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Modélisation de la décision de santé : une approche exploratoire par les cartes cognitives

Sébastien Damart

CNAM Paris

Dauphine Recherches en Management, UMR CNRS 7088

Déborah Wallet-Wodka

Université Pierre et Marie Curie

Dauphine Recherches en Management, UMR CNRS 7088

[email protected]


Résumé en français

L’objectif de cet article est de proposer une modélisation du processus de décision en santé. Si

la décision est au cœur du comportement du consommateur, la littérature en marketing évoque

peu le problème de la décision de santé, éminemment liée aux spécificités du secteur. C’est

pourquoi la recherche est de type exploratoire et utilise la technique des cartes cognitives

comme base de la proposition de processus de décision de santé.

Mots clés : Processus de décision, santé, cartes cognitives, recherche exploratoire

Health decision modelisation: an exploratory approach using cognitive maps

Résumé en anglais

The aim of the article is to propose a model of the healthcare decision process. If the decision

process is at the center of the consumer behavior theory, the literature in marketing is very

poor on the subject of the healthcare decision and its specificities. The present research is

based on an exploratory methodology, using cognitive cards as a base to propose different

healthcare decision process.

Key-words : Decision process, healthcare, cognitive maps, exploratory research


1. Introduction

Peu de recherches en marketing se sont intéressées à la modélisation de la décision dans le

cadre d’un produit, d’un service ou d’un comportement de santé. Nous trouvons de telles

modélisations principalement en médecine (Eraker & al., 1985) ou en sociologie pour la

modélisation des comportements réputés à risque (Block et Punam, 1998, Charles & al.

1999).

La situation de décision de santé est unique en marketing du fait, entre autres, du trio payeur,

acheteur, distributeur, qui décide d’un commun accord du choix du traitement, du produit, du

soin,… (Ding et Eliashberg, 2008). Il est impossible, quand on s’intéresse au marketing de la

santé, de faire l’impasse sur ses spécificités. La décision de santé, si elle se prenait

individuellement, serait nécessairement imparfaite, comme toute décision prise sur des bases

de rationalité limitée, mais dans un contexte où une erreur peut engager le pronostic vital.

C’est pourquoi la décision de santé ne peut être envisagée uniquement comme une décision

individuelle, à l’instar de l’achat d’un produit de consommation courante, mais doit également

pouvoir s’appréhender comme une décision incluant des interactions avec des professionnels,

ou du moins sous contrainte, au service du bien-être individuel et collectif (Flynn et al.,

2006).

Mieux connaître la décision de santé est une question essentielle dans le champs du marketing

de la santé, surtout quand on sait que parmi les dix plus importantes industries

pharmaceutiques, la moyenne des dépenses en marketing est de 27% des revenus (Kremer &

al., 2008). Les dépenses de création de nouveaux médicaments varient de 800 millions à 1

milliards de dollars par nouvelle molécule, avec un taux d’accès au marché de 1 pour 50000.

Comprendre la décision de santé, envisager l’impact des interactions avec les professionnels

de santé sur cette décision est une étape nécessaire au succès d’un médicament, qu’il soit

éthique, générique ou OTC1 (Grewal & al., 2008). Mieux comprendre la décision de santé

c’est aussi préserver la santé collective, la prévention et le dépistage et doit être une priorité

des organisations de santé, qu’elles soient publiques ou privées (Barg et Grier, 2008). La

connaissance du processus de décision doit être le socle des campagnes de communication et

de persuasion de ces organisations.

Les contextes de décision de santé et ce qu’elle concerne sont cependant très hétérogène. En

effet, elle peut concerner des produits, de prescription ou pas, remboursés ou à la charge du

patient, des services de soins vitaux ou de prévention, voire de forme-beauté ainsi que des

comportements de non-consommation (arrêter de fumer), de prévention (se faire vacciner) ou

de consommation responsable (consommer moins d’antibiotiques ou s’automédiquer). La

décision sera prise de façon différente en fonction de la situation de santé dans laquelle se

trouve le décideur, ainsi évidemment que de ses caractéristiques personnelles dont l’état de

santé réel et perçu (Moorman & Matulich, 1993, Moorman, 2002).

L’objectif de cet article est de proposer une exploration des modèles de décision de santé et de

montrer, par l’utilisation des cartes cognitives, qu’en fonction du type de situation de santé

dans laquelle se trouve l’individu, ainsi que de ses variables personnelles, il semble qu’il

existe plusieurs configurations et processus de décision de santé ; individuel et purement

consommateur dans certain cas mais également totalement patient et passif quand la décision

est prise sous contrainte des parties prenantes. Nous commencerons par présenter, dans une

première partie, un état de l’art sur la modélisation du comportement de consommation ainsi

que les différents modèles décrivant la décision de santé. Dans une seconde partie, nous

expliciterons notre choix méthodologique, celui du recours aux techniques de cartographie

1 « Over the counter », médicaments obtenus sans qu’une ordonnance du médecin ne soit nécessaire.

cognitive. Nous décrirons les principaux résultats de cette recherche exploratoire ainsi que les

propositions de modélisation du processus de décision de santé qui en découlent. Nous

conclurons en présentant les voies choisies pour tester les propositions formulées ainsi que les

implications théoriques, méthodologiques et pratiques de cette recherche.

