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Réflexions sur l’éthique du leadership en santé
Cultiver l’excellence en matière de
leadership : des problèmes pernicieux et des vertus
par Don Juzwishin, Ph. D., FCCLS; Ken Bond, B. Éd., MAIntroduction
Des réflexions antérieures sur l’éthique du leadership ensanté1,2 ont évoqué les correspondances entre le cadre decapacité de leadership LEADS3 diriger dans un milieu desoins et le code de déontologie du Collège canadien desleaders en santé (CCLS). Elles ont également abordé lapossibilité d’utiliser ce cadre pour orienter des comporte-ments éthiques rigoureux et des compétences profession-nelles solides. Le cadre fournit aux leaders en santéd’aujourd’hui un outil pour les aider à réfléchir et à agirdans les périodes turbulentes de transformation et dechangement1. Les leaders doivent réfléchir à tous les as-pects des enjeux et être prêts à agir d’après leur cadreéthique personnel. Pour ce faire, il faut du courage, de ladétermination et de l’engagement1. Une bonne gouver-nance et un leadership efficaces exigent également de latransparence et de l’honnêteté dans la prise de décision,ainsi que de la fiabilité et de l’attention à la moralité de sescollègues2. Comment les leaders favorisent-ils le déve-loppement de ces capacités personnellement et au sein deleur personnel ? Comment les leaders peuvent-ils mainte-nir et renforcer ces capacités en période de turbulence ?Dans le présent article, nous explorerons les capacités etles comportements de leadership exprimés dans le cadrede capacité LEADS, ainsi que le recours à un modèle axésur les vertus en éthique pour aider les leaders qui cher-chent à régler les « problèmes pernicieux » observés dansdes systèmes de santé complexes et en transformationrapide. La conclusion exposera comment soutenirl’acquisition de vertus en leadership.
De l’Institute of Health Economics, Edmonton (Alberta) CanadaCorrespondance à Don Juzwishin, FCCLS, Health Technology Assessment
& Innovation, Alberta Health Services, Suite 200, North Tower, Capital HealthCentre 10030 - 107 Street Edmonton (Alberta) T5J 3E4; téléphone : 780-735-0741; télécopieur : 780-735-0765;
courriel : [email protected] Gestion des soins de sante 2012 25:165–1680840-4704/$ - voir les pages preliminaires© 2012 Collège canadien des leaders en santé. Publie par Elsevier Inc. Tousdroits reserves.
http://dx.doi.org/10.1016/j.hcmf.2012.08.004Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de s
Un défi en leadership : des problèmes pernicieux
Selon nous, les leaders en santé affrontent de nombreusesdécisions difficiles, non seulement parce qu’elles sont com-plexes et soumises à la politique, mais également parcequ’elles portent sur des « problèmes pernicieux »4. Lesproblèmes pernicieux se caractérisent comme suit (partiel-lement tiré de paraphrases de Conklin5, pour en faciliter lacompréhension) :
1. Il n’y a pas d’énoncé définitif du « problème ». Enfaisant ressortir diverses valeurs, le problème peutêtre compris de diverses façons, et il est impossiblede le comprendre sans en connaître le contexte.
2. Les problèmes pernicieux n’ont pas de règled’arrêt. Le processus de résolution de problèmeprend fin lorsqu’il n’y a plus de ressources, telles quele temps, l’argent ou l’énergie, et non à l’émergenced’une solution « optimale ».
3. Les solutions aux problèmes pernicieux ne sontpas bonnes ou mauvaises, mais simplement meil-leures ou pires, ou suffisantes ou insuffisantes.L’évaluation des solutions proposées varie (parfoisconsidérablement) et dépend des valeurs et des ob-jectifs des intervenants.
4. Il n’y a pas de moyen de vérifier immédiatementles solutions. Les solutions aux problèmes per-nicieux produisent des vagues de conséquences.Ainsi, une solution peut avoir des conséquences né-gatives qui l’emportent sur les avantages présumésde la solution.
5. Chaque solution d’un problème pernicieux est un« processus unique ». Il n’est pas questiond’apprendre par essai-erreur ou d’expérimenter.Chaque solution adoptée laisse des « traces » impos-sibles à effacer et a des effets irréversibles sur la viedes gens.
