulaire on
observe notamment que les bords de la tête coxal
ne sont pas lisses, alors que normalement la sphère
est lisse.
Pour vérifier qu’il n’y ait pas de fractures on suit
du doigt les corticales de l’os, si elles sont
continues il n’y a pas de fractures.
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III-Classification de Ficat
Ostéonécrose de la tête fémorale se décrit avec la classification de Ficat:
• Stade I: radiographies normales avec une tête fémorale qui n’est pas du tout modifié, Le
dépistage se fait à l’IRM avec les marques de nécrose comme on peut le voir ci dessous.
• Stade II: anomalie de la transparence ou de la structure de la tête fémorale sans perte de la
sphéricité.
• Stade III: perte de sphéricité de la tête fémorale, et possible presence d’une coquille d’oeuf
(opacité en forme d’oeuf)
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• Stade IV: coxarthrose secondaire
BONUS: La classification de Garden
Cette partie n’est pas dans les diapos mais est dans le cours de l’année précédente la prof pensait que
nous la connaissions, elle nous a donc expliqué cette classification.
La classification de garden correspond à la classification des fractures du col qui décrivent les
risques d’ostéonécrose de la tête fémorale.
Quand on est Garden 1 ou 2 on est pas suffisament déplacé pour endommager les vascularisation aux
alentours la tête peut être conservée
Quand on est Garden 3 ou 4 il y a un grand déplacement et la conservation de la tête fémorale n’est
pas possible. On a un traitement non conservateur de la tête fémorale avec remplacement de la tête
fémorale par une prothèse.
Le déplacement des Garden est décrit par le déplacement des travées osseuses.
-Garden 1 déplacement des travées en valgus, la tête et les travées vont en arrière.
-Garden 2 n’arrivent quasiment pas dans la vraie vie, le col se fracture mais la tête ne bouge pas.
Les Garden 3 et 4 sont les plus fréquentes
-Garden 3 n’est tenu que par une corticale ou un ligament, horizontalization des travées
-Garden 4 la tête se désolidarise complêtement, les travées ne sont plus alignées du tout.
Le stade IV de Ficat correspond à une
coxarthrose secondaire : on a un pincement
articulaire, le cartilage a disparu et les os
sont directement en contact, il y a une
ostéocondensation (signe typique de
l’arthrose) à cause de ce contact.
On a aussi des géodes d’hyperpression
souschondrale, petites bulles formées à
cause de l’hyperpression sous les points
contacts osseux (sous l’ostéocondensation
souvent).
Il y aussi présence d’ostéophytose qui sont
des petites formations d’os aberrantes,
lorsque l’os essaie de se régénérer.
