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De quoi la prolifération des risques sanitaires est-elle le nom ?
Frédéric Pierru
CNRS – CERAPS – Lille 2Toulouse, 8 décembre 2019
« Le risque est devenu la
mesure de notre action. »
« L’idéalisation de la vie
biologique empêche la
considération des vies
biographiques. »
Ulrich Beck, La société du risque, 1986
Didier Fassin, La vie. Mode d’emploi critique, Paris, Seuil, 2018
Approches objective vs constructiviste
des risques sanitaires
Même outillage conceptuel que pour la sociologie politique des problèmes publics
(Neveu, 2016) ;
Vieux débat philosophique : la réalité est indépendante de nos catégories de
perception et d’action (ou d’entendement) vs le monde ne nous apparaît qu’à
travers les « lunettes » que l’on chausse pour le regarder (la « construction
sociale » de la réalité) ;
Approche objectiviste ou « naturaliste » (la plus répandue) : les risques sont des
choses dont l’observation n’est pas cadrée par les savoirs, les instruments et les
institutions qui président à leur « détection » (Beck : post-modernité ») ;
Approche constructiviste : le débat sur la « réalité » des risques sanitaires est
suspendu pour privilégier l’étude des outils et des institutions destinés à
l’observer (Fassin) ;
Une approche « néo-institutionnaliste » et politiste des risques : un autre regard
sur la prolifération des risques sanitaires ;
S’intéresser à la « construction » socio-politique des risques ne veut pas dire que
ces derniers sont des illusions !
Le maquis des agences sanitaires
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Ministère de l’agriculture
Ministère chargé de la concurrence
Ministère de la recherche
Ministère de la défense
Ministère de l’industrie
Ministère de la santé
Ministère de l’environnement
Ministère du travail
HAS
INVSANAP
IRSN
INCA
ANSES
INPESONIAM
AR
ABM
EPRUS
ANSM
INRS
ANACT INERIS
ARS
Une agencification multiforme Un constat : la prolifération des agences et autres autorités indépendances dans l’État au
cours des années 1990
Le secteur de la santé ne fait pas exception : multiplication des agences au point que certainshauts fonctionnaires et rapports officiels parlent de « maquis » illisible et difficile à piloter
Des agences aux missions et à la position très hétérogènes dans l’appareil d’État : quoi decommun entre les ARS, la HAS, l’InVS, etc. ?
Quelles rationalités politiques, administratives, « expertes » ont présidé à leur création ?
Deux études de cas empiriques : les ARS (procès d’intégration conflictuelle d’uneadministration faible) et l’InVS (externalisation et institutionnalisation d’un savoir degouvernement importé + neutralisation politique et création d’un fusible + pression duministère des Finances en faveur de l’externalisation)
Les agences comme forme paradoxale de reconstruction de l’Etat sanitaire à l’heure duNPM et de publicisation/politisation des questions de santé
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Dérives du système Une « approche fébrile et anxieuse des questions de santé »
(Tabuteau, 2004) : emballement médiatique, principe de méfiance,réponses politiques de court terme…
Refaire l’organisation à chaque crise (empilement, pertes decompétences, ruptures dans les projets…)
Sécurité sanitaire à tout prix avec perte de repères en termesd’efficience
Défaut de couverture des risques populationnels (personnes âgéesvulnérables en 2003)
Cécité (angles morts de la surveillance, de la détection)
Défaut de coordination (dispersion des compétences, interfacesingérables ou interdépendances non construites)
Hypothèses contre-intuitives
Un effet inflationniste : plus on crée des agences et des
instruments pour détecter et observer les « risques »,
sanitaires, plus ces derniers prolifèrent !
Un effet d’éviction : la prégnance de la catégorie de
« risque » dans l’action publique se fait au détriment d’autres
cadrages des problèmes de santé publique ;
Plus généralement, la catégorie de « risque » tire l’action
publique vers le court-terme et le « conservatisme » et
décourage de s’affronter aux déterminants sociaux de la
santé Redéfinition sécuritaire de la santé publique :
biosécurité dans le cadre de la biolégimité contemporaine
(Frédéric Gros, Le principe sécurité, Paris, Gallimard, 2012 +
Didier Fassin, La vie. Mode d’emploi critique, Paris, Seuil,
2018)
Une leçon sociologique et
politique
Le terme de « santé publique » est un
signifiant « flottant » qui peut recouvrir des
manières de penser, de sentir et d’agir très
différentes, variables selon les époques et
les lieux.
Désévidenciation/dénaturalisation de la
conception dominante de la « santé
publique » comme police des risques
sanitaires : mise à jour de l’arbitraire de la
temporalité et des angles morts de celle-ci.
