David Cohen – Emmanuel Jaunay CHU Pitié-Salpétrière ORTHOPHONIE – 1ère annéee

COURS ORTHOPHONIE INTRO 1

INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

Modalités de l’entretienAbord multidisciplinaire

INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

Modalités de l’entretienAbord multidisciplinaire

David Cohen – Emmanuel JaunayCHU Pitié-Salpétrière

ORTHOPHONIE – 1ère annéee

David Cohen – Emmanuel JaunayCHU Pitié-Salpétrière

ORTHOPHONIE – 1ère annéee


5/1/06 Introduction générale à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescentAbord multidisciplinaire

D. COHEN

12/1/06 Développement affectif de l’enfant O. BONNOT

19/1/06 Les troubles à expression somatique chez le nourrisson :- les troubles du comportement alimentaire- les troubles du sommeil

O. ROSENBLUM

26/1/06 Les troubles dépressifs à tous les âges E. JAUNAY

16/2/06 L’intelligence dysharmonique et le retard mental

R. BAILLY


23/2/06 Les troubles envahissants du développement et l’autisme

D. COHEND. PERISSE

2/3/06 Instabilité psychomotrice – Hyperactivité avec déficit de l’attention

R. BAILLY

9/3/06 Les troubles du comportement de l’enfant et de l’adolescent :- les troubles des conduites- les troubles oppositionnels avec provocation

E. JAUNAY

16/3/06 Les troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent

S. VIAUX

23/3/06 Ecole et pathologie du développement J. XAVIER


30/3/06 Les tics et comportements répétitifs E. JAUNAY

6/4/06 Les troubles des conduites alimentaires

E. JAUNAY

27/4/06 Les conduites suicidaires de l’enfant et de l’adolescent

M. SCHWEITZER

4/5/06 Maltraitance – Abus sexuels M. SCHWEITZER

11/5/06 Stratégie de thérapeutique en psychiatrie infanto-juvénileDynamique institutionnelle

D. COHEN


Conditions et composantes d’une bonne santé mentale chez l’enfantConditions et composantes d’une

bonne santé mentale chez l’enfant

• Conditions - Équipement personnel non altéré

- Réponse à ses besoins fondamentaux

• Composantes- Déploiement d’une capacité à aimer

( le reconnaître comme un être relationnel)- Acquisition d’une confiance

de base - Capacité à affirmer une agressivité tenant compte du droit d’autrui à une vie digne

• Conditions - Équipement personnel non altéré

- Réponse à ses besoins fondamentaux

• Composantes- Déploiement d’une capacité à aimer

( le reconnaître comme un être relationnel)- Acquisition d’une confiance

de base - Capacité à affirmer une agressivité tenant compte du droit d’autrui à une vie digne


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ADAPTATIVECOMPULSIONS

SUPERSTITIOUSBEHAVIORS

OBSESSIVE IDEATIONS

Normal OC behaviors and thoughts: help mastering anxiety, enhance socialization, stress rules about every daily life, not distressing, nor time consuming

MEAN AGE OF ONSET = 10 YEARS

COMPULSIONS > OBSESSIONS IN VERY YOUNG PATIENTS



OBSESSIVE IDEATIONS


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



OBSESSIVE IDEATIONS


OC symptoms: intrusive, distressing, inappropriate, time consuming, unwanted, painful,promote social isolation, regressive behavior

years

MEAN AGE OF ONSET = 10 YEARS

COMPULSIONS > OBSESSIONS IN VERY YOUNG PATIENTS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



OBSESSIVE IDEATIONS


Vers une approche développementale du sujet pour une meilleure prise en chargeVers une approche développementale du sujet pour une meilleure prise en charge


MALADIE Diagnostic, Sévérité Handicap visible

INDEPENDENCE FONCTIONNELLE Dépendence, Nombre d’hospitalisations

STRESS PSYCHOSOCIAL ATCD de rupture ou de trauma, Sentiments de rejet ou de perte GESTION DU

STRESS Adolescence Immaturité

FACTEURS PERSONNELS Personnalité borderline Intelligence

FACTEURS SOCIO-ECOLOGIQUES Dysfonction familiale, Minorité, Staff médical rejetant/ hyperprotecteur

AJ USTEMENT ADAPTATION

Développement et maladie chroniqueUn modèle écologique

Développement et maladie chroniqueUn modèle écologique


PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ADOLESCENCE

PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ADOLESCENCE

• Identité nouvelle anticipée par les transformations corporelles

• Bouleversements liés à la sexualité émergeante

• « Perte » de la bisexualité psychique• Fragilité des processus de mentalisation• Intolérance à la perte et à la frustration• Aléas du processus d’individuation• Enjeux liés aux engagements narcissiques

• Identité nouvelle anticipée par les transformations corporelles

• Bouleversements liés à la sexualité émergeante

• « Perte » de la bisexualité psychique• Fragilité des processus de mentalisation• Intolérance à la perte et à la frustration• Aléas du processus d’individuation• Enjeux liés aux engagements narcissiques


Modalités de l’entretien (1)Modalités de l’entretien (1)

• Plusieurs temps

• T1 = Temps commun parents et enfant pour planter le décors

• T2 = Temps seul avec l’enfant= Modalités sont

fonctions de l’âge• T3 = Temps commun de restitution

• Plusieurs temps

• T1 = Temps commun parents et enfant pour planter le décors

• T2 = Temps seul avec l’enfant= Modalités sont

fonctions de l’âge• T3 = Temps commun de restitution



• Lors de l’entretien avec les parents, on cherchera à éviter certains écueils:– Être en position de rivalité– Être en position de supposé savoir– Être investi dans la relation comme un « père

idéal » ou un « éducateur sans faille »– Juger ou culpabiliser les parents

• Comprendre ses contre-attitudes

• Lors de l’entretien avec les parents, on cherchera à éviter certains écueils:– Être en position de rivalité– Être en position de supposé savoir– Être investi dans la relation comme un « père

idéal » ou un « éducateur sans faille »– Juger ou culpabiliser les parents

• Comprendre ses contre-attitudes



• Lors de l’entretien avec l ’enfant, on cherchera:– A rassurer l’enfant– A s’autoriser à faire connaissance– A ne pas s’affirmer comme adulte au supposé savoir– A ne pas juger ou culpabiliser les parents– A permettre l’avènement d’une rencontre– Montrer de l’intérêt sans être dans l’intrusion

• Préciser les différentes dimensions psychopatholgiques

• Lors de l’entretien avec l ’enfant, on cherchera:– A rassurer l’enfant– A s’autoriser à faire connaissance– A ne pas s’affirmer comme adulte au supposé savoir– A ne pas juger ou culpabiliser les parents– A permettre l’avènement d’une rencontre– Montrer de l’intérêt sans être dans l’intrusion

• Préciser les différentes dimensions psychopatholgiques


Grandes lignes de l’évaluation psychopathologique

d’un enfant ou d’un adolescent (1)



• Motif de consultation et plaintes principales• Historique des troubles actuels Début de la symptomatologie Attitude du sujet et des proches vis à vis de la

symptomatologie Conséquences des troubles pour le sujet et sa famille Événement déclenchant• Traitements déjà suivis Psychothérapie (type, fréquence, durée, effets) Psychotropes (types, posologie, durée, effets positifs,

tolérance) Mesures sociales, éducatives ou judiciaires Motivation des arrêts ou des changements thérapeutiques

• Motif de consultation et plaintes principales• Historique des troubles actuels Début de la symptomatologie Attitude du sujet et des proches vis à vis de la

symptomatologie Conséquences des troubles pour le sujet et sa famille Événement déclenchant• Traitements déjà suivis Psychothérapie (type, fréquence, durée, effets) Psychotropes (types, posologie, durée, effets positifs,

tolérance) Mesures sociales, éducatives ou judiciaires Motivation des arrêts ou des changements thérapeutiques






• Statut développemental actuel Fonctionnement psychomoteur, attention, langage,... Développement (rythme, harmonie…) Style de l’enfant (habitudes, principaux mécanismes de

défense,...) Performances scolaires Activités extra-scolaires (sport, hobby,...) Relations avec ses pairs, avec sa famille Conduites à risque Sexualité

• Statut développemental actuel Fonctionnement psychomoteur, attention, langage,... Développement (rythme, harmonie…) Style de l’enfant (habitudes, principaux mécanismes de

défense,...) Performances scolaires Activités extra-scolaires (sport, hobby,...) Relations avec ses pairs, avec sa famille Conduites à risque Sexualité






• Examen sémiologique Présentation et qualité de contact Conduites dites instinctuelles Conduites sociales Fonctions supérieures Trouble de la pensée ou du jugement Activités perceptives anormales Vigilance et conscience de soi État émotionnel et affectif

• Examen sémiologique Présentation et qualité de contact Conduites dites instinctuelles Conduites sociales Fonctions supérieures Trouble de la pensée ou du jugement Activités perceptives anormales Vigilance et conscience de soi État émotionnel et affectif






• Antécédents médicaux et psychiatriques Du sujet De sa famille• Développement précoce et premières interactions Grossesse et délivrance Développement psychomoteur, langagier,... Premiers liens affectifs (type, continuité,...) Parcours scolaire• Histoire familiale De chaque parent, et du couple parental Des puînés Données actuelles signifiantes au plan familial (chômage,

deuil,...)

• Antécédents médicaux et psychiatriques Du sujet De sa famille• Développement précoce et premières interactions Grossesse et délivrance Développement psychomoteur, langagier,... Premiers liens affectifs (type, continuité,...) Parcours scolaire• Histoire familiale De chaque parent, et du couple parental Des puînés Données actuelles signifiantes au plan familial (chômage,

deuil,...)


Principes d’éthique médicalePrincipes d’éthique médicale

Principe d’autonomieRelation paternaliste relation de type

partenariat

Principe de bienfaisance

Principe de non nuisance

Principe d’équité ou de justiceProtection des personnes vulnérables

Principe de réversibilité

Principe de prudence ou de précaution

Principe d’autonomieRelation paternaliste relation de type

partenariat

Principe de bienfaisance

Principe de non nuisance

Principe d’équité ou de justiceProtection des personnes vulnérables

Principe de réversibilité

Principe de prudence ou de précaution


Exemples de conflit éthique dans le champ de la relation

psychiatre/enfant/parents (1)



L’enfant maltraité

Protection de l’enfantRelation de confiance avec les parentsSecret professionnel, parfois demandé par

la victime elle même

Ce conflit a été “ résolu ” par la loi → obligation de signalement

L’enfant maltraité

Protection de l’enfantRelation de confiance avec les parentsSecret professionnel, parfois demandé par

la victime elle même

Ce conflit a été “ résolu ” par la loi → obligation de signalement






L’utilisation des ECT chez l’adolescents

Contre-attitudes négativesPeu de recul quant aux troubles cognitifsPb du Risque / BénéficePatient en général trop malade pour

consentir

L’utilisation des ECT chez l’adolescents

Contre-attitudes négativesPeu de recul quant aux troubles cognitifsPb du Risque / BénéficePatient en général trop malade pour

consentir






L’enfant présentant un retard mental

Quelle place pour son autonomie psychique ?Comment prendre les difficultés des familles,

entre le rejet ou l’hyperprotection ?Comment proposer une prévention des risques

en cas de transmission génétique ? Quelles informations ?

L’enfant présentant un retard mental

Quelle place pour son autonomie psychique ?Comment prendre les difficultés des familles,

entre le rejet ou l’hyperprotection ?Comment proposer une prévention des risques

en cas de transmission génétique ? Quelles informations ?


Les troubles du langageQuel public pour le psychiatre ?

Les troubles du langageQuel public pour le psychiatre ?

Les dysphasiesLes retards de paroleLes troubles de l’articulationLes retards simples de langageLes dyslexiesLes dysgraphies

Les TEDLes dysharmonies

(Multiplex Dev Dis)Les IMCLes retards mentauxLes maladies du

développement

Premières consultations entre 4 et 8 ans

Le THDAL’inhibition psychologiqueLa dépression de l’enfantLes pathologies fonctionnelles

Spécifiques

Intégrés

Associés


Les troubles du langageQuelles intrications cliniques ?

Les troubles du langageQuelles intrications cliniques ?

Troubles du langage

PathologiesAssociéesPrimaires

PathologiesSecondairesComorbides

- Dysphasies- Dyslexies

- Dépression- Inhibition- HADA- Évitant

- Autismes- Tbles du dévt

Spécifique Isolé


Les troubles du langageQuels chiffres retenir ?

Les troubles du langageQuels chiffres retenir ?

• Tomblin et al, 1997 - N = 7218, Maternelle - 7,4 % (6 % filles / 8 % garçons) en

difficulté dans le développement du langage

• Rivière et al, 2002 - N = 70000, JAPD - 11% (8,6% filles/13,9% garçons) en

situation d’illettrisme

• Cantwell et al, 1991 - N = 600, Clinique Langage - 50 % de comorbidité psy - 80 % dans les dysphasies - Augmentation à 60 % à 4 ans

• Cohen et al, 1993 - N = 399, Clinique Psy- 53 % de comorbidité langage


Vers une approche dimensionnelledu sujet pour une meilleure prise en charge


SUJET CognitiveCognitive

CliniqueClinique

PsychodynamiquePsychodynamique

PsychoSocial

PsychoSocialOrganiqueOrganique

FamilialFamilial


LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (1)

L’ECOLE (1)


L’ECOLE (1)

• Obligatoire jusqu ’à 16 ans• Éducation Nationale• Inspecteurs, rectorats, académies...

• CCPE = Commission de Circonscriptions Préscolaires et Elémentaires

• CCSD = Commission de Circonscriptions du Second Degré

• CDES = Commission Départementale d’Éducation Spéciale



L’ECOLE (2)


L’ECOLE (2)

• Classes d’Intégration Spécialisée• Section d’Enseignement Général Professionnel

et Adapté• Auxiliaire d’Enseignement

• Internat ou Externat Médico-Pédagogique ou Éducatif

• Internat ou Externat Médico-Professionnel



LE SECTEUR MEDICO-SOCIAL


LE SECTEUR MEDICO-SOCIAL

• Centre d’Action Médico-Sociale Précoce• Service de Soins et d’Éducation Spécialisée à

Domicile

• Internat ou Externat Médico-Pédagogique ou Éducatif

• Internat ou Externat Médico-Professionnel



L ’AIDE SOCIALE A L’ENFANCE


L ’AIDE SOCIALE A L’ENFANCE

• L’ASE dépend du Conseil Général de chaque département

• Prévention - Animation - Promotion sociale• Circonscription et Inspecteurs• Interventions en milieu ouvert :

» AEMO» Aides financières» Aides à domicile

• Interventions via un placement (temporaire ou définitif)

» Pouponnières, foyers» Familles d ’accueil» Adoption



LA JUSTICE DES MINEURS (1)



• Le juge des enfants» Actions de répression» Actions de prévention

• Parquets des mineurs• Actions de police sont confiées à la Brigade

des Mineurs

• Ordonnance de Placement Provisoire (OPP)» Sur un tiers» Sur l ’ASE» Sur un hôpital






• Investigation Ouverte Éducative• Aide Éducative en Milieu Ouvert

• Services éducatifs indépendants• Services rattachés au tribunal pour enfant:

Protection Judiciaire de la Jeunesse



COMMENT FAIRE UN SIGNALEMENT ?


COMMENT FAIRE UN SIGNALEMENT ?

• En cas d’urgence, le signalement se fait au Procureur de la République

Il est motivé par un danger pour l’enfant

• En l’absence d’urgence, le signalement peut se faire au Procureur, au juge des enfants ou à l ’inspecteur de l ’ASE (signalement administratif)



LES PROFESSIONNELS


LES PROFESSIONNELS

• Psychiatres• Autres somaticiens• Orthophonistes• Psychomotriciens• Psychothérapeutes

• Éducateurs• Assistants Sociaux• Enseignants• Infirmiers• Aides Soignants


FONCTIONNEMENT MUTIDIMENSIONNELORGANISATION GENERALE

FONCTIONNEMENT MUTIDIMENSIONNELORGANISATION GENERALE

L’ENFANT

SA FAMILLE

LES SOIGNANTS

LES SERVICESSOCIAUX

- ASE- AUTRES- ACCUEILS

LE SYSTEMEJUDICIAIRE- LE JUGE DESENFANTS- LE JUGE D’INSTRUCTION- LA PJJ


FONCTIONNEMENT MUTIDIMENSIONNELEXEMPLE 2 – DM de Steinert


• Anna 15 ans• DM de Steinert à début précoce• Retard mental avec difficultés d’apprentissage

importantes• Evaluation cognitive

- QIG 54, QIP 63, QIV 52, lenteur+ + +- Raisonnement abstrait est possible

- Mémoire de travail et attention - - - - Difficultés dans la planification et l’analyse visuo-spatiale

• Adolescente motivée




0

20

40

60

80

100

MIM ICO Syntaxe

t = 0

t = 1 an

voie d’assemblage / pas de voie orthographique / plus grande vitesse de traitement en lecture mais également dans d’autres compétences



EXEMPLE D’UNE DYSGRAPHIE


EXEMPLE D’UNE DYSGRAPHIE

• Louise 9 ans dysgraphie sévère• Rééducation psychomotrice (motricité fine

manuelle) depuis 6 mois sans effet• Nouvelle demande de soin• Anamnèse phobie familiale de l ’eau• Thérapie à médiation corporelle en piscine• Après 1 an, amélioration spectaculaire de

la dysgraphie et traitement de la phobie

Régine Bénozio

• Louise 9 ans dysgraphie sévère• Rééducation psychomotrice (motricité fine

manuelle) depuis 6 mois sans effet• Nouvelle demande de soin• Anamnèse phobie familiale de l ’eau• Thérapie à médiation corporelle en piscine• Après 1 an, amélioration spectaculaire de

la dysgraphie et traitement de la phobie

Régine Bénozio



EXEMPLE D’UNE MANIE CHRONIQUE (1)



• Max 12 ans hospitalisé pour manie chronique avec instabilité majeure et troubles des conduites

• Maladie de Gilles de la Tourette• Parcours abandonnique avec multiples

placements• Retard mental, non lecteur• Approche multidimensionnelle

- Orap, Dépamide - Travail sur l’histoire personnelle et familiale - Placement en lieu de vie

- Scolarité en IMPro avec psychothérapie et rééducation orthophonique

• Max 12 ans hospitalisé pour manie chronique avec instabilité majeure et troubles des conduites

• Maladie de Gilles de la Tourette• Parcours abandonnique avec multiples

placements• Retard mental, non lecteur• Approche multidimensionnelle

- Orap, Dépamide - Travail sur l’histoire personnelle et familiale - Placement en lieu de vie

- Scolarité en IMPro avec psychothérapie et rééducation orthophonique






0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

QIV QIP QIG

19982003

• 17 ans• Lieu de vie + IMPro• Psychotropes = 0• Tout à fait stabilisé• A pu faire un travail de

distanciation quant à son histoire familiale

• Est entré dans la lecture (niveau CE1-CE2)

• Débute une formation professionnelle en maçonnerie

• 17 ans• Lieu de vie + IMPro• Psychotropes = 0• Tout à fait stabilisé• A pu faire un travail de

distanciation quant à son histoire familiale

• Est entré dans la lecture (niveau CE1-CE2)

• Débute une formation professionnelle en maçonnerie

Documents

David Cohen – Emmanuel Jaunay CHU Pitié-Salpétrière ORTHOPHONIE – 1ère annéee