6. Chaque problème pernicieux est fondamentale-ment unique. En raison des nombreux facteurs etconditions qui permettent de définir le problème etun contexte social dynamique, aucun problème per-
nicieux n’est fondamentalement semblable à l’autre.ante – Fall/Automne 2012 165
Juzwishin et Bond
Il est donc impossible d’appliquer des principes desolution à des catégories de problèmes pernicieux.
Par contre, les problèmes qu’on dit anodins peuvent êtreformulés de manière bien définie et stable, ont une findéfinie et appartiennent à des catégories de problèmes quipeuvent être résolues d’après des concepts similaires etdénombrables5. Ces caractéristiques sont conçues pourdonner une idée de ce qui contribue au « caractère per-nicieux » d’un problème, plutôt que pour déterminer si unproblème est pernicieux ou non5. En fait, la plupart desproblèmes ont un certain caractère pernicieux, et sesituent quelque part dans un continuum entre le caractèreanodin et pernicieux5,6.
Les leaders, surtout en période de transformationdu système de santé, font face à la fois à des problèmes« anodins » et « pernicieux ». Les problèmes anodins, telsque déterminer si le traitement de l’insuffisance veineusecéphalorachidienne chronique est efficace sur le plan cli-nique et doit être financé par le gouvernement, peuventêtre réglés grâce à un processus linéaire classique. Bien sûr,ces problèmes peuvent être complexes et difficiles, mais ilsse prêtent à une solution. Comparons ces problèmes aveccelui de remédier à la prévalence et l’incidence croissantesde l’obésité au sein de la société. Ou celui d’arriver à uneentente équitable et durable quant au rôle pertinent dugouvernement fédéral en matière de santé ou quant auremboursement des services de santé prodigués. Lesproblèmes pernicieux semblent récalcitrants. De plus, enraison de la complexité sociale propre aux décisions liées àla santé et de la responsabilité souvent diffuse de cesproblèmes, on peut s’attendre que le caractère pernicieuxaugmente à mesure que les systèmes de santé viseront àrégler des problèmes plus vastes, tels que les déterminantssociaux de la santé.Envisageons également le problème de l’obésité crois-
sante au Canada. Selon de récentes données de l’Institutcanadien d’information sur la santé, au Canada, plus d’unadulte sur quatre et un peu moins d’un enfant sur 11 sontconsidérés comme obèses. Entre 1981 et 2009, les tauxd’obésité ont à peu près doublé dans tous les groupesd’âge et triplé chez les adolescents7. Une seule solution nesuffira pas à contrôler l’obésité et les maladies chroniquesqui en découlent. Le problème est pernicieux : quelle quesoit la démarche retenue, il faudra comprendre et agir surl’individu, sa famille et le développement des collectivités,la nutrition, l’exercice, l’éducation, les conseils et les trou-bles métaboliques. L’énonciation du problème, en le con-sidérant comme une « épidémie », par exemple, modifieradicalement des politiques souvent divergentes8.
À notre avis, un nombre imposant de problèmes enmatière de politique de santé sont pernicieux. La commis-sion des services publics de l’Australie, consciente des défispour les décideurs, a produit un rapport intitulé TacklingWicked Problems: A Public Policy Perspective6. Selon ce rap-
port, pour régler de tels problèmes, il faut réévaluer166 Healthcare Management Foru
certains modes de travail et de résolution de problèmesclassiques, parce qu’ils remettent en question les struc-tures de gouvernance, le bassin de compétences et lacapacité organisationnelle6. Néanmoins, le rapport aus-tralien s’attardait surtout sur l’acquisition du large éven-tail de compétences analytiques et d’aptitudes en rela-tions humaines nécessaires pour régler correctement desproblèmes pernicieux, par exemple, par la participation desintervenants et par des interventions qui transcendent lesfrontières organisationnelles.
