Cours-séminaire en Psychologie clinique Troubles …commonweb.unifr.ch/artsdean/pub/gestens/f/as/files/4660/17445... · Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof

1

1

Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts

Cours-séminaire en Psychologie cliniqueTroubles anxieux et dépressifsEtiologie et dysfonctionnement –Facteurs psychologiques

Master « Clinical and Health Psychology » and Master « Psychology », University of Fribourg

Semestre d’automne 2009

Assistante : lic. phil. Stéphanie HaymozSéances du 8, 15 et 22 octobre 09

2


Emotions de base – modèle de Plutchik (circumplexe)

L’axe verticale: intensité

2

3

Prof. Dr Michaël ReichertsL’entretien psychologique IL’entretien psychologique I

3

Les émotions « primaires » selon Izard (1971)(trad. de Ouss et al., 1990)

Intérêt / attentionMéprisTimiditéPeurCulpabilitéColère

Dégoût

SurpriseTristesseJoie ravicontentjoyeux

abattudécouragétriste

étonnéstupéfaitsurpris

répugnérévulsédégoûté

furieuxexaspéréen colère

pudiquerepentantcoupable

paniquécraintifeffrayé

apeuréinquiettimide

dédaigneuxrévulséméprisant

concentréalerteattentif

4


Les émotions de base dans la perspective de « Differential emotions theory » (Dougherty, Abe & Izard, 1996; Izard, 1977)

“DET posits that a small group of distinct emotions serves as fundamental motivators of human behavior. Each independent emotion, including interest, anger, sadness, fear, surprise, and disgust motivates a unique subtype of personality and behavior and can be activated without cognitive evaluation. In DET these emotions are considered to be building blocks of personality processes.“

(Carstensen, Charles, Isaacowitz & Kennedy, 2003, p. 733)

3

5


Evénements déclencheurs(prototypes "innés") pour la peur

"Metaphors for most of the specific antecedents that become part of our repertoire for calling forth fear" (Ekman,1994,149)

1. l'anticipation d'une douleur physique2. l'approche rapide d'un objet potentiellement blessant3. la perte soudaine du support physique4. être touché par derrière lorsqu'on se croit seul

6


Lazarus’ emotion theory : core relational themes of emotionsAnger A demeaning offense against me and mine.Anxiety Facing uncertain, existential threat.Fright An immediate, concrete, and overwhelming physical danger.Guilt Having transgressed a moral imperative.Shame Failing to live up to an ego ideal.Sadness Having experienced an irrevocable loss.Envy Wanting what someone else has.Jealousy Resenting a third party for loss or threat to another's affection or favor.Disgust Taking in or being too close to an indigestible object or idea (metaphorically

speaking).Happiness Making reasonable progress toward the realization of a goal.Pride Enhancement of one's ego identity by taking credit for a valued object or

achievement, either one's own or that of s’one or group with whom we identify.Relief A distressing goal-incongruent condition that has changed for the better or

gone away.Hope Fearing the worst but yearning for better.Love Desiring or participating in affection, usually but not necessarily

reciprocated.Gratitude Appreciation for an altruistic gift that provides personal benefit.Compassion Being moved by another's suffering and wanting to help.Aesthetic Emotions aroused by these experiences can be any of the experiencesexperiences above; there is no specific plot.

From Lazarus (1991). Emotion and Adaptation (Table 3.4, p. 122.); Oxford University Press.

4

7


Les processus émotionnels(« Affect processing »)

Différents modèles

8


Processus émotionnels: le modèle de Lazarus

5

9


Modèle cognitif « composantes-processus » (y compris les « modal emotions » ; Scherer, 1986)

10


Les processus émotionnels (« emotion processing »): modèle général (d’après Philippot, 2000)

6

11


Traitement affectif : composantes, niveaux et concepts (selon Salamin, 2009)

12


Regulation and control of emotional processes – including also “monitoring” activities – to prevent, attenuate or delay emotional impact; the regulation can concern cognitive, bodily and social levelREGEMO

Perception or awareness of external bodily phenomena of emotions which can become visible externally (e.g. facial expression, motor activity, posture, muscular tension, trembling, etc.)PEREXT

Perception or awareness of internal bodily phenomena or indicators which characterize emotions (e.g. cardiovascular, respiratory or gastro-intestinal activity, etc.)PERINT

Communication and expression of emotions toward other people, openness on the social-interactional level (sharing of emotions, self-disclosure)COMEMO

