NONC DE PRINCIPE
DE L'AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE
"Exercice pour les patients avec une maladie coronarienne". Med. Sci. Sports Exerc., 26(3):
i-v, 1994. American College of Sports Medicine, 1994.
Traduit par Serge Dulac, Ph.D., FACSM; et Franois Trudeau, Ph.D.Dpartement des sciences de l'activit physiqueUniversit du Qubec Trois-Rivires
RSUM
L'entranement physique par l'exercice amliore la capacit fonctionnelle et rduit les
symptmes cliniques chez les patients coronariens. Cependant, de tels patients ont un risque
accru de complications cardio-vasculaires pendant l'exercice; par consquent, des conseils de
scurit appropris devraient tre employs pour minimiser ces risques. En se basant sur les
effets bnfiques et les risques documents de l'exercice pour les patients coronariens, c'est la
position de l'American College of Sports Medicine que la plupart des patients coronariens
devraient s'engager dans des programmes d'exercice prescrits individuellement pour atteindre une
sant physique et motionnelle optimale.
INTRODUCTION
Cet nonc de principe traitera de l'exercice pour les patients coronariens. Les lments
suivants sont reconnus. Les patients coronariens ne forment pas un groupe homogne et doivent
tre considrs individuellement. Ils varient beaucoup en ce qui a trait leur tat clinique
incluant: le degr d'atteinte des artres coronaires, le mauvais fonctionnement ventriculaire
gauche, le potentiel pour l'ischmie du myocarde et la prsence d'arythmies cardiaques. Certains
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patients coronariens ont subi antrieurement des problmes cardiaques (ex.: infarctus du
myocarde, arrt cardiaque) ou des traitements (ex.: pontage des artres coronaires, angioplastie
coronarienne transluminale percutane ou d'autres interventions sur les artres coronaires).
Plusieurs
patients souffrent d'autres dsordres mdicaux incluant l'hypertension, une maladie vasculaire
priphrique, une maladie des valves cardiaques, la maladie pulmonaire obstructive chronique
et le diabte sucr.
L'exercice en externe (hors-hpital) sera aussi abord dans cet nonc de principe, bien que
le traitement ambulatoire htif, l'hpital, suite des pisodes cardiaques est aussi important.
EFFETS DE L'ENTRANEMENT PAR L'EXERCICE
Capacit fonctionnelle
Les patients coronariens subissent gnralement une rduction de la consommation
maximale d'oxygne et de la tolrance l'exercice en comparaison avec leurs congnres en
sant. L'ampleur de la rduction varie en partie avec la gravit de la maladie et certains patients
coronariens ont une certaine tolrance l'exercice. Le volume d'jection systolique maximal et la
frquence cardiaque maximale peuvent tous deux limiter le dbit cardiaque maximal et la
consommation maximale d'oxygne (7). L'ampleur de la rduction du volume d'jection
systolique dpend de la proportion du myocarde rendue ischmique par l'exercice ou de l'tendue
de l'infarctus antrieur du myocarde. Le mcanisme de la rduction de la frquence cardiaque
lors de l'exercice chez les patients non-mdicaments n'a pas t dfini. La performance
maximale l'exercice chez les patients avec
une angine de poitrine est limite par l'inconfort. Chez les patients avec une angine de poitrine
classique, un tel inconfort survient un double-produit (frquence cardiaque multiplie par la
pression artrielle systolique) fortement reproductible (25) si des facteurs comme le moment de la
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journe, la temprature de la pice et la position du corps sont constants (6). Plusieurs patients ne
dmontrent pas ce patron classique, suggrant que les modifications vasospasmodiques des
artres coronaires contribuent la variation de leur seuil d'angine (42).
Les habitudes du patient et les recommandations du mdecin peuvent aussi toutes deux
rduire la capacit pour l'exercice du patient. Le dsentranement survient suite une auto-
restriction des activits ou celle requise mdicalement. Les mdicaments comme les bta-
bloqueurs, bien que bnfiques pour les patients symptomatiques, peuvent rduire la capacit
l'exercice chez certains groupes de patients, spcialement si ces mdicaments sont prescrits
routinirement ou prophylactiquement chez les patients asymptomatiques.
L'entranement physique par l'exercice augmente la capacit fonctionnelle et la
consommation maximale d'oxygne (VO2 max) chez les patients coronariens en augmentant la
diffrence artrioveineuse en oxygne, et dans certains cas le volume d'jection systolique
maximal (7).
La contribution relative de ces deux facteurs l'augmentation de la VO2 max varie avec la
population de patient et le type de programme d'entranement. L'augmentation de la VO2 max
chez les patients coronariens aprs trois mois d'entranement varie de 10 60% dans les tudes
publies avec une moyenne d'environ 20% (16, 39). L'augmentation de la capacit maximale de
travail peut sous-estimer les effets bnfiques fonctionnels de l'entranement par l'exercice, parce
que l'augmentation marque de l'endurance sous-maximale peut survenir chez les sujets en sant
en dpit d'augmentations modestes de la VO2 max (35).
Symptmes de l'ischmie du myocarde
Certaines des plus grandes augmentations de la tolrance l'effort suite un entranement
physique surviennent chez les patients avec une angine de poitrine (8). L'entranement physique
rduit la frquence cardiaque sous-maximale n'importe quelle charge de travail ou activit
donne et retarde le dbut des symptmes pendant l'exercice. Certains patients ont rellement
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une disparition de la douleur angineuse aprs l'entranement (8). La rduction des symptmes
angineux produite par l'entranement physique peut favoriser une diminution de la thrapie
mdicamenteuse, mais cet effet bnfique de l'entranement par l'exercice n'a pas t bien
quantifi.
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Ischmie et perfusion du myocarde
En dpit de l'amlioration de la performance l'exercice et de la rduction des symptmes
chez les patients coronariens, il n'y a pas d'vidence concluante que l'entranement physique seul
augmente le calibre des vaisseaux, augmente le dveloppement de collatrales, ou renverse le
rtrcissement coronarien (12, 39). Une augmentation du diamtre des coronaires aprs
l'entranement a t documente chez des modles animaux d'athrosclrose induite par la dite
(23). De plus, certaines tudes d'entranement observrent des augmentations du double-produit
au dbut de l'ischmie et une rduction de la dpression du segment ST des double-produits
similaires, ce qui implique une augmentation du dbit coronaire (10), mais ces amliorations ne
sont pas trouves universellement. La scintigraphie au thallium-201 a document une
amlioration de la perfusion du myocarde chez certains patients aprs l'entranement (14). Le
rle de la rduction de la constriction coronarienne n'tait pas value dans ces rapports, et les
tudes angiographiques n'ont pas dmontr de modifications du calibre des coronaires au repos
ou des collatrales (39). Consquemment, bien que la perfusion coronarienne puisse tre
amliore chez certains patients par l'entranement, le mcanisme demeure non identifi (12).
Facteurs de risque de la maladie des artres coronaires
Lipides sanguins. Des niveaux levs de cholestrol li aux lipoprotines basse densit
(LDL) et des niveaux diminus de cholestrol li aux lipoprotines haute densit (HDL) sont
des facteurs de risque cl pour le dveloppement de la maladie coronarienne. Des tudes rcentes
dmontrent aussi l'importance de modifier ces lipoprotines dans la prvention secondaire de la
maladie coronarienne (20). Une mta-analyse de huit essais cliniques de rduction du cholestrol
chez des survivants d'infarctus du myocarde effectus de 1965 1988 dmontre une rduction des
infarctus du myocarde fatal (16%) et non fatal (25%) chez le groupe trait (34). Le traitement du
cholestrol consistait en une dite seule dans trois tudes et la dite en plus des mdicaments dans
cinq de ces tudes. Aucun de ces essais, cependant, n'impliquait directement un programme de
radaptation par l'exercice et, de rares exceptions (19), les programmes complets de
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radaptation par l'exercice ont examin la relation entre les modifications des lipides et la survie.
Une mta-analyse de 15 tudes sur l'effet de l'entranement chez les patients post-infarciss du
myocarde a montr des rductions significatives du cholestrol total, du cholestrol-LDL, et des
triglycrides; et une augmentation du cholestrol-HDL avec l'entranement (40). Ces rsultats
suggrent que les programmes complets de radaptation cardiaque utilisant l'exercice, la dite et
la mdication, lorsque ncessaire, modifieraient de faon bnfique les lipides et le pronostic du
patient.
Tabagisme. Le tabagisme est un facteur de risque majeur, bien reconnu, de la maladie
coronarienne, particulirement la mort subite cardiaque. De plus, les hommes qui survivent un
infarctus du myocarde et qui cessent de fumer ont un taux de mortalit de 19% au cours des 6
annes suivantes, alors que le taux de mortalit est de 30% chez ceux qui continuent de fumer
(36). Une tude des effets de l'entranement sur le tabagisme chez les patients rcuprant d'un
infarctus du myocarde aigu suggre que les programmes formels de radaptation facilitent l'arrt
du tabagisme et son maintien chez les patients cardiaques (38), mais une conclusion dfinitive
n'est pas possible pour le moment.
Contrle de l'hypert