Les vertus, le cadre LEADS et le leadership
Les cadres éthiques fondés sur des principes, c’est-à-direceux qui orientent les mesures compte tenu de la bénéfi-cience, de l’absence de maléficience, de l’autonomie et dela justice et qui sont orientés vers des mesures uniques(notamment en matière d’éthique clinique), ne sont pastoujours particulièrement utiles pour les leaders qui affron-tent l’incertitude, d’intenses pressions politiques et la com-plexité apparente du caractère pernicieux des problèmes.Ce qui compte souvent le plus dans la vie morale engénéral et dans le leadership en particulier, ce n’est pasl’adhésion à des règles morales ou à de bonnes actions,mais une nature fiable, un bon sens moral et une réactivitéémotionnelle (ce qui ne sous-tend pas que ces autresconsidérations n’ont pas d’importance en leadershipéthique)9. Ainsi, les modèles axés sur les vertus, simple-ment parce que les vertus s’intéressent davantage àl’attitude, à des traits de caractère indéfectibles et à lasituation en évolution10 qu’au moment critique d’une dé-cision, sont idéaux pour orienter les leaders en santé quicherchent à vaincre les défis constants que soulèvent lesproblèmes pernicieux10.Un modèle axé sur les vertus tient compte du fait qu’un
bon leadership exige un équilibre délicat entre des ex-trêmes. Pour bien agir, il faut atteindre la moyenne entredeux extrêmes (la « juste mesure » d’Aristote)11. Même si lamoyenne est relative, c’est une caractéristique objectivede la situation sur laquelle on agit, et non pas une simplequestion de sentiment ou d’avis personnel. La vertu dela sincérité, par exemple, exige d’être bien motivé à direla vérité sur les bonnes choses, aux bonnes personnes,au bon moment et au bon endroit. Si on néglige l’un oul’autre de ces éléments, on obtiendra « une brutalehonnêteté », un mensonge ou un acte qui a l’apparenceextérieure de la sincérité, mais qui n’est pas un produitde sa propre personnalité parce qu’il est mal motivé.Le cadre LEADS représente les principales compétences,
capacités et connaissances nécessaires pour diriger, quelque soit l’échelon d’une organisation. Il harmonise et con-solide les cadres de compétence et les stratégies de lea-dership observés dans le secteur de la santé du Canada etd’autres organisations progressives. L’un des cinq domainesdu cadre LEADS3, « être son propre leader », décrit les quatre
qualités d’un leader : 1) se connaître, 2) se gérer, 3) sem ● Forum Gestion des soins de sante – Fall/Automne 2012
CULTIVER L’EXCELLENCE EN MATIÈRE DE LEADERSHIP : DES PROBLÈMES PERNICIEUX ET DES VERTUS
développer et 4) faire preuve de caractère. En percevant ladémonstration du caractère comme la « démon[stration] desqualités comme l’honnêteté, l’intégrité, la résillence et la con-fiance », le cadre adopte clairement un modèle axé sur lesvertus en éthique. Fait important, le cadre LEADS lie les dé-monstrations de ces qualités à « la motivation intérieure quinous pousse à faire la bonne chose », et donc aux concep-tions philosophiques de la vertu en éthique. Les vertus aux-quelles nous pensons sont dérivées des responsabilités desleaders en santé et incluent les six vertus de la médecineprofessionnelle et des soins infirmiers de Beauchamp et Chil-dress : les soins, la compassion, le discernement, la sensibilité,l’intégrité et le souci du travail bien fait9. Néanmoins, puisquele leadership en santé englobe d’autres rôles que ceux desmédecins et des infirmières, les vertus doivent être judicieuse-ment élargies pour inclure d’autres fonctions. À ces six vertus,il faudrait au moins ajouter le courage, la patience, l’humilité(ou la magnanimité), la résilience et la confiance. Nous en-courageons les leaders à retenir d’autres vertus qu’ils croientessentielles à leurs rôles personnels pour parvenir àl’excellence en leadership.Comment la réflexion sur les vertus, comme celles qui
sont décrites ci-dessus, contribue-t-elle à vaincre les« problèmes pernicieux » observés dans le domaine de lasanté ? Nous postulons qu’en raison des conséquencesincertaines, le comportement éthique et la « réussite » d’unleader en santé sont jaugés non seulement d’après lesconséquences de son leadership, mais également selon lesvertus qu’il présente par son leadership et l’environnementqu’il favorise. La description que fait Gibson2 des enjeux enéthique organisationnelle étaye ce point de vue.Par exemple, on pense que pour être humble, c’est-à-