Cognitive-conceptual representation of mental and bodily states and processes in terms of rather distinct and differentiated emotions, moods and feelings; also relying on concepts, schemata or scripts

REPCOG

Conceptual description underlying item construction Scale

Dimensions of Openness to EmotionsThe DOE Questionnaire – CFA based dimensions

Confirmatory Factor Analysis of the 5 factor model (20 items, 4 per scale; N=269) SEM Fit indices: Chi2/df = 1.54; CFI = .956; TLI = .948; RMSEA = .041

7

13


SocialSomatic

Cognitive

PEREXT

COMEMO

REGEMO

REPCOG

PERINT

Processus émotionnels représentés par la personne: Modèle de l’« Ouverture émotionnelle » (Reicherts, 1999, 2007)

14

Michaël Reicherts, University of Fribourg, CHEmotionEmotion RegulationRegulation and and EmotionalEmotional OpennessOpenness

14

-1.5 -1.0 -0.5 0

Clinical studies of DOE “Conceptual representation”

Dependency (n=21)

Dependency (n=20) (treatment study, pre)

Dependency with Personality disorder (n=31)

Personality disorder (borderline; n=14)

Eating disorders: anorexia(n=21; treatment study, pre)

d = -0.78

d= -0.90

d= -1.84

Disorders

d= -0.88

d= -1.03

8

15


15

-1.5 -1.0 -0.5 0

Clinical Studies of DOE “Emotion Regulation”

Dependence (n=21)

Dependence (n=20) (treatment study, pre)

Dependence with personality disorder (n=31)

Personality disorders(borderline; n=14)

Eating disorders: anorexia(n=21; treatment study, pre)

d = -0.70

d= -0.83

d= -1.74

Disorders

d= -0.92

d= -0.50

16


160 +0.50 +1.0

Dependency patients (n=20) Comb. program (after 3 months) d = +0.90

d =+0.87

Treatment studies (change effect sizes)

Clinical studies of DOE “Conceptual representation”

Anorexia nervosa (n=21) CBT program (post)

9

17


17

0 +0.50 +1.0

Clinical Studies of DOE “Emotion Regulation” (II)

Dependent patients (n=20) CCT comb program (after 3 months)

Anorexia nervosa (n=21) CBT program (post)

d = +0.97

d =+0.34

Treatment studieschange effect sizes

18


18

10

19


La recherche en étiologie et dysfonctionnement

Méthodologie

Questions – types – plans de recherches

20

Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël ReichertsPsychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10

Types de savoir en psychologie clinique(d’après Bunge, 1967; Perrez, 1989; Reicherts, 1999)

(1) Le savoir factuel(2) Le savoir nomologique(3) Le savoir nompragmatique(4) Le savoir conceptuel

(1) Le savoir factuel porte sur des faits singuliers et est décrit par des propositions singulières (faits établis par une démarche objective ou intersubjective). Il concerne des caractéristiques définies d'une population ou d'un individu déterminés, à un moment donné.Exemples : "le patient X a subi un événement critique de vie (p. ex. licenciement) au moment T"."La prévalence d'un trouble X au moment T est de Y%"

11

21


Types de savoir en psychologie clinique(d’après Bunge, 1967; Perrez, 1989; Reicherts, 1999) (suite)

(2)Le savoir nomologique porte sur des relations entre variables et vise l'explication et la prédiction des phénomènes en question. Ces propositions sont souvent exprimées sous forme de "loi" :

"Si A, alors B" ou "Plus A, plus B"Exemples : "Si expériences non-contrôlables (A), alors détresse

apprise (B)" (version déterministe)"Si expériences non-contrôlables (A), alors - avec la

probabilité p - détresse apprise (B)" (version probabiliste)

22


Types de savoir en psychologie clinique(d’après Bunge, 1967; Perrez, 1989; Reicherts, 1999) (suite)

(3) Le savoir nomopragmatique (technologique) concerne les modifications, les relations moyen-fin. Il se définit par sa référence à l'action. Il décrit des actions (A) et les effets auxquels elles conduisent (E), sous certaines conditions (C). La structure "E par A, si C" ou "Pour atteindre E, dans les conditions C, fais A !"

(4) Le savoir conceptuel porte sur les représentations des phénomènes de la réalité en précisant les définitions scientifiques, leur liens avec d'autres concepts théoriques, et leurs critères d'application (opérationalisation).Exemples : les définitions (opérationnelles) des concepts ("constructions ou construits théoriques") comme le "renforcement instrumental positif" ou la "détresse acquise"; les concepts ou catégories diagnostiques des troubles, p. ex. "épisode dépressif majeur"

12

23


Types de savoir en psychologie cliniqueExercice : quelles phrases représentent quel savoir ?

