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Item 25 : Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document 2010-2011



Table des matires Pr-Requis............................................................................................................................................. 3

OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3

I lments cliniques de surveillance pendant les suites de couches .......................................... 4 II Principales causes de fivre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation ......................................................................................................................................... 4

III Prise en charge d'une endomtrite du post-partum ................................................................ 6

IV Principales causes d'hmorragie gnitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation ......................................................................................................................... 7

V Principales formes de thrombose veineuse du post-partum et leurs signes cliniques d'orientation ......................................................................................................................................... 8

VI Annexes ...................................................................................................................................... 10

Glossaire .............................................................................................................................................. 10

Bibliographie ...................................................................................................................................... 14

En savoir plus ..................................................................................................................................... 15

Recommandation ............................................................................................................................... 15

Abrviations ........................................................................................................................................ 15



PRE-REQUIS

Dveloppement placentaire.

Vascularisation placentaire.

Circulation fto-placentaire.

Modifications hormonales de la grossesse.

Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse.

Physiologie de la lactation.

Physiologie du cycle menstruel.

OBJECTIFS

ENC :

Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche :

complications hmorragiques, infectieuses, thromboemboliques.

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus de Maeutique :

Les suites de couches physiologiques. Universit Virtuelle de Maeutique Francophone

(UVMaF); 2010. : http://www.uvmaf.org/UE-obstetrique/suitescouches/site/html/1.html

Avertissement : Conformment au programme officiel du second cycle des tudes mdicales, ce

cours n'envisage que les complications infectieuses, hmorragiques et thromboemboliques survenant

au cours des 40 premiers jours du post-partum. Il complte les items 22 (Accouchement, dlivrance

et suites de couches normales : http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-et-

obstetrique/enseignement/item22/site/html), 24 (Allaitement et complications : http://umvf.univ-

nantes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item24/site/html) et 19 (Troubles psychiques de la

grossesse et du post-partum : http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-et-

obstetrique/enseignement/item19/site/html). Les complications de l'allaitement maternel ne sont

voques que dans le cadre du diagnostic tiologique d'une fivre du post-partum.



I LEMENTS CLINIQUES DE SURVEILLANCE PENDANT LES SUITES DE COUCHES

Les pathologies les plus frquentes sont utrines (endomtrite (cf. glossaire), hmorragies),

mammaires (engorgement, lymphangite (cf. glossaire)), urinaires (infections),

thromboemboliques (cf. glossaire) (phlbite (cf. glossaire) surale (cf. glossaire) ou pelvienne) et

prinales (surinfection et lchage de la cicatrice d'pisiotomie (cf. glossaire)).

Surveiller :

Pouls, TA, temprature, tat gnral.

Les seins : tension, douleur, crevasses.

L'involution du globe utrin : hauteur et consistance de l'utrus.

La cicatrisation prinale.

Les lochies (cf. glossaire) : abondance, aspect, odeur.

Les membres infrieurs : recherche de signes de phlbite.

L'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.

II PRINCIPALES CAUSES DE FIEVRE PENDANT LES SUITES DE COUCHES ET LEURS SIGNES CLINIQUES D'ORIENTATION

Si l'allaitement est artificiel, les principales causes de fivre sont l'endomtrite +++,

l'infection urinaire et les phlbites. L'infection d'une cicatrice d'pisiotomie donne plutt

une dsunion de la cicatrice.

Endomtrite. C'est la premire cause de fivre du post-partum.

Facteurs favorisants : rupture prmature des membranes, accouchement

dystocique (cf. glossaire), manuvres endo-utrines (dlivrance artificielle,

rvision utrine).

Dbut : souvent prcoce, 3 5 jours aprs l'accouchement.

Signes d'appels : fivre modre 38C, douleurs pelviennes peu intenses,

lochies abondantes et malodorantes.

l'examen : utrus mal involu avec stagnation de la hauteur utrine et col

bant, douleur la mobilisation utrine, lochies abondantes et malodorantes.



Le diagnostic est clinique. L'examen bactriologique vaginal a surtout pour

but d'identifier le germe en cause pour adapter si besoin le traitement

antibiotique.

