CPLF 2013, 2 février 2013

Objectifs du Groupe Fonction

Échanger sur les pratiques EFR

Valider les indications, la méthodologie des techniques EFR

Animer des ateliers de formation aux EFR

Favoriser les collaborations autours de projets

Communiquer avec les pays francophones et les fabriquants EFR

Bilan et propositions

Dynamique autonome des thèmes Identifier les objectifs prioritaires et porteurs de projets

Échéancier

Réunion des responsables thématiques

Annuaire des médecins d’EFR et cliniciens intéressés Pr Anne Charloux

Recensement des équipements EFR spécifiques Pr Anne Charloux

Dynamique du Groupe Fonction

Renouvellement du bureau?

Réunion du groupe avant ateliers EFR?

Subventions?

Projets:

Workshop 2013 groupe poumon profond?

Recos FeNO / AT Dinh Xuan

Position des nouvelles normes EFR / Quanjer?

« Tour de France des EFR »

Tour de France des labos d’EFR

Objectifs : Recenser les techniques d’explorations fonctionnelles respiratoires et à l’exercice (EFR/EFX) disponibles

Identifier les responsables/contacts dans chaque unité

Proposer sur le site web du GF une liste d’experts des différentes techniques, joignables par courriel

Intérêts : Meilleure visibilité

des techniques d’exploration disponibles des Fonctionnalistes qui les pratiquent

Favoriser les échanges entre fonctionnalistes, et entre pneumologues et fonctionnalistes

Élaboration plus aisée de protocoles multicentriques

Tour de France des labos d’EFR

Méthodes : Envoie d’un questionnaire par courriel (base : annuaire

groupe fonction) 2 onglets : 1 EFR, 1 EFX, à remplir

Résultats : 35 questionnaires complétés Proposition pour être référent

7 pour les EFX 12 pour les EFR

Tour de France des labos d’EFR

Responsable des EFR : Responsable des EFX :AMIENS Enfant : Rémi Gauthier Rémi Gauthier (Adulte et Enfant)ANGERS Nicole Meslier Hakima Ouksel

BESANCON Bruno Degano Bruno DeganoBORDEAUX Roger Marthan Roger Marthan

BREST Marie-Agnès Giroux-Metges Fabrice Rannou; Philippe MialonCAEN Hervé Normand Hervé Normand

Clermont-Ferrand Corinne Kauffmann Ruddy RichardDIJON Philippe Camus

GRENOBLE Renaud Tamisier Bernard WuyamLILLE Régis Matran

LIMOGES Marie-Thérèse Antonini; François Vincent F LemaireLYON Jean-Charles Glerant Jean-Charles Glerant

Marseille Nord Yves Jammes Yves JammesMONTPELLIER Maurice Hayot Maurice Hayot

Montpellier/enfant Stefan Matecki Stefan Matecki

Un aperçu de la présentation actuelle ….

CHU CHU CHU CHU CHU CHU

AMIENS ANGERS BESANCON BORDEAUX BREST CAEN

chez l'adulte/enfant scolarisé

spirométrie 1 1 1 1 1 1volumes pulmonaires: dilution gaz (hélium …) 1 1 1 1 1 1volumes pulmonaires: pléthysmographie 1 1 1 1test de rinçage à l'azote 1Oscillations forcées 1 1 1 1Compliances pulmonaires 1 1 1 1Résistance des voies aériennes: pléthysmographie 1 1 1 1 1 1Résistance des voies aériennes: interruption des débits 1 1NEP

Transfert du CO

méthode de l'apnée 1 1 1 1 1 1méthode du rebreathing 1 1DLCO/DLNO 1 1 1 1facteur mb /Vc sous 100% O2 1 1gaz du sang 1 1 1 1 1 1sous 100% O2 1 1 1 1 1en hypoxie 1Différence alvéolo-artérielle en O2 1 1 1MIGET

Cathétérisme cardiaque droit 1avec mesure du Qc (Fick) 1avec effort

avec test au NO 1Muscles respiratoires

PImax, PEmax 1 1 1 1 1 1SNIP 1 1 1 1stimulation magnétique cervicale 1stimulation magnétique antérieure 1stimulation magnétique focale pression trans-diaphragmatique 1Endurance des muscles respiratoirescontrôle ventilatoire/ sensibilité centres respiratoires

P0,1 1 1 1réponse ventilatoire à l'hypercapnie 1 1 1réponse ventilatoire à l'hypoxie 1NO exhalé

online 1 1 1 1débits multiples 1 1 1nasal 1 1 1offline 1 1Autre marqueur de l'air exhalé

Futur proche , sur le site web du GF:

Mettre en place Le registre des techniques EFR-EFX L’annuaire des experts

Élargir ce registre aux CHG

« Ateliers EFR »

Atelier EFR

Programme: Ateliers A (PTG) et B (DLCO/GDS) en 2 parties (matin et après midi) Atelier C (Nébulisations et HRBNS): le matin + atelier D (muscles): l'après midi

Les responsables des ateliers devront préparer: 5 à 10 QCM de pré et post tests un résumé ou fournir un article de référence à remettre en fin de journée aux participants

Inciter les internes en Pneumologie à participer à ces ateliers ainsi que les technicien(nes) d’EFR

Sponsors: B Stach et Boeringher, Pierre FABRE et ALMIRAL?

