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La prise en charge de l’AVC
ischémique à l’urgence
Nathalie Bourdages, inf., B. Sc.,
conseillère en soins infirmiers, Direction des
soins infirmiers et des regroupement
clientèles, Centre hospitalier de l’Université
de Montréal (CHUM)
Congrès de l’AIIUQ
7 octobre 2014
Château Bromont, Bromont
Plan de présentation
• Objectifs généraux de la formation
• Statistiques générales
• Statistiques CHUM
• Différences entre AIT / AVC
• Test de Cincinnati
• Door-to-Needle time et triage
• Évaluation du patient
• Examens diagnostiques
• Thrombolyse
• Conclusion AVC Ischémique
• Références
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Objectifs généraux de la formation
• Comprendre l’importance de la prise en charge rapide de l’AVC ischémique
• Reconnaître les signes et symptômes des différents AVC
• Connaître l’Échelle de Cincinnati
• Identifier les éléments essentiels de l’évaluation primaire
• Connaître les principales indications d’une thrombolyse
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Statistiques générales
• L’AVC est la troisième plus importante cause de
mortalité au pays
• Environ 315 000 Canadiens et Canadiennes
vivent avec les séquelles d’un AVC
• Chaque année, près de 14 000 Canadiens et
Canadiennes succombent à la suite d’un AVC
• Il y a plus de 50 000 AVC au Canada à chaque
année. Cela représente un AVC toutes les 10
minutes
4
Statistiques générales (suite)
• Les 2/3 des victimes d’AVC arrivent plus de trois
heures suivant le début des symptômes
• La moitié des personnes qui ont fait un AVC ne
seront jamais capables de retourner au travail
• Des études internationales récentes prédisent
que les taux d’AVC doubleront chez les
personnes plus jeunes (de 24 à 64 ans) au
cours des 15 prochaines années Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada,
2012-2013. Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2011; Fondation des maladies du cœur et de l’AVC, 2012, 2014; Réseau
canadien contre les accidents cérébrovasculaires et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012.
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Statistiques CHUM
Répartition par sous-groupes (2012-2013)
410
160 140
40
750
54,7 21,3 18,7 5,3
100
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Nombre
%
6 ©
CH
UM
, 2
01
4
Sources : Med-Écho, SIURGE et ADT
Préparé par Julie Bellemare, A.M.A.
Direction de la qualité, de l'évaluation et de la planification stratégique, CHUM
Statistiques CHUM
Répartition des admissions AVC selon
les régions administratives (2012-2013)
1 2 2 8
485
5 2 8
36 57 49
95
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
7 ©
CH
UM
, 2
01
4
Sources : Med-Écho, SIURGE et ADT
Préparé par Julie Bellemare, A.M.A.
Direction de la qualité, de l'évaluation et de la planification stratégique, CHUM
Statistiques CHUM
Modes d’arrivées à l’urgence (%) – AVC
(2012-2013)
82,1
17
0,9 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ambulance Ambulant Transport adapté
8 ©
CH
UM
, 2
01
4
Sources : Med-Écho, SIURGE et ADT
Préparé par Julie Bellemare, A.M.A.
Direction de la qualité, de l'évaluation et de la planification stratégique, CHUM
Différences entre AIT-AVC
DISTINCTION ENTRE LES PATHOLOGIES
Accident Ischémique Transitoire (AIT) Accident Vasculaire Cérébral (AVC) Ischémique
AVC
Hémorragique
Définition :
Obstruction du débit sanguin cérébral compromettant l’irrigation dans
une partie du cerveau.
Dit : « Mini AVC Ischémique »
Causes :
origine cardiaque (fibrillation auriculaire)
origine vasculaire (thrombose, embole)
Signes cliniques :
Asymétrie du visage
Force musculaire inégale
Difficultés d’allocution
Symptômes :
Céphalée légère (ou absente)
Complications :
L’AIT pouvant durer de 2 à 20 minutes, les déficits
neurologiques durent habituellement moins de 24 heures
Se résout complètement sans trace radiologique ou clinique
Diagnostic :
Angiographie cérébrale (localiser l’obstruction)
Échographie carotidienne (localiser l’obstruction)
Échocardiographie transoesophagienne (vérifier si origine
cardiaque)
Endartérectomie carotidienne
N.B. : L’ICT est un avertissement sérieux d’un risque de subir un ACV
dans un avenir proche.
