Journal de thérapie comportementale et cognitive (2012) 22, 111—116

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

De l’importance du bilan neuropsychologique avantla TCC pour les patients souffrant de schizophrénieOn the importance of the neuropsychological assessment before CBT forthe patients suffering from schizophrenia

Dominique Willard ∗, Alice Rampazzo, Charlotte Alexandre,Anne-Victoire Rousselet, Maria Minetti, Marie Odile Krebs

SHU Sainte Anne, 108, rue de la santé, 75014 Paris, France

Recu le 5 juin 2012 ; recu sous la forme révisée le 10 juillet 2012 ; accepté le 10 juillet 2012Disponible sur Internet le 27 aout 2012

MOTS CLÉSBilanneuropsychologique ;Schizophrénie ;TCC ;Troubles cognitifs ;Mémoire ;Attention ;Fonctionsexécutives ;Cognition sociale

Résumé De 70 et 80 % des patients psychotiques ont des troubles cognitifs qui sont présents dèsle premier épisode et sont stables dans le temps. Ces troubles cognitifs affectent la mémoire,l’attention, les fonctions exécutives et la cognition sociale. La revue de la littérature montreque les troubles cognitifs sont déterminants dans les difficultés de fonctionnement psychoso-cial d’où l’importance du choix des tests. Les troubles de la socialisation qui handicapent lespatients dans leur vie quotidienne découlent en grande partie des troubles cognitifs. Un bilanneuropsychologique permet de connaître les points forts et les points faibles et comment cesdifficultés peuvent affecter le fonctionnement quotidien des patients. Les déficits ne sont pasidentiques d’un patient à un autre et ont des répercussions différentes. Ce bilan neuropsy-chologique permet ainsi de s’appuyer sur ses ressources personnelles pour adapter la prise encharge TCC et permettre d’améliorer son fonctionnement quotidien. Il est donc indispensablede s’appuyer sur les résultats du bilan neuropsychologique pour proposer une prise en chargeplus pertinente en TCC pour les patients psychotiques.© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour l’Association française de thérapie comportementaleet cognitive.

Summary Between 70 and 80% of psychotic patients have cognitive impairments (Heinrichs

KEYWORDSNeuropsychologicalassessment;Schizophrenia;CBT;

et Zakzanis, 1998 [1]) which are present from the first episode and remain stable over time(Rodriguez- Sanchez et al. 2008 [2]). These cognitive impairments affect memory (verbal andworking memory), attention (sustained and selective), executive functions (problem-solving,planning, organisation, and ability to change strategy) and social cognition. The literaturereview shows that cognitive impairments are determinants of psychosocial functioning difficul-ties, which explains why the choice of tests is so important (Vianin et al. 2007 [3]). Socialization

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : d.willard@ch-sainte-anne.fr (D. Willard).

1155-1704/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour l’Association française de thérapie comportementale et cognitive.http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcc.2012.07.002

