De l’évènement à la crise Système de prévention du … · De l’évènement à la crise Système de prévention du risque ... - définition du plan de communication des CR

De l’évènement à la crise

Système de prévention du risque

« Lunch atop a skyscraper » Charles Clyde Ebbets

5. LA GESTION DES RISQUES A

POSTERIORI

RISQUES A POSTERIORI

RISQUES A PRIORI

= Typologie des défaillances d’un système

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI Définitions : Le modèle de Reason (1/4)

• Modèle de Reason fait apparaître deux types de défaillances :

– Défaillances patentes ou erreurs actives

Erreur de l’acteur de première ligne qui est en lien direct avec l’accident

Ex : erreur de dose, erreur de diagnostic

– Défaillances latentes

Caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l’accident

Ex : problème d’organisation d’un service, problème de communication, fatigue, stress


• Dans la plupart des cas, un accident aboutira suite

à accumulation de défaillances latentes et patentes

• L’erreur est inséparable de l’intelligence humaines

(Reason, 1993)

• Selon Reason, 3 types d’erreurs humaines :

– Erreurs de routine (la plus fréquente)

– Erreurs d’activation de connaissance

– Erreur de possession de connaissance


Pour faire progresser la sécurité, il

convient de considérer que l’accident

n’est pas uniquement lié à l’erreur de

l’opérateur

Passer d’une culture de la faute à une

culture de l’erreur


Signalement des EI en ligne

• Protocole • Charte de

protection des déclarants

Message au déclarant

Réception par les personnes

présélectionnées et repérage des EI

↓ Cellule

opérationnelle

• Traitement Analyse

approfondie (Diverses

méthodes) • Plan d’actions

Tableaux de bord Statistiques CHUM

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI Rappels sur le signalement

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI Rappels sur le signalement – Charte d’incitation

Charte d’incitation au signalement CHUM

Soutien de la « 2ème victime »

Culpabilité

Remords

Frustration

Doute de soi

Isolement

Colère Honte

Médiocrité Solitude

Echec

Incompétence Insécurité

Définition: Deuxième victime Un professionnel de santé impliqué dans un événement indésirable

inattendu touchant un patient, et ou dans une erreur,

et qui est traumatisé par l’événement.

Albert Wu

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI La « 2ème victime » (1/4)

«J’ai pensé, c’en est fini de moi. Je vais sombrer dans un trou, j’ai

donné une dose de médicament trente fois supérieure à ce que je

devais et j’ai pensé: «Je n’arriverai pas à supporter!» J’ai pensé que

le sol allait s’ouvrir sous mes pieds. C’est le sentiment que j’avais.

Lorsque j’ai compris quelle était l’erreur, je me suis dit: «Ce n’est pas

possible, ce n’est pas possible, ce n’est pas possible!»

Infirmière, CH

«Cette erreur… Elle m’a poursuivie très longtemps.

D’ailleurs, j’y pense encore aujourd’hui.»

Médecin-chef, CH

Vécu des soignants : témoignages


Vécu des soignants : Auto-évaluation des causes d’erreurs, assistants urgentistes, USA


Vécu des soignants : le cercle vicieux

Schwappach et al. (2009). Swiss Med Weekly 138. 9-15


Retour d’expérience

Démarche organisée et systématique de recueil et

d’exploitation des signaux que donne un système

Cela consiste à apprendre de ce qui se passe et ce qui s’est

passé (incident, erreurs évitées, mesures de récupération

mises en place,…) pour mieux maitriser l’avenir

Responsabilisation des soignants = condition favorable à la

culture sécurité de l’établissement

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI Le retour d’expérience (1/)

Les retours d’expériences s’inscrivent dans la

triple boucle de sécurité des établissements de

santé


Dispositifs basés sur le retour d’expérience

la RMM : revue de morbi-mortalité

la REMED : revue des erreurs médicamenteuses

le CREX : cellule de retour d’expérience

Ces 3 dispositifs ont le même objectif : tirer des

enseignements des situations passées et

définir des actions d’amélioration


le CREX : cellule de retour d’expérience

Le concept des CREX repose sur 3 points :