Infection urinaire

Signes d'appels : pollakiurie (cf. glossaire), brlures mictionnelles, douleurs

lombaires,

l'examen : urines troubles, douleurs lombaires provoques, bandelette

urinaire positive (leucocytes, nitrites (cf. glossaire)),

L'ECBU confirme le diagnostic. Les principes du traitement sont les mmes

qu'en dehors de la grossesse.

Phlbite des membres infrieurs (cf. (infra).

Des douleurs mammaires chez une femme qui allaite orientent vers une

complication de l'allaitement (la prise en charge est dveloppe dans l'item 24 :

Allaitement et complications : http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-et-

obstetrique/enseignement/item24/site/html).

Engorgement mammaire

vnement prcoce, au 2e-3e jour, contemporain de la monte laiteuse.

Signes d'appel : simple fbricule 38C, associe des douleurs mammaires

bilatrales.

l'examen, les seins sont durs, tendus, trs douloureux.

Lymphangite

Dbut brutal, d'un jour l'autre, souvent 5 10 jours aprs l'accouchement,

parfois plus tardif.

Signes d'appel : fivre leve 39-40C avec frissons et douleurs mammaires

unilatrales.

l'examen : placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein

avec trane rostre vers l'aisselle et adnopathie (cf. glossaire) axillaire

douloureuse. Le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus.

Galactophorite (cf. glossaire) :



Accident plus tardif, au moins 10-15 jours aprs l'accouchement, parfois

aprs une lymphangite incompltement gurie.

Dbut progressif, sur plusieurs jours.

Signes d'appel : fivre modre 38-38,5C et douleurs mammaires

unilatrales.

l'examen : douleurs de l'ensemble du sein, qui est plus ferme que l'autre.

Le lait recueilli sur un coton est mlang du pus (signe de Budin (cf.

glossaire)).

III PRISE EN CHARGE D'UNE ENDOMETRITE DU POST-PARTUM

Hospitalisation.

NFS, examen bactriologique vaginal et urinaire, hmoculture si fivre > 38,5C.

Antibiothrapie large spectre et compatible avec l'allaitement, type amoxicilline

(cf. glossaire) + acide clavulanique (cf. glossaire) intraveineuse puis relais per os aprs

normalisation de la temprature adapte secondairement aux rsultats de l'ECB

vaginal.

ventuellement, utrotoniques pour favoriser la rtraction utrine.

Ocytocine (cf. glossaire) (Syntocinon* IM) ou mthylergomtrine (cf. glossaire)

(Methergin* per os).

En cas de forte fivre (> 38,5C), le lait doit tre tir et jet jusqu' dfervescence

thermique.

Discuter un traitement anticoagulant prventif, surtout en cas de mauvais terrain

veineux.

Surveiller : temprature, hauteur, tonicit et sensibilit de l'utrus, aspect des

lochies.

L'volution est en gnral rapidement favorable. Dans le cas contraire il faut rechercher :

Une rtention de dbris placentaires (cf. infra).

Des signes de thrombophlbite (cf. glossaire) (cf. infra).



IV PRINCIPALES CAUSES D'HEMORRAGIE GENITALE PENDANT LES SUITES DE COUCHES ET LEURS SIGNES CLINIQUES D'ORIENTATION

On distingue les hmorragies prcoces, en rapport avec une inertie utrine, une endomtrite

ou une rtention placentaire, et les hmorragies tardives, ralisant un retour de couches

hmorragique, en rapport avec une anomalie transitoire de la rceptivit aux strognes (cf.

glossaire).

Inertie utrine isole

Elle donne plutt une hmorragie de la dlivrance mais peut n'apparatre qu'aprs la

priode de la dlivrance ou succder une hmorragie de la dlivrance en apparence

matrise.

Facteurs favorisants : multiparit, accouchement dystocique, surdistension utrine

(grossesse multiple, macrosomie (cf. glossaire), hydramnios (cf. glossaire)), rupture

prmature des membranes.