Définition :
Occlusion d’un vaisseau cérébral ou de la carotide interne
(artère qui transporte par le sang l’oxygène et les
nutriments au cerveau), compromettant l’irrigation dans
une partie du cerveau.
Causes :
origine cardiaque (fibrillation auriculaire)
origine vasculaire (thrombose, embole)
Signes cliniques :
Asymétrie du visage
Force musculaire inégale
Difficultés d’élocution
Symptômes :
Céphalée légère (ou absente)
Complications :
Dysphagie
Déficits neurologiques divers
Diagnostic :
Scan cérébral
Examen neurologique (identifier les fonctions
affectées)
Angiographie cérébrale (localiser l’obstruction)
Échographie carotidienne (localiser l’obstruction)
Échocardiographie transoesophagienne (vérifier si
origine cardiaque)
Définition :
Saignement cérébral pouvant être : intra parenchymateux, sous-
arachnoïdien (ou méningé), sous-dural ou épidural.
Causes :
Rupture d’anévrisme intracrânien (85%)
Autres origines (malformation artério-veineuse, tumeur
cérébrale, hémopathie, anticogulopathie)
Signes cliniques :
To
Perte de conscience brève (suivie de céphalées) ou coma
Crise convulsive (souvent cachée par la perte de conscience)
Vomissements
Perte de motricité des M.I.x2
Symptômes :
Céphalée ictale (« la pire de ma vie », « coup de poignard »)
Nausées
Photophobie
Complications :
Hémorragie intraventriculaire cérébrale (récidive
hémorragique)
Hématome compressif
Hydrocéphalie aiguë (URGENCE)
Ischémie retardée (vasospasme prolongé)
Diagnostic :
Ponction lombaire
Scan cérébral (confirme le saignement)
Angiographie cérébrale (confirme la cause)
9
Bertrand, M-C., inf., M. Sc., conseillère en sons infirmiers (CSI) & Bourdages, N., inf., B. Sc., CSI;
© Direction des soins infirmiers, CHUM, 2014
Test de Cincinnati
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Door-to-Needle time et triage
C’est le temps entre l’arrivée du patient à l’urgence et le
début de l’administration de la thrombolyse
Moins de 60 minutes après l’arrivée du patient à l’urgence
• Selon vous, quelle priorité devrait avoir un patient qui a
des symptômes neurologiques qui ont débuté depuis
moins de 4,5 heures avec un test de Cincinnati positif au
triage?
Priorité 1 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013
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Évaluation du patient
L’examen primaire du patient se fait très rapidement (en 5 minutes)
• Test de Cincinnati (triage)
• ABCD
• Glycémie
• Échelle de Glasgow
• ATCD
• Allergies
• Signes et symptômes associés: s’il y a eu perte de conscience,
convulsions, troubles de la parole ou autres
• Échelle neurologique canadienne et NIHSS (souvent fait par le
médecin) Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada,
2012-2013
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Examens diagnostiques
Scan : prioritaire. Il devrait être fait immédiatement
après l’examen primaire du patient, afin de
déterminer le type et la nature de l’AVC
Puis, par la suite :
• ECG
• Laboratoires
Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2011
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Thrombolyse
• Traitement standard reconnu dans l’AVC ischémique
• Doit être administré le plus tôt possible, soit au plus tard 4,5 heures
après l’apparition des symptômes
• Les études démontrent que l’efficacité de la thrombolyse baisse en
fonction du délai. Plus elle est administrée rapidement, meilleur est
le pronostic. L’idéal est de donner le traitement en moins de 90
minutes
• La perfusion d’Ateplase (t-PA) devrait être administrée dans un délai
ne dépassant pas 60 minutes après l’arrivée du patient
• Échelle de poids pour t-PA, dose totale de 0,9 mg/kg, dont 10% en
bolus en 1 minute et le 90% restant en 1 heure
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada,
2012-2013
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Principaux critères d’inclusion et
d’exclusion de la thrombolyse
• Heure précise du début de l’AVC bien établie et < 4,5 heures
• Symptômes toujours présents (AIT) et stables
• SCAN ne démontrant pas d’hémorragie et interprété par un médecin
Critères d’exclusion
• Toute histoire d’hémorragie intracrânienne, tumeur intracrânienne,
anévrisme, HSA, MAV
• Trauma crânien sévère, chirurgie intracrânienne ou spinale, AVC