112 D. Willard et al.

Cognitive disorders;Memory;Attention;Executives functions;Social cognition

disorders which restrict patients in their daily lives are largely the result of cognitive impair-ments (Penn et al. 2008 [12]). Given the large heterogeneity in patient cognitive profiles,it is essential to consider the nature of impairments in each patient. A neuropsychologicalassessment allows us to find strengths and weaknesses, and to discover how these difficultiescan affect the daily functioning of patients. The deficits differ from one patient to anotherand have different implications. These impairments cannot be predicted by other clinical cha-racteristics. This neuropsychological assessment makes it possible to synthesize the results inconcrete and practical terms in relation to daily living (Vianin 2009 [14]). It is possible, the-refore, to identify the patient’s impairments and also the resources they have to rely on. Thisinformation is used to specify and guide personalized treatment of the patient. The presen-tation of a clinical vignette shows the contributions of neuropsychological assessment to CBTtreatment. It concerns the CBT treatment of a young 27-year-old woman with a schizophrenicdisorder. Her problems began in early childhood. She had difficulties in her studies and also inher working life. Her psychiatrist referred her to us for cognitive remediation treatment. Atthe same time, CBT was offered with the aim of improving stress management and self-esteem(Lecomte et al. 2001 [15]). This case study shows the discrepancies between the presentationof the patient and her discourse; between the detailed elaboration she was capable of duringexercises and her infantile attitude; between her chaotic life path and her intellectual abilities.She complained of problems paying attention and concentrating. Repeated loss of concentrationduring the execution stage of activities highlighted problems with sustained attention. Theseproblems objectified during the neuropsychological assessment can have an impact on the sug-gested exercises and must be taken into account. The importance of therapeutic alliance isparamount (Brazo 2008 [16]). Effective communication which takes into account the patient’scognitive impairments is required to improve and reinforce it. Cognitive impairments can alsoaffect how the patient understands instructions and, therefore, how the therapist is able togive their instructions. Only neuropsychological assessment can provide the therapist with theseelements. For example, evaluation of intellectual efficiency tells us if the patient is capableof self-observation or if it is necessary to repeat and rephrase what has been said. Attentiondeficits imply short sessions. It may also be desirable to consider the difficulties of analyzingthe context and expressing wishes clearly. It is useful to take into account the personal deficitsof each patient from the start of treatment. From the outset, the question of the durationand frequency of sessions is important. CBT has always stressed the importance of evaluation,and neuropsychological assessment is undeniably part of this. In cognitive remediation it is nowwell-established that neuropsychological assessment is an essential preamble to therapy. Thetherapist can then use the personal resources of the patient to adapt the treatment. We believethat neuropsychological assessment should become obligatory for psychotic patients and be partof the initial assessment to provide more appropriate cognitive behavioural therapy.© 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Association française de thérapie com-portementale et cognitive.

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Udrépondre à des critères de fidélité, de sensibilité et de vali-

Les troubles cognitifs se retrouvent chez 80 % des patientschizophrènes [1]. Ce sont souvent les premiers symptômesui apparaissent. Ils sont observés dès le premier épisodet sont stables dans le temps [2]. Les principales fonctionstteintes sont la mémoire (mémoire verbale et mémoire deravail), l’attention (soutenue et sélective) et les fonctionsxécutives (résolution de problème, planification, organi-ation et capacité de changer de stratégie) [3]. Il estctuellement bien établi que les perturbations cognitivesffectent les capacités fonctionnelles des patients schizo-hrènes, tant dans leurs relations sociales que pour leurnsertion professionnelle et leurs activités de la vie quoti-ienne [4]. Au vu de la très grande hétérogénéité du profilognitif des patients, il paraît essentiel de tenir compte dea nature des déficits de chaque patient et donc de propo-

er un bilan neuropsychologique avant la prise en chargen TCC. Ainsi ce bilan va permettre d’adapter les exercicesn tenant compte des points forts et des points faibles des

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atients Nous nous proposons d’illustrer ces propos à l’aide’une vignette clinique.

Classiquement, la thérapie se structure en cinqtapes [5] : le diagnostic clinique et comportemental, lesntretiens d’évaluation, l’information au patient du diag-ostic et des résultats de l’évaluation, l’établissement’un contrat thérapeutique et les entretiens thérapeu-iques.

e bilan neuropsychologique

n bilan neuropsychologique s’appuie sur des tests standar-isés et spécifiques. Les différents tests de ce bilan doivent

ité afin de permettre de comprendre où se situe le patientar rapport à la moyenne [6]. Les travaux de nombreuxuteurs [7] ont permis de montrer que les domaines cognitifs

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De l’importance du bilan neuropsychologique avant la TCC

habituellement altérés sont la mémoire, l’attention, lesfonctions exécutives et la cognition sociale :