A. La phobie se caractérise (entre autres) par une peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive, déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique.

B. Pour qu’un patient phobique (re)apprenne à affronter une situation X redoutée, on devrait l’aider à imaginer progressivement la situation X alors qu’il est en état de relaxation.

24


Types de savoir en psychologie cliniqueExercice : quelles phrases représentent quel savoir ?

C. Si on présente une conséquence agréable suite à un comportement, la fréquence de ce comportement devrait se renforcer/augmenter de manière très probable.

D. Monsieur A. souffre depuis 3 ans de différents problèmes (troubles de la concentration, pertes de mémoire, perturbations du sommeil,…).

E. L’ampleur d’une réponse (réaction) est fonction de l’intensité d’un stimulus pertinent.

13


L'explication scientifique en Psychologie (clinique)

Variantes de l'explication scientifique en psychologie clinique

(1) L'explication déductivo-nomologique

(2) L'explication dispositionnelle

(3) L'explication historique-génétique

(4) L'explication « incomplète »(p. ex. explication «comment a-t-il été possible que…»)


L’explication déductive-nomologique : structure et composantesStructure L1, L2,… Explanans (ce qui explique)

A1, A2,…------------E Explanandum (ce qui est à expliquer)

Composantes L1, L2,… étant des lois générales, des hypothèsesou des suppositions théoriques de nature déterministe

A1, A2,… étant des propositions décrivant lesconditions antécédentes

E étant la description de l’événementqu’il s’agit d’expliquer.

---------- indiquant que E suit logiquement deL1, L2,… et de A1, A2,… (et symbolisant le passage à la conclusion).

14

27


L’explication déductive-nomologique : structure et composantesExplication déductivo-nomologique (exemple)

L : L’exposition à des situations aversives et non contrôlables (p.ex. événements critiques) produit des réactions de détresse acquise

A : Il y a exposition à une situation aversive et non contrôlable __ _________________________________________________

E : Des réactions de détresse acquise apparaissent


L'explication scientifique en Psychologie Explication dispositionnelle (exemple)

L : Les attributions causales dysfonctionnelles se produisent chez les personnes qui ont une tendance à interpréter les événements négatifs comme une conséquence des causes internes, globales et stables

A1 : Le client présente une forte tendance à l’attribution causale dysfonctionnelle

A2 : Le client vit un événement négatif__ _________________________________________________

E : Le client interprète l’événement négatif comme une conséquence des causes internes, globales et stables

15


L’explication historique-génétique: structureHempel (1965, p.451) a représenté cette chaîne d’arguments de l’explication historique-génétique de la façon suivante:

S1 S2 S3 Sn-1 Sn

S’2 S’3 S’n

+D2 +D3 +Dn

Les symboles (S1,…Sn) représentent des propositions décrivant des faits déterminés qui concernent certains états (p.ex. étapes d’une évolution, développement).

Les flèches représentent des relations ayant caractère de loi.S’2,…,S’n représentent des propositions décrivant des faits pouvant être expliqués à partir des états précédents.D2,…Dn représentent des informations complémentaires (qui doivent être insérées sans être expliquées, par ex. des événements de vie).


L’explication historique-génétique: Exemple

S’2: Instabilitéémotionnelle

S1: Prédispositionsneurobiologiques et psychologiques

S2: Affectivité négative,dévalorisationde soi

+D2: Situationsaversives, échecs successifs

S’3: Expectation à l’échecefficacité personnelle /contrôle réduits

S3: Tendance à la dépression

+D3: Perte de renforcement réelle,événement critique de vie

16

31


Plans de recherches


Critères et méthodes de la recherche en Psychologie clinique I

Les critères épistémologiques généraux :logique, causalité, théories - hypothèses

Les types de recherche et plans de recherche le « design »

L’analyse de donnéesméthodes et démarches de l’analyse de données

17


Critères et méthodes de la recherche en Psychologie clinique II

Les plans de recherche (« design ») comprennent des règles qui déterminent

comment recruter les sujets

comment assigner les sujets aux différentes conditions expérimentales

quelles variables seront à évaluer

comment réaliser les évaluations (séquence/arrangement mesures et instruments)

comment réaliser les conditions expérimentales et contrôle

But simplifier / clarifier la situation et la démarche: Les phénomènes observés sont complexes et de nombreuses variables les influencent.

