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D. ABEILLE 2005
COMPTABILITÉ DE GESTION ET T2A
Quels effets sur le financement ?Quelles conséquences sur la gestion?A quels outils de pilotage recourir ?
D. ABEILLE 2005
LA PROGRESSION DE L’EXPOSE
Les enjeux du financement de l’hospitalisation
Les conséquences de la T2A pour le champ SSR et chacun des établissements
Les modes d’analyse Les solutions possibles
D. ABEILLE 2005
LA PROBLEMATIQUE
La dotation globale de financement (DGF), en ne liant que très faiblement le budget à l'activité réalisée, a conduit soit à la constitution de rentes de situation, soit à un manque de financement pour les structures les plus actives ;
Secteurs public et privé (sous OQN) relèvent de deux modes de financement ni comparables, ni compatibles et freinent, en conséquence, les coopérations nécessaires et la recomposition du paysage hospitalier.
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Valeur du point ISA Bretagne 2002 1.90 €
Valeur du point ISA National 2002 2.148 €
Valeur du point ISA Ile de France 2002 2.375 €
Valeur du point ISA AP-HP 2002 2.528 €
DISPERTION DES MOYENS ALLOUESau niveau national
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DISPERTION DES MOYENS ALLOUESentre établissements SSR
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LES ENJEUX
Au de là des questions d’équités entre établissements, régions, secteurs:
au niveau du secteur hospitalier : une faible capacité à redéployer ses moyens pour s’adapter
au niveau des établissements : peu d’incitation à la performance
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LE MOYEN
Le tarif à l’activité convergence : à GHS / GHJ identique
financement identique flexibilité : les ressources évoluent avec le
volume d’activité adéquation : les ressources dépendent de
la nature de l’activité
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DISPERTION DE LA VALEUR DU POINT ISA (ENC SSR 2000)
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LES OBJECTIFS
Une plus grande médicalisation du
financement Une responsabilisation des acteurs (incitation
à s’adapter) Une équité de traitement entre secteurs et
entre établissements Le développement des outils de pilotage
médico-économiques au sein des hôpitaux
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Nb de points ISA SSR
Budgetthéorique
Budget réel Sur/sous dotation
Clinique A 16 771 451 4 597 055 5 699 110 1 102 055 24%
Clinique B 14 113 732 3 868 573 5 902 004 2 033 430 53%
Clinique C
25 797 292 7 071 038 9 775 744 2 704 706 38%
DES GAGNANTS ET DES PERDANTS
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Nb de points ISA SSR
Budget théorique
Budget réel Sur/sous dotation
Avant T2A14 113 732 3 868 573 5 902 004 2 033 430 53%
DAF (90%) TarifsRecettes
totalesPerte de recettes
Simulation 1ère
année 5 311 804 386 857 5 698 661 203 343 3,40%
DES GAGNANTS ET DES PERDANTS CMP B
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Budget théorique Budget réel Sur/sous dotation
N (avant T2A)100 150 50 50%
DAF Tarifs Recettes totales Perte de recettes
/ réel ant. / th N
Simulation N+1135 10 145 5 3,33% 5,00%
Simulation N+2120 20 140 10 3,45% 10,00%
Simulation N+3105 30 135 15 3,57% 15,00%
DES GAGNANTS ET DES PERDANTS CMP B
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LA T2A, UN MECANISME DE MARCHE ?
La T2A tend à :
mettre en concurrence les établissements / patients
jouer le rôle d’un prix de marché redimensionner les disciplines
Un effet identique : inciter à la performance économique, écarter les moins compétitifs
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LES CONSEQUENCES ET LES ENJEUX(selon la DHOS)
des revenus mis en cause (des gagnants et des perdants)
nécessité de nouvelles formes de management (gouvernance)
améliorer l ’efficience : optimiser les processus (meilleures pratiques) et l ’utilisation des ressources (bon usage)
développer les capacités à contrôler, piloter et évaluer (gérer la qualité, connaître le service rendu)
connaître son environnement et se positionner
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QUELS MODES D’ANALYSE?
Une analyse ascendante
Des analyses descendantes
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Nb de points ISA SSR
Sur dotation budgétaire
Nb de lits et places
autorisés
Nb de GHJ 80% ISA
ISA / lit ISA / j
Clinique A 16 771 451 24% 73 24 229 746 771
Clinique B 14 113 732 53% 63 39 224 027 830
Clinique C 25 797 292 38% 148 21 174 306 749
UNE DEMARCHE DESCENDANTE
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Nb de points ISA SSR
Sur dotation budgétaire
Nb de lits et places
autorisésETP ETP / lit ISA / ETP
Clinique A
16 771 451 24% 73 104 1,42 161 264
Clinique B
14 113 732 53% 63 98 1,56 144 018
Clinique C
25 797 292 38% 148 207 1,40 124 625
UNE DEMARCHE DESCENDANTE
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Quelques indicateurs
Les coûts et masses budgétaires
Budget théorique / budget réelCoût par section d’analyseCoût par GHJ…
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Quelques indicateurs
La structure des effectifs et la productivité
La production (pts ISA) par lits et places, journée et séjours, métiers, unités
Les temps intervenants par GHJLes effectifs rapportés aux nb de lits et
places, journées…
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Quelques indicateurs
L’efficacité
La DMS par GHJLe devenir des patients…
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Quelques indicateurs
La nature et l’étendue du case mix
Nature et intensité des actes médicaux, soignants, éducatifs et sociaux selon l’âge
Rapport entre case mix et pleine utilisation des moyens
…
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QUELS PARAMETRES ?
La T2A comporte trois composantes :
la pathologie (les coûts) l’activité (le volume de production) la prestation (les prix)
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TARIFS
GHJ
MOYENS
ACTESPATIENTS
COÛTS
« Mettre en ligne » GHJ et moyens
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EFFET DU NIVEAU D’ACTIVITE
Rapport Coûts / Volume
Coûts fixes
Coûts variables
Total des coûts
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
Volume d'activité
Co
ûts
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LA VISION PAR LES CONTRIBUTIONS
Comment chaque GHS contribue-t-il au résultat ?
L’approche « officielle » de comptabilité analytique hospitalière (méthode des sections homogènes)
Une alternative plus pertinente : la méthode UVA http://www.association-uva.org/forum/viewtopic.php?t=6
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Rapport Volume / Recettes
Recettes fixes
Recettes T2A
Total des recettes
0
20
40
60
80
100
120
0 20 40 60 80 100
Volume d'activité
Rec
ette
s
EFFET DU NIVEAU D’ACTIVITE
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Point mort
Total des coûts
Total des recettes
0
20
40
60
80
100
120
0 20 40 60 80 100
Volume d'activité
Co
ûts
ou
Rec
ette
sEFFET DU NIVEAU D’ACTIVITE
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0
- 2O
+ 2O
- 4O
+ 4O
GHJ168
GHJ 53
GH
J 32
HISTOGRAMME DE CONTRIBUTION DES GHJ
EFFET DE LA NATURE DE L’ACTIVITE
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Contributions des pôles / GHJ
Volume d’activité
Gouffre
Niche Vache à lait
Danseuse
Contribution
+
-
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0
- 2O
+ 2O
- 4O
+ 4O
HISTOGRAMME DE CONTRIBUTION DES GHJ
EFFET DE LA NATURE DE L’ACTIVITE
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LA VISION PAR LES CONTRAINTES
200
100
150
Capacité (en patients/j)
Durée de séjour (en jours)
Capacité théorique
Flux réel
Processus 1
Processus 2
Processus 3
CRRF OBONSOUAINCRRF OBONSOUAIN
Contrainte
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LA VISION PAR LES CONTRAINTES
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QUELS LEVIERS ?
La T2A peut imposer un repositionnement des établissements en terme de structure :
de coûts
et / ou d’activités
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QUELS LEVIERS ?
L’EFFICIENCE S’EXPRIME PAR LE RAPPORT PRODUCTION / COÛT
Réduire les coûts à activité constante Justifier et faire admettre le financement des surcoûts Augmenter le volume d’activité à coût constant Se repositionner par rapport aux besoins Répondre à des besoins plus homogènes en terme de
prise en charge Accueillir des patients générant des GHJ en rapport
avec les moyens existants
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QUELLES APPROCHES ?
L’approche comparatiste : l’ENC, MAHOS…
Une variante, l’approche normative L’approche managériale
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UNE APPROCHE GLOBALE : LES HCL
Une esprit et une volontéAccélérer la mise ne œuvre interne de la T2ALa T2A comme projet et outil au service d’une
forte évolution stratégique, culturelle et managériale
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UNE APPROCHE GLOBALE : LES HCL
Une démarcheProjetTransversale et pluridisciplinaire
« Une T2A centrée sur une bonne pratique médicale et organisationnelle du patient »
D. ABEILLE 2005
Quelles « stratégies d’entreprise »?
Attractivité insertion dans des filières différenciation (image, prestations hôtelières)
Positionnement offre de soins loco-régionale de la discipline / besoins capacité de prise en charge par l’établissement des
GHJ des patients accueillis Niveau des coûts
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Pour aller plus loin sur la méthode UVA et les hôpitaux : http://www.association-uva.org/forum/viewtopic.php?t=6
Pour mieux connaître l’auteur :Mon profil sur Viaduc http://www.viaduc.com/public/profil/?memberId=0021jqueueq2cliz
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