• la mémoire est la capacité d’acquérir, de retenir etd’utiliser des informations verbales ou visuelles. Elle per-met d’évaluer la quantité de matériel qui peut êtremémorisé. Le rappel différé, lui, permet d’apprécier lastabilité de la mémorisation. Les patients atteints deschizophrénie ont souvent une altération de la mémoireexplicite et de la mémoire de travail. Ces troubles de lamémoire amènent à des oublis des tâches de la vie quo-tidienne, à avoir des difficultés à se rappeler ce que lesautres disent, à avoir du mal à suivre une conversation[8] ;◦ la mémoire de travail a une capacité limitée, elle

permet de retenir un numéro de téléphone ou decomprendre un texte,

◦ mémoire et attention visuospatiale ont des répercus-sions sur l’encodage de l’information à court ou à longterme et donc sur la représentation que se fait le sujetdu monde environnant, ce qui peut amener à avoir desdifficultés pour lire un plan de la ville ou une carte rou-tière, donc à se représenter un itinéraire pour aller àun endroit précis ;

• déjà en 1890, William James mettait l’accent sur la pro-priété sélective de l’attention en affirmant qu’il s’agitde la « prise de possession par l’esprit, de facon claire etvivace, d’un objet ou d’une pensée parmi un ensemblede multiples possibles. La focalisation, la concentrationde la conscience sont ses essences » [9] ;◦ l’attention permet de réaliser des actions conscientes

et intentionnelles,◦ l’attention sélective et l’attention soutenue peuvent

être perturbées,◦ l’attention sélective permet de centrer les méca-

nismes de perception sur un stimulus particulier etde traiter activement cette information en négligeantles stimuli non pertinents. Elle se mesure au traversd’épreuves d’attention sélective. On a ainsi plusieurscomposantes de l’attention, dont l’intensité qui estla quantité d’informations traitées dans un tempsdonné, la stabilité qui est la constance de la per-formance et la sélectivité qui correspond au nombred’erreurs,

◦ l’attention soutenue est la capacité de maintenir uneperformance sur une longue période de temps quidépend du maintien de la vigilance,

◦ si le patient a des troubles de l’attention, il prend alorsdu temps pour répondre, pour réagir aux situationsdemandant une réponse rapide,

◦ il peut n’être plus capable de suivre ses cours, de suivreun film ou de maintenir son travail [6] ;

• les fonctions exécutives [9] sont un ensemble de processusdont la fonction première est de faciliter l’adaptation dusujet à des situations nouvelles ou complexes. La vie quo-tidienne demande des capacités à fonctionner en multitâches, à prendre en compte des éléments du contexte

et leur dynamique. Les fonctions cognitives sont éva-luées à travers différents processus comme l’inhibition, laflexibilité cognitive, la planification et le raisonnement.Des troubles donnent des difficultés à conceptualiser les

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gestes nécessaires à la réalisation d’une tâche, à anticiperles conséquences;◦ il est alors difficile de planifier, d’organiser des

séquences d’action pour arriver à un tout [10] ; la cognition sociale est définie comme « la faculté de

comprendre autrui et soi même dans le monde social »[11] ;◦ selon Penn et al. [12], dans la schizophrénie, la théorie

de l’esprit, la compréhension et la perception émotion-nelle et la perception et les connaissances sociales sontperturbées,

◦ ce sont les habiletés sociales qui permettent d’interagiravec les autres, de comprendre les pensées, les désirsles intentions et les émotions des autres [13] ;

en conclusion : le bilan permet de faire la synthèse desrésultats en termes concrets et utilisables pour la vie quo-tidienne [14]. Ainsi, le psychologue dispose d’un nombreimportant d’informations pour comprendre le profil cog-nitif du patient en identifiant ses déficits mais aussi sesressources sur lesquelles on va pouvoir s’appuyer ainsique leur impact dans les activités professionnelles et leurretentissement dans la vie quotidienne [13]. Ces infor-mations vont permettre de spécifier et orienter de faconpersonnalisée la prise en charge du patient.

ignette clinique

adame G, 27 ans, ayant eu un diagnostic de trouble schi-ophrénique, est adressée par son psychiatre pour une prisen charge en remédiation cognitive. À la suite de la remé-iation, une prise en charge en TCC est proposée par lesychiatre, pour améliorer la gestion du stress et de l’estimee soi. Elle est stabilisée avec un traitement de 20 mg’aripirazole.