2. La modélisation du processus de décision du consommateur de santé

2.1. Comportement du consommateur et prise de décision

Mac Neal (1982) définit le processus de décision du consommateur comme « la

reconnaissance d’un problème (le besoin et l’état de tension qu’il engendre) et la sélection

parmi plusieurs options de la meilleure décision qui permettra de résoudre le problème de

l’individu (satisfaire les besoins et réduire l’état de tension) ». Le processus de décision du

consommateur consiste en toutes les activités mentales qui déterminent ce qui doit être fait

pour éloigner l’état de tension causé par les besoins de l’individu. Plusieurs éléments peuvent

affecter ce processus de décision : le manque de connaissance (sur la performance des

produits, sur le prix des produits, sur la disponibilité des produits,…), le manque de capacités

cognitives (les agents n'ont pas les capacités nécessaires pour traiter et intégrer toute

l'information), le manque de temps du consommateur. Certains facteurs rendent le processus

de décision plus complexe : l’importance de la décision en elle-même (les risques inhérents au

produit,…), l’implication d’autres individus dans la décision, la prévisibilité du résultat.

Toutes ces contraintes sont présentes dans le contexte d’une décision de santé : décision

importante, souvent risquée, implication d’autres individus dans la décision (experts,

prescripteurs, payeurs, proches,…), non prévisibilité du résultat, manque de connaissance des

décideurs et de capacités cognitives pour des problèmes graves2 (Moorman, 2002, Zaltman &

Vertinsky, 1971) ainsi que le manque de temps caractérisé par la situation d’urgence

coutumière dans le cas de décisions de santé (Moorman & Matulich, 1993). La santé réunit

donc toutes les variables venant affecter le processus de décision d’où la difficulté pour

l’individu de prendre seul sa décision de santé, d’autant que de nombreuses contraintes

règlementaires le contraignent en ce sens.

Les auteurs en comportement du consommateur s’accordent pour dire qu’il n’existe pas un

processus de décision unique, mais qu’il varie en fonction de variables individuelles,

situationnelles et environnementales. Dans le cadre d’une décision de santé, il est possible de

déterminer quelles sont les caractéristiques de l’environnement social et les facteurs

situationnels, comme le font Eraker & al. (1985). L’environnement social est caractérisé par

les relations avec les professionnels de la santé mais également les proches et les médias ainsi

que l’exposition aux campagnes institutionnelles de prévention, aux infrastructures de santé,

etc. Les facteurs situationnels sont liés, eux, aux facteurs règlementaires qui définissent les

produits de santé accessibles en fonction du type de maladie et sont un présupposé à la nature

du processus de décision. Les antibiotiques par exemple, dont l’utilisation sous tend une

infection sérieuse, ne peuvent être achetés que sur prescription du médecin, la décision de

santé ne peut donc plus se prendre de façon unilatérale.

Il faut être mesuré dans ces affirmations puisque, de plus en plus, les individus se

transforment en consommateurs de santé (Germs, 2008) pour les produits d’automédication

(fièvre, maux de têtes, rhume,…), de confort (vitamines,..) ou de beauté

(dermocosmétiques,…). Le produit est moins impliquant, moins complexe, plus routinier, la

situation moins urgente voire préventive, ce qui conduit l’individu à se fier plus sûrement à

2 Une étude réalisée par le GERMS (Groupe d’étude et recherche en marketing de la santé) de

l’UPMC (Université Pierre et Maris Curie) en 2009, montre que plus de 75% des individus ont des

connaissances médicales dont la note est inférieure à 3/10.

ses propres choix (Camacho & al., 2010) et à renouer avec un processus de décision

« classique », extensif ou limitée au sens de Howard & Sheth (1969).

Selon Armitage & Connor (2001), les modèles issus de la tradition comportementaliste du

processus de décision individuel permettent d’expliquer 30 à 40% de la variance dans les

comportements de santé (Armitage & Connor, 2001). Cependant de nombreuses recherches

ont montré qu’il existait de nombreux cas de décision de santé que ces modèles ne

permettaient pas d’expliquer (Sutton, 1987, Eagley & Chaiken, 1993, Cho et al., 1999 et

Larabie, 2005), par exemple les comportements socialement inacceptables ou risqués. Les

théories de l’action raisonnée et planifiée sont plus à même de prédire des comportements liés

à la promotion de la santé (prévention, dépistage,…) que les comportements consistant à se

soigner en situation de maladie, grave ou bénigne. L’urgence d’une situation de maladie,

l’anxiété du consommateur, les structures sociales et légales, la complexité de la décision, etc.

remettent en cause une partie de la rationalité de l’individu lors de la décision de santé et

obligent à l’introduction au sein du processus d’une ou plusieurs tierces personnes, de façon à

compenser la perte de rationalité liée à la maladie et au sentiment d’urgence plus ou moins

grande (Moorman, 2002).

2.2. Les modélisations existantes de la décision de santé

La chaîne de valeur de la santé est différente de celle des secteurs « habituels » du marketing.

En effet le consommateur est soit le payeur soit uniquement l’acheteur du produit ou du soin

de santé (Stremersch, 2008). La chaîne de paiement se distingue souvent de celle de la

production et de la distribution du médicament (Burns, 2005). Cela implique forcément

l’influence du payeur sur le processus de décision du consommateur de santé. Le

consommateur n’est, dans tous les cas, pas considéré comme tel s’il est lui-même malade,

auquel cas il serait qualifié de « patient ». Son processus de décision étant totalement ou en

partie réalisé par une tierce personne ou un groupe de personnes allant du médecin au

pharmacien en passant par le payeur (assurance, mutuelle,…) (Stremersch & Van Dyck,

2008).

