Traitement de l’accès pernicieux palustre

Julien PASCALClermont Ferrand

DES AR 2 DESC 1Saint Etienne

Juin 2009

Universitéd’Auvergne

Epidémiologie

En France : 2006 : 5270 cas, 20 décès• 82% à Plasmodium falciparum• 90% viennent de l’Afrique sub saharienne• Age médian : 32 ans, 2 hommes pour 1 femme

En France : sujets non immunisés– Paludisme d’importation– Paludisme autochtone – accidentel (13 entre 98 et

2000) (a proximité aéroport, transfusion, greffe, AES, paludisme congénital)

PALU GRAVE• Incidence : 127 cas en 2006 (= 2 – 3%)• La plupart des cas à P. Falciparum (P Vivax)

Barcus et Al Am J Trop Med Hyg 2007 (indonésie)

Physiopathologie

• Transmission par l’anophèle femelle, dans les zones tropicales. • Incubation : P Falciparum jusqu’à 2 mois, P vivax jusqu’à 3 ans• Parasite foie, multiplication, éclatement des hépatocytes

parasités, libérant les mérozoïtes dans le sang Hématies• Cytoadhérence :

GR parasités adhèrent / cellules endothéliales Obstruction capillaire jamais complète Neuropalu : récupération quasi complète

• Réponse humoraleRéaction immunitaire avec activation macrophagique et lymphocytes T élévation cytokines pro inflammatoires

• Activation plaquettes et coagulation rares CIVD mais activation P et coagulation

Clinique

Tout syndrome fébrile chez un voyageur au retour des tropiques est un palu jusqu’à preuve du contraire

• Primo invasion :– Fièvre– Polyalgies (céphalées, myalgies, arthralgies)

– Troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée)

– Hépatosplénomégalie (cycle intra hépatique plasmodium)

Biologie

• NFS : anémie hémolytique, thrombopénie, CIVD

• Iono - cytolyse

• LDH

Bilan spécifique

• Frottis sanguin

• Goutte épaisse

• Antigénémie palustre : HRP2 et pLDH

• PCR 

Paludisme grave

Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007

Paludisme grave – Facteurs pronostiques

• Facteur pronostiques :» Coma» Etat de choc» DRA» Acidose métabolique

(anémie, dysfonction mitochondriale, convulsions répétées, choc septique)

• Moins pronostiques :» Insuffisance rénale» Hyperparasitémie» Saignement

• Non pronostiques :» hypoglycémie» anémie» convulsions» hémoglobinurie (très rare dans le palu d’importation (forme hyperparasitaire)

Van genderen et Al J Travel Med 2005

Paludisme grave

Quand hospitaliser en réanimation?

• Au moins 1 facteur diagnostique de palu grave

• Terrain : – Age– co morbidités– femme enceinte

(risque +++ d’œdème pulmonaire et d’hypoglycémie)

Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007

Palu grave - traitement symptomatique

Neurologique Diagnostics différentiels : hypoglycémie - méningite – méningo encéphalite

• Coma: Prévention des ACSOS, osmothérapie si oedème• Imagerie pendant neuroPalu : très souvent normale• PIC CI du fait du risque hémorragique DTC• Convulsions : BZD en prévention secondaire (Fosphénytoïne Ci)

Cardiovasculaire• Hypovolémie (fièvre, vts, diarrhée)• Dysfonction myocardique rare • PEC idem / Choc septique • Profil hémodynamique hyperkinétique (sepsis like) NA• Infection bactérienne dans 30 – 50% ce d’autant que PEC initiale en

zone endémique….

Palu grave - traitement symptomatique

Respiratoire• Œdème pulmonaire lésionnel

pneumopathie bactérienne, d’inhalation, surcharge• Ventilation : SDRA like

HépatiqueInsuffisance hépatocellulaire aigue induite par palu rare (hépatite virale aigue)

Néphrologique• NTA : hémolyse, hyperviscosité sanguine (déshydratation) EER• Atteinte glomérulaire rarissime

Hémato• CIVD PFC• Thrombopénie (lyse intravasculaire, séquestration splénique) : même profonde,

risque hémorragique faible CPA si P < 10 – 20 000 / mm3• Anémie : souvent d’emblée chez l’enfant, chez l’adulte,

rechercher une rupture de rate, une fièvre bilieuse hémoglobinurique

Planche et Al. Curr Opin Infect Dis 2005

Palu grave - traitement symptomatique

• Exsanguinotransfusion, diminue la parasitémiePas d’argument qui en justifie l’utilisation (Grade C)

• Corticoïdes : non recommandés (Grade A)• Chélateurs du Fer :