- La sécurité des soins se joue au niveau des

équipes

- Il faut s’intéresser aux EI mais aussi aux évènement

précurseurs, les presqu’accidents

- Pour être efficaces, les actions de prévention

doivent porter sur les causes systémiques et les

facteurs qui ont contribué à la survenue de

l’évènement


CREX – préalables à la démarche

En amont :

Faire l’inventaire de la documentation (référentiels,

procédures, bonnes pratiques,…)

Sensibiliser les personnes au signalement (charte d’incitation

au signalement)

Définir et organiser la collecte des signalements

Définir les personnes participant à la cellule : tous les

professionnels peuvent en faire partie, 1 professionnel de chaque

métier, le GDR, un coordonnateur pour l’animation de la réunion,

un secrétaire pour le compte rendu de la réunion


CREX – Préalables à la démarche

En amont :

Formaliser l’organisation

- définition et partage d’un règlement intérieur

(composition, fréquence des réunions, pilote, secrétaire,

- mode de fonctionnement d’analyse)

- formalisation d’un compte rendu type

- définition du plan de communication des CR

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI Le retour d’expérience (6/10)

CREX – Méthode

Déroulement d’une séance en 7 étapes :

1.Présentation des évènements de la période choisi par le coordonnateur

2.Choix collégial d’un évènement pour analyse

3.Choix collégial d’un pilote

4.Présentation par le pilote de l’analyse de l’évènement choisi lors du CREX

précédent

5.Choix des actions correctives et mise en place d’un plan d’actions

(responsable, échéance,..)

6.Suivi des actions correctives précédentes

7.Choix du mode de communication du CR


Source : HAS


CREX – Méthode

RMM / REMED– méthode

Source : HAS – guide méthodologique RMM


Revue de Morbi-Mortalité (RMM)– Méthode

Source : HAS – guide

méthodologique RMM


Revue de Erreurs liées aux MEdicaments et

Dispositifs associés (REMED)– Méthode

A. Arbre des causes (arbre de défaillance, arbre des

fautes, arbre des défauts)

B. Diagramme Ishikawa (5M)

C. QQOQCP (Qui, Quoi, Où, Quand, Comment,

Pourquoi)

D. ALARM

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI Les méthodes d’analyse

A. Arbre des causes

Les étapes

1. Recueillir les faits

2. Relier les faits entre eux

3. Identifier les situations à risques

4. Identifier les actions correctives

5. Mise en place des actions correctives

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI A. Arbre des causes (1/13)


Un fait c’est quoi ?

- Une action : réaliser un prélèvement, se déplacer de

la chambre vers la salle de soins

- Un état : logiciel en panne, vent soufflant en violentes

rafales

Un fait doit être concret, visible, précis, vérifiable

et indiscutable


Attention, les faits ne sont pas des opinions, jugements,

interprétations



Trouvez les faits

Un évènement indésirable est constitué de faits



Dans une situation de travail, les faits concernent :

- l’individu, ce qu’il est, ses compétences, son

ancienneté au poste, sa formation

- les taches

- Le matériel utilisé

- Le milieu dans le quel la situation évolue


1. Recueillir les faits : Questions à se poser :


- L’individu

Expérience et connaissances

des taches à réaliser

Avait – il des difficultés

particulières ?

Pour quelles raisons agissait-il

comme cela ?

- La tâche

Comment s’y prenait – il ?

Pour quelles raisons devait-

il faire cette tache ?

Y a-t-il eu quelque chose

d’inhabituel ?

1. Recueillir les faits : Questions à se poser :


- Le matériel

Quelles matériel utilisait –il ?

Pour quelles raisons utilisait-il

ce matériel ?

Dans quel état était ce matériel

?

Y a-t-il eu une panne, une

défaillance ?

- Le milieu

Quelle était l’organisation

du travail ?

Y a-t-il eu des facteurs

d’ambiance physique ?

Quels sont les moyens de

communication ?