dire être sensible aux présomptions qui orientent les ac-tions et les pensées personnelles, il faut être sensible àla présentation des problèmes. Pour revenir à l’obésité,même si l’augmentation des taux d’obésité comportecertaines caractéristiques d’une épidémie12, percevoirl’obésité comme une « épidémie » lui confère certainescaractéristiques qui la rendent favorable à certains typesde solutions. Une telle perception du problème suscite unecertaine controverse8,12, et d’autres présentations pour-raient être plus productives dans la perspective des poli-tiques de santé. Il faut également de la patience pouraffronter des problèmes pernicieux. Puisque les problèmespernicieux sont fondamentalement uniques, une partie del’art d’y faire face consiste à ne pas décider trop rapide-ment quel type de solution adopter. Macleod et Lewisobservent : « Le défaut de se poser les questions per-nicieuses qui suscitent une exploration approfondie deshypothèses énoncées constitue un obstacle majeur au pro-grès . . . Si on n’explore pas ses propres hypothèses, ondemeurera otage de notre indifférence à l’échec et on sera
incapable de réaliser son potentiel d’amélioration »13.Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de s
Le soutien à l’acquisition des vertus du leadership
Les vertus résultent d’habitudes rigoureuses de l’esprit etdu cœur, ainsi que d’une volonté qui nous pousse versl’excellence de caractère. Même si les traits de caractèredes divers leaders diffèrent, tous les leaders peuvent cultiverceux qui sont importants pour le leadership éthique. Demême, Havard14 est d’avis que les leaders ne sont pas innésmais formés, et que l’excellence en leadership résulted’habitudes acquises par la pratique. Par exemple, pour de-venir une personne courageuse, il faut poser des gestescourageux. Il faut faire l’effort conscient d’opter pour le gestecourageux dans des situations où le courage est opportun.Puisque les vertus sont le produit d’habitudes enseigna-
bles, le CCLS et d’autres organismes pourraient soutenirl’acquisition de ces qualités d’excellence en leadership.Bashir Jiwani, directeur des services éthiques de la régierégionale de la santé Fraser en Colombie-Britannique, aélaboré des outils de soutien à la décision15 pour aider lesleaders à soutenir les vertus exposées dans le présent article.Les outils de soutien se fondent sur l’idée que des décisionsjustifiées sur le plan éthique appuient non seulement la dé-cision elle-même, mais également un mode de vie souhai-table et le fait d’être un certain type de personne. Il est capitalde maintenir son intégrité, que le docteur Jiwani définitcomme harmoniser son comportement avec son discours.Le CCLS, tant sur la scène nationale que régionale, or-
ganise déjà des programmes pour faire connaître le cadreLEADS aux leaders en santé. Les chapitres pourraient en-visager des séances de formation sur le code d’éthique, sapertinence et l’importance des vertus, et le moyen desoutenir les compétences exigées des leaders en santéd’aujourd’hui, notamment affronter les problèmes per-nicieux de manière efficace. Il pourrait également être utiled’organiser une concentration ou un volet éthique au con-grès annuel du CCLS pour remettre en question et régler lesproblèmes pernicieux. Les leaders en santé pourraient ainsiparvenir à une masse communautaire ou critiqued’encouragement et de soutien pour les aider à régler lesproblèmes pernicieux. Cet encouragement à inclure les men-tors et les modèles représenterait un énorme avantage pourinciter les leaders jeunes et émergents à poursuivrel’excellence.Raconter des histoires est un mode de communication
efficace, et le CCLS pourrait envisager d’élaborer uneanthologie électronique de l’éthique en santé. Ces casserviraient de modèles d’apprentissage fondés sur la pra-tique, accessible dans les médias sociaux et aux leadersémergents et en exercice. Si on trouvait et élaborait desétudes de cas des projets de démonstration d’initiativescourageuses pancanadiennes ayant obtenu des résultatspositifs malgré l’adversité, on pourrait s’en servir commerayon d’espoir dans la voie voulue. Michael Rachlis, dansson ouvrage Prescription for Excellence16, donne de nom-breux exemples pancanadiens des efforts réussis pour
améliorer l’accès aux soins et à la qualité des soins auante – Fall/Automne 2012 167
Juzwishin et Bond
Canada. Le soutien et l’encouragement de liens entre lesorganisations de santé, les établissements d’enseignementet la recherche d’enjeux pernicieux en santé publique pour-raient être une autre entreprise de soutien. Enfin, le CCLSpourrait encourager les aspirants CHE et les personnes quivisent à devenir fellows à étudier les enjeux éthiques, à exa-miner en quoi la recherche des vertus permet de déterminerles défis à relever, ainsi qu’à proposer des voies vers desrésultats satisfaisants. Ces études pourraient être publiées etaffichées dans le site Web du CCLS à l’intention des leaders ensanté.