avec déficit modéré < 3 mois
• Coma (Glasgow < 9) ou présentation clinique d’HSA avec céphalée
initiale importante
• Convulsions au début de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013;
DSI du CHUM, 2013
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Principaux critères d’inclusion et
d’exclusion de la thrombolyse (suite)
• Ponction lombaire < 7 jours; ponction artérielle non compressible
• Saignements gastro-intestinaux ou urinaires importants, difficiles à
contrôler < 21 jours
• Chirurgie majeure récente < 14 jours
• Prise d’Héparine dans les 24 heures
• Grossesse < 30 jours
• Phase terminale de néoplasie ou insuffisance rénale ou hépatique
importante
• Plaquettes < 100 000/mm3 (ou 100 x 109/L) INR > 1,7
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013;
DSI du CHUM, 2013
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Principaux critères d’inclusion et
d’exclusion de la thrombolyse (suite)
• TA > 185/110 si une ou deux doses de Labétalol ne stabilisent pas la
TA < 185/110
• Infarctus du myocarde, péricardite, endocardite, suspicion d’une
dissection de l’aorte < 3 mois
Critères relatifs, car peuvent être contrôlables ou rectifiables
• Glycémie < 2,7 mmol/L ou > 22,2, si non rectifiable avant rt-PA
• Chirurgie ou fracture majeure < 14 jours
• Démence: selon l’avantage clinique et sévérité du trouble cognitif
• Tout autre trouble de la santé qui pourrait augmenter le risque
d’hémorragie après l’administration de la thrombolyse
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013;
DSI du CHUM, 2013
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Conclusion AVC Ischémique
• Une évaluation et un triage rapide sont essentiels à un traitement optimal
• Un scan est nécessaire pour exclure la présence d’hémorragie
• La reconnaissance des symptômes typiques d’AVC est primordiale
• L’exclusion des symptômes ressemblant à ceux de l’AVC est vitale (ex.: glycémie)
• Le chronomètre se met en marche dès le début des symptômes
• Plus vite l’AVC est décelé, plus il y a de traitements disponibles pour en minimiser les séquelles
Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2011; Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et Fondation des
maladies du cœur du Canada, 2012
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Références
• Direction des soins infirmiers [DSI] du Centre hospitalier de l’Université de Montréal [CHUM] (2013). Guide
clinique - Accident vasculaire cérébral (AVC) et accident ischémique transitoire (AIT). Montréal, Canada :
CHUM.
• Fondation des maladies du cœur et de l’AVC (2014). Bulletin sur l’AVC.2014: Ensemble pour lutter contre un
fléau. En ligne
http://www.fmcoeur.com/site/apps/nlnet/content2.aspx?c=ntJXJ8MMIqE&b=7498329&ct=13940925, consulté
le 15 septembre 2014.
• Fondation des maladies du cœur et de l’AVC (2012). Statistiques AVC. En ligne
http://www.fmcoeur.com/site/c.ntJXJ8MMIqE/b.3562179/k.9FCD/Statistiques.htm#acc, consulté le 15
septembre 2014.
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et Fondation des maladies
du cœur du Canada (2012-2013). Évaluation et prise en charge du patient avec AVC ou AIT à l’urgence. En
ligne http://www.strokebestpractices.ca/index.php/hyperacute-stroke-management/emergency-department-
evaluation-and-management/?lang=fr, consulté le 4 septembre 2014.
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et Fondation des maladies
du cœur du Canada (2013). Agir pour des soins optimaux d’AVC en milieu hospitalier. En ligne
http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2013/07/CSBP-Taking-Action-Resource-
Overview_FR_08July13F.pdf, consulté le 4 septembre 2014.
• Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires (2011). La qualité des soins de l’AVC au Canada.
En ligne http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2011/06/QoSC-FR.pdf, consulté le 4
septembre.
• Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et Fondation des maladies du cœur du Canada
(2012). Le temps file pour les victimes d’AVC. En ligne http://www.fmcoeur.com/atf/cf/%7B3CB49E24-0FB7-
4CEE-9404-67F4CEE1CBC0%7D/HSF_StrokeReport2012_FR.pdf, consulté le 4 septembre 2014.
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