Relation dans l’équipe

B. Diagramme d’Ishikawa (5M)

Définition :

Schéma en « arrête de poisson » qui permet de visualiser

l’enchainement logique des causes (rangées par catégorie)

qui produisent un même effet

5M (milieu, matière, main-d’œuvre, méthode, moyens)

Objectif :

Représenter les causes d’un problème de manière claire

et structurée

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI B. Diagramme d’Ishikawa (1/3)

Déroulement :

- Recherche des causes par séance de brainstorming

- Classer chaque cause dans l’une des familles

- Construire le diagramme

- Identifier les causes majeures (par vote pondéré ou

autre)

- Identifier les axes d’améliorations


Main

d’oeuvre Méthode

Matière Milieu Matériel


Accident

Problème

C. QQOQCP

Objectif :

En apportant des réponses à 6 questions, cela doit

permettre de cerner le problème et dans son intégralité

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI C. QQOQCP (1/2)

QUOI ? Décrire simplement mais précisément les

caractéristiques de la situation

QUI ? Cerner tous les acteurs qui ont un lien direct

ou indirect avec le problèmes

Localiser les causes d’apparitions du

problèmes OU ?

Objectif :

En apportant des réponses à 6 questions, cela doit

permettre de cerner le problème et dans son intégralité

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI C. QQOQCP (2/2)

QUAND ? Déterminer toutes les caractéristiques

temporelles

COMMENT ? Déterminer comment le problèmes est

apparu, circonstances, conditions

Causes d’apparition du problème POURQUOI ?

D. ALARM

Méthode Alarm

Méthode crée par un groupe de recherche coopératif

(Association of Litigation And Risk Management)

Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason

reconnue et utilisée dans les systèmes de soins

Prise en compte des défaillances actives qui ont conduit à

l’incident

Prise en compte des défaillances latentes qui ont pu

faciliter ou amplifier les conséquences de ces défaillances

actives

5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI D. ALARM (1/7)

Méthode Alarm

1ère étape

Chronologie

des faits

2ème étape

Identifica-

tion des

défauts de

soins

3ème étape

Identification

des erreurs

systèmes

4ème étape

Proposition

d’actions

d’amélio-

ration

Défaillances

latentes Défaillances

patentes

Patient

Individus

Equipe

Taches

Conditions de travail

Organisation

Institution

EIG


Méthode Alarm

1ère étape

Chronologie

des faits

Questions :

Qu’est ce qui est arrivé ?

Quand est ce arrivé ?

Ou est ce arrivé ?

Avec qui ?

Objectif :

Description chronologique des faits,

précise et non interprétative


Méthode Alarm

2ème étape

Identification

des défauts

de soins

Identification des défauts de soins – erreurs patentes :

Evénement , acte ou situation survenu au cours de

l’hospitalisation qui s’écarte de la norme attendue.

Les problèmes liés aux soins sont des actions ou des

omissions commis par le personnel dans le processus de

soin. Il peut s'agir de lapsus, comme de prendre la

mauvaise seringue, d'erreurs de discernement, comme

l'oubli d'entreprendre une procédure, ou, rarement, du

manquement délibéré aux pratiques sûres, aux

procédures ou aux standards

=> un écart


Méthode Alarm

2ème étape

Identification

des défauts

de soins

Exemple de défauts de soins

Incapacité à surveiller, observer ou agir

Retard de diagnostic

Mauvaise évaluation du risque (par exemple suicide,

automutilation)

Transmission inappropriée

Incapacité à remarquer un matériel défaillant

Incapacité à réaliser les vérifications préopératoires

Pas de demande d'aide quand c'est nécessaire

Incapacité à superviser un membre débutant du

personnel

Application d'un protocole inapproprié

Application d'un soin sur une mauvaise partie du

corps

Erreur de traitement


Méthode Alarm

3ème étape

Identification

des erreurs

systèmes

Identification des facteurs contributif – erreurs

latentes

Pour chaque défaut de soins (écart), quels

sont les facteurs contributifs ayant contribué

parmi les 7 dimensions

Patient

Individus

Equipe

Taches

Conditions de travail

Organisation

Institution


Aller au delà des premières

évidences pour pouvoir

identifier les erreurs systèmes

Méthode Alarm

4ème étape

Proposition

d’actions

d’amélioration

Mises en place d’actions d’amélioration sur

les facteurs contributifs

Hiérarchiser les actions

Les actions peuvent-elles être généralisées ?

Quel suivi ?


Documents

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