Présence de plusieurs fabriquants.

« Projet EPRI »

Enquête Physiologie Respiratoire Internes Pneumologies

Initiative Maxime Patout, AJPO2

Formation des internes/DES aux EFR

SPLF - CEP / Société de physiologie - groupe respiratoire

Contenu questionnaire d’évaluation?

« Hyperéactivité bronchique »

Hyperréactivité bronchiquenon spécifique (B. Chenuel)

Travail de réactualisation cette année sous la forme d’un workshop (Maison du Poumon 12/02/2013)

Place des différents tests: effort, hyperventilation isocapnique, méthacholine et mannitol

Revue avec Pneumologues, médecins EFR, maladies professionnelles et position du groupe fonction SPLF

Perspectives

Intérêt d’un travail national sur l’intérêt du test au mannitol dans le diagnostic d’une HRBNS

Recommandations? Suivi thérapeutique?

Liens étroits avec G2A

«  Vasculaire interstitiel »

Formations - ateliers

Ateliers de la SPLF (transfert pulmonaire, échanges gazeux) Atelier désormais sur une journée entière Intégration de la double diffusion

Conférence de mise au point au P2T sur TLNO/CO en 2013 Sessions de formation aux explorations fonctionnelles agrées "formation continue"

(Stefan Matecki et Bruno Degano). "Double diffusion: vers une standardisation de nos pratiques".

Rédaction d’un ou plusieurs articles de synthèse en français, soumis à la RMR, en lien avec les ateliers ? Transfert pulmonaire (alias « DLCO ») Exploration de l’hématose (gazo, test O2 pur,…)

Projets envisagés

Reparler de la démarche visant à établir des valeurs théoriques pour TLNO Procédure à simplifier (??), de façon à être indépendant : chacun « fait » un

nombre prédéfini de sujets, avec une procédure commune, et avec l’appareil dont il dispose

Idée d’un suivi prospectif multicentrique des patients recevant de la bléomycine Clinique + pleth + TLCO + TDM

Idée d’étudier l’intérêt de la dble diffusion (et du Vcap) dans le pronostic des fibroses pulmonaires idiopathiques

« Obstruction »

Peripheral Obstruction Index

Peripheral Obstruction Index

Patients asthmatiques: a gauche contrôle, à droite post metacholine

Peripheral Obstruction Index

16

14

12

10

8

6

4

2

0

-212 10 8 6 4 2 0

Volume (L)

Flow

rate

(L/s

)

RVCPT

Peak PF

16

14

12

10

8

6

4

2

0

-212 10 8 6 4 2 0

Volume (L)

Flow

rate

(L/s

)

RV16

14

12

10

8

6

4

2

0

-212 10 8 6 4 2 0

Volume (L)

Flow

rate

(L/s

)

RVCPT

Peak PF

PF 800

TV

0,4

12

10

8

6

4

2

0110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230

Volu

me

(L)

FRC

RV

Time (sec)

12

10

8

6

4

2

0110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230

Volu

me

(L)

FRC

RV

Time (sec)

Equivalenceline

POI p

ost(

seco

nd)

POI pre (second)

Equivalenceline

POI p

ost(

seco

nd)

POI pre (second)

Groups

Group 1POI (-)/FEV1(-)

Group 2POI (+)/FEV1(-)

Group 3POI (-)/FEV1(+)

Group 4POI (+)/FEV1(+)

n= 46 (41.8 %) n= 22 (20 %) n= 28 (25.5 %) n= 14 (12.7 %)

Age 61 ± 7 64 ± 11 62 ± 10 58 ± 9

Sex ratio (M/F) 28/18 11/11 21/7 3/11

BMI 25.86 ± 5.89 27.43 ± 5.92 26.55 ± 5.81 28.24 ± 6.38

Groups

Group 1POI (-)/FEV1(-)

Group 2POI (+)/FEV1(-)

Group 3POI (-)/FEV1(+)

Group 4POI (+)/FEV1(+)

n= 46 (41.8 %) n= 22 (20 %) n= 28 (25.5 %) n= 14 (12.7 %)

Age 61 ± 7 64 ± 11 62 ± 10 58 ± 9

Sex ratio (M/F) 28/18 11/11 21/7 3/11

BMI 25.86 ± 5.89 27.43 ± 5.92 26.55 ± 5.81 28.24 ± 6.38

p=0,984 p=0,348 P=0,001P<0,001

POI (

seco

nd)