Dbut : trs prcoce, pendant les trois premiers jours.

l'examen : utrus non rtract, mou, dpassant l'ombilic, mais sans signe d'endomtrite,

temprature normale, lochies non malodorantes, absence de douleurs pelviennes

spontanes ou provoques la mobilisation utrine.

Principes du traitement : massage utrin et utrotoniques (ocytocine ou analogues des

prostaglandines (cf. glossaire) en l'absence de contre-indication).

Endomtrite hmorragique

Facteurs favorisants : rupture prmature des membranes, accouchement dystocique,

manuvres endo-utrines.

Dbut plus tardif, 3 jours ou plus aprs l'accouchement.

l'examen : utrus non involu et mou avec fivre 38-38,5C, lochies malodorantes,

douleurs pelviennes spontane et provoque la mobilisation utrine.

Principes du traitement. Ils sont les mmes que prcdemment, mais les ocytociques sont ici

indispensables.



Rtention placentaire

C'est une rtention partielle de dbris placentaires ou de membranes. Elle peut tre isole

ou entraner une inertie utrine ou une endomtrite.

Vrifier le compte-rendu de l'examen macroscopique du placenta et des membranes,

obligatoirement mentionn dans le dossier d'accouchement.

Il n'y a pas de signes cliniques spcifiques. Le diagnostic repose sur l'chographie

pelvienne, indispensable devant une hmorragie svre ou mal explique ou rebelle au

traitement mdical.

Principes du traitement : rvision utrine prudente (utrus trs fragile) au doigt ou la

grosse curette mousse et sous contrle chographique. Une antibiothrapie est

gnralement associe, mme en l'absence d'infection utrine patente.

Retour de couches hmorragique

Il ralise une hmorragie tardive survenant brutalement plusieurs semaines aprs

l'accouchement.

L'examen clinique est pauvre : absences de fivre et de douleurs pelviennes, utrus involu,

col utrin ferm, pertes non malodorantes. l'chographie, l'utrus est involu et vide avec

un endomtre fin. L'objectif de l'examen est surtout d'liminer une endomtrite ou une

rtention placentaire, rares ce stade mais encore possibles.

Principes du traitement : administration d'strognes en l'absence de contre-indication.

V PRINCIPALES FORMES DE THROMBOSE VEINEUSE DU POST-PARTUM ET LEURS SIGNES CLINIQUES D'ORIENTATION

Les suites de couches sont une priode haut risque de thrombose (cf. glossaire) veineuse.

On distingue les thromboses veineuses superficielles, les thromboses veineuses profondes

et les phlbites pelviennes.

Facteurs favorisants : ge > 40 ans, multiparit, obsit, varices, accouchement

dystocique ou par csarienne, affections cardiaques, antcdents

thromboemboliques.

La prvention est essentielle : lever prcoce chez toutes les accouches, contention

veineuse si mauvais tat veineux, ventuellement traitement prventif par hparine

en fonction de l'importance des facteurs de risque.



Thrombose veineuse superficielle

Elle ralise un cordon indur et douloureux sur le trajet d'une veine superficielle.

Elle est par elle-mme sans danger mais peut tre associe une thrombose veineuse

profonde exploration cho-Doppler (cf. glossaire) systmatique.

Principes thrapeutiques : anti-inflammatoires locaux et contention veineuse.

Thrombose veineuse profonde

Elle expose au risque d'embolie pulmonaire et engage le pronostic vital.

Dbut progressif, souvent au cours de la 2e semaine.

Signes d'appel : fivre modre (37,5-38C) et inconstante, acclration du pouls, douleur

unilatrale du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde.

l'examen bilatral et comparatif : discret dme (mesure du primtre de la jambe),

chaleur du mollet, douleur provoque au niveau du mollet la palpation profonde et la

dorsiflexion du pied (signe de Homans (cf. glossaire)).

Au moindre doute, demander une tude cho-Doppler des membres infrieurs.

Principes thrapeutiques : hparine et contention veineuse, relais par anti-vitamines K aprs

rgression de la thrombose, surveillance rgulire du bilan de coagulation.