Smith et Al. Cochrane database 2000 : NSgnificatif• NAC • Cyclosporine A : pas d’effet sur la mortalité • Anti TNF α

Relation taux de TNF α et pronostic– Résultats discordants :

• gambie : augmente les séquelles neuro • Thailande : amélioration rapide

• EPO : Efficacité dans le neuropalu chez le ratpas de données chez l’homme, à voir …

Watt et Al. Q J Med 2002

Grau et Al. Immunology 1987

Kwiatkowski Q J Med 1993

Van Hensbroek et Al. J Infect Dis 1996

Looareesuwan et Al. Am J Trop Med Hyg 1999

L. Mathon et Al AFAR 1999

Riddle et Al CID 2002

Kaiser et Al CID 2006

Traitement anti malarique

Quinine IV (72h IVSE, puis relai per Os si possible (IV = Per os), 7jours TTT) pas de risque abortif chez la femmeElimination rénale 20%, hépatique 80%

• Dose de Charge (16 mg/kg en 4h, dilué dans G5 ou G10%) dose max = 1500 mg

• Dextros horaires • DC Contre indiquée si :

traitement curatif par quinine, traitement par méfloquine, FBH, Qtc > 25% normale

• Surveillance +++ si :Sujet agé, Cardiopathie, hypokaliémie, Association / médicament allongeant le QT

PUIS

Traitement anti malarique - quinine

• 24 mg / Kg en 24h, à débuter 4h après la fin de la dose de charge (dose max = 2000 mg / j)+ perfusion G5% - G10% (Quinine hypersécrétion d’insuline) Dextro / 4h

Surveillance• Patient scopé• ECG Quotidien (arrêt quinine si TdR, TdC, allongement QTc > 25%)• Surveillance glycémie (horaire pendant DC, /4h pendant IVSE)• Dosage quininémie quotidienne pendant les 72 premières heures

(objectif 10 – 12 mg / L)Cardiotoxicité quand quininémie > 15 – 20 mg / L

• Parasitémie : surveillance jusqu’à négativation (peut augmenter pendant les 24 1ères h (schizonticide)

Traitement anti malarique

Dérivés de l’artémisine (artémether – artésunate)= schyzonticide d’action plus rapide / quinine, meilleure tolérance

• Métaanalyse Trans R Soc Trop Med Hyg 2001  arthémeter / quinine : NS / mortalité, durée coma, séquelles neuro, durée fièvre

• Hien et Al NEJM 1996: en zone endémique (vietnam : traitements équivalents, supériorité NS artéméter)

• En France : en ATU chez l’adulte : arthémeter : 3.2 mg/ kg à J1, puis 1.6 mg / kg / j jusqu’à J7– Allergie / quinine– Fièvre bilieuse hémoglobinurique– Troubles de conduction– Retour d’une zone de quininorésistance

Traitement anti malarique

• Autres antibiotiques = parasitoSTATIQUES, ne jamais utiliser seulsN’utiliser uniquement si suspicion de souche de sensibilité diminuée / quinine (jungle, asie du sud est, amazonie, extrême orient)

• Doxycycline et clindamycine contre indiqués chez la femme enceinte erythromycine

Traitement antimalarique chez l’enfant

Quinine : • pas de dose de charge : risque ++ de cardiotoxicité et

d’occulotoxicité chez les nourrissons)• 24 mg / kg / j dans G5% patient scopé• Quininémie à H24 traitement, relai per os, durée = 7 jours

Dérivés de l’artémisine : que des essais en zone endémique

• recommandation de l’OMS : Quinine = D.A. (grade A) World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000

• Demi vie courte Risque de rechute relais par méfloquine (action synergique in vitro)

Wilairatna Am J Trop Med Hyg 2000

Fièvre bilieuse hémoglobinurique

Piège diagnostic et thérapeutique car PEC thérapeutique très différente / palu grave

Clinique• Fièvre• Hémoglobinurie après prise d’amino alcool

(quinine, halofantrine, méfloquine, lumefantrine)• Hémolyse intraVasculaire (par P Falciparum et aminoalcools)• Anémie Hb < 5 g / dL• P < 80 000 / mm3• LDH > 4000• Parasitémie basse

Fièvre bilieuse hémoglobinurique

Traitement• Quinine contre indiquée car entretient et aggrave l’hémolyse

• Traitement anti parasitaire :– Proguanil – atovaquone = malarone ®

ou– Sulfadoxine – pyrimethamine = fansidar ®

• Traitement symptomatique– Transfusion (peu efficace et mal toléré - hémolyse immédiate)– Corticothérapie.. ?– Traitements symptomatiques (EER – VAM)

• Informer du risque de récidive et contre indication absolue aux aminoAlcools

Merci…