Séparer les influences de ces nombreuses variables(via design et certaines procédures statistiques) permet de limiter le nombre d’interprétations possibles d’un phénomène particulier (p. ex. Kazdin, 1980). Exemples:

« Est-ce que le traitement X produit un changement thérapeutique? »« Est-ce que condition X précède (déclenche) le symptôme Y? »

2 conditions/groupes expérimentaux : traitement X liste d’attente


Recherches en Psychologie clinique :Dimensions méthodologiques des « designs »

1. Nombre de sujets (ou d’études) :N=1 étude au « petit N »étude de groupe(s)méta-analyse

2. Nombre de points de mesure (axe temporel) :étude transversaleétude retrospectiveétude longitudinale – « fictive »étude longitudinale – prospective; à distinguer :

– perspective « macro » (changements à plus long terme) – perspective « micro » (processus à plus court terme)

18


Recherches en Psychologie clinique :Dimensions méthodologiques des « designs » (suite)

3. Degré de « contrôle » (manipulation / mise en oeuvre)des conditions :étude expérimentaleétude quasi-expérimentaleétude non-expérimentale (« passive-observationnelle »)

4. Degré de « similarité » et représentativité clinique :étude analogiqueétude clinique (clinique – analogique: continuum de « réalité clinique »)

36


Critères méthodologiques des recherches en étiologie

Analyse de l’interdépendanceAnalyse de la dépendance

Type d’analyse

Etudes en laboratoireEtudes sur le terrain

Type de contrôle

Etudes de cas uniquesEtudes de groupes

Nombre de personnes interrogées / évaluées

Etudes cliniquesEtudes analogues

Représentation duphénomène / recherche

Echantillons représentatifs de la population normaleGroupes à risqueGroupes cliniques

Sélection des échantillons

Etudes longitudinales (prospectives)Etudes longitudinales « fictives » (cohortes différées)Etudes rétrospectivesEtudes transversales

Nombre de points de mesures

19


Degré et critères de « contrôle » des conditions en rechercheclinique

Etude expérimentaleManipulation et contrôle de la variable indépendanteAssignation des sujets randomisé aux conditions Variation des conditions alternativesContrôle des sources de biais (variables à contrôler)

Etude quasi-expérimentaleVariable indépendante est manipulé dans une certaine mesurepas d’assignation de sujets randomisé et / ou pas de contrôle complet des conditions

Etude non-expérimentale (« passive-observationnelle »)Relations entre variables sont observées et pas manipuléesObservation des variables qui varient / co-varientéventuellement prise en compte de la séquence (axe temporel)

38


Etudes analogues –Similarité / précision de la représentation clinique (I)

Patients (souffrance et souhait de traitement) vs. personnes avec un trouble sub-clinique vs. personnes sans trouble.Ex. : Personnes avec une « phobie des files d’attente », sans comportement d’évitement (signes ne remplissant pas les critères diagnostiques) en tant qu’ « analogues » des patients phobiques selon la CIM-10.

Sujets

Importance clinique (par ex. diagnostic CIM-10) vs. divergence quantitative et qualitative des troubles cliniques.Ex. : Dépression vs. induction d’une légère baisse d’humeur comme analogie pour l’apparition d’une dépression.

Symptômes et sévérité du trouble (comme variable de classification ou comme variable centrale des mesures d’influence)

Etres humains vs. modèles issus des études sur les animaux vs. études de simulation sur ordinateur.

Catégorie

Forme de la divergenceDivergence par rapport à la « réalité »

20

39


« Ensemble » du tableau clinique d’un trouble dans le quotidien vs. procédure particulière.Ex. : Echelles d’auto- et d’hétéro-évaluation pour l’évaluation de la dépression.

Procédure de recherche

Setting naturel, complexe (famille, travail, loisirs, etc.) vs. stimuli expérimentaux.Ex. : Expérience sur le stress avec bruit en laboratoire comme analogie pour un pattern de stress complexe dans le domaine professionnel.

Setting et variables indépendantes

Processus de plusieurs années dans le quotidien clinique vs. minutes, heures.Ex. : Expérience sur l’impuissance apprise (quelques heures) comme analogie pour l’apparition d’une dépression (plusieurs années).

Dimension temporelle

Forme de la divergenceDivergence par rapport à la « réalité »

Etudes analogues –Similarité / précision de la représentation clinique (II)

40


Phases de l’évolution d’un trouble – Registres de causes (I)

Biolog. : infectionsPsychol. : déficits cognitifsSociaux : interaction insuffisante avec les proches,

pauvretéEcolog. : Pollution industrielle (gaz d’échappem.)