Conclusion
Nous postulons que les leaders devraient se pencher surles vertus du leadership pour s’orienter lorsqu’ils font faceà des problèmes pernicieux dans le système de santé. Lademande actuelle de leadership transformateur repose surune force de caractère qui ne se limite pas à « maintenir lenavire à flot », mais exige des leaders qu’ils plongent résolu-ment le gouvernail dans les eaux tumultueuses. Le CCLS et lecadre LEADS peuvent jouer un rôle important pour soutenirles leaders en santé à acquérir les vertus du leadership ensanté et pour soutenir une conversation nationale sur desdémarches efficaces vers un leadership vertueux. Le CCLSdoit également être prêt à venir en aide à un leader qui a agide manière éthique et courageuse, mais qui en a subi desconséquences négatives. Il est essentiel de promouvoir cesprincipes d’excellence et de fournir aux leaders les ressourceset le soutien qui les aideront à les acquérir pour réussir àrésoudre les problèmes pernicieux de l’avenir.
REMERCIEMENTS
Les auteurs tiennent à remercier Katherine Duthie, OwenHeisler et Eric Wasylenko de leurs commentaires détaillésau sujet du présent article. Ils remercient également ChristaHarstall pour ses discussions et ses commentaires aux pre-
mières étapes de rédaction du présent article.168 Healthcare Management Foru
RÉFÉRENCES
1. Juzwishin DW. La gestion éthique dans l’administration desservices de santé : une suite. Healthc Manage Forum. 2011;24:35–38.
2. Gibson JL. L’éthique organisationnelle : ce n’est plus untabou. Healthc Manage Forum. 2012;25:40–43.
3. LEADS Diriger dans un milieu de soins [site Web]. Collègecanadien des leaders en santé; consulté le 11 juin 2012 àl’adresse www.cchl-ccls.ca/default_conferences.asp?active_page_id�6492.
4. Rittel HWJ, Webber MM. Dilemmas in a general theory ofplanning. Policy Sci. 1973;4:155–169.
5. Conklin J. Wicked problems and social complexity, In: Conklin,J. Dialogue mapping: building shared understanding ofwicked problems. New York: Wiley; 2005.
6. Australian Government. Tackling wicked problems: a publicpolicy. Perspectives. 2007.
7. Institut canadien d’information sur la santé. L’activité accrueet une meilleure alimentation peuvent réduire le tauxd’obésité, mais ce ne sont pas les seuls facteurs en jeu.Accessible à www.cihi.ca/cihi-ext-portal/internet/fr/document/factors�influencing�health/release_20june11.
8. Barry CL, Brescoll VL, Brownell KD et coll. Obesity metaphors:how beliefs about the causes of obesity affect support forpublic policy. Milbank Q. 2009;87:7–47.
9. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics,6e éd. New York: Oxford University Press; 2009.
10. Campbell A. A virtue-ethics approach. In: Ashcroft R et coll.,éd. Case analysis in clinical ethics. New York: Cambridge Uni-versity Press; 2005:45–56.
11. Holmes RL. Basic moral philosophy, 4e éd. New York: Wad-sworth Publishing; 2006.
12. Flegal KM. Commentary: the epidemic of obesity – what’s ina name? Int J Epidemiol. 2006;35:72–74.
13. Macleod H, Lewis S. Asking the unaskable – thinking theunthinkable. Health Care Q. 2012;15:6–7.
14. Havard A. Virtuous leadership – an agenda for personal excel-lence. New York: Scepter; 2007.
15. Jiwani B. Incorporating ethics into daily practice. Consulté le5 juin 2012 à l’addresse www.incorporatingethics.ca.
16. Rachlis M. Prescription for excellence. Toronto: HarperCollins;
2004.m ● Forum Gestion des soins de sante – Fall/Automne 2012