Madame G se plaint surtout de troubles de l’attention ete la concentration.

Ce sont ses difficultés de concentration qui ne lui ontas permis de continuer ses études. Ces troubles attention-els doivent être pris en compte dans la prise en charge enCC car ils peuvent avoir un impact dans la pertinence desnalyses demandées.

Les premières difficultés apparaissent depuis la petitenfance. Elle a des difficultés de coordination et de motri-ité fine. Un suivi orthophonique et un suivi psychomoteuront proposés dès la maternelle. Elle est dyslexique. Elle aes difficultés de lecture et de calcul au cours préparatoire.lle dit avoir été diagnostiquée débile légère. Elle redoubleeux fois au collège mais obtient son brevet d’études duremier cycle (BEPC). Au collège apparaissent des troublesu comportement.

Elle est déscolarisée avant son entrée au lycée. Elle estospitalisée suite à une tentative de suicide. Il s’ensuit deombreuses hospitalisations : troubles du comportement ali-entaire (TCA), dépression, anxiété, épisode psychotique

igu. Elle finit par réussir le diplôme d’accès aux étudesniversitaires (DAEU) en un an (avec reconnaissance adulte

andicapé). Elle s’inscrit à la faculté mais arrête car elle ae grandes difficultés de concentration.

Elle travaille dans une banque puis dans une enseignee prêt-à-porter. Elle évoque de grandes difficultés, en

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articulier pour rendre la monnaie et parce que desngoisses surviennent pendant son activité professionnelle.

Lors des premières séances de prise en charge en TCC, lahérapeute note un discours infantile, elle n’est pas soignée,lle semble dépressive et se présente comme « bête » ayantté diagnostiquée débile légère en primaire.

D’emblée, on note qu’elle ne met pas en valeur ses capa-ités. Elle ne se présente que dans ses aspects négatifs. Lahérapeute note que dans sa présentation elle fait déficientevec un petit niveau et semble avoir peu d’élaboration.e fait, la thérapeute peut alors supposer que la patienteera en difficulté pour arriver à faire de bonnes déductionsevant les difficultés rencontrées et aura du mal à faire lesxercices demandés.

Or lors des séances suivantes, elle réalise toutes lesâches demandées. Elle devait faire la liste des situationsnxiogènes pour elle et devait relever une qualité dont elle

fait preuve tous les jours, ce qu’elle fait sans difficulté.a présentation est discordante avec son discours. Elle estapable de planifier ses activités en utilisant un agenda.’élaboration importante ne correspond ni à son attitude ni

sa présentation.Un bilan neuropsychologique est alors proposé

Tableau 1).Les résultats du bilan confirment cette impression cli-

ique.Les capacités verbales évaluées par la WAIS (vocabulaire

t information) sont bonnes tant pour le vocabulaire queour les connaissances ; le subtest similitude montre desapacités d’abstraction préservées. La patiente possède unndice de compréhension verbale dans la moyenne, reflé-ant des connaissances de culture générale, une étendue de

ocabulaire et des capacités d’abstraction conceptuelle pré-ervées. De la même facon, l’empan mnésique est normal ete raisonnement satisfaisant. De ce fait, la prise en charge

Tableau 1 Test proposés pour le bilan neuropsychologique.

Évaluation Fonctionnement

Wechsler Adult IntelligenceScale III (WAIS)

Fonctionnement cognitifgénéral

Figure de REY VisuoconstructifCalifornia verbal learningtest (CVLT)

Mémoire épisodiqueverbale

Wisconsin card sorting test(WCST)

Fonctions exécutives

Tour de Hanoî Fonctions exécutivesScènes de famille Mémoire visuospatialeMémoire logique (récits) Mémoire verbaleMémoire spatiale (Corsi) Mémoire visuospatialeTâche des faux pas (BaronCohen)

TOM (théorie de l’esprit)

Test of attentionalperformance (TAP)

Attention

Test d’Edimburgh LatéralisationPraxies motrices PraxiesBehavioural assessment ofthe dysexecutive syndrome(BADS)

Fonctions exécutives

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D. Willard et al.

ui a failli être purement comportementale, peut être aussiognitive.