Enfance précoce, enfance (jusqu’à l’âge adulte)

2. Phase de socialisation et de développement

Facteurs potentiels influençant négativement les phases : Exemples de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et écologiques

Tranche d’âge

Phases

Biolog. : facteurs génétiques ; maladies de la mère pendant la grossesse; complications à la naissancePsychol. : non acceptation du rôle de mèreSociaux : conflits entre parents / partenairesEcolog. : stress radioactif

Avant la naissance, à la naissance

1. Phase pré et périnatale

21

41


Phases de l’évolution d’un trouble – registres de causes (II)

Facteurs potentiels influençant négativement les phases : Exemples de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et écologiques

Tranche d’âgePhases

Biolog. : médication inadéquatePsychol. : déficits de copingSociaux : atmosphère familiale

(ex. : Expressed Emotions)Ecolog. : conditions de logement inadéquates

-4. Phase suivant l’apparition du trouble

Biolog. : consommation de droguesPsychol. : surmenage professionnelSociaux : perte du partenaireEcolog. : stress sonore (bruits)

-3. Phase d’apparition du trouble (phase prodromale)

42


22

43


Les Troubles anxieux

Classification et DiagnosticPsychopathologiques

Survol

44


Troubles anxieux selon DSM-IV : survol

Attaque de panique : période bien délimitée, occurrence soudaine d'une appréhension intense, d'une peur associée à des sensations de catastrophe imminenteAgoraphobie : anxiété liée à / évitement d'endroits ou de situations d'où il pourrait être difficile de s'échapper ou aucun secours n'est disponible en cas d'attaque de paniqueTrouble panique : attaques de panique récurrentes et inattendues + inquiétude persistante (sans ou avec agoraphobie)Phobie spécifique : anxiété provoquée par un objet / une situation redoutés + (souvent) comportement d'évitementPhobie sociale : anxiété provoquée par des situations sociales / de performance + (souvent) comportement d'évitementTrouble obsessionnel – compulsif : obsessions (entraînant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou compulsions (servant à neutraliser l'anxiété)

23

45


Troubles anxieux selon DSM-IV : survol (suite)

Etat de stress post-traumatique : reviviscence d'un événement extrêmement traumatique+ symptômes d'activation neuro-végétative+ évitement des stimuli associés au traumatismeEtat de stress aigu : symptômes similaires survenant immédiatement après un événement extrêmement traumatique (surviennent - et disparaissent - dans les 4 semaines après l’événement)

Anxiété généralisée (trouble) : période de 6 mois (ou plus) d'anxiété et des soucis persistants et excessifsTrouble anxieux dû à une affection médicale généraleTrouble anxieux induit par une substanceTrouble anxieux non spécifiéTroubles de l'adaptation, avec anxiété(3 mois après l’évenement; après max 6 mois)

46


24

47


Les Troubles anxieux

Données épidémiologiquesSurvol

48


Epidémiologie des troubles anxieuxPrévalence sur la vie entière (d'après Wittchen, 1995)

Diagnostic MédianTrouble panique 3.6 %*Agoraphobie 5.4 %Phobie sociale 11.3 %Phobie spécifique 8.6 %Anxiété généralisée 5.1 %Obsessions/compulsions 2.1 %Etat de stress post-traumatique 7.5 %

Taux sur la base des recherches représentatives utilisant des nouveaux instruments diagnostiques (CIDI ou DIS); Etats-Unis, Canada, Néo-Zélande, Italie, Puerto Rico, Allemagne, Suisse* sans / avec agoraphobie

25

49


Epidémiologie des troubles anxieuxAttaques de panique subcliniques (Goodwin, 2004)

Attaques de panique subcliniques (sans remplir tous les critères) sont relativement fréquentes:

9-15% (lifetime)

Elle semblent représenter un «marqueur de vulnérabilité» pour différents troubles psychopathologiques:

agoraphobie, d’autres troubles anxieux, troubles affectifs, abus/dépendance à la substance, troubles psychotiques, troubles somatoformes

50


26

51


Attaques de paniqueTrouble paniqueAgoraphobie

Diagnostic selon DSM-IV

52


Exemple de cas « Pauline »

