Récupération fonctionnelle des personnes âgées en perte d’autonomie suite à un épisode de soins aigus à l’hôpital :

Recommandations

Monique Giguère et France Fleury Février 2010

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Document réalisé par :

Monique Giguère et France Fleury Courtier de connaissances

Citation suggérée :

Giguère, Monique et Fleury, France. Récupération fonctionnelle des personnes âgées en perte d’autonomie suite à un épisode de soins aigus à l’hôpital : Recommandations. Longueuil : Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, janvier 2010. 14 p.

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services sociaux de la Montérégie.

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Table des matières

1. MISE EN CONTEXTE .................................................................................................................................................................................. 5

1.1 CLIENTÈLES CIBLÉES POUR L’ANALYSE DOCUMENTIRE ...............................................................................................................................................5

1.2 MANDAT..........................................................................................................................................................................................................6

2. RECOMMANDATIONS AU SUJET DES FACTEURS DE RISQUE DU DÉCLIN FONCTIONNEL ............................................................................. 7

2.1 PRÉVENIR LE DÉCLIN FONCTIONNEL LIÉ AUX FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS À LA PERSONNE ...........................................................................................7

2.2 PRÉVENIR LE DÉCLIN FONCTIONNEL LIÉ AUX FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS À L’INTERVENTION À L’HÔPITAL ......................................................................7

3. RECOMMANDATIONS AU SUJET DES OUTILS ET PROCESSUS D’ÉVALUATION DU DÉCLIN .......................................................................... 9

3.1 OUTILS D’ÉVALUATION .......................................................................................................................................................................................9

3.2 PROCESSUS D’ÉVALUATION .................................................................................................................................................................................9

4. RECOMMANDATIONS AU SUJET DES PRATIQUES CLINICO‐ADMINISTRATIVES ........................................................................................ 11

4.1 PRATIQUES CLINIQUES PROFESSIONNELLES QUI FAVORISENT LA RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE ...................................................................................11

1. En centre hospitalier ou de réadaptation .............................................................................................................................................11

2. Durant l’hospitalisation, l’équipe interdisciplinaire de base devrait.....................................................................................................11

3. Durant l’hospitalisation, l’équipe interdisciplinaire gériatrique devrait ... ...........................................................................................12

4. Durant la période de récupération fonctionnelle ..................................................................................................................................12

5. En matière de soins à la famille ............................................................................................................................................................12

4.2 PRATIQUES ORGANISATIONNELLES ET APPROCHES CLINICO‐ADMINISTRATIVES ............................................................................................................13

4.3 AUTONOMISATION ET PRISE DE DÉCISION : LE PARTENARIAT AVEC L’USAGER ET SA FAMILLE..........................................................................................14

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1. Mise en contexte

Ce document est réalisé à la demande du secteur Perte d’autonomie et vieillissement, en lien avec le programme de soins posthospitaliers. Il a pour but de contribuer à la réflexion du comité formé à l’automne 2008, dont le mandat vise l’exploration des options de développement d’une unité transitoire fonctionnelle pour les personnes âgées en perte d’autonomie liée au vieillissement.

Le présent document fait suite à l’ouvrage « Analyse documentaire » rédigé en décembre 2009. Les détails de la recension sont rappelés plus bas.

La formulation de recommandations nécessite certains choix de la part des auteurs, puisque le souci d’une telle production vise d’abord à accompagner la réflexion des décideurs puis à faciliter une implantation réussie des meilleures pratiques en respectant le contexte d’application. La mouture présentée ici tente de refléter au mieux les propos retrouvés dans les écrits scientifiques ou institutionnels en optant pour des recommandations dont la formulation s’avère suffisamment opérationnelle.

Considérant que certains choix et formulations ont pu être influencés par l’expérience des auteurs et considérant le nombre de recommandations émises, un exercice de priorisation des recommandations réalisé par un groupe d’experts pourrait accroître le potentiel de transfert des connaissances dans les pratiques du réseau.

1.1 Clientèles ciblées pour l’analyse documentaire

Clientèle visée :

La clientèle visée répond aux critères suivants :

• Plus de 75 ans ou possédant un profil gériatrique clair; • Ayant subi une perte de statut fonctionnel suite à une hospitalisation de sévérité importante et pour laquelle il n’est pas clairement

facile d’identifier le potentiel de recouvrement de sa santé; • Les personnes présentant une perte d’autonomie antérieurement à l’hospitalisation et qui sont davantage fragilisées par leur

épisode de soins.

Clientèle exclue :

• Les personnes âgées qui ont subi une atteinte majeure, neurologiquement irréversible du statut fonctionnel; et

• les personnes qui présentent un recouvrement de leur santé progressif, rapide et prévisible.

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1.2 Mandat

Réaliser une analyse documentaire étendue qui intègre une recension sommaire des pratiques avec consultation d’experts sur la récupération fonctionnelle des personnes âgées en perte d’autonomie suite à un épisode de soins aigus à l’hôpital.

Axes de travail :

• Les outils d’évaluation scientifiques et non scientifiques, unidisciplinaires et interdisciplinaires;

• Les processus d’évaluation et de concertation interdisciplinaires, interservices et interétablissements;

• Les meilleures pratiques en matière de suivi des clientèles âgées hospitalisées en soins de courte durée et ayant subi une perte d’autonomie significative en cours d’hospitalisation qui permettent d’anticiper, avec le plus d’exactitude possible, le potentiel de recouvrement de la santé de ces personnes âgées;

• Des exemples d’approches clinico‐administratives qui ont fait leurs preuves dans les établissements de santé aigus au Québec.

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2. Recommandations au sujet des facteurs de risque du déclin fonctionnel

2.1 Prévenir le déclin fonctionnel lié aux facteurs de risque associés à la personne

1) Repérer à l’aide d’outils standardisés (ISAR, PRISMA‐7 ou SHERPA) le déclin fonctionnel des personnes âgées fragiles à risque, à l’urgence ou lors de l’admission à l’hôpital, afin de cibler les personnes âgées fragiles qui ont besoin d’une évaluation et d’interventions plus spécifiques;

2) Repérer précocément le déficit cognitif, la dépression, le risque de délirium, le risque de malnutrition, la douleur, le risque de chute et le risque de plaie de pression dès l’admission et durant l’hospitalisation;

3) Identifier les facteurs de risque liés à la condition prémorbide de la personne âgée :

− Tenter de corriger les facteurs de risque modifiables complètement ou partiellement, dont le délirium, les chutes, la malnutrition ou la polymédication;

− Initier durant l’hospitalisation les interventions liées aux facteurs de risque non modifiables (l’âge, les séquelles d’AVC antérieures, la démence, etc.);

− Tenir compte des facteurs de risque modifiables et non modifiables lors de l’estimation du potentiel de récupération.

2.2 Prévenir le déclin fonctionnel lié aux facteurs de risque associés à l’intervention à l’hôpital

4) Prévenir l’ajout de nouveaux facteurs de risque durant l’hospitalisation à l’aide d’une approche gériatrique reconnue;

5) Consolider les interventions de soins qui peuvent prévenir ou diminuer les symptômes et le déclin fonctionnel, soient la gestion de la douleur, la marche, la réadaptation vésicale et une vigilance concernant la médication;

6) Adapter l’environnement (physique et humain) à la personne âgée plutôt que lui demander de s’adapter à l’environnement;

7) Élaborer un programme pour les personnes ayant un déficit cognitif sévère, par exemple une unité de réadaptation prothétique.

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3. Recommandations au sujet des outils et processus d’évaluation du déclin

3.1 Outils d’évaluation

1) Choisir les outils d’évaluation en fonction de la complémentarité des outils entre eux, des qualités métrologiques et de l’applicabilité clinique (facilité d’utilisation et d’interprétation; rapidité d’utilisation et d’interprétation; pertinence clinique et possibilité d’employer l’outil dans différents endroits);

2) Déterminer à l’intérieur des équipes quels sont les professionnels qui utilisent les outils choisis en spécifiant le type de clientèle, afin de clarifier la progression des usagers, d’éviter la duplication et d’obtenir les données requises sur toutes les composantes;

3) Utiliser des outils validés durant l’hospitalisation dont le CAM pour le délirium, le GDS pour la dépression et l’échelle numérique de la douleur;

4) Uniformiser le choix et l’utilisation des outils d’évaluation validés entre les établissements, dont le SMAF;

5) Distinguer l’évaluation globale par l’équipe de base et l’évaluation gériatrique globale. La première devrait évaluer les fonctions cognitive, émotive, physique et fonctionnelle, tandis que la seconde approfondie l’évaluation avec une approche plus spécifique et détaillée propre aux clientèles complexes;

6) Inclure dans l’évaluation la perception qu’a l’usager de son état et de son potentiel de récupération;

7) Inclure un outil tel le Goal attainment Scale pour faciliter une compréhension commune entre les membres de l’équipe interdisciplinaire, le patient et sa famille.

3.2 Processus d’évaluation

8) Évaluer le potentiel de récupération seulement dans les conditions optimales. En tout temps, mais surtout lors de l’évaluation, minimiser les facteurs potentiellement réversibles qui peuvent diminuer la performance de l’usager (ex. : douleur, dépression, délirium, malnutrition);

9) Avoir une équipe interdisciplinaire de base fonctionnelle et compétente pour les personnes âgées fragiles à l’hôpital avec des canaux de communication formels établis avec les partenaires du réseau;

10) Utiliser une approche évaluative globale, systématique, interdisciplinaire et sans duplication entre les professionnels, entre les différents services et les installations;

11) Cibler puis référer à l’équipe interdisciplinaire gériatrique les usagers avec des conditions réversibles, ceux de plus de 75 ans et ceux qui sont susceptibles d’être relocalisés;

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12) Consulter l’équipe interdisciplinaire gériatrique pour évaluer et intervenir auprès de l’usager avant de conclure à une incapacité de récupération fonctionnelle sauf si la décision était déjà prise avant l’hospitalisation. Les rôles de l’équipe gériatrique sont de clarifier les objectifs de la consultation gériatrique, de faire des recommandations à l’équipe de soins, d’inclure la prévention secondaire, de gérer des problèmes déjà installés, de supporter l’équipe de base dans la rédaction du plan d’intervention du plan de congé et du suivi postcongé;

13) Ne pas se fier au diagnostic ou à l’âge comme prédicteur du potentiel de récupération chez les personnes âgées. L’état cognitif, l’état fonctionnel, les problèmes présents et les ressources disponibles s’avèrent plus significatifs;

14) Considérer la capacité fonctionnelle prémorbide comme le meilleur prédicteur de la récupération fonctionnelle;

15) Identifier les syndromes gériatriques présents avant une admission élective ou, si non élective, les identifier dans les premiers 24 heures suite à l’admission;

16) Comparer la personne à elle‐même plutôt qu’à des valeurs absolues;Tenir compte des attentes et des objectifs de l’usager à l’admission, durant l’hospitalisation et pour la planification du congé;

17) Chercher la raison et initier les interventions qui en découlent lorsque la motivation de l’usager est insuffisante pour contrer le déclin fonctionnel;

18) Réévaluer la médication régulièrement;

19) Considérer toujours la réadaptation en présence d’incapacités nouvelles ou chroniques avant de statuer sur l’irréversibilité de la perte d’autonomie fonctionnelle. Les personnes âgées qui ont un déficit cognitif même sévère et qui pourraient retourner dans la communauté ne devraient pas être automatiquement écartées de la réadaptation.

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4. Recommandations au sujet des pratiques clinico‐administratives

4.1 Pratiques cliniques professionnelles qui favorisent la récupération fonctionnelle

1. En centre hospitalier ou de réadaptation

1) Admettre les personnes âgées fragiles qui subissent une perte d’autonomie aiguë dans des services à vocation gériatrique pour

profiter de l’expertise des intervenants, préciser les symptômes, suspendre les médicaments sous observation, instaurer un traitement et amorcer la réadaptation;

2) Maximiser le travail en interdisciplinarité par la collaboration et une bonne connaissance des rôles de chacun;

3) Implanter ou consolider les interventions de soins infirmiers qui peuvent prévenir ou diminuer le déclin fonctionnel, dont la marche, la réadaptation vésicale, la promotion de la communication et une vigilance au sujet de la médication;

4) Inclure des exercices de flexibilité et d’équilibre adaptés au plan d’intervention de toutes les personnes âgées fragiles avec mobilité dépendante, et ce, indépendamment de l’endroit où la personne se trouve dans la trajectoire de service;

5) Explorer avec les proches quels sont leurs besoins de soutien et la façon dont ils veulent être impliqués dans les soins dès l’admission et tout au long de la trajectoire de soins;

6) Effectuer les interventions nutritionnelles agressives durant l’hospitalisation et la réadaptation gériatrique. Donner un supplément alimentaire et non un remplacement alimentaire.

7) Estimer la capacité fonctionnelle lors du congé de même que le risque de déclin fonctionnel et la capacité de maintenir les acquis de la récupération fonctionnelle. Proposer au besoin un suivi intensif et des services de soutien suite au congé.

2. Durant l’hospitalisation, l’équipe interdisciplinaire de base devrait...

8) En phase aiguë, éviter de fragmenter les soins en favorisant une continuité avec les soins de réadaptation;

9) Limiter le déconditionnement en cours d’hospitalisation par des interventions effectuées tôt par une équipe multidisciplinaire et se concentrer sur l’environnement hospitalier, les médicaments, la prescription d’exercices et le niveau d’activité;

10) Cibler l’adaptation de l’environnement physique pour augmenter l’habileté fonctionnelle. Promouvoir par exemple un environnement physique de type Elder Friendly Hospital pour diminuer les risques de déclin fonctionnel;

11) Considérer une approche multidimensionnelle pour diminuer le risque de chutes.

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3. Durant l’hospitalisation, l’équipe interdisciplinaire gériatrique devrait ...

12) Augmenter l’efficacité du service de consultation gériatrique en y incluant le repérage, une réponse rapide, l’identification et le suivi des objectifs et des recommandations, et une documentation des résultats obtenus;

13) S’assurer que l’évaluation gériatrique est globale (fonction cognitive, émotive, physique et fonctionnelle) avec une équipe d’au moins un gériatre (ou médecin spécialisé en gériatrie) et une infirmière spécialisée en gériatrie. L’équipe comprend aussi un travailleur social, un physiothérapeute et un ergothérapeute en consultation.

4. Durant la période de récupération fonctionnelle

14) S’assurer d’une supervision médicale étroite durant la réadaptation vu la fragilité de plusieurs usagers âgés, leurs problèmes de santé et le risque de complications;

15) Adapter les activités à l’évolution des capacités de la personne et inclure des activités qui favorisent la participation sociale et la résolution de problèmes;

16) Adapter l’enseignement au patient et à la famille selon les objectifs visés;

17) S’assurer que les usagers avec un régime médicamenteux complexe puissent bénéficier d’un programme d’autoadministration des médicaments.

5. En matière de soins à la famille

18) Introduire un gestionnaire de cas tôt dans la trajectoire des personnes âgées fragiles pour le soutien notamment du proche aidant. Le gestionnaire de cas intervient auprès de la personne âgée et de son proche aidant. Dans les situations d’absence de potentiel de récupération fonctionnelle nécessitant un placement, le gestionnaire de cas continue à suivre le proche aidant, et ce, particulièrement si c’est le conjoint de l’usager;

19) Désigner un professionnel responsable de l’usager et de sa famille durant le séjour à l’hôpital et en réadaptation en l’absence de gestionnaire de cas;

20) Considérer surtout les facteurs suivants pour augmenter la motivation et la fidélité de l’usager au traitement : ses croyances, les barrières perçues, son humeur et sa douleur;

21) Débuter un programme psychoéducatif auprès de la famille au moment de l’annonce du diagnostic de démence;

22) Inclure dans les approches gériatriques la connaissance de stratégies comportementales d’adaptation utiles et sécuritaires pour aider les personnes âgées à acquérir ces stratégies, lorsque requises;

23) Enseigner à l’usager et à sa famille l’utilisation d’une approche de résolution de problèmes;

24) Encourager la participation de l’usager dans son plan de congé en spécifiant une entente entre lui et l’équipe soignante sur les objectifs visés.

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4.2 Pratiques organisationnelles et approches clinico‐administratives

25) Développer une unité de réadaptation gériatrique adaptée à la clientèle âgée fragile. Cette unité pourrait être dans un centre pour les personnes qui ont des maladies complexes stables, mais dont la condition est précaire;

26) Développer des services intégrés pour les personnes âgées avec gestionnaires de cas présents à l’hôpital dès l’admission et une coordination interétablissements;

27) Rendre disponible une personne ressource en consultation auprès des intervenants pour les situations complexes;

28) Développer une équipe psychogériatrique de consultation et d’intervention pour la clientèle qui a des troubles de comportements ou des difficultés d’adaptation;

29) Utiliser des guides d’analyse et des algorithmes décisionnels pour les problèmes identifiés, en lien avec des programmes cliniques de soins et de références;

30) Surmonter les barrières à l’implantation des meilleures pratiques : − Obtenir un soutien interne malgré les différents objectifs du personnel clinique et des administrateurs;

− Assurer un leadership clinique efficace;

− Intégrer les différents programmes gériatriques existants (coordination plutôt que compétition);

− S’adapter aux ressources et circonstances locales tout en poursuivant l’objectif de diminuer la duplication;

− Documenter les résultats positifs;

− Maintenir le cap malgré les échéanciers non réalistes, les ressources limitées, etc.

31) Inclure dans les critères de performance des hôpitaux les complications iatrogéniques et le changement du statut fonctionnel et cognitif des usagers;

32) Optimiser la réadaptation gériatrique par une approche d’équipe interdisciplinaire dirigée par un médecin et y inclure un pharmacien;

33) Faciliter la concertation entre l’équipe interdisciplinaire gériatrique et les autres programmes spécifiques aux personnes âgées à risque;

34) Développer une approche commune de réadaptation centrée sur les objectifs formulés par l’équipe avec l’usager;

35) Aider les infirmières à jouer un rôle proactif auprès des proches aidants à l’aide de formation et de mesures prises dans l’organisation du travail;

36) Former et dégager des préposés aux bénéficiaires pour offrir des exercices physiques à la personne âgée dans le cadre des soins quotidiens;

37) Débuter le processus de planification de congé dès l’admission;

38) Tenir compte des facteurs de risque modifiables et non modifiables lors de la planification du congé;

39) Assurer, lors des transferts, la continuité des interventions amorcées.

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4.3 Autonomisation et prise de décision : le partenariat avec l’usager et sa famille

40) Proposer l’option de soins subaigus qui peut être plus acceptable pour un usager qui voudrait retourner à domicile lorsque les professionnels ou la famille sont d’avis contraire. Cette option évite que la décision d’héberger soit prise trop rapidement;

41) Évaluer dès l’admission les valeurs et les croyances de la famille et de l’usager, ainsi que leurs préférences pour les méthodes d’apprentissage et le processus de décision;

42) Assister avec du soutien et de l’éducation la famille et la personne avec déficit cognitif ou physique à rétablir les rôles désirés, adaptés à la nouvelle réalité;

43) Considérer le proche aidant comme un usager avec des besoins personnels et non uniquement comme une ressource;