L’agencification comme vecteur d’un État sanitaire en reconstruction
Le point de départ : un État sanitaire français historiquement faible…
« Une administration de la santé publique mi-ignorée, mi-méprisée » (AlanGregg, RF, 1940)
« Disons le clairement, l’instrument administratif est loin de l’optimumaujourd’hui, et les efforts récents ne sont pas à la mesure des question posées.Agissant souvent dans l’urgence ou l’ignorance, il est difficile auxorganes centraux et périphériques de déceler les bonnes questions,celles auxquelles des moyens de connaissance ou d’interventionaméliorées et une concertation approfondie permettraientd’apporter des réponses plus efficaces. La boucle risque ainsi de serefermer définitivement : les objectifs de santé ne peuvent être définis. » (M.Berthod-Wurmser, RFAP, 1985)
L’État sanitaire « Gulliver »
« L’État français est un État-Gulliver. Tantôt il se présente sous lafigure respectée d’une administration forte, et même crainte,disposant des moyens nécessaires à l’exercice de ses missions etdont la légitimité n’est pas discutée. Tantôt il s’incarne, àl’inverse, dans une bureaucratie faible, raillée, combattueet souvent défaite. (…) L’État sanitaire n’est en réalitéqu’un nain administratif. » (Aquilino Morelle, La défaitede la santé publique, 1996)
Une administration très longtemps squelettique
Un ministère récent (1920) et une coquille vide, « un général sans troupes » Une administration récente, au rattachement ministériel incertain et
structurellement faible en moyens humains, matériels et d’expertise Une administration peu prestigieuse sans grand corps pour la défendre Une administration confrontée à des groupes d’intérêt puissants : profession
médicale, industrie pharmaceutique, élus locaux… Une administration centrale régulièrement court-circuitée par des cabinets
ministériels pléthoriques (politisation des décisions clientélisme dispendieux) Une administration territoriale fragmentée, non hiérarchisée et souvent
capturée par les intérêts locaux (régulation croisée) Une administration étatique concurrencée par le réseau local et régional de
l’Assurance-maladie Une administration au final peu légitime et ouvertement dénigrée pour son
incapacité à relever les défis de santé publique et de maîtrise des dépenses desanté
Une nouvelle élite de hauts fonctionnaires au service de la cause de la reconstruction de l’État sanitaire
La montée en puissance d’une nouvelle « élite du Welfare » à compter de la fin des années 1980 (Hassenteufel, Genieys) L’investissement des grands corps (CC, IGAS, etc.) Des « gestionnaires du social » qui ont intégré la contrainte financière L’occupation de poste clés du secteur, entre cabinets, administrations centrales et directions
de caisses nationales (cumul de ressources politiques, bureaucratiques, expertes, etc.) Cohésion de cette élite par-delà le clivage G/D autour du puzzle doctrinal du NPM
Un nouveau paradigme de politique publique Une critique sans concession de la sous-administration et de la politisation de la santé Renforcer les State Capacities pour s’imposer aux groupes d’intérêt sectoriels et aux
« partenaires sociaux » Acquérir les instruments et les compétences gestionnaires (systèmes d’information) et
managériales… … Pour restructurer l’offre de soins au lieu de « réguler par la demande » …. Et pour être en mesure de remplir la mission régalienne de protection de la santé des
populations (sécurité des produits de santé, surveillance épidémiologique, etc.)
Le New Public Management : une nouvelle conception du « bien gouverner » l’Etat
L’émergence et la consécration du « souci de soi » de l’État : les séquences d’unepolitique publique, la réforme de l’État depuis les années 1960 (Bezès) ;
La « nouvelle gestion publique » (New Public Management) : un puzzle doctrinalqui se constitue et se diffuse depuis les années 1960 (Bezès) ;
Un ensemble d’énoncés produisant des vérités sur l’organisation et lesfonctionnements de l’administration (savoirs) : principes, règles, instruments ;
Des sources intellectuelles variées : théorie du Public Choice ; théorie del’agence ; théorie des coûts de transaction ; management privé ;
Des propriétés revendiquées : générique, transportable, politiquement neutre ;
Les promoteurs et diffuseurs directs : OCDE, cabinets de conseil, réseauxeuropéens, gourous du management.
Quelques principes saillants (1)
La séparation entre les fonctions de stratégie, de pilotage et de contrôleD’AVEC les fonctions opérationnelles de mise en œuvre et d’exécution ;
La fragmentation des grandes bureaucraties verticales par création de petitesunités administratives autonomes (agences), par décentralisation del’organisation et par renforcement du poids des usagers ≠ cas Français :l’agence comme vecteur d’intégration sectorielle ou de mise àdistance/politique (spécificité de la trajectoire du gouvernement sectorielfrançais)
Le recours systématique aux mécanismes de type marché (concurrence) ;
La transformation des relations hiérarchiques par renforcement desresponsabilités et de l’autonomie des échelons en charge de la mise en œuvrede l’action publique.