Description J’ai eu une première expérience de ce type à vingt-cinq ans. Cela s’est passé quelques semaines après ma sortie d’hôpital. Je venais d’être opérée d’une appendicite. L’opération s’était bien passée et je ne courais plus aucun danger. C’est pourquoi je ne comprends pasce qui s’est passé. Un soir, je suis allée me coucher et je me suis réveillée quelques heures plus tard; je ne sais plus vraiment combien de temps après m’être endormie. Avec une vague appréhension je me souviens surtout de la façon dont mon cœur s’est mis à battre. Ma poitrine me faisait mal. J’avais l’impression d’être en train de mourir d’un arrêt cardiaque. J’avais une sorte de malaise, un peu comme si je me détachais de la vie. On aurait dit que toute ma chambre était enveloppée de brume. Je me suis ruée dans la chambre de ma sœur, mais j’avais l’impression d’être une marionetteou un robot sous le contrôle de quelqu’un. Quand j’ai réveillé ma sœur, je pense qu’elle était aussi effrayée que moi. Elle a appelé l’urgence.

27

53


Attaque de panique : diagnostic selon DSM-IV

Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :(1) palpitations, battements de coeur ou accélération du

rythme cardiaque(2) transpiration(3) tremblements ou secousses musculaires(4) sensation de "souffle coupé" ou impression

d'étouffement(5) sensation d'étranglement(6) douleur ou gêne thoracique

54


Attaque de panique : diagnostic selon DSM-IV (suite)

(7) nausée ou gêne abdominale(8) sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide ou

impression d'évanouissement(9) déréalisation (sentiments d'irréalité) ou

dépersonnalisation (être détaché de soi)(10) peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou(11) peur de mourir(12) paresthésies (sensations d'engourdissement ou de

picotements)(13) frissons ou bouffées de chaleur

28

55


Trouble panique sans agoraphobie:diagnostic selon DSM-IV (300.01)A. A la fois (1) et (2):(1) attaques de panique récurrentes et inattendues(2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un

mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants :(a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique(b) préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque)(c) changement de comportement important en relation avec les attaques

B. Absence d'AgoraphobieC. Les attaques ne sont pas dues aux effets physiologiques

directs d'une substance (...) ou d'une affection médicale générale (p. ex. hyper-thyroïdie)

D. Les attaques ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale, etc. ... (suit liste).

56


Trouble panique avec agoraphobiediagnostic selon DSM-IV (300.21)

A. cf. : sans agoraphobieB. Présence d'agoraphobieC. cf. : sans agoraphobieD. cf. : sans agoraphobie

29

57


Agoraphobie : diagnostic selon DSM-IVA. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des

situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’Attaque de panique soit inattendue soit facilitée par des situations spécifiques ... Les peurs agoraphobiques regroupent typiquement un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile; d’être dans une foule oudans une file d’attente; sur un pont ou dans un autobus, un train ou en voiture.

B. Les situations sont soit évitées ... soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d’avoir une Attaque de panique ... ou bien nécessitent la présence d’un accompagnant.

C. L’anxiété ou l’évitement phobiques ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale, etc. (suit liste).

A coder avec une des catégories suivantes :Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique (300.22)Trouble panique avec agoraphobie (300.21)

58


Agoraphobie sans antécédentde Trouble panique selon DSM-IV (300.22)

A. Présence d'Agoraphobie liée à la peur de développer des symptômes de type panique

B. N'a jamais satisfait aux critères du Trouble paniqueC. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques

directs d'une substance (...) ou d'une affection médicale (...)

D. Si une affection médicale générale associée est présente, la peur décrite dans le critère A est manifestement excessive par rapport à celle habituellement associée à cette affection.

30

59


Attaques de paniqueTrouble paniqueAgoraphobie

Modèles de dysfonctionnement et d’acquisition

60


Modèle de dysfonctionnement psycho-physiologique des attaques de panique (d’après Ehlert et Margraf, 1988)

4 « PANIQUE »ANXIETE

3 ASSOCIATIONAVEC UN DANGER ?

2PERCEPTION ?