Il est essentiel d’aller plus loin dans la compréhension du comportement dans les situations

liées à la santé. Zaltman & Vertinsky (1971) sont les premiers auteurs en marketing à s’être

aventurés sur le terrain de la modélisation complète de la décision de santé. Il existe pour les

auteurs trois types de comportement de santé qui génèrent des prises de décision différentes :

le comportement de santé (le patient est sain et la relation à la santé est préventive), le

comportement de maladie (le patient est malade et cherche à identifier sa pathologie et les

remèdes possibles), le comportement de « malade imaginaire » (le patient se définit comme

malade pour pouvoir se mettre en situation de guérison).

Les deux derniers comportements sont les plus influencés par les relations avec les

professionnels de santé, les médias, les proches ainsi que les structures sociales et

communautaires alors que le premier comportement est lié à un comportement de

consommation que l’on pourrait qualifier de plus « classique », le consommateur n’étant pas

un patient, puisque sain. Les auteurs envisagent des variables psychosociales ayant une

influence sur la décision de santé : l’appartenance à un groupe, l’état dans le cycle de vie

familial, les relations avec la famille, l’éducation, la culture et les groupes de pressions.

C’est dans la littérature en médecine et principalement les travaux de Eraker & al. (1985), que

se trouvent réellement les modèles de décision du consommateur de santé incluant l’influence

de tierces personnes. Les auteurs envisagent l’influence du médecin et/ou de la relation avec

les professionnels de santé à toutes les étapes du processus menant à la décision de santé. Les

conseils du médecin sont inclus dans les préférences du patient, ne permettant pas de dissocier

ce qui lui est personnel de ce que le médecin lui a dit. Nous rejoignons ici la théorie de

l’urgence liée à la santé qui ne permet pas de considérer le consommateur et/ou patient de

santé comme un individu rationnel mais comme un individu social, déléguant une partie de

son processus de décision aux professionnels.

Des recherches ont porté sur les relations entre le patient et le prescripteur et leur processus de

décision « joint » (Ding & Eliashberg, 2008, Venkataraman & Stremersch, 2007). Ding &

Eliashberg (2008) proposent un modèle dyadique de prise de décision dans le cas de

médicaments de prescription et montrent les influences relatives du patient et du médecin sur

cette prise de décision pour un médicament éthique, qui au final ne sera consommé que par le

patient. Selon les auteurs, la prise en compte du médecin dans la modélisation permet

d’atteindre une plus grande performance explicative du modèle de prise de décision en santé,

meilleure que pour les modèles individuels. Mais ce modèle est uniquement dyadique et ne

prend pas en compte les autres entités qui interviennent dans le processus de décision du

consommateur de santé, comme les proches, les médias ou les autres acteurs de la santé que

sont par exemple les pharmaciens.

Charles & al. (1999) sont les premiers auteurs à réellement proposer des modèles de

comportement de santé distincts en fonction des relations du patient avec le système de soin.

Ils présentent 3 modèles : le modèle « paternaliste » dans lequel le patient est passif et les

contraintes législatives fortes, le modèle « partagé » dans lequel le patient devient client et

interagit avec le professionnel dans la gestion de sa santé, et enfin le modèle « averti » où le

patient se transforme en consommateur de santé (recherche d’informationss, prise de décision

individuelle, comparaison des prix,…) et ce dans des situations où la pathologie le permet.

Ces derniers éléments, ainsi que la non-congruence récurrente entre les modèles individuels

de prise de décision et les spécificités de la santé nous poussent à proposer une recherche de

nature exploratoire visant à faire ressortir les différents types de processus de décision

pouvant exister dans le cadre de la décision de santé. Nous appuyons notre démarche

exploratoire sur l’utilisation de cartes cognitives, méthodologie de recueil de données

qualitatives.

3. Les choix méthodologiques : l’approche par les cartes cognitives

3.1. Les techniques de cartographie cognitive

La carte cognitive désigne le produit d’une démarche qui vise à représenter graphiquement les

représentations mentales qu’un individu (ou par extension un groupe d’individus) se fait d’un

problème ou d’une question problématique. Généralement, une carte cognitive prend la forme

concrète d’un graphe (au sens de la théorie des graphes, en recherche opérationnelle) figurant

par des nœuds ou sommets des concepts et par des arcs liant ces nœuds, des liens entre les

concepts. La carte cognitive est au cœur d’un processus qui vise à éclairer un individu à se

représenter les chaînes d’implications d’une alternative ou d’une stratégie de décision en

réponse à un problème ou une question posée. Cossette et Audet (2003) utilisent des cartes

cognitives définies comme « la représentation graphique de la représentation mentale que le

chercheur se fait d’un ensemble de représentations discursives énoncées par un sujet à partir

de ses propres représentations cognitives à propos d’un objet particulier. » (p. 34). De la sorte,

la carte cognitive apparaît comme le produit d’un processus que l’on imagine complexe de

passages successifs à différents niveaux de représentation de la réalité d’un individu.

Les applications des cartes cognitives sont variées. Parmi les plus anciennes, citons les

travaux sur la psychologie de l’espace dans la lignée des travaux précurseurs de psychologie

animale de Tolman (Canter, 1977). Les autres applications en dehors du champ de la

psychologie concernent les sciences politiques et les relations internationales, (Axelrod,

1976), les politiques publiques (Eden & Ackerman, 2004), les questions économiques

générales (Sahin et al., 2004) ou encore les sciences de gestion (en stratégie, citons par

exemple Bougon & Komocar (1990) et en management citons Tegarden & Sheetz (2003) par

exemple).