Quelques principes saillants (2)
La mise en place d’une gestion voire d’un « gouvernement » par laperformance fondés sur la détermination/réalisation d’objectifs et lamesure/évaluation des performances ;
La quête d’une légitimité par les « réalisations » ou les « résultats » ;
Le « benchmarking » ou la « coopétition » pour une « performance »indéfinie ;
Les organisations en réforme permanente.
Le cœur du NPM – Le modèle du gouvernement par la performance
2. Utilisationdes
informations dans les
circuits de décisionEnjeu d’interprétation
Mix avec préférences politiques
3. Publicisationen interne et
en externe - RedevabilitéDimension démocratique
1. Production d’informationsActivités de sélection
et mesuresConstruction sociale
II. Une étude de cas : l’agence comme vecteur de l’acclimatation
d’un savoir de gouvernement étranger
Le cas de la « veille sanitaire »
La veille sanitaire a été une cause à promouvoir
La rencontre de deux mobilisations dans les années 1980 : La mobilisation « centrale » d’un groupe de rénovateurs administratifs au
sein du bureau de la surveillance des maladies transmissibles de la DGS,soutenus par JF Girard Une surveillance épidémiologique en déshérence
Externaliser une surveillance renforcée : une opération secrète
La mobilisation « périphérique » d’acteurs impliqués dans la santéinternationale : L’Amérique comme ressource Un médecin-épidémiologiste marginal dans le champ national mais disposant de
solides ressources internationales : Louis Massé
Un industriel du vaccin : Charles Mérieux
Des médecins sans position et francs tireurs, partis se former aux Etats-Unis : lesEIS fellows, véritables go-between
Des représentants de l’EPO (CDC)
The Agencification revisited 1992 : La création du RNSP et l’acclimatation d’un nouveau savoir de
gouvernement aux frontières de l’État• Pourquoi la forme agence ? (pression des budgétaires, choix du DGS contre les
MISP…)• Un GIP entre partenaires réticents (INSERM/DGS/ENSP)• Une aubaine pour la task force de l’IDEA, dispositif performant bien que
modeste• Le temps des pionniers et des « coups » : des medical detectives à la française
1998 : Du RNSP à l’INVS : le temps de l’institutionnalisation• Un cadre d’exercice nettement plus bureaucratisé• Le bras armé du pouvoir politique et de l’Etat• L’extension continue du domaine de compétence : tout surveiller, partout et
tout le temps• Des pressions multiples et souvent contradictoires : l’urgence permanente• Le poids des impératifs de communication
Une position singulière dans l’appareil d’Etat
Une agence de renseignement scientifique plutôt que d’expertise : unemission politique et non scientifique, peu d’indépendance, un savoir indexéde manière continue aux exigences du pouvoir, un outil de gouvernement auservice des décideurs
Une activité dominée par le court-terme et l’agenda de l’administrationcentrale
Des injonctions contradictoires : être directement utile à la décision politiquetout en ayant une production scientifique validée
Un collecteur-valorisateur plutôt qu’un producteur de données
Un rôle bureaucratique de centralisation et d’homogénéisation au nom del’intérêt général de données administratives et médicales existantes
Quelques éléments bibliographiques
Benamouzig (D.), Pierru (F.), « Le professionnel et le système. L’intégrationinstitutionnelle de la profession médicale », Sociologie du travail, 3, 2011.
Bezès (Ph.), Pierru (F.), « État, administration et politiques publiques : les dé-liaisons dangereuses. La France au miroir des sciences sociales nord-américaines »,Gouvernement et action publique, n° 2, 2012.
Buton (F.), Pierru (F.), « Instituer la police des risques sanitaires. Mise encirculation de l’épidémiologie de terrain et agencification de l’État sanitaire »,Gouvernement et action publique, n°4, 2012.
Buton (F.), Pierru (F.), « Médecins français et épidémiologie américaine : troisgénérations d’échanges transatlantiques au vingtième siècle » dans Kaluszynski (M.),Payre (R.) (dir.), Les sciences de gouvernement en circulation, Paris, Economica, 2013,pp. 38 – 53
Pierru (F.), « Planifier la santé : une illusion technocratique ? », Les Tribunes de lasanté, n° 37, hiver 2012/2013, pp. 83 – 94.
Rolland (C.), Pierru (F.), « Les ARS deux ans après : une autonomie de façade »,Santé Publique, n° 4, 2013, pp. 1 - 9.
Pierru (F.), Rolland (C.), « Bringing the Healthcare State Back In. Les embarraspolitiques d’une fusion : les Agences régionales de santé », Revue française de sciencepolitique, à paraître 2016.