1 CHANGEMENTSSOMATIQUESOU COGNITIFS ?

RETRO-ACTIONNEGATIVE(LENTE)

NON

NON

NON OUI

OUI

OUI

RETRO-ACTIONPOSITIVE(RAPIDE)

A FACTEURSSITUATION / CONTEXTE

B PREDISPOSITIONSINDIVIDUELLES

C STRESS INTERNEET EXTERNE

31

61


Le cercle vicieux des attaques de panique

Angoisse

Pensées:«Danger»

Symptômescorporels

Changementsphysiologiques

Perception

Comportement visible

Stimuli externes

62


Attaques de panique

(a) comme perçues par le client

(b) l’évolution réelle basée sur l’auto-observation

(c) l’évolution modifiée par le traitement

(d’après Margraf & Schneider, 1989)

0

100

0

100

30 sec. - plusieurs minutes

0

100

Déclencheur Temps

Inte

nsité

de

l’atta

que

32

63


Fréquence des symptômes lors des attaques « spontanées » versus « situationnelles »

Palpitations

Tête vide

Dyspné / souffle coupé

Déréalisation / Dépersonnalisation

Gêne abdominale

Tremblement – sécousses muscul.

Transpiration

Douleur ou gêne thoracique

Frissons ou bouffées de chaleur

Peur de mourir

Parestésies (engourdissement…)

Sensation d’étranglement

Peur de devenir fou, perdre le contrôle

Sansation d’éEvanouissement

D’autres symptômes

64


L’effet « rétrospectif »: fréquences des symptômes dans l’auto-observation versus description clinique

33

65


Attaques de paniqueet agoraphobie

Modèles étiologiquesBarlow (1988)Klein et Wittchen (1996)

66


Modèle d’acquisitionAttaques de paniques avec agoraphobie (Barlow, 1988)

Vulnérabilité biologique

Stress : événements négatifs

Fausse alarme : AP initiale

Alarme apprise

Vulnérabilité psychologique : appréhension

Alarmes imprévisibles Agoraphobie

Associée à des stimuli intéroceptifs

Réaction entourage (soutien)

1

2

34

5

6

7 8

9

34

67


Panique / AgoraphobieLe modèle de la panique d’après Klein, élargi par Wittchen (1996)

Conditions précédentes / antecédentes

Vulnérabilité biologique – Vulnerabilité cognitiveAnxiété de séparation (?)

Conditions déclenchantes (Trigger)

Stress, Facteurs de risque situationnels

Phase 1: -> Survenu d’attaques de panique spontanées Phase 2: -> Sensibilisation et anticipation/attentes anxieuses (Erwartungsangst) Phase 3: -> Trouble paniquePhase 4: -> Comportements d’évitement -> Syndrome agoraphobiquePhase 5: -> Détresse (sentiment « démoralisé ») -> Dépression majeurePhase 6: -> Recherche de l’aide inadéquate -> Abus de / dépendance aux

substances psychotropes

68


Exemple de cas « Mme D. »

Mme D., 27 ans, consulte pour de « fortes angoisses » qui se sont déclenchées peu après la séparation d’avec son milieu familial pour aller vivre avec son mari.La patiente éprouve une forte anxiété dans différentes situations : sortir (en général), rues, cinéma, restaurant, mais aussi de conduire seule et lors des voyages.Comme symptômes corporels de l’émotion anxieuse, elle décrit des accès de migraine, des diarrhées, des vomissements, mais aussi l’accélération du rythme cardiaque et de la respiration, augmentation de la tension musculaire.Elle évite (activement) les sorties et rencontres à l’extérieur, le cinéma et les voyages.Elle anticipe aussi les accès d’angoisse à des moments variables et sans déclencheur précis, lors desquelles elle subie des céphalées, diarrhées et craint de tomber malade.Quant à son entourage, elle essaie de le cacher à tout le monde, sauf à son mari, qui se montre fort “compréhensif” et ne la critique pas.Les cognitions qui surgissent – en étant dans les situations et en les anticipant – s’organisent autour du thème « d’être ridicule »

35

69


L’analyse fonctionnelle : la grille SECCA (exemple Mme D.)

5. Anticipation

1. Situation

2. Emotion

3.1 Comportement ouvert 3.2 Comportement cognitif

4. Conséquence (entourage)

- « je vais être malade »- diarrhées, céphalées

Sortir : - restaurant- cinéma, rues- voyages

- cache à tout le monde- son mari ne la brusque pas et l’aide

(monologue intérieur)« je vais être ridicule »

évite : - cinéma- sorties, rencontres- voyages

- céphalées- vomissements, diarrhées- cœur , respiration- tension musculaire

70


36

71


Cas : Monsieur P.