Groups

POI-FEV1-

POI+FEV1-

POI-FEV1+

POI+FEV1+

Groups

POI-FEV1-

POI+FEV1-

POI-FEV1+

POI+FEV1+

FEV1

(L)

p=0,005 p<0,001 p<0,001p=0,003

POI-FEV1-

POI+FEV1-

POI-FEV1

+

POI+FEV1

+

% p

re-t

estv

alue

subject number

Perspectives

Publications de GOB et de POI

Etude multicentrique de l’effet d’un BD à long terme sur des patients BPCO en utilisant POI voire uniquement les débits partiels maximaux

« Muscle »

Thématique Muscle au sein du groupe Fonction

Workshop Paris Décembre 2010 : Th.Perez, M Hayot, S Vergès, B Wuyam, A Chambellan. Multiplicité des approches fonctionnelles : force,

endurance, fatigabilité, masse musculaire active . Absence de standardisation.

2011 : Émergence d’une mesure unique : FMV par dynamométrie ambulatoire. Simple, Coût raisonnable Pneumologues, kinésithérapeutes (GTK), Centres

de Réhabilitation.

Travail 2012

Travail par ‘atelier pratique’ : Réunion à Grenoble avec 4 Centres : Grenoble, Lille, Nantes, Montpellier). Validation des choix, discussion critique intéressante.

Rédaction d’une procédure de mesure FMV par dynamométrie ambulatoire : Propositions du groupe ‘à disposition’ : PHRC Inter-Régional Rhône Alpes : effet de la

vitamine D + demandes cliniques : Besançon, HCL (Hôpital Renée Sabran), Centre de Réhabilitation (Briançon, Dieulefit Santé).

Comment mesurer une FMV du quadriceps et rendre le résultat en % d’une valeur normale mesurée dans les mêmes conditions (Etude AFM, Hogrel et al.), pour moins de 2000 €).

Décembre 2012 : ‘Les Jeudis de la SPLF’ Pourquoi et comment mesurer la force du quadriceps ? BWuyam

Note technique dans la RMR.

Travail 2012 : limites

Départ du GTK, Standardisation ATS/ERS : choix analogues ? Évaluation neuro musculaire : exploration fonctionnelle spécialisée plus

complexe que cette mesure ‘simple’. Étude ultérieure difficiles à déterminer pour le groupe :

Observatoires BPCO : anthropométrie. Normes existent. Validation: reproductibilité intra & inter-observateur n’est pas considéré comme

‘original’ (Centre). Travail sur l’impact et la physiopathologie de l’atteinte musculaire dans les

maladies respiratoires ne se situe pas dans la direction de cette mesure. Intérêts principaux restent :

BPCO: suivi au long cours et effet des exacerbations, Évaluation de programmes réhabilitation & thérapeutiques musculaires Nouvelles populations : mucoviscidose, obésité.

Exemples d’études musculaires

A partir de Grenoble/Rhône Alpes (CPP écrits): Incidence de la faiblesse musculaire dans la

mucoviscidose sans dysfonction pulmonaire sévère (VEMS > 50%).

Effets de la vitamine D sur la fonction musculaire des BPCO (PHRC Inter Régional Rhône Alpes).

Fonction musculaire et obésité Fonction musculaire pré-post chirurgie bariatrique. ES et obésité (Etude STIMOB, I Vivodtzev).

Endurance des muscles inspiratoires

Il est utile de tester non seulement la force mais aussi l’endurance des muscles inspiratoires

L ’endurance inspiratoire peut être altérée dans de nombreuses situations: BPCO Asthme corticodépendant Mucoviscidose Sarcoïdose Obésité Myopathies ++, myosites Myasthénie

Impact fort du réentrainement sur la dyspnée (BPCO, obésité….) Sélection des patients sous optimale ?

Endurance des muscles inspiratoiresEndurance des muscles inspiratoires

% PImax

70%

70%

20%

Tlim

Temps

Plim

Charge constante

Incrémentale

Plim/PImaxSeuil

2 ’

Test Test d’endurance en hyperventilation des en hyperventilation des muscles inspiratoires et expiratoiresmuscles inspiratoires et expiratoires

Test incrémentalFréquence respiratoire: 20% MVV Augmentation de 10% par paliers de 3 minutesArrêt du test: rythme /profondeur respiratoire Fréquence respiratoire atteinte au dernier palier achevé et durée correspondante

(Vergès, Int J Sports Med 2009)

Projet endurance

Analyser la littérature disponible Hyper Ventilation isocapnique: Spiro Tiger Threshold

Recommandations ? Protocole(s) Pertinence clinique par exemple dans la BPCO (vs

PImax par exemple, proposée pour prescrire un réentraînement) Dyspnée, BMI, HRQOL EFR standard, PImax, SNIP Endurance: Threshold ou Hyperventilation? Test de marche EFX Force du Quadriceps isométrique si disponible

Perspective: validation de l’endurance basse comme critère de réentrainement inspi