Phlbite pelvienne

Elle complique une endomtrite. Il faut y penser devant une endomtrite svre et rebelle

au traitement antibiotique.

Les lments du diagnostic ne sont pas spcifiques : signes urinaires (dysurie (cf. glossaire),

pollakiurie, rtention d'urines), signes intestinaux (ballonnement, tnesme (cf. glossaire)),

douleur d'un paramtre au toucher vaginal. C'est leur association l'endomtrite qui est

vocatrice.

Principes thrapeutiques : hparine et antibiotiques.



VI ANNEXES

GLOSSAIRE

acide clavulanique : Inhibiteur de la bta-lactamase, administr conjointement avec

certaines pnicillines (telles que l'amoxicilline et la ticarcilline) afin d'en largir le

spectre. Il s'agit d'une bta-lactamine dont l'activit antibiotique est trs faible, mais

sa liaison avec les bta-lactamases est irrversible. C'est une substance naturelle

produite par Streptomyces clavuligerus. L'acide clavulanique est utilis sous forme

de clavulanate de potassium. C'est un puissant inhibiteur des bta-lactamases

srine active (pnicillinases plasmidiques (type TEM); des pnicillinases

chromosomiques ; des cphalosporinases chromosomiques). L'association

amoxicilline-acide clavulanique est commercialise sous les noms d'Augmentin, ou

de Ciblor. L'association ticarcilline-acide clavulanique est commercialise sous le

nom de Ticarpen.

adnopathie : tat pathologique d'un ganglion lymphatique dont l'inflammation

peut avoir plusieurs origines tiologiques. Il s'agit de l'hypertrophie d'un ganglion

lymphatique.

amoxicilline : Antibiotique bta-lactamine bactricide de la famille des

aminopnicillines indiqu dans le traitement des infections bactriennes germes

sensibles. Elle est galement indique chez l'adulte dans le traitement de certains

ulcres de l'estomac ou du duodnum causs par une bactrie (helicobacter pylori)

en combinaison avec le mtronidazole ou la clarithromycine et un inhibiteur de la

pompe protons.

Doppler : Examen chographique en deux dimensions non-invasif qui permet

d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est base sur un

phnomne physique des ultrasons, l'effet Doppler.

dystocique : Qui concerne accouchement difficile.

dysurie : Difficult l'vacuation de la vessie. La dysurie est souvent mconnue car

indolore et d'installation progressive. On dcrit la dysurie d'attente, initiale au dbut

de la miction, et la dysurie de pousse, parfois terminale. Cette dysurie

s'accompagne d'une diminution de la force du jet. On en rapproche les mictions en

deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de

miction.

endomtrite : Infection de l'endomtre. Elle fait le plus souvent suite

l'accouchement, mais elle peut aussi tre cause par un geste endo-utrin

(interruption volontaire de grossesse, hystrosalpingographie). L'endomtrite du



post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le

premier signe en est la fivre. Son diagnostic et son traitement permettent d'viter

l'extension de l'infection au pritoine et au pelvis.

pisiotomie : Acte chirurgical consistant ouvrir le prine au moment de

l'accouchement afin de laisser passer l'enfant. Cette incision a idalement pour but

de sectionner le muscle releveur de l'anus.

Galactophorite : Inflammation d'un ou plusieurs canaux galactophores. La

galactophorite se traduit par un coulement purulent ou grumeleux. Dans ce cas, on

observe souvent une rtraction du mamelon, une rougeur, une douleur la

palpation.

hydramnios : Excs de liquide amniotique pendant la grossesse. Chez l'tre humain,

l'hydramnios se dfinit par la mesure de l'index amniotique. Un index suprieur

25 cm tablit le diagnostic.

lochies : Pertes de sang, de dbris de muqueuse et de scrtions lymphatiques et

glandulaires s'coulant par le vagin pendant les vingt jours suivant l'accouchement

jusqu' la pleine cicatrisation de la paroi utrine o tait accroch le placenta.

lymphangite : Inflammation des vaisseaux lymphatiques. Les causes principales

sont : infection (streptocoque, staphylocoque) ; compression des vaisseaux

lymphatiques (tumeur bnigne ou maligne, envahissement par lymphangite

carcinomateuse). Elle se traduit par un gonflement, plus ou moins douloureux du

vaisseau lymphatique impliqu, une rougeur locale avec dme. On retrouve le

plus souvent un ganglion lymphatique gonfl et sensible en aval du trajet. Le

traitement dpend de la cause de cette lymphangite.

macrosomie : tat d'un bb dont le poids, la naissance, dpasse 4 kg et, durant la

grossesse (grce l'chographie), un bb prsentant des dimensions dpassant des

valeurs normales maximales, c'est--dire, pour les spcialistes en pdiatrie, le 90e

percentile (visible sur une courbe). Ceci signifie qu'un bb atteint de macrosomie

ftale a avant tout le diamtre de son abdomen, et plus prcisment le Diamtre

Abdominal Transverse (DAT), plus lev que la moyenne ainsi qu'une circonfrence

de son abdomen (son ventre) galement importante.

mthylergomtrine : Analogue synthtique de l'ergonovine, ayant des proprits

ocytociques.

nitrites : Sels de l'acide nitreux (acide instable de formule HNO2). Composs

intermdiaires de l'azote entre l'ammoniac et les nitrates, les nitrites apparaissent

lors de la dgradation des substances azotes par des bactries dans la filtration

biologique. Les nitrites sont toxiques pour la majorit des animaux. Au cours du

cycle de l'azote, c'est la nitrosation qui produit les nitrites.



Ocytocine : Ocytocine ou oxytocine : Hormone peptidique synthtise par les

noyaux paraventriculaire et supraoptique de l'hypothalamus et scrte par

l'hypophyse postrieure (neurohypophyse). Elle est implique lors de

l'accouchement, mais elle semble aussi par ailleurs favoriser les interactions sociales

amoureuses ou impliquant la coopration, l'altruisme, l'empathie, l'attachement

voire le sens du sacrifice pour autrui, mme pour un autrui ne faisant pas partie du

groupe auquel on appartient. Dans certaines situations, l'ocytocine pourrait aussi

induire des comportements radicaux, voire violents pour la dfense du groupe, par

exemple face un autrui refusant de cooprer. Elle deviendrait alors une source

d'agressivit dfensive (et non offensive).

phlbite : Manifestation de la maladie thromboembolique. Elle est due la

formation d'un caillot (thrombus) dans le rseau veineux profond des membres

infrieurs (thrombose veineuse). Si le caillot se dtache et migre dans une artre

pulmonaire, cela constitue une embolie pulmonaire.

pollakiurie : Frquence excessive des mictions en petites quantits. Ces mictions ont

lieu intervalles frquents et sont lies une sensation de plnitude vsicale

(impression de vessie pleine) qui n'est pas due une vessie pleine mais une vessie

prsentant une irritation. Cette sensation s'accompagne d'une impression de

plnitude mme quand la vessie n'est pas pleine.

prostaglandines : Mtabolites de l'acide arachidonique, obtenu partir de

phospholipides membranaires par action de phospholipases (plusieurs sous-types

existants). Molcules liposolubles destines la scrtion dans le milieu

extracellulaire, elles jouent des rles importants dans les organismes vivants. En

effet, les prostaglandines sont des agents de signalisation paracrine et autocrine qui

activent de nombreux RCPG (Rcepteurs membranaires 7 segments

transmembranaires Coupls des Protines G). Chaque prostaglandine possde 20

atomes de carbone dont un cycle 5 atomes de carbone. Ce sont des mdiateurs

chimiques qui possdent divers effets physiologiques.

signe de Budin : Prsence de pus (sous forme de traces jaunes, marron ou gristre

sanglant) mlang du lait lorsque celui-ci est recueilli sur un coton.

signe de Homans : Douleur provoque du mollet la dorsiflexion du pied. Il peut

permettre de diagnostiquer une phlbite. Bien que cette technique soit encore

utilise, elle a une faible valeur prdictive. L'chographie-doppler des membres

infrieurs est l'outil diagnostique privilgi. Il s'agit d'un signe classique de

thrombose veineuse (caillot sanguin obstruant une veine), entranant gnralement

une phlbite (inflammation de la veine) quand le thrombus (caillot) se trouve dans

une veine d'un membre infrieur, et plus particulirement au niveau d'un mollet

(phlbite surale). Il est obtenu en effectuant une flexion dorsale du pied sur la jambe



(tendue ou pas). Ce mouvement (qui vise amener la pointe du pied vers le genou)

entrane une douleur du mollet et signe la positivit du signe de Homans.

strogne : Groupe de strodes, dont la fonction, l'tat naturel, est d'tre une

hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le

dveloppement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le

placenta. Certains strognes sont galement produits en petites quantits par

d'autres tissus tels le foie, la surrnale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources

secondaires d'strognes sont particulirement importantes chez les femmes lors de

la post-mnopause. Les trois strognes naturels sont l'estradiol, l'estriol et

l'estrone. Bien que les strognes soient prsents dans les deux sexes, on en trouve

une quantit significativement plus importante chez les femmes que chez les

hommes. Elles favorisent le dveloppement des caractres sexuels secondaires,

comme les seins, et sont galement impliques dans le contrle du cycle menstruel,

ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent.

L'usage d'strognes, en particulier associs la progestrone, est un traitement

(traitement de substitution hormonale) controvers des symptmes de la

mnopause. En plus de leurs rles dans la reproduction, fminine mais aussi

masculine, les strognes sont impliqus dans le dveloppement du systme

nerveux central, dans l'homostasie du squelette et du systme cardiovasculaire. Ils

ont galement des effets sur le foie et le tissu adipeux.

sural : Qui a rapport aux mollets.

tnesme : Tension douloureuse, au niveau de l'anus ou de la vessie, avec sensation

de brlure et envie constante d'aller la selle ou d'uriner. Cette tension apparait

avant ou aprs l'vacuation du rectum ou de la vessie. On retrouve ce symptme

dans les inflammations du rectum ou de la vessie, d'origine infectieuse, parasitaire

ou tumorale. Le tnesme se diffrencie des preintes, qui sont des douleurs coliques

et rectales, associes une fausse envie d'aller la selle.

thromboemboliques : Thromboembolie : Affection caractrise par la formation

dans les veines de caillots de sang coagul (thrombus) qui risquent, en se dtachant,

de provoquer des embolies (oblitration brusque d'un vaisseau sanguin).

thrombophlbite : Thrombophlbite ou thrombose veineuse profonde ou phlbite :

Manifestation de la maladie thromboembolique. Elle est due la formation d'un

caillot (thrombus) dans le rseau veineux profond des membres infrieurs

(thrombose veineuse). Si le caillot se dtache et migre dans une artre pulmonaire,

cela constitue une embolie pulmonaire.

thrombose : Formation d'un caillot sanguin (thrombus) obturant un vaisseau

sanguin.



BIBLIOGRAPHIE

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EN SAVOIR PLUS

Les suites de couches physiologiques. Universit Virtuelle de Maeutique

Francophone (UVMaF); 2010. : http://umvf.univ-nantes.fr/maieutique/UE-

obstetrique/suitescouches/site/html/1.html

RECOMMANDATION

Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Allaitement

maternel Mise en uvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l'enfant.

HAS; 2002 May. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272220/breastfeeding-

initiation-and-continuation-during-the-first-6-months-of-life

Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Rducation

dans le cadre du post-partum. HAS; 2002 Dec. : http://www.has-

sante.fr/portail/jcms/c_272241/reeducation-dans-le-cadre-du-post-partum

Haute Autorit de Sant (HAS). Hmorragies du post-partum immdiat. HAS; 2004

Nov. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272417/hemorragies-du-post-

partum-immediat

ABREVIATIONS

ECB : Examen CytoBactriologique

ECBU : Examen CytoBactriologique des Urines

IM : IntraMusculaire

NFS : Numration Formule Sanguine

TA : Tension Artrielle

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