À préparer pour la séance du 29 octobre 2009

72


Cas de Monsieur P. Monsieur P., informaticien au chômage âgé de 28 ans, est de plus en plus handicapé

par des accès d’extrême peur, la peur de sortir et des préoccupations pour sa santé physique, au point qu'il ne peut plus supporter d'être seul et qu'il ne peut pas quitter la maison sans être accompagné. Ses accès d’extrême peur se caractérisent par des palpitations cardiaques, des fourmillements dans les mains et il peut à peine retrouver son souffle. Il se sent chaud, tremblant et désorientée, se sent « quitter son corps » et ressent « la réalité s’éloigner » et il est persuadée qu‘il fait une « grave crise psychique ». Les accès tombent du ciel, évoluent en une à deux minutes au maximum et durent 20 à 30 minutes – une « éternité en enfer ».

Le patient avait déjà ressenti de temps en temps des symptômes similaires pendant plusieurs années mais la situation s'est aggravé il y a 4 mois quand son amie l'a soudainement quitté à cause de sa « passivité ». Maintenant, le fait de refaire ces accès crée une peur de devenir fou et de commencer une psychose. Il passe maintenant presque tout son temps chez ses parents où il se comporte, et est traité, comme un invalide.

Monsieur P. est fils unique; ses parents avaient déjà presque la quarantaine quand il est né. Il présentait une anxiété de séparation considérable lors de son enfance; par ex. il ne pouvait pas être laissé avec des baby-sitters. Il a été un enfant timide vis-à-vis de ses camarades de classe et des paires, mais il n’a pal mal réussi le lycée.

Il a étudié dans une université près de chez lui ce qui lui permettait de vivre chez ses parents. Il commença ensuite à travailler dans la petite entreprise de son père. Il souhaitait sortir avec des filles mais était le plus souvent trop timide pour faire le premier pas et avait besoin que sa mère lui serve d'intermédiaire.

37

73


Cas de Monsieur P. (suite) Les symptômes de M. P. ont évolué avec des hauts et des bas depuis 10 ans. Il a parfois

essayé de s'affirmer de diverses manières: en voyageant à l'étranger, en sortant avec des filles qu'il avait choisies lui-même, et même en quittant l'entreprise de son père et en trouvant un emploi par lui-même. Ces tentatives se sont toujours soldées par des échecs humiliants car il devenait chaque fois anxieux, ruminait qu'il était en train de faire une erreur et finissait par abandonner et par retourner dans le « giron familial ».

Le patient se sent particulièrement lié à sa mère qui est souffrante physiquement. Il craint qu'elle ne meure bientôt et a peur qu'elle se sente seule s'il n'est pas près d'elle, de même que lui se sent quand elle n'est pas à ses côtés. La mère de M. P. est également liée à son fils. Elle ne peut pas supporter ses «souffrances» et est prête à sacrifier sa relation avec son mari et sa vie sociale pour être avec son fils. Quand ils sont séparés, M. P. et sa mère se téléphonent plusieurs fois par jour. En même temps, le patient est en colère contre ses parents et les responsabilise pour ses propres difficultés, leur reprochant de ne pas l'aimer assez et aussi de l'aimer trop, de ne pas s'occuper de lui mais aussi de le rendre trop dépendant. Il méprise en particulier son père qui présente également quelques phobies légères.

M. P. se sent anormal et inférieur. Il s'attend à être critiqué par les autres et est sensible au rejet. Il est également très critique d'autrui et se sent constamment déçu. Il a eu des amis proches dans le passé mais se sent maintenant trop gêné pour les contacter. Depuis 4 mois il vit une vie « retirée » et à l’abri et fait s’aider par ses parents, notamment sa mère, qui prennent toutes les responsabilités et décisions pour lui.

Monsieur P. a suivi deux psychothérapies, pendant chaque fois un an environ. Il est devenu de plus en plus exigeant puis est déçu et désillusionné par ses thérapeutes et décide que cela ne mène à rien. Il risque de devenir dépendant de tranquillisants (benzodiazépines), décrivant notamment des difficultés de les utiliser aux doses recommandées. Il est intelligent et a une assez bonne perception de ses motivations et de ses comportements, tout en étant incapable de les modifier.

74


Cas de Monsieur P.

1. Préparez un diagnostic axial (DSM-IV) de M. P. (en analysant en détail les catégories : attaque de panique, Trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, et d’autres co-morbidités éventuelles )

2. Ses accès de peur portent-ils plutôt sur une catastrophe « physique » ou « psychique »

3. Quels sont les facteurs étiologiques, de déclenchment et de dysfonctionnement probables ?

Documents

Cours-séminaire en Psychologie clinique Troubles …commonweb.unifr.ch/artsdean/pub/gestens/f/as/files/4660/17445... · Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof