De l’AIT à l’AVC, il n’y a qu’un pas …

S Alamowitch (Paris)*, V Assuerus (Aix en Provence)**, M Giroud (Dijon)*, JP Neau

(Poitiers)*, A Lion (Strasbourg)***, V Osseby

(Dijon)*, F Woimant (Paris)*, M Zuber (Paris)*. * Neurologue hospitalier

** Neurologue libéral*** Médecin généraliste

De l’AIT à l’AVC il n’y a qu’un pas ….

La reconnaissance de l’AIT par le patient et par le médecin

est l’étape indispensable

qui va permettre de mettre en œuvre rapidement

les mesures qui vont éviter la survenue d’un infarctus cérébral (IC)

10 à 30 % des AVC sont précédés par un

AIT

AIT: une urgence médicaleRecommandation de la HASRecommandation de la HAS

« Il est recommandé de considérer l’AIT comme une urgence diagnostique et thérapeutique car :

le risque de survenue d’un IC après un AIT est élevé en particulier au décours immédiat de l’épisode – 2,5-5 % à 48 heures, – 5-10 % à 1 mois, – 10-20 % à 1 an

il existe des traitements d’efficacité démontrée en prévention secondaire après un AIT (grade A) »

AIT: l’ancienne définition

« Déficit neurologique ou rétinien

de survenue brutale,

d’origine ischémique, correspondant à une systématisation vasculaire cérébrale ou oculaire

et dont les symptômes régressent totalement en moins de 24 heures ».

Mais

la plupart des AIT  durent moins d’une heure.

certains épisodes transitoires s’accompagnent de lésions ischémiques à l’imagerie cérébrale.

60 %

50 %

40 %

25 %

< 5 min.

< 15 min.

< 30 min.

< 60 min.

Durée des AIT

IRM diffusion

Anomalies en IRM diffusion :

Presque 1 AIT sur 2Anomalies plus fréquentes que AIT « longs »

Anomalies IRM de diffusionen fonction de la durée des AIT

Etude sur 42 AIT Kidwell Stroke 1999

Déficit hémicorps droit durée 30 minutesScanner : normal

IRM : hypersignaux en diffusion

AIT: la nouvelle définition

Nouvelle définition des AIT (HAS ) : « Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne,

– dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure,

– sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale ».

Infarctus cérébral : Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU

Il existe des anomalies caractéristiques d’IC en imagerie cérébrale En pratique : En pratique :

tout signe évocateur d’AIT doit conduire tout signe évocateur d’AIT doit conduire à une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scannerà une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scanner

Sémiologie des AIT

cécité monoculaire transitoire (CMT)hémiparésietroubles sensitifs unilatérauxtroubles du langage

= AIT territoire CAROTIDIEN

hémiparésie (à bascule); tétraparésie

paresthésies uni ou bilat.

HLH ou cécité corticale

ataxie avec troubles de équilibre

= AIT VERTEBRO-BASILAIRE

Installation brutale :

Sémiologie des AIT

Ne sont pas évocateurs d’AIT, sauf lorsqu’ils sont associés entre eux ou avec les symptômes précédemment décrits :

vertige,diplopie, troubles de la déglutition, dysarthrie,perte de l’équilibre,troubles sensitifs ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface

Symptômes ne devant pas, sauf exception,

faire évoquer un AIT

Symptômes non focaux

Altération de la conscience isoléeEtourdissement isoléFaiblesse généraliséeConfusion isoléeBaisse vigilanceLipothymie Amnésie isoléeIncontinence urinaire ou fécale

Diagnostic d’AIT difficile

Grande différence inter-observateur entre neurologues

Koodstaal Stroke 1989

Kraaijeveld Stroke 1984– Diagnostic d’AIT : kappa : 0,65

– Topographie de l’AIT: carotidien ou vertébro-basilaire: kappa : 0,31

Diagnostic d’AIT par généralistes (G) et urgentistes (U) (Ferro Stroke 1996)

81 % (G) et 87 % (U): AIT non confirmé par neurologue

31 % (G) et 55 % (U) de ces « non AIT » n’étaient pas des évènements vasculaires

Diagnostic différentiel des AIT

Et : Hémorragies intracrâniennes

Tumeurs à révélationpseudo-vasculaire

SCANNER ou IRM

Essentiellement : Migraine avec aura Hypoglycémie Crises d’épilepsie focale

Mais également : Vertiges périphériques Myasthénie Méningo-encéphalite aiguë…

hémorragie

Méningiome englobant la carotide révélé par une CMT

Région de San Francisco (Johnston)JAMA 2000

1707 AIT diagnostiqués aux urgences Mars 97 et Février 98

99 % examinés le jour même des symptômesÂge moyen : 72 ansDurée des symptômes > 10 mn: 84 %Infarctus cérébral à

3 mois10, 5 % (180)

AIT à 3 mois 12,7 % (216)

Evènement cardiovasculaire

2,6 % (44)

Événement (total) 25,1 % (428) *

* Plus de 40 % des évènements sont survenus durant les 4 premiers jours

Survie sans IC ni évènements vasculaires

après AIT (Johnston JAMA 2000)

Risque d’infarctus cérébral

(Johnston JAMA 2000)Infarctus cérébraux : 180 patients à 3 mois (sur 1707 AIT inclus)

Dans les 2 jours pour 50 % : 91 patients IC fatal pour 21 %: 38 patientsIC invalidant pour 64 % : 115 patients77 % des IC hospitalisés Par rapport à cohorte de même

âge Risque d’IC x 50

Risque d’évènements cardiaques x 7

Facteurs de risque indépendants d’IC après un 1er AIT (Johnston JAMA 2000)

OR (95 % CI) P value

Âge > 60 ans 1.8 (1.1-2.7) .01

Diabète 2.0 (1.4-2.9) <.001

Durée > 10 mn 2.3 (1.3-4.2) .005

Déficit moteur

1.9 (1.4-2.6) <.001

Trouble de parole

1.5 (1.1-2.1) .01

Le risque d’IC varie de 0 % à 34 % avec le nombre de FDR

Risque d’IC après un AIT en fonction des facteurs de

risque (Johnston JAMA 2000)

Score ABCD de RothwellLancet. 2005; 366 : 29-36.

le score ABCD (age, blood pressure, clinical features , duration of symptoms),

âge ≥ 60 ans : 1 point pression artérielle systolique > 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg : 1 point, déficit moteur unilatéral : 2 points, trouble de la parole sans déficit : 1 point , autres symptômes : 0 point durée des symptômes

• ≥ 60 minutes : 2 points, • entre 10 et 59 minutes : 1 point • et < 10 minutes : 0 point .

le risque de faire un IC dans la semaine suivant l’AIT est

Pour un score total de 6 points , de 35,5 %, Pour un score de 5 points de 16,3 % Pour un score de 4 points de 2,2 %

AIT - URGENCE

Confirmer le diagnosticNeurologue - IRM ou à défaut Scanner

Préciser le mécanisme de l’AIT

Préciser l’étiologie de l’AIT

Le traitement a prouvé son efficacité dans certaines étiologies devant être identifiées en urgence

Hospitalisation est indiquée si elle peut réduire

Le risque d’ICLe risque de survenue d’autres évènements vasculaires

Préciser

Le mécanisme EmboliqueHémodynamique

L’étiologieAthéromeEmbolies cardiaques - ACFAMaladie des petites artèresDissectionsCauses hématologiques ……

Angioscanner : sténose serrée de l’ACI droite

AIT: bilan étiologique initial

Echo doppler avec si possible doppler transcrânien.

Alternative : – angio-IRM couplé à l’IRM – ou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral

ECG

Bilan biologique : – hémogramme, – VS, CRP, – ionogramme sanguin, – glycémie, – créatininémie, – temps de Quick, TCA

Echographie carotidienne : sténose serrée athéromateuse

IRM : dissection carotidienne

AIT: bilan étiologique complémentaire recherche plus

approfondie d’une cause si nécessaire.

Echocardiographie trans-thoracique et/ou trans-oesophagienne 

Explorations complémentaires des artères cervico-encéphaliques,

pouvant aller jusqu’à une angiographie par cathétérisme  

En fonction du contexte : Bilan lipidique ;anticorps antiphospholipides, holter rythmique, examen du LCR ...

65 ans, 5 épisodes d’hémiparésie gauche et diplopie horizontale

Sténose serrée artère vertébrale intracrânienne

Thrombus intra auriculaire

Au total : devant tout AIT récent

En UrgenceAvis neurologiqueIRM cérébrale ou à défaut scanner cérébralBiologie: NFS, VS, Créatinine, TP, TCA, ECGDoppler cervical et transcrânien

Bilan éventuellement complété parEchographie cardiaque Explorations complémentaires des artères cervico-encéphaliques : ARM, angioscanner …Biologie sang, LCR

Quelle attitude en pratique ?

AIT récent Hospitalisation en urgence, au mieux dans une UNVExplorations en urgence et éventuelle décision d’hospitalisation

AIT vu à distance de l’épisodeExplorations en ville

Avis du neurologue Confirmer le diagnosticPour préciser la localisation (clinique ou IRM)Pour décider du meilleur traitement