3.2. Les applications de cartes cognitives en marketing

L’utilisation des techniques de cartographie cognitive en marketing est plus marginale qu’en

stratégie ou dans les champs évoqués ci-dessus (Chaney, 2008). Les applications sont

néanmoins nombreuses et très diversifiées. Elles varient tant sur le plan des problématiques

qu’elles servent à explorer que sur celle des démarches méthodologiques dans lesquelles elles

s’insèrent.

Les références les plus anciennes en marketing faisant explicitement recours aux cartes

cognitives sont celles qui concernent les problématiques spatiales et géographiques du

marketing. C’est l’accès du consommateur aux lieux de distribution des produits qu’il cherche

à acheter qui est au cœur de ces travaux. L’objet ‘carte cognitive’ désigne les représentations

mentales que le consommateur se construit de son environnement spatial complexe (Downs &

Stea, 1977) composé de lieux d’achat et de centres commerciaux distants de lui

géographiquement, socialement ou symboliquement. Les recherches en marketing portent sur

la formation de ces représentations mentales (Downs & Stea, 1973) ou sur l’influence de ces

cartes sur les croyances à propos de l’accès aux lieux de distribution (Grossbart &

Rammohan, 1981) et plus généralement sur le comportement d’achat (MacKay & Olshavsky,

1975).

Des recherches plus récentes mobilisent des cartes conceptuelles ou cartes cognitives pour

explorer les associations mentales que le consommateur produit à propos de différents objets

de marketing : les noms de marques par exemple. La construction de cartes est présentée

comme une méthodologie de recueil de données qualitatives et quantitatives parmi d’autres

techniques de mesure des associations mentales de concepts ou d’idées. Joiner (1998) indique

que la technique est particulièrement adaptée aux questions que le chercheur en marketing se

pose.

Il semble néanmoins faire consensus que la construction de cartes cognitives relève d’une

approche de compréhension en profondeur des mécanismes à l’œuvre dans les processus que

le marketing étudie. Le travail de Durif et Perrien (2008) nous semble illustrer ce point. La

méthodologie que nous suivons par ailleurs dans le travail de recherche présenté dans cet

article s’en inspire d’ailleurs.

Les auteurs ont recours aux techniques de cartographie cognitive pour explorer la

problématique suivante. La théorie du contrat social de MacNeil (MacNeil, 1974), que le

marketing relationnel a très largement utilisé suggère que dans une relation contractuelle, les

contractants sont amenés à respecter des normes ou des standards comportementaux. Durif &

Perrien (2008) s’intéressent à l’une de ces normes (« role integrity ») et tentent d’en

comprendre les contours à partir d’une étude exploratoire à base de techniques de construction

et d’analyse de cartes cognitives déployées dans le contexte des services aux entreprises dans

le secteur bancaire.

3.3. Choix méthodologiques

Nous avons choisi d’utiliser une méthodologie qualitative dans une optique exploratoire.

L’objectif est de faire apparaitre des modèles de décision de santé à travers la cartographie

cognitive du discours des répondants et ainsi d’utiliser ce corpus comme base de notre

proposition de modélisation. En laissant les acteurs interrogés s’exprimer librement sur la

décision de santé nous recueillons ainsi le matériau indispensable à la théorisation d’un

domaine encore très peu conceptualisé, suivant en cela la démarche méthodologique de Durif

& Perrien (2008), décrite plus haut.

En cohérence avec les enjeux des démarches exploratoires en marketing, des techniques de

cartographie cognitive indiquées plus haut, nous optons pour une recherche de type directe

(Malhotra, 1993) par entretiens semi-directifs centrés. L’entretien est l’une des méthodes

qualitatives les plus utilisées dans les recherches en gestion. Parmi tous les types d’entretien,

le semi-directif est le plus couramment utilisé. L’entretien semi-directif centré est un bon

compromis entre la liberté d’expression du répondant, nécessaire dans une exploration à base

de cartes cognitives et la structure de la recherche. Le chercheur peut, selon Romelaer (2000),

en retirer deux types d’éléments : des informations sur ce qu’il cherche a priori dans une

optique confirmatoire, des données auxquelles il n’aurait pas pensé dans une optique

exploratoire.

Nous avons choisi de procéder à des entretiens semi-directifs centrés de façon à laisser

s’exprimer le répondant tout en lui fournissant un fil conducteur et un contexte propice à la

discussion sur le sujet de la décision de santé.

La taille de l’échantillon a été fixée en fonction du critère de saturation sémantique (Glaser &

Strauss, 1967). Dix consommateurs, sélectionnés en officine, de tout âge, sexe et catégorie

socioprofessionnelle (cf. annexe 1), ont été interrogés pendant 35 à 60 minutes. Le but d’une

étude qualitative n’est pas la représentativité des répondants et, cependant, nous nous sommes

fixés des critères de segmentation afin de laisser la place à l’influence des variables

individuelles dans notre modèle.

Les dix entretiens ont été intégralement retranscris et représentent un corpus de plus de 40

pages. Ce corpus a été soumis à une analyse de contenu permettant la retranscription sous

forme de cartes cognitives. Les entretiens retranscrits, ont ainsi été segmentés en items

élémentaires liés ensemble ou non par des liens de causalité. Ce travail de segmentation et de

liaison a été rendu possible : en premier lieu, par le repérage à travers la revue de la littérature

sur la décision de santé, de thèmes a priori structurants, en second lieu, grâce à des

« tâtonnements » successifs et à des itérations entre les corpus des entretiens, faisant

apparaître des items similaires ou des liens entre ces items récurrents d’un entretien à un

autre.

Ce travail a permis la construction de cartes cognitives pour chaque entretien réalisé. Suivant

la démarche de Durif & Perrien (2008) et en nous appuyant sur les outils d’analyse proposés

par Eden (2004), une analyse en trois temps a ensuite été faite : dans un premier temps, un

calcul simplifié des degrés de centralité3 des items de chaque carte a été fait de façon à faire

apparaître les items les plus influents ou les plus déterminants pour chacun des répondants ;

dans un second temps, une mise en évidence, pour chaque carte cognitive, des regroupements

d’items les plus pertinents (regroupements au sens de « cluster » tel que défini par Eden

(2004) et ainsi des ilots thématiques structurant les représentations en matière de décision de

santé des consommateurs interrogés ; dans un dernier temps, une analyse comparative des

items centraux et regroupements entre cartes cognitives a été réalisée.

4. Présentation des principaux résultats et discussion

Nous présentons ici les principaux résultats de notre étude qualitative en suivant la démarche

exposée dans la section précédente. Nous commencerons donc par exposer les items centraux

des dix cartes cognitives (reproduites en annexe 2) puis les ilots thématiques qui en découlent

pour enfin proposer des processus de décision communs aux différentes thématiques et

servant de socle à nos propositions de recherche.

4.1. La centralité des thèmes évoqués par les répondants

L’analyse comparative des éléments centraux du discours des répondants (cf. annexe 4) nous

permet de mettre à jour des récurrences dans le discours des répondants et la présence de

3 Réalisé, pour un item, à partir du comptage des liens de causalité ou d’influence dans lesquels cet

item est impliqué directement.

plusieurs thèmes distincts qui guident le processus de décision de santé : la relation au

médecin (consultation, prescription, confiance, refus de consultation), la relation au

pharmacien (conseil et proximité pouvant être regroupés autour d’un item de relation à

l’institution de santé, la relation à la santé (tolérance de la maladie, absence d’implication,

proximité ou pas avec la maladie), la relation au médicament (achat sans ordonnance et

méfiance vis-à-vis de certaines spécialités ou de certains types de médicaments pouvant être

regroupés autour d’un même item de relation à la santé incluant la santé et les médicaments),

l’influence des proches et du mode de vie (pression des proches, changements des modes de

vie).

Ces thèmes se rapprochent des variables présentes dans le modèle de décision de santé

proposé par Eraker & al. (1985), en particulier les relations avec les professionnels de santé,

l’influence de l’entourage et l’expérience de la maladie. Nous nous rapprochons également

des concepts de comportement de santé évoqués par Zaltman & Vertinsky (1971) en

particulier avec la relation à la maladie et aux médicaments qui guident le comportement.

L’analyse des niveaux de centralité permet de vérifier que notre recherche n’est pas

dissonante avec ce que montrent les modélisations de la santé évoquées précédemment. Cette

seule analyse ne permet cependant pas de définir des modèles processuels de décision de

santé. La combinaison et la prééminence des différents thèmes (relations avec les institutions

médicales, à la santé et aux proches) dans le discours des répondants nous a permis de passer

à un deuxième niveau d’analyse, celui des regroupements thématiques, travail consistant à

isoler des groupes d’items pour lesquels les connexions intra groupes sont nombreuses mais

entre lesquels les connexions inter-groupes sont peu nombreuses.

4.2. L’analyse des ilots thématiques

Nous procédons à une analyse des ilots thématiques présents dans les discours des répondants,

ilots définis à partir du comptage des connexions intra et inter groupes pour chaque carte

cognitive (cf. annexe 5). Nous nous limiterons aux deux ilots principaux identifiés dans le

discours. Certains répondants présentent un discours très monolithique où un seul ilot

thématique est présent alors que d’autres ont un discours plus riche invitant à plusieurs

regroupements thématiques possibles. Le classement en ilot 1 et 2 n’est pas un regroupement

thématique entre individus mais un ordre d’importance de l’ilot au sein du discours d’un

répondant. En menant une analyse comparative des différents ilots présents dans les discours

des répondants autour des items de centralité précédemment définis, nous voyons apparaître

des similitudes entre ilots qui nous permettent de proposer l’existence, in fine, de 4 processus

de décision de santé principaux se rapprochant en partie des différents types de processus de

décisions présents dans la littérature en comportement du consommateur, en particulier les

travaux de Howard & Sheth (1969) sur les trois types de résolutions de problèmes et ceux de

Zaltman & Vertinsky (1971) sur les trois types de comportements de santé. Ces processus se

rapprochent également des trois modèles de Charles & al. (1999) : le modèle « paternaliste »,

le modèle « partagé » et le modèle « averti ». Nous présentons ces processus par ordre

d’importance dans le discours des répondants :

Le processus patient classique : individus 1, 2, 3, 4, 6, 9 et 10.

L’individu suit un schéma de résolution extensive de problème dans lequel il passe par

différentes étapes : identification du problème liée aux antécédents médicaux et la perception

de la gravité, recherche d’informations à travers la consultation médicale et/ou officinale,

prescription, achat avec ordonnance, choix des génériques, observance du traitement et

évaluation de la guérison en vue d’une prochaine consultation. Ce comportement est proche

du comportement de maladie voire de « maladie imaginaire » de Zaltman & Vertinsky (1971)

ainsi que du modèle paternaliste de Charles & al. (1999). Il est guidé par la volonté

d’interactions avec l’institution et la faible connaissance perçue de la santé.

Le processus consommateur : individus 1, 5, 6 et 8

L’individu considère le médicament comme un produit de grande consommation qu’il peut

acheter à sa guise. Il mène pour se faire une résolution limitée de problème, dans lequel

l’individu se contente de peu d’informations (Internet, les informations sur le lieu de vente,

les médicaments qu’il a chez lui) pour prendre sa décision. Cela concerne des pathologies

légères et qui génèrent peu d’inquiétude de la part du répondant. Le choix se fera sur le prix

ainsi que les conseils des proches ou des pharmaciens. Ce processus se fait sans contact avec

le médecin et peut parfois être synonyme d’un refus de ce contact voire d’une méfiance vis-à-

vis des professionnels. Il se rapproche du modèle « averti » de Charles & al. (1999). Il est

guidé par une bonne connaissance du secteur et un faible niveau d’interaction avec les

institutions.

Le processus relationnel : individus 2, 4, 8 et 9

L’individu éprouve le besoin de contact avec les professionnels quel que soit le type de

pathologie qu’il éprouve. Ce contact est plus de l’ordre de la discussion que de la confiance

aveugle en l’expertise du professionnel, il aura tendance à privilégier le rôle du pharmacien

et/ou des médecins et spécialistes des médecines alternatives (homéopathie,…) pour se

soigner. Le processus est basé sur un contrat de confiance tacite passé avec le professionnel et

la récurrence des relations, comme socle de cette confiance. C’est un processus nouveau qui

se rapproche plus des travaux sur la confiance et l’orientation relationnelle (Benamour &

Prim, 2000, Garbarino & Johnson, 1999) que sur le processus de décision à proprement parlé.

Il pourrait se rapprocher du modèle « partagé » de Charles & al. (1999). Il est guidé par une

volonté d’interactions avec les institutions et une assez bonne connaissance perçue du secteur.

Le processus de défiance : individus 5,6 et 7

Ce processus est basé sur le refus de contact de l’institution médicale dans son ensemble et

toutes les méthodes utilisées pour contourner la consultation et le recours à des

professionnels. Il peut s’apparenter au processus consommateur mais on y ajoute un élément

plus personnel de rejet viscéral de la confrontation de la pathologie à un avis d’expert, par

peur, méfiance voire manque de temps ou d’intérêt. C’est le processus opposé du processus

relationnel. C’est un modèle nouveau dont nous ne trouvons pas d’origine dans la littérature.

Il est guidé par un rejet de l’interaction et une mauvaise connaissance perçue du secteur.

S’il a été possible de construire une carte par individu, il semble néanmoins qu’un même

répondant puisse suivre les différents types de processus en fonction de la gravité perçue de sa

maladie, de la tolérance qu’il a de celle-ci et de ses antécédents de malade. Ces processus sont

influencés par les variables individuelles identifiées dans la littérature en particulier

l’implication dans la catégorie de produit, ici la santé et la confiance en soi de l’individu. De

même l’orientation relationnelle guide en partie le processus de décision de santé des

individus, principalement en cas de refus de contact. On voit, par exemple, que l’individu 6

fera tout pour éviter le contact et ne sera jamais dans un processus relationnel, à la différence

de l’individu 8.

Il est possible d’opposer ces processus en fonction des items de centralité évoqués

précédemment : la relation avec les professionnels de santé (médecin et pharmacien) et la

relation à la santé (connaissance de la maladie et des médicaments), en spécifiant les éléments

essentiels qui font passer un individu d’un processus à un autre, l’implication et la gravité

perçue de la maladie :

Figure 1. Représentation des processus de décision en santé

Nous avons donc mis à jour, à la lecture des cartes cognitives et après avoir comparé les

résultats entre les différents répondants, 4 processus de décision de santé différents mais non

exclusifs, chaque individu pouvant présenter un des processus à un moment donné de son état

de santé, c’est le cas par exemple pour l’individu 6 qui passe d’un processus de défiance à un

processus patient quand il est inquiet et qui pour certaines pathologies connues est dans un

processus purement consommateur.

4.3. Propositions de recherche

En synthèse de ces différents résultats et comme ouverture vers nos recherches futures, nous

proposons donc les 4 processus suivants et les éléments qui les caractérisent, différenciés par

leur intensité au sein de chacun des processus proposés.

Relation avec l’institution

médicale : rejet

Relation avec

l’institution médicale :

interactions

Familiarité et connaissance perçues

de la santé : forte

Familiarité et connaissance

perçues de la santé : faible

Gravité perçue : forte

Gravité perçue : faible

Implication :

faible

Implication :

forte

Relation à

l’institution médicale

Relation à la santé Variables

individuelles

Confiance envers les

professionnels : forte

Familiarité avec le

secteur : faible

Confiance en soi :

faible

Besoin

d’explications : faible

Gravité perçue de la

maladie : forte

Orientation

relationnelle :

forte

Tolérance à la maladie :

faible

Anxiété : forte

Proposition 1 :

Processus patient

Connaissance perçue du

secteur de la santé :

faible


professionnels : faible


secteur : forte

Confiance en soi :

forte

Besoin

d’explications : moyen


maladie : faible

Orientation

relationnelle :

faible


moyenne

Anxiété : forte

Proposition 2 :

Processus

consommateur



forte


professionnels : forte


secteur : moyenne

Confiance en soi :

moyenne

Besoin

d’explications : fort


maladie : moyenne

Orientation

relationnelle :

forte


faible

Anxiété : forte

Proposition 3 :

Processus

relationnel



moyenne


professionnels : faible


secteur : faible

Confiance en soi :

moyenne

Besoin

d’explications : faible


maladie : faible

Orientation

relationnelle :

faible


forte

Anxiété : faible

Proposition 4 :

Processus de

défiance



faible

Tableau 1. L’opérationnalisation des processus de recherche

5. Conclusion, limites et voies de recherche

La recherche exploratoire présentée conduit à proposer que les processus de décision de santé

sont de quatre types que nous dénommons comme suit : processus patient, processus

consommateur, processus relationnel et processus de défiance. Nous proposons également

qu’un même individu puisse, selon les circonstances de sa pathologie et selon ses

caractéristiques individuelles, basculer d’un processus à un autre. Ces propositions ont été

établies dans le cadre d’une démarche exploratoire à partir de techniques de cartographie

cognitives. Ce choix méthodologique comporte des limites que la littérature a plusieurs fois

démontré. Cossette & Audet (2004) montrent en particulier les biais liés au fait que les cartes

sont établies sur la base de représentations discursives potentiellement décalées par rapport

aux représentations mentales. La démarche exploratoire ne permet, par ailleurs, pas de monter

en généralisation et tel n’est d’ailleurs pas son objectif. Notre recherche ouvre donc des voies.

L’une d’entre elles est celle consistant à tester, sur la base d’approches quantitatives

permettant d’accéder à des niveaux de généralisation plus élevés, l’existence des quatre

processus mis en évidence et la possibilité de les faire coexister suggérant ainsi des décisions

de santé contingentes de variables situationnelles ou liées aux caractéristiques de la pathologie

en jeu dans les décisions en question.

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Annexe 1: Caractéristiques socio démographiques des répondants

Individu sexe âge CSP Lieu

d’habitation

1 Femme 37 ans CSP - Milieu rural

2 Homme 60 ans CSP + Milieu rural

3 Femme 60 ans CSP + Milieu rural

4 Homme 40 ans CSP moyenne Province

5 Homme 29 ans CSP moyenne Milieu rural

6 Homme 35 CPS + Paris

7 Femme 36 CSP moyenne Paris

8 Femme 60 CSP + Paris

9 Femme 63 CSP - Province

10 Homme 24 CSP moyenne Paris

Annexe 2: Cartes cognitives

Individu 1

Individu 2

Individu 3

Individu 4

Individu 5

Individu 6

Individu 7

Individu 8

Individu 9

Individu 10

Annexe 3: Exemple de liste des items, degrés de centralité et regroupement par îlots

pour l’individu 1

items items noms

Demi-

degré

extérieur

Demi-

degré

intérieur

Degré

1 Connaissance personnelle de la pathologie 2 0

2 Packaging du médicament 1 0

3 Caractère ancestral du médicament 1 0

4 Expérience personnelle du médicament 2 0

5 Notice du médicament 1 0

6 Expérience du médecin 1 0

7 Formation du médecin 1 0

8 Consultation médecin 1 4

9 Souhait de médicament sous ordonnance en connaissance de la pathologie 1 1

10 Caractère naturel du médicament 1 2

11 Confiance envers les médicaments sans ordonnance 1 4

12 Achats de médicaments sous ordonnance 0 1

13 Connaissance personnelle des effets secondaires du médicament 1 2

14 Prescription du médecin 1 5

15 Confiance envers le médecin 1 2

16 Intérêts des médecins à prescrire tel médicament 2 0

17 Cadeaux aux médecins 1 1

18 Conseils du pharmacien 2 5

19 Achats de médicaments sans ordonnance 0 2

20 Demande de conseils du pharmacien 1 1

21 Connaissance personnelle de concepts innovants de médicaments 1 1

22 Relations entre le médecin et les industries pharmaceutiques 1 3

23 Intérêts des industries pharmaceutiques 2 0

24 Répartition médicaments remboursés / non remboursés 1 0

25 Publicités médicaments nouveaux 1 0

26 Le plus grand choix possible 1 0

27 Volonté du pharmacien de rendre service 1 0

28 Liberté du pharmacien 1 0

29 Conseils maternels 1 0

30 Expérience du médicament d'un proche 2 1

Individu 1 Femme de 37 ans - Mariée 2 enfants - CSP employée - Ville de - de 1000 habitants

Ilot 1: Le processus patient

Connaissance personnelle de la pathologie

Expérience du médecin

Formation du médecin

Consultation médecin

Souhait de médicament sous ordonnance en connaissance de la

pathologie

Achats de médicaments sous ordonnance

Prescription du médecin

Confiance envers le médecin

Intérêts des médecins à prescrire tel médicament

Cadeaux aux médecins

Relations entre le médecin et les industries pharmaceutiques

Intérêts des industries pharmaceutiques

Répartition médicaments remboursés / non remboursés

Ilot 2: Le processus relationnel

Packaging du médicament

Caractère ancestral du médicament

Expérience personnelle du médicament

Notice du médicament

Caractère naturel du médicament

Confiance envers les médicaments sans ordonnance

Connaissance personnelle des effets secondaires du médicament

Conseils du pharmacien

Achats de médicaments sans ordonnance

Demande de conseils du pharmacien

Connaissance personnelle de concepts innovants de médicaments

Publicités médicaments nouveaux

Le plus grand choix possible

Volonté du pharmacien de rendre service

Liberté du pharmacien

Conseils maternels

Expérience du médicament d'un proche

Annexe 4: Degrés de centralité des items pour les 10 répondants

Individus Items les plus centraux Degré de

centralité

1 Conseils du pharmacien


7

6

2 Prescription du médecin


Conseils pharmacien

7

5

5

3 Appel au médecin

Niveau de « proximité » avec une maladie en particulier


7

5

5

4 Consultation du médecin

Achats de médicaments sans ordonnance

Confiance envers le pharmacien

11

6

6

5 Confiance médecin

Pression familiale

Changements habitudes de vies

6

5

5

6 Refus du contact avec les professionnels de santé

Achat de médicament sans ordonnance

Absence de mutuelle

Refus de la consultation du médecin

7

7

6

6

7 Tolérance de la maladie

Absence de guérison

Refus de la consultation du médecin

10

7

6

8 Conseil pharmacien

Pharmacien remplace le médecin


9

9

8

9 Pas de proximité avec la maladie

Méfiance vis-à-vis de l’allopathie

Méfiance vis-à-vis des antibiotiques

7

7

7

10 Pas d’implication dans la santé

Refus du contact avec les professionnels de santé

Pas de proximité avec la maladie

8

6

6

Annexe 5 : Les ilots thématiques

Individus Ilot 1 Ilot 2

1 L’individu s’appuie sur sa

connaissance personnelle de la

pathologie mais place le médecin au

cœur de son processus de décision de

santé. Il est en parti actif et demande au

médecin de lui prescrire des

médicaments qu’il connaît et dont il

sait qu’il a besoin.

L’individu considère le produit de santé

comme un produit de consommation

courante. Il est réactif à toute émission

d’informations ou de messages sur de

nouveaux concepts de médicaments. Le

pharmacien est alors un acteur clef.

2 Le médecin est central dans la décision

de santé. La confiance envers le

médecin est très forte et son influence

est prédominante sur tout autre acteur

ce qui n’empêche pas cependant

quelques lucidités de l’individu sur les

motivations du médecin et ses

principes de prescription.

La relation avec le pharmacien existe

mais elle est réduite à l’achat de

produits qui ne nécessite pas l’expertise

du médecin, pivot du processus de

décision de santé de l’individu.

3 La relation au médecin est dominante

dans le processus même si l’individu

s’estime très renseigné sur son état de

santé. Il a donc des exigences fortes à

l’égard du médecin qui doit bien

connaître les antécédents de l’individu

L’individu est proactif, recherche de

l’information pour devenir expert de

santé en complément du médecin

auquel il ne se substitue pas, son

expertise ne se développant que sur les

traitements et non les pathologies.

et en tenir compte.

4 L’individu considère le médecin

comme un point de passage nécessaire

et quasi unique. L’individu est

néanmoins au cœur de comportements

paradoxaux à la fois sûr du caractère

central de la prescription médicale et

prêt à acheter du médicament sans

ordonnance s’en remettant aux conseils

du pharmacien.

5 Les seules relations avec l’institution

médicale sont celle qu’il a (rarement)

avec l’hôpital en cas d’urgence (ou

avec le médecin pour demander des

certificats médicaux). L’individu est

très défiant envers le médecin et des

expériences passées le convainquent de

limiter au maximum le recours aux

médicaments sous ordonnance.

Le plus possible l’individu évite les

relations avec l’institution médicale et

le médecin en particulier et ce contre

les pressions de son environnement

familial. En cas de maladie, il utilise les

méthodes alternatives :

l’automédication avec homéopathie,

l’achat de médicaments sans

ordonnance.

6 Quand l’individu est impuissant face à

une pathologie, il devient un patient

ordinaire et se plie à al consultation

avec le médecin. Il aura tendance à

amplifier ses symptômes pour être sur

de recevoir le traitement adéquat du fait

L’individu se fie à ses connaissances

antérieures de la maladie pour se

soigner seul, il rejette l’avis et le

contact avec les professionnels, il va

jusqu’à refuser la mutuelle. Il se soigne

de façon très consommatrice en

d’une certaine méfiance vis-à-vis des

professionnels de santé.

achetant sur Internet quand il le peut ou

en libre-service voir en recyclant de

vieux médicaments.

7 L’individu a une relation de peur par

rapport aux professionnels, il attend

longtemps avant la consultation de peur

que sa maladie ne soit pas réelle et

même dans ce cas, il minimise ses

symptômes pour ne pas paraître

hypocondriaque.

L’individu a une bonne connaissance

des pathologies qui lui permet de se

soigner seul grâce à ses médicaments

personnels ou au libre-service dans

lequel il agit comme en supermarché :

comparaison des prix,…

8 L’individu est très client de santé, il

entretient des relations fortes avec le

pharmacien qu’il substitue le plus

souvent au médecin qu’il ne consulte

jamais.

L’individu considère le médicament

comme un produit de première

nécessité à l’instar des produits de base

et en achète pour en avoir comme une

sorte de rituel de consommation.

9 L’individu a une méfiance vis-à-vis de

l’allopathie qui le conduit à utiliser des

médecines alternatives et à peu

s’intéresser à la santé traditionnelle, il

est en bonne santé et compte le rester

sans recours aux antibiotiques.

Quand il est obligé, l’individu consulte

le médecin, il est très observant mais

peu curieux des pathologies.

10 L’individu n’a aucun intérêt dans la

santé car il n’a pas d’antécédents de

pathologies, il ne possède pas de

médicaments et ne consulte jamais.

Dans le cas d’une pathologie grave, il

envisage la consultation du médecin et

du pharmacien et la totale passivité par

rapport au diagnostic. Il arrête le

traitement quand il est guérit et ne

conserve pas les médicaments.

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Déborah Wallet-Wodka - afm-marketing.com · la décision est au cœur du comportement du consommateur, la littérature en marketing évoque peu le problème de la décision de santé,