Le California Verbal Learning Test et les récits deémoire logique confirment les bonnes capacités mné-

iques. Cela permet de penser que contrairement à’impression ressentie lors des premières séances, laatiente n’aura pas de difficulté mnésique pour faire sesxercices, ni pour retenir ce qu’elle a observé.

Le WSCT, la tour de Hanoï et la BADS ne mettent pasn évidence de troubles des fonctions exécutives. Elle neevrait pas échouer dans tout ce qui demande de la planifi-ation.

En revanche, il existe un déficit attentionnel marquéonfirmé par la TAP. Ce dernier test a été préféré au D2 enaison de sa dyslexie. Des difficultés d’attention sélectiveont observées ainsi qu’une faible capacité de concentra-ion.

Les résultats au WSCT, à la tour de Hanoï et aux matricese la WAIS confirment que le raisonnement n’est pas altéré.insi, les tests permettent de confirmer que contrairement à

’impression ressentie lors des premières séances la patiente’aura pas de difficultés pour arriver à faire des déductionsur ce qui lui pose problème.

Il existe en revanche des troubles praxiques moteurs etn problème de latéralisation est mis en évidence par le test’Edimburgh.

En conclusion, le bilan montre une bonne cultureénérale, des capacités de raisonnement préservées, ete bonnes capacités mnésiques. Ce bilan va permettre’ajuster la thérapie en fonction des déficits observésomme les troubles de l’attention et ainsi permettre deenir compte de ses difficultés dans le choix des exercicesroposés.

D’ailleurs Madame G était en difficulté lorsqu’elle a tra-aillé dans une boutique de prêt-à-porter. Elle était gênéear la musique incessante et avait du mal à rendre la mon-aie.

Les troubles de l’attention évalués avec la TAP sont àrendre en compte et on peut essayer d’y remédier parxemple en améliorant sa sensibilité aux interférences, en’aidant à sélectionner l’information pertinente.

Les déficits cognitifs des patients psychotiques sont diffé-ents pour chacun et la prise en charge ne peut qu’être plusertinente si la thérapeute en tient compte et ainsi adap-er les exercices en fonction des répercussions cognitivesvaluées.

Il est connu que ces patients souffrant de schizophré-ie ont souvent une faible estime de soi. D’ailleurs pourecomte et al. [15] « le but de l’intervention est de diminuera détresse psychologique liée aux symptômes psychotiquesn augmentant les capacités de coping, en diminuant laépression et en améliorant l’estime de soi des partici-ants ».

Ces patients sont souvent en échec et sont confrontés àe nombreuses difficultés. Connaître leurs potentialités eteurs difficultés va permettre un apprentissage sans erreurt donc éviter de les confronter à de nouvelles difficultés.

Trois démarches sont à envisager : l’amélioration de laestion des émotions et la maîtrise des déficits cognitifs, la

iminution de l’intensité et de la sévérité de la symptomato-ogie psychotique et les schèmes cognitifs (estime et imageersonnelle).

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De l’importance du bilan neuropsychologique avant la TCC

L’alliance thérapeutique est primordiale [16]. Pourl’améliorer et la renforcer, il est important de communiquerefficacement avec le patient et donc de connaître les défi-cits cognitifs. Seul un bilan neuropsychologique peut donnerces éléments au thérapeute.

Il est utile dès le début de la prise en charge de tenircompte des déficits personnels de chaque patient, de savoirsi l’entretien doit être court afin de prendre en compte sesdéficits attentionnels et ses déficits mnésiques. Les troublesmnésiques ont des conséquences pratiques sur la facon decommuniquer, comme répéter et reformuler ce qui est dit,vérifier ensemble ce qui a été compris, ou éviter les séancestrop longues.

Tenir compte des difficultés d’analyse du contexte, êtreexplicite, dire clairement ce qu’on souhaite et ne pas donnerd’instructions trop vagues peut aider le thérapeute à êtreplus efficace.

Les difficultés de planification sont aussi à prendre encompte en explicitant bien les différentes étapes, en lesfaisant répéter et noter.

Quelles sont ses capacités organisationnelles ?L’entraînement à la tenue d’un agenda peut l’aider.

L’apprentissage sans erreur doit être privilégié ainsi quele renforcement positif.

L’analyse fonctionnelle va permettre au patient de« favoriser sa bonne compréhension des relations existantentre ses comportements, ses pensées, ses émotions et sonenvironnement ». Celle-ci est complétée par des question-naires. L’évaluation de l’efficience intellectuelle généraleest de ce fait indispensable. Il faut savoir si notre patientest capable d’élaboration car cela ne se voit pas à son atti-tude ni à sa présentation, et savoir s’il peut avoir accès àl’auto-observation lors des exercices proposés.

De nombreux auteurs [17] ont montré l’efficacité des TCCdes la phase prodromique de la maladie, sur l’observancethérapeutique et l’insight, sur les symptômes positifs, avecune amélioration des compétences sociales, une amélio-ration de la qualité de vie et une diminution des duréesd’hospitalisation.

Cette efficacité reconnue ne peut qu’être encore amé-liorée par l’apport du bilan neuropsychologique qui vapermettre de tenir compte pour chaque patient psychotiquede ses points forts, sur lesquels on va pouvoir s’appuyer maisaussi de ses points faibles.

En conclusion

La schizophrénie est une maladie chronique qui entraîne denombreuses conséquences sur le fonctionnement psycholo-gique, interpersonnel, familial et social et occupationneldu patient. Il est maintenant admis que 80 % des patientsont des troubles cognitifs et que ces troubles sont souventles premiers symptômes qui apparaissent précurseurs de laschizophrénie. Les symptômes de la schizophrénie sont mul-tiples et d’intensité très variable en fonction des personnes.Les déficits ne sont pas identiques d’un patient à un autreet ont des répercussions différentes.

Les informations du bilan permettent de mieux compren-dre le fonctionnement quotidien des patients. Pouratteindre ces objectifs, la prise en charge doit nécessai-rement prendre en compte l’hétérogénéité des troubles

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ognitifs ainsi que les difficultés rencontrées dans la vieuotidienne. Ainsi le bilan neuropsychologique permete disposer d’un nombre important d’informations pouromprendre le profil cognitif et adapter la prise en chargee facon spécifique. Chaque patient a des atteintes cog-itives différentes. Connaître ses fonctions préservées etelles qui sont affectées, connaître ses points forts et sesoints faibles permet d’adapter la TCC pour mieux lui venirn aide et améliorer son fonctionnement.

Ainsi la psychothérapie cognitivo-comportementale doit être relativisée en fonction de la personne ren-ontrée, de sa problématique initiale, des possiblesoncomitances associées ou de la présence d’un troublessocié » [5].

Prendre le temps de proposer un bilan neurocognitif poures patients psychotiques permet de proposer une prise enharge plus pertinente.

Le bilan neuropsychologique du patient schizophrènevant le début du traitement ne se discute pas. Les TCCnt toujours souligné l’importance de l’évaluation prétrai-ement, et incontestablement ce bilan neuropsychologiquen fait partie.

Cela est déjà classique pour la remédiation cognitive [18]t doit le devenir en TCC pour adapter le traitement enonction des difficultés du patient et optimiser l’efficacité.

Nous pensons que le bilan neuropsychologique, avant larise en charge d’un patient schizophrène, non seulemente se discute pas et en plus qu